1、 新生儿呼吸窘迫综合症主要内容主要内容n概述概述n病例汇报病例汇报n护理查体护理查体n护理诊断护理诊断/问题问题n护理措施护理措施查房目标查房目标n掌握掌握NRDS的概念、临床表现及护理要点。的概念、临床表现及护理要点。n熟悉熟悉NRDS的病因、辅助检查及治疗要点。的病因、辅助检查及治疗要点。n了解了解NRDS的发病机制。的发病机制。概述概述n新生儿呼吸窘迫综合症（新生儿呼吸窘迫综合症（NRDS）又称新生）又称新生儿肺透明膜病（儿肺透明膜病（HDM），是由于缺乏），是由于缺乏肺表肺表面活性物质（面活性物质（PS）所致，是新生儿期重要所致，是新生儿期重要的呼吸系统疾病。的呼吸系统疾病。n主要表现
2、为出生后不久出现主要表现为出生后不久出现进行性加重进行性加重的的呼吸窘迫和呼吸衰竭。此病主要见于早产呼吸窘迫和呼吸衰竭。此病主要见于早产儿，胎龄越小越易发生，其中糖尿病母亲儿，胎龄越小越易发生，其中糖尿病母亲婴儿、剖宫产儿、双胎之二、男婴发病率婴儿、剖宫产儿、双胎之二、男婴发病率高。高。死亡率死亡率占全部新生儿的占全部新生儿的20%占早产儿的占早产儿的50%以上以上肺病理特征为外观暗红，肺泡壁上附有嗜肺病理特征为外观暗红，肺泡壁上附有嗜伊红透明膜和肺不张。伊红透明膜和肺不张。病因病因n 缺乏缺乏型型肺泡上皮细胞分泌的肺肺泡上皮细胞分泌的肺表面活性物质表面活性物质(PS)。诱因诱因早产：早产：型
3、上皮细胞分化不全，缺乏产生型上皮细胞分化不全，缺乏产生PSPS的能的能力。力。糖尿病母亲婴儿（糖尿病母亲婴儿（IDMsIDMs）胰岛素拮抗肾上腺皮质激素对卵磷脂的合成作用，胰岛素拮抗肾上腺皮质激素对卵磷脂的合成作用，肺成熟延迟，肺成熟延迟，NRDSNRDS发生率高于非发生率高于非IDMsIDMs的的6 6倍。倍。围生期窒息，低体温，急性产科出血围生期窒息，低体温，急性产科出血 前置胎盘、胎盘早剥和母亲低血压时，双胎第二前置胎盘、胎盘早剥和母亲低血压时，双胎第二婴，婴，NRDS NRDS。剖宫产婴儿剖宫产婴儿 减除了正常分娩时子宫收缩时肾上腺皮质激素分减除了正常分娩时子宫收缩时肾上腺皮质激素分泌
4、增加而促进肺成熟的作用，泌增加而促进肺成熟的作用，NRDSNRDS发生率亦明显发生率亦明显高于正常产者高于正常产者。发发病病机机制制肺泡表面张力肺泡表面张力PS肺不张、肺顺应性肺不张、肺顺应性肺内分流肺内分流通气通气血流失调血流失调PaO2 、PaCO2 细胞外漏、纤维蛋白渗出细胞外漏、纤维蛋白渗出毛细血管通透性毛细血管通透性肺组织缺氧肺组织缺氧右右左分流左分流肺血管收缩、阻力肺血管收缩、阻力透明膜形成透明膜形成 PPHN发发病病机机制制肺泡表面张力肺泡表面张力PS肺不张、肺顺应性肺不张、肺顺应性肺内分流肺内分流通气通气血流失调血流失调PaO2 、PaCO2 细胞外漏、纤维蛋白渗出细胞外漏、纤
5、维蛋白渗出毛细血管通透性毛细血管通透性肺组织缺氧肺组织缺氧右右左分流左分流肺血管收缩、阻力肺血管收缩、阻力透明膜形成透明膜形成 PPHN临床表现临床表现n临床特点临床特点 生后不久进行性呼吸困难和呼吸衰竭生后不久进行性呼吸困难和呼吸衰竭n起病起病 出生时或不久（出生时或不久（2-62-6小时内）小时内）12h12h不是此病不是此病n进行性呼吸窘迫（呼吸困难）进行性呼吸窘迫（呼吸困难）n 呼吸急促（呼吸急促（6060次次/min/min）、鼻扇和吸气性三凹征）、鼻扇和吸气性三凹征n 呼气呻吟呼气呻吟(与病情轻重呈正比与病情轻重呈正比)n 发绀，严重面色青灰发绀，严重面色青灰 常伴有四肢松弛常伴有
6、四肢松弛n 心音由强转弱，偶在胸骨左缘可听到收缩期杂音心音由强转弱，偶在胸骨左缘可听到收缩期杂音n 肺部听诊肺部听诊 早期多无阳性发现，可有呼吸音减弱，以后早期多无阳性发现，可有呼吸音减弱，以后细湿罗音细湿罗音 辅助检查辅助检查1、X光线检查光线检查 生后生后2424小时胸部小时胸部X X线片有特征表现：两肺呈线片有特征表现：两肺呈普遍性透亮度降低，可见弥漫性均匀网状普遍性透亮度降低，可见弥漫性均匀网状颗粒阴影和支气管充气征，重者呈颗粒阴影和支气管充气征，重者呈“白白肺肺”，心边界不清。，心边界不清。2 2、胃泡沫稳定实验、胃泡沫稳定实验3 3、血气分析：、血气分析：pHpH PaO PaO2
7、 2 PaCO PaCO2 2 HCO3-K+4 4、磷脂检测：分娩前抽取羊水、磷脂检测：分娩前抽取羊水/娩出后抽取婴娩出后抽取婴儿气管分泌物测卵磷脂（儿气管分泌物测卵磷脂（PLPL）和鞘磷脂（）和鞘磷脂（S S）的比值，如低于的比值，如低于2 2：1 1；或磷脂酰甘油（；或磷脂酰甘油（PGPG）阴性；或饱和磷脂二棕榈卵磷脂（阴性；或饱和磷脂二棕榈卵磷脂（DPPCDPPC）5gm/L5gm/L，有助于诊断。，有助于诊断。5 5、彩色多普勒超声检查、彩色多普勒超声检查 一般情况介绍一般情况介绍患者：蒋宝花女床号：15床胎龄：35+4周体重：1.89Kg入院日期：2011-11-26拟“早产低体重
