1、大量泡沫细胞聚集及脂类物质和基质的沉积。巨噬细胞和平滑肌细胞因斑块表层胶原纤维的增生及玻璃样变斑块表面：纤维帽（胶原纤维、平滑肌细胞、少量弹性纤维及蛋白多糖）其下：泡沫细胞、脂质和炎细胞 灰黄隆起斑块，深层大量黄色粥糜样物质。-纤维帽（玻变）-无定形物质，胆固醇结晶-肉芽组织、泡沫细胞及淋巴细胞等 -萎缩斑块内出血斑块内出血斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成钙化钙化动脉瘤形成动脉瘤形成 主动脉粥样硬化症主动脉粥样硬化症严重的主动脉粥样硬化，可见出血、严重的主动脉粥样硬化，可见出血、溃疡形成和钙化等继发性改变溃疡形成和钙化等继发性改变病变常累及颈内A、基底A、大脑中A和Willis环。可引起痴呆、
2、脑梗塞、脑出血等。基底基底A环及分支粥样硬化环及分支粥样硬化以下肢多见，间歇性跛行或坏疽以下肢多见，间歇性跛行或坏疽足趾干性坏疽足趾干性坏疽动脉粥样硬化性固缩肾动脉粥样硬化性固缩肾A.主动脉主动脉B.冠状动脉冠状动脉C.肾动脉肾动脉D.脑动脉脑动脉E.四肢动脉四肢动脉A.糖尿病糖尿病B.肺动脉高压肺动脉高压C.吸烟吸烟D.高血压高血压E.高胆固醇血症高胆固醇血症A.内膜溃疡形成内膜溃疡形成B.斑块内钙盐沉积斑块内钙盐沉积C.附壁血栓形成附壁血栓形成D.斑块内出血斑块内出血E.斑块吸收，内膜修复正常斑块吸收，内膜修复正常A.主动脉病变以前壁最重主动脉病变以前壁最重B.冠状动脉中左前降支易受累冠状
3、动脉中左前降支易受累C.可引起细颗粒固缩肾可引起细颗粒固缩肾D.大脑中动脉易受累大脑中动脉易受累E.下肢动脉比上肢动脉易受累下肢动脉比上肢动脉易受累 管腔呈偏心性狭窄管腔呈偏心性狭窄按管腔狭窄程度按管腔狭窄程度图10-7 冠状动脉粥样硬化 心脏介入手术经皮冠状动脉腔内经皮冠状动脉腔内成形术（成形术（PTCA）放置支架放置支架冠脉支架置入前后1967年，Bulkley 和Hutchins发现冠脉血管再通后的病人发生心肌细胞反常性坏死。(coronary heart disease，CHD)，简称冠心病（缺血性心脏病），简称冠心病（缺血性心脏病）l1.冠状动脉供血不足l2.心肌耗氧量增加心绞痛、心
4、肌纤维化、心肌梗死、冠状A性猝死：由于冠状动脉供血不足由于冠状动脉供血不足或心肌耗氧量剧增导致的心脏或心肌耗氧量剧增导致的心脏急性暂时性缺血、缺氧所致的急性暂时性缺血、缺氧所致的以胸痛为特点的临床综合征。以胸痛为特点的临床综合征。：阵发性阵发性胸骨后部胸骨后部的压榨或紧缩性的压榨或紧缩性疼疼痛，可痛，可向心前区及左上肢放射持续数秒至数分钟，可因休息或服向心前区及左上肢放射持续数秒至数分钟，可因休息或服用硝酸脂类药物而缓解、消失。用硝酸脂类药物而缓解、消失。多次发作可形成心肌梗死多次发作可形成心肌梗死-冠状冠状A发生中发生中-重度重度狭窄引起心肌狭窄引起心肌长期长期的的缺血、缺氧缺血、缺氧导致的
