1、 机械通气（机械通气（Mechinical Ventilation）是指用机械的装置，辅助或完全代替是指用机械的装置，辅助或完全代替人体呼吸的一种治疗措施。机械通气人体呼吸的一种治疗措施。机械通气的装置称通气装置（或通气机的装置称通气装置（或通气机Ventila-tor或呼吸机或呼吸机Respirator）。）。3时间切换（时间切换（Time CyclingTime Cycling）：）：呼吸机送气时间达到预定值后即转呼吸机送气时间达到预定值后即转 为呼气。此类呼吸机由于吸气时间是为呼气。此类呼吸机由于吸气时间是 预先设定的固定数值，故当肺顺应性预先设定的固定数值，故当肺顺应性 气道阻力发生变
2、化时，其通气量、气气道阻力发生变化时，其通气量、气 道内压力及气流速度也随之改变，临道内压力及气流速度也随之改变，临 床应用时较难调节。床应用时较难调节。流速切换（流速切换（Flow CyclingFlow Cycling）：）：呼吸机送气（吸气）的流速由医务呼吸机送气（吸气）的流速由医务人员设定，当吸气流速达到预定值时，人员设定，当吸气流速达到预定值时，呼吸机停止送气转为呼气，这种呼吸机呼吸机停止送气转为呼气，这种呼吸机必须装置气体流速敏感阀，医务人员必必须装置气体流速敏感阀，医务人员必须具有较多的呼吸生理及病理生理的知须具有较多的呼吸生理及病理生理的知识和临床经验，才能自如地加以应用。识和
3、临床经验，才能自如地加以应用。目前临床使用的呼吸机，一般都具有目前临床使用的呼吸机，一般都具有容积和压力切换两种方式，高档呼吸机容积和压力切换两种方式，高档呼吸机可同时具有时间切换和流速切换装置可可同时具有时间切换和流速切换装置可供选择。从临床应用要求的角度来看，供选择。从临床应用要求的角度来看，具有容量和压力切换功能的呼吸机可基具有容量和压力切换功能的呼吸机可基本满足临床的应用。本满足临床的应用。（一）机械通气对生理的影响：（一）机械通气对生理的影响：机械通气为正压通气，机械通气为正压通气，吸气是吸气是正压把气体经气道送入肺内，因此正压把气体经气道送入肺内，因此吸气时肺泡内压及胸腔内压明显高
4、于吸气时肺泡内压及胸腔内压明显高于生理状态。生理状态。由于上述原因机械通气对由于上述原因机械通气对人体带来的影响有：人体带来的影响有：1 1气道与肺泡扩张，肺容积增加，气道与肺泡扩张，肺容积增加，肺血量相对减少。肺血量相对减少。这种影响在吸气时这种影响在吸气时间延长，间延长，PEEPPEEP时更为明显，实验证明时更为明显，实验证明，当，当PEEPPEEP为为0.450.45kPa(5cmHkPa(5cmH2 2O)O)时，肺时，肺残气量（残气量（FRCFRC）可增加可增加500-600500-600mlml。肺泡内压及胸腔内压升高，使回肺泡内压及胸腔内压升高，使回心血量减少，心输出量下降。心血
5、量减少，心输出量下降。其影响其影响随吸气压增高，吸气时间延长而明显，随吸气压增高，吸气时间延长而明显，还与吸气未压时间的长短及呼气未压还与吸气未压时间的长短及呼气未压水平的高低有关，以上是机械通气对水平的高低有关，以上是机械通气对循环影响的主要因素。循环影响的主要因素。机械通气时吸入的氧浓度机械通气时吸入的氧浓度(FiOFiO2 2)21%(0.21)21%(0.21)时，时，可使机体的化学感受可使机体的化学感受 器对低器对低O O2 2刺激减少；因刺激减少；因潮气量大于生理潮气量大于生理 状态状态肺容量增加使牵张感受器刺激增强肺容量增加使牵张感受器刺激增强 ，从而抑制自主呼吸。从而抑制自主呼
6、吸。如调节不当即产如调节不当即产 生负面影响，发生呼吸抑制。生负面影响，发生呼吸抑制。机械通气时，因吸气为正压，机械通气时，因吸气为正压，吸气时间较生理状态长，肺泡内压吸气时间较生理状态长，肺泡内压 增高，使肺泡毛细血管氧分压差增高，使肺泡毛细血管氧分压差 P P（A-aA-a）O O2 2 增大增大.有助氧的弥散及气有助氧的弥散及气 体在肺内均匀分布，可抑制肺毛细体在肺内均匀分布，可抑制肺毛细 血管内液体外渗，减少肺泡和间质血管内液体外渗，减少肺泡和间质 肺水，有防治肺水肿作用。肺水，有防治肺水肿作用。目前尚无临床使用机械通气适应证目前尚无临床使用机械通气适应证 的公认标准。随着应用目的的不