8、儿、呼吸困难查因”收入我科。主诉：胎龄35+4周，生活力弱1小时等级护理：特级护理（病重）饮食：禁食病情介绍病情介绍患者2011-11-26在白云区人民医院因“先兆臀位疤痕子宫”剖宫产出生。生后Apgar评分：（8-10正常，正常，4-7轻度窒息，轻度窒息，0-3重度窒息）重度窒息）评分时间生后1分钟生后2分钟生后10分钟生后15分钟分数10分3分6分8分扣分原因不详肌张力、呼吸各扣2分肌张力、呼吸各扣一份处理措施气管插管，吸出0.5ml羊水，球囊加压给氧更换气管插管球囊加压给氧后入南方医院病情介绍病情介绍入院查体：生命体征生命体征：体温：36.4，脉搏：165次/分，呼吸：65次/分，血压：
9、67/45mmHg,体重1.89Kg。胸部胸部：乳头呈点状突起，边缘突起，乳晕不明显，直径小于0.75cm。呼吸呼吸：急促不规整，可见吸气三凹征，双肺呼吸音低，双肺可闻及散在湿罗音。肠鸣音肠鸣音：减弱，6次/分辅助检查辅助检查：微量血糖3.9mmol/L病情介绍病情介绍2011-11-26 20:11 因患者呼吸急促，浅而不规则，可见明显吸气三凹征，血气分析提示过度通气。跟家属沟通之后，进行呼吸机辅助呼吸（SIMV模式：Peak25cmH2O，PEEP5cmH2O,F 40次/分，FiO2%40%）暂时不同意使用肺表面活性物质。经抢救之后呼吸平稳，血氧饱和度维持90%以上。2011-11-27
10、医生查房：患者呕吐咖啡色胃内容物2ml，稍烦躁，余查体同前。2011-11-28医生查房：全身轻度黄染，测经皮胆红素97umol/L,体温，37.4 余查体同前。时间262829WBC（15-20G/L）10.94NEU%(50-70）49.0HGB(170-200g/L)177RBC（6.0-7.0T/L）4.76总蛋白（总蛋白（60-80 g/L）34.1白蛋白（白蛋白（35-55g/L）34.427.4总胆红素（总胆红素（5.1-17.1mol/L）36.494.5间应胆红素（间应胆红素（5.1-13.7mol/L）26.5087.4谷草转氨酶（谷草转氨酶（0-45U/L）578426心
11、型肌酸激酶（心型肌酸激酶（0-20U/L)28416葡萄糖葡萄糖(3.9-6.1mol/L)2.9C反应蛋白反应蛋白mg/L0.8血气分析血气分析过度通气过度通气胸片胸片双肺实变，肺透双肺实变，肺透明膜病变明膜病变实验室检查实验室检查诊诊 断断早产低体重儿高危儿新生儿呼吸窘迫综合症心肌损害新生儿感染低钙血症低蛋白血症治治 疗疗呼吸机辅助呼吸雾化保持气道通畅予氨溴索促进肺成熟、维生素K1预防出血护心（莱博通）护脑（翔通）护胃（西咪替丁）抗感染（舒普深、美平）补充钙、白蛋白（葡萄糖酸钙、人血白蛋白）镇静（鲁米那）1生命体征改变 与病情进展有关。2 低效性呼吸型态 与缺乏肺泡表面活性物质导致的肺不张
12、、呼 吸困难有关。3 有感染的危险 与免疫力低下有关。4 营养失调 低于机体需要量与摄 入量不足有关。5电解质失衡 与早产、呕吐、药物使用有关。6 有皮肤完整性受损的危险 与镇静剂使用、少动、二便刺激有关。护理措施1 病情监测 严密监测患儿生命体征的变化，予持续心电、呼吸、动脉血氧饱和度、血压监测，每1530分钟记录一次，如有异常，及时报告。评估呼吸道的通畅情况，观察呼吸困难有无改善、有无吸气性三凹征，胸廓较前有无隆起，呼吸的频率、节律、幅度以及患儿的反应等。2 维持正常氧合p 遵医嘱使用呼吸机辅助呼吸并调整呼吸机模式（SIMV-HFO)应用呼吸机后30分钟或一小时首次测定血气，以指导参数调整
13、，其后根据病情复查p 维持合适的躯体和头部位置，按时雾化吸入、拍背、吸痰（需要时才吸痰，观察痰液的性质、量及颜色，调节合适的吸痰压力，避免损伤粘膜）护理措施护理措施3 预防感染p 评估患儿感染的症状：如体温不稳、呼吸暂停增加、CRP升高、白细胞升高、皮肤颜色花纹状等，及时留取标本培养。p 对患儿实行保护性隔离，限制探视、戴口罩、接触患儿前后严格手消毒，每日擦拭温箱，7-10天更换干净温箱。p 测体温每天6次，将患儿置于保温箱中，各项治疗护理集中进行，避免过久暴露于室温下。p 检查穿刺部位皮肤是否红肿、外渗、硬结。p 每日口腔护理1次，保持患儿全身皮肤清洁。p 各种管道定时更换，及时更换尿布。p
14、 遵医嘱使用抗生素。护理措施4合理喂养p 正确评估患儿的营养状况，病情允许时称体重，严格控制输液速度和量，观察尿量及皮肤弹性情况，准确记录24小时出入量，“量出为入”保证足够的热卡及液体量。p 遵医嘱予静脉营养，监测电解质及血糖p 遵医嘱按时按量给予口胃管鼻饲p 评估患儿对奶的消化情况并记录p 评估腹部情况，如是否有腹胀、腹壁紧张及腹部皮 肤发红护理措施5电解质失衡的护理p 遵医嘱定时抽血化验血中电解质，发现异常及时报告。p 密切观察病情变化，如低血钾有无腹胀，低血钙有无抽搐，及时报告处理。p 遵医嘱按时按量给予药物治疗，并观察用药过程中的病情变化。护理措施6 管道的护理（供氧管道、胃管）p
15、保持管道的固定、固定、通畅，防止扭曲、脱落（胶布固定，记录管道刻度，做好标识）p 注意保护皮肤黏膜（安普贴、更换鼻导管鼻腔位置，动作轻柔）p 鼻饲前要确定胃管位置正确（四要点：回抽、听声、PH值、水中气泡）回抽胃内残奶，注意观察残奶的颜色并记录，鼻饲速度不宜过快，床头抬高，防止溢奶p 胃管每周更换 护理措施7黄疸的护理p 观察皮肤颜色：根据皮肤黄染的部位、范围和深度，估计血清胆红素增高的程度，判断其转归。p 观察生命体征：体温、脉搏、呼吸及有无出血倾向，观察患儿哭声、吸吮力、肌张力的改变，判断有无核黄疸。p 观察排泄情况。p 必要时采用光疗（保护患儿眼部及会阴部，注意时长）p 遵医嘱补液和白蛋