5、心导致的心肌萎缩或肥大、间质纤维组织增生，广肌萎缩或肥大、间质纤维组织增生，广泛多灶性的心肌纤维化。泛多灶性的心肌纤维化。-仅限于心室壁内侧仅限于心室壁内侧1/3的心肌，多为广泛的心肌，多为广泛性、小灶性坏死。病变不局限于某一冠脉分支的供血区。性、小灶性坏死。病变不局限于某一冠脉分支的供血区。-心室壁全层（心室壁全层（95%），梗死部位与闭塞的），梗死部位与闭塞的冠脉分支供血区一致。冠脉分支供血区一致。在左室在左室前壁、心尖部及前壁、心尖部及室间隔前室间隔前2/3;25%在左室在左室后壁、室间隔后后壁、室间隔后1/3及右心室及右心室;15%在左室在左室侧壁、膈面、左侧壁、膈面、左房及房室结。房
6、及房室结。6h：坏死灶呈苍白色坏死灶呈苍白色 8-9h：淡黄色，镜下呈凝固性坏死淡黄色，镜下呈凝固性坏死 4d：梗死灶边缘明显充血，出血和炎症反应带梗死灶边缘明显充血，出血和炎症反应带 7d：梗死灶边缘出现肉芽组织梗死灶边缘出现肉芽组织 2-8w：梗死灶机化，最终形成瘢痕组织梗死灶机化，最终形成瘢痕组织心肌纤维结构消失、红染，核溶解消失。心肌纤维结构消失、红染，核溶解消失。间质内见炎细胞浸润。间质内见炎细胞浸润。心力衰竭心力衰竭 （最常见的死亡原因）（最常见的死亡原因）心源性休克心源性休克 心律失常心律失常 室壁瘤形成室壁瘤形成 附壁血栓形成附壁血栓形成 心脏破裂（梗死后心脏破裂（梗死后4-7
7、天天最多见）最多见）急性心包炎急性心包炎室壁瘤形成室壁瘤形成心脏破裂心脏破裂患者可突然昏倒、四肢抽搐、小便失禁，患者可突然昏倒、四肢抽搐、小便失禁，或突然发生呼吸困难、口吐白沫、迅速昏或突然发生呼吸困难、口吐白沫、迅速昏迷。迷。冠脉本身有病变（狭窄）同时伴有诱因，造成心肌冠脉本身有病变（狭窄）同时伴有诱因，造成心肌严重缺血，在症状发作数分钟或数小时内死亡。严重缺血，在症状发作数分钟或数小时内死亡。2.冠状动脉粥样硬化最好发的部位是冠状动脉粥样硬化最好发的部位是A.左总干左总干B.左前降支左前降支C.左旋支左旋支D.右总支右总支E.右回旋支右回旋支体循环A血压原发性（高血压病，90%-良性）继发
8、性（症状性高血压，少-恶性）BP standard:WHOISO（adults）正常血压正常血压 14090mmHg Optimal 120/80mmHg Normal 1:500)A组乙型溶血性链球菌感染有关组乙型溶血性链球菌感染有关病因(etiology)n1)1)感染后感染后2-3W2-3W发病发病n2)2)病变不在链球菌感染原发部位病变不在链球菌感染原发部位n3)3)病灶及血培养均无链球菌病灶及血培养均无链球菌n4)4)无化脓性病变无化脓性病变不是溶血性链球菌直接感染引起不是溶血性链球菌直接感染引起病因(etiology)与溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病与溶血性链球菌感染有关的变
9、态反应性疾病n 1 1 发病与抗体形成时期一致发病与抗体形成时期一致n 2 ASO2 ASO与病情进展一致与病情进展一致n 3 3 心内膜、心肌心内膜、心肌自身抗体自身抗体n 4 4 病灶为结缔组织病变，病灶为结缔组织病变，IgGIgG沉积沉积n 5 5 菌壁抗原菌壁抗原M-M-蛋白与心肌、蛋白与心肌、C-C-蛋白蛋白 与结缔组织有与结缔组织有共同抗原共同抗原,交叉反应交叉反应 二、基本病理变化二、基本病理变化 典型病变分为三期：典型病变分为三期：（一）变质渗出期（一）变质渗出期（1 1个月）个月）粘液样变性和纤维素样坏死粘液样变性和纤维素样坏死 （二）增生期或（二）增生期或肉芽肿期肉芽肿期(
10、2(2-3-3个月）个月）纤维素样坏死物质纤维素样坏死物质 风湿细胞风湿细胞：淋巴细胞淋巴细胞（三）纤维化期或愈合期（三）纤维化期或愈合期（2-32-3个个月）月）风湿小体纤维化风湿小体纤维化梭形小瘢痕梭形小瘢痕二、基本病理变化二、基本病理变化Aschoff body:Aschoff cellsAschoff cells:横切面横切面胞胞核呈枭眼状核呈枭眼状(owl-eye)Aschoff cells:纵切面呈毛虫纵切面呈毛虫(caterpillar)(caterpillar)右上图为右上图为AschoffAschoff细胞细胞右中图为右中图为AschoffAschoff巨细胞巨细胞 环形红斑
11、、皮下结节环形红斑、皮下结节小舞蹈症：面肌及肢体不自主运动小舞蹈症：面肌及肢体不自主运动主要累及膝、肩、肘、腕、髋等大关节，亦可累及小关节主要累及膝、肩、肘、腕、髋等大关节，亦可累及小关节滑膜充血，关节腔内有大量浆液及少量纤维素渗出滑膜充血，关节腔内有大量浆液及少量纤维素渗出血管壁纤维素样坏死，多累及中小血管壁纤维素样坏死，多累及中小A 病理变化：病理变化：(早期早期)-二尖瓣心房面、主动二尖瓣心房面、主动脉瓣心室面闭锁缘上，形成单行排列、粟粒样脉瓣心室面闭锁缘上，形成单行排列、粟粒样大小、灰白色、半透明、不易脱落的疣状赘生大小、灰白色、半透明、不易脱落的疣状赘生物（物（白色血栓白色血栓）。）
12、。瓣膜肿胀，内皮细胞变性瓣膜关闭时碰撞及血流冲击 内皮细胞脱落、暴露其下的胶原激活凝血系统形成。(后期后期)赘生物机化、瓣膜纤维化及瘢痕形成。赘生物机化、瓣膜纤维化及瘢痕形成。“McCallum斑斑”风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎（Rheumatic endocarditis)二尖瓣闭锁缘见针尖大小、灰白色、串珠状排列的赘生物二尖瓣闭锁缘见针尖大小、灰白色、串珠状排列的赘生物病变的瓣膜上有血小板沉积、病变的瓣膜上有血小板沉积、凝集凝集(白色血栓白色血栓)形成形成菜花状疣状菜花状疣状赘生物，灰赘生物，灰黄污秽、质黄污秽、质脆、易脱落脆、易脱落亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎
13、多见于室间隔、左室后壁及左室乳头肌等处l可见间质水肿、淋巴C浸润，反复发作后，间质有小瘢痕形成。绒毛心绒毛心（Cor villosum）是指心瓣膜因先天发育异常或后天各种致是指心瓣膜因先天发育异常或后天各种致病因素造成的瓣膜变形等器质性病变。病因素造成的瓣膜变形等器质性病变。此病绝大多数是此病绝大多数是风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎和和感染性心内膜炎感染性心内膜炎的结局。的结局。慢性心瓣膜病慢性心瓣膜病示二尖瓣叶增厚、缩短，瓣叶间粘连，腱索融合、缩短，使瓣叶几乎固定在乳头肌上（一）左房室瓣狭窄（二尖瓣狭窄）（一）左房室瓣狭窄（二尖瓣狭窄）左心室部分血液返流入左心房，左心室部分血液返流入左心房，代