16、白治疗。护理措施8脐部护理 每日一次，尿布的折叠勿盖住脐部，防止尿液污染脐部，尿布潮湿应及时更换，保持其干燥，如脐部红肿或分泌物有臭味，提示脐部感染，除局部处理外，应同时全身使用抗生素，预防败血症的发生。护理措施9 皮肤护理p 及时更换尿布，保持臀部清洁干燥。p 每3-4小时更换患儿体位，并记录。p 血压袖带及血氧饱和探头每四小时更换一次检测部位。护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、
17、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水
18、笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原
19、写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未
20、能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程
21、准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数
22、值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应
23、反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开始从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。之了解病情发展和转归。各班交接的连续性各班交接的连续性护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法
24、、给药时间、用药后反药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历
25、是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病确地评估、动态观察其症状、体征等病情变
26、化，予以客观描述并做好记录。情变化，予以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。应及时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录情较稳定的患者，每周至少记录3 3次，并视病情变化随时次，并视病情变化随时进行病情记录。进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患
27、者，每周至少有病情记录1-21-2次，次，若有病情变化应及时记录。若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情次，若有病情变化应及时记录。变化应及时记录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。内完成。记录
28、内容包括：患者主诉；简要病史；入院时记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、记录内容：患者拟定手术名
29、称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、各种引流管情况、伤口出血情况
30、、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）时记录）5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导住院天数
31、、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据
32、其监护的特殊需要设重症重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录情稳定，每班可以记录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等
33、，还应记录各种仪器监相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h内内据实补记。据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。时间。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结
34、内容包括患者生命危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结12h12h出入量，在横线下出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入量，在出入量，在横线下病情记录栏内用红色水
35、笔总结当班病情变化。横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者