14、偿性扩张、肥大代偿性扩张、肥大 大量血液流入左心室，大量血液流入左心室，负荷加重，而产生扩张、肥大负荷加重，而产生扩张、肥大 左房、左室失代偿左房、左室失代偿 肺循环阻力增加、肺肺循环阻力增加、肺A压压 肥大、扩张肥大、扩张 体循环淤血体循环淤血 心尖区听诊：心尖区听诊：左心室代偿肥大，左心室代偿肥大，X线左心室突出线左心室突出明显，呈明显，呈 检查：检查：主动脉瓣区收缩期主动脉瓣区收缩期杂音，脉压减小杂音，脉压减小。左心室肥大、扩张。左心室肥大、扩张。检查：主动脉瓣区舒张期检查：主动脉瓣区舒张期杂音，脉压差增大杂音，脉压差增大，出现水冲脉及股，出现水冲脉及股 动脉枪击音。动脉枪击音。A.一种
15、变态反应性疾病一种变态反应性疾病B.直接由链球菌感染所致直接由链球菌感染所致C.主要累及全身结缔组织主要累及全身结缔组织D.北方寒冷潮湿地区发病率高北方寒冷潮湿地区发病率高E.初次发病多为儿童或青少年初次发病多为儿童或青少年A.小体多呈梭形小体多呈梭形B.主要由主要由Aschoff细胞组成细胞组成C.中央常有干酪样坏死中央常有干酪样坏死D.伴有淋巴细胞和巨噬细胞浸润伴有淋巴细胞和巨噬细胞浸润E.最后演变为纤维瘢痕最后演变为纤维瘢痕A.细胞体积大细胞体积大B.胞质丰富，略呈嗜碱色胞质丰富，略呈嗜碱色C.核膜清楚核膜清楚D.核仁大，呈毛虫状核仁大，呈毛虫状E.来源于心肌细胞来源于心肌细胞A.左心室
16、肥大、扩张左心室肥大、扩张B.左心房肥大、扩张左心房肥大、扩张C.右心室肥大、扩张右心室肥大、扩张D.右心房肥大、扩张右心房肥大、扩张E.肺淤血、水肿肺淤血、水肿 风湿性风湿性 亚急性细菌性亚急性细菌性病原体病原体 溶血性链球菌溶血性链球菌变态反应变态反应 草绿色链球菌草绿色链球菌病变瓣膜病变瓣膜赘生物赘生物 小、硬、灰白、串珠状小、硬、灰白、串珠状 大大,软软,质脆易碎质脆易碎,棕黄棕黄 不易脱落不易脱落,无菌无菌,中性粒中性粒C少少 易脱落易脱落,菌落菌落,中性中性C血培养血培养 (-)(+)脾脾 不肿大不肿大 肿大肿大贫血贫血 无无 贫血贫血结局结局 心衰，继发菌心心衰，继发菌心 栓塞，
17、肾小球肾炎，栓塞，肾小球肾炎，或肺部感染或肺部感染 心衰心衰 心肌炎、心肌梗死心肌炎、心肌梗死 心肌病变心肌病变 心肌病、心肌纤维化心肌病、心肌纤维化 心肌能量代谢障碍：冠状心肌能量代谢障碍：冠状A粥样硬化粥样硬化 敢敢 严重贫血、低血压严重贫血、低血压 VitB1缺乏缺乏一、一、根据心力衰竭的发病部位根据心力衰竭的发病部位左心衰竭左心衰竭右心衰竭右心衰竭全心衰竭全心衰竭PAHPAH，COPDCOPD，肺栓塞，肺栓塞体循环淤血体循环淤血脏器功能障碍脏器功能障碍颈静脉怒张颈静脉怒张胸腹水胸腹水肺循环淤血，心排量降低肺循环淤血，心排量降低心梗，高血压，瓣膜病心梗，高血压，瓣膜病呼吸困难，肺水肿呼吸
18、困难，肺水肿组织灌流不足组织灌流不足二、二、根据心力衰竭的发生速度根据心力衰竭的发生速度 急性心力衰竭急性心力衰竭 (acute heart failure)(acute heart failure)慢性心力衰竭慢性心力衰竭 (chronic heart failure)(chronic heart failure)三、三、根据心输出量的高低分根据心输出量的高低分 低输出量性心力衰竭低输出量性心力衰竭 (low-output heart failure)(low-output heart failure)高输出量性心力衰竭高输出量性心力衰竭 (high-output heart failure
19、)(high-output heart failure)基本机制基本机制心肌舒缩功能障碍心肌舒缩功能障碍1.1.收缩蛋白：肌球蛋白和肌动蛋白收缩蛋白：肌球蛋白和肌动蛋白 2.2.调节蛋白：肌钙蛋白和向肌球蛋白调节蛋白：肌钙蛋白和向肌球蛋白 3.ATP 3.ATP：为粗细肌丝的滑动提供能量：为粗细肌丝的滑动提供能量 4.4.兴奋兴奋收缩耦联收缩耦联左：舒张左：舒张右：右：CaCa2+2+通过与肌钙蛋白亚单位通过与肌钙蛋白亚单位C C结合诱发收缩；结合诱发收缩；I:I:抑制亚单位，抑制亚单位，T:T:肌球蛋白亚单位肌球蛋白亚单位肌球蛋白头部定向偏转肌球蛋白头部定向偏转 肌节缩短、心肌收缩肌节缩短、
20、心肌收缩心肌细胞（心肌细胞（+），肌膜去极化），肌膜去极化 胞浆内胞浆内Ca2+lATP水解释放能量水解释放能量lCa2+激活肌球蛋白头部的激活肌球蛋白头部的ATP酶酶肌钙蛋白变构肌钙蛋白变构心肌舒张心肌舒张胞浆内胞浆内Ca2+迅速下降，迅速下降，肌膜复极化肌膜复极化 肌浆网摄取肌浆网摄取Ca2+，部分转运至细胞内部分转运至细胞内l细肌丝滑向原位细肌丝滑向原位肌钙蛋白复位肌钙蛋白复位 心肌收缩性减弱、冠脉灌流不足心肌收缩性减弱、冠脉灌流不足 心率加快心率加快心脏紧张源性扩张心脏紧张源性扩张心肌肥大心肌肥大心率加快的机制：心率加快的机制：心率加快的意义：心率加快的意义：心脏扩张心脏扩张Frank
21、-Starling定律定律正常状态下正常状态下 1.7 2.1 2.2 2.7 m收缩力收缩力肌节初长肌节初长正常正常压力负荷压力负荷过重过重容量负荷容量负荷过重过重向心性肥大向心性肥大离心性肥大离心性肥大血容量增加血容量增加外周血液重新分配外周血液重新分配红细胞增多红细胞增多组织利用氧的能力增强组织利用氧的能力增强交感交感-肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统兴奋兴奋肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛醛固酮系统的激活固酮系统的激活（主要表现呼吸困难和肺水肿）（主要表现呼吸困难和肺水肿）（皮下水肿、腹水、胸水）（皮下水肿、腹水、胸水）表现颈静脉怒张、臂肺循环时间表现颈静脉怒张、臂肺循环时间延长、肝颈静脉返流征阳性延长、肝颈静脉返流征阳性 肺循环淤血肺循环淤血 体循环淤血体循环淤血 心输出量不足心输出量不足 呼吸呼吸 肺水肺水 颈静脉颈静脉 水肿水肿 肝功肝功 皮肤皮肤 疲乏疲乏 血压偏低血压偏低 尿少尿少 困难困难 肿肿 怒张静怒张静 能异能异 苍白苍白 无力无力 脉压缩小脉压缩小 脉压上脉压上 常常 发绀发绀 失眠失眠 心源性休心源性休 升升 嗜睡嗜睡 克克 145 结束语结束语