36、实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困
37、难并频繁的小患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高起的尿道压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减因活动量少肠蠕动减慢慢而引起排便困难而引起排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹次分钟，左腹腔引流管流出血性液达腔引流管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉
38、心情好 与化疗引起的骨髓抑与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关制血小板降低有关术中顺利、一般情况术中顺利、一般情况好、患者安返病房好、患者安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床
39、旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录无误，护士可执行并认真记录”。由于危。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗重患者
40、抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。程是判定责任的重要依据。条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采取
41、护理措施及评价效果形式记录，采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。料作以支持。现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷料；病
42、人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监
43、测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保
44、险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96
45、.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者护理记录一般患者护理记录姓名姓名 王娜王娜 性别性别 女女 年龄年龄 40 40 科别科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 例例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于陪同下于10AM10AM由重症监护室转入普通病房。伤口由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气
46、。保留营养管，引流少量无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之间，遵医嘱继续给予之间，遵医嘱继续给予0.9%0.9%盐盐水水500ml500ml胰岛素胰岛素36u36u静脉慢滴维持。静脉慢滴维持。例例 出院记录：患者住院出院记录：患者住院2525天，伤天，伤口口期愈合。患者现已能进软食，期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自
47、理能力。准备明日上午出院，活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。已做出院指导。例：例：手术后记录手术后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下在静脉麻醉下行全胃切除行全胃切除+脾切除术，于脾切除术，于12N12N手术完毕返回病房。手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入平卧位未清醒，给予氧气吸入4L4L分钟。接心电分钟。接心电监护示波窦率，体温监护示波窦率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分钟、次分钟、呼吸呼吸2020次分钟、血压次分钟、血压13013080mmHg80mmHg、血氧饱合、血氧饱合度度97%97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅通畅6565滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4 4小时小时测量血糖一次观察血糖变化。测量血糖一次观察血糖变化。练习题练习题1.1.护理记录书写的原则护理记录书写的原则2.2.病历书写的基本规范病历书写的基本规范3.3.护理记录的分类及基本要求护理记录的分类及基本要求