7、同而的公认标准。随着应用目的的不同而 异。下列指标，可做为临床应用机械异。下列指标，可做为临床应用机械 通气时参考。通气时参考。1 1呼吸频率：呼吸频率：35/35/minmin；10/min10/min 潮气量：潮气量：5-66.67kPa(50mmHg);6.67kPa(50mmHg);吸氧浓度吸氧浓度1.01.0 时，时，P P（A-aA-a）O O2 2 4040kPa(300mmHg)kPa(300mmHg)3 3PaCOPaCO2 2 ：6.67kPa(50mmHg)6.67kPa(50mmHg)吸气最大压力吸气最大压力 2.00 60%60%肺内分流量肺内分流量(Qs/Qr)15
8、%Qs/Qr)15%（正常值正常值5%6.67kPa(50mmHg)6.67kPa(50mmHg)，不一定需要进不一定需要进行机械通气。行机械通气。慢性呼衰慢性呼衰，在吸氧，在吸氧 后后PaOPaO2 2 6.67kPa6.67kPa(50(50mmHg)mmHg)、PH7.30PH7.30，PaCOPaCO2 2持续上持续上升且意识障碍时，方考虑使升且意识障碍时，方考虑使 用机械通气。用机械通气。PaOPaO2 2受循环功能和全身情况受循环功能和全身情况(如贫血如贫血)的的影响，应参考病人意认状况而定。影响，应参考病人意认状况而定。神经肌肉疾病神经肌肉疾病(如格林巴利综合征如格林巴利综合征)
9、引起的呼衰，则应以吸气压力或潮气量引起的呼衰，则应以吸气压力或潮气量降低程度为选择使用的依据。降低程度为选择使用的依据。心衰肺水肿合并呼衰心衰肺水肿合并呼衰，当，当FiOFiO2 2 0.6 0.6而而 PaOPaO2 28kPa(60mmHg)8kPa(60mmHg)时也可考虑使用时也可考虑使用机械通气。机械通气。ARDSARDS引起的呼衰引起的呼衰，多，多PaOPaO2 2 明显明显下降或伴有下降或伴有PaCOPaCO2 2增高及酸碱失衡，增高及酸碱失衡，如如FiOFiO2 2为为0.60.6时时 PaOPaO2 28kPa(60mmHg)8kPa(60mmHg)、PH7.3PH6kPa(
10、45mmHg)6kPa(45mmHg)常常为机械通气使用的指征。为机械通气使用的指征。机械通气在临床应用时，下列机械通气在临床应用时，下列 情况可认为属相对禁忌证：情况可认为属相对禁忌证：严重肺气肿，有肺大疱或气严重肺气肿，有肺大疱或气 道梗阻者道梗阻者.失血性休克血容量严重不足未失血性休克血容量严重不足未补充血容量之前补充血容量之前.急性心肌梗塞合并严重心源性急性心肌梗塞合并严重心源性休克或心律紊乱者休克或心律紊乱者.DIC DIC 有出血倾向、大咯血呼吸有出血倾向、大咯血呼吸道积血时道积血时.有自发呼吸给予通气支持者，有自发呼吸给予通气支持者，称辅助通气称辅助通气（Asistant Ven
11、tilation,AVAsistant Ventilation,AV）.呼吸停止或呼吸停止或呼吸微弱，用呼吸机控制病人呼吸时，呼吸微弱，用呼吸机控制病人呼吸时，称称控制通气控制通气(Control Ventilation,CVControl Ventilation,CV）。）。通气模式通气模式:机械通气时各种通气参数的 设定及调控组合的组合方式称 为模式（model）。如压力支持通气、容量支持 通气等。临床常用通气模式：临床常用通气模式：呼吸机按预先设定的通气压力，向呼吸机按预先设定的通气压力，向 病人气道输送气体，当气道内达到病人气道输送气体，当气道内达到 预定压力时呼吸机停止送气，通过预定
12、压力时呼吸机停止送气，通过 胸廓及肺的弹性回缩，呼出气体即胸廓及肺的弹性回缩，呼出气体即 为为IPPVIPPV。l 气道持续正压气道持续正压(CPAP)CPAP)是吸气和呼气时是吸气和呼气时l气道均为正压，气道均为正压，但但吸气气道压高于呼气吸气气道压高于呼气l。在自发呼吸情况下称。在自发呼吸情况下称CPAPCPAP；在控制呼在控制呼l吸条件下称呼气末正压吸条件下称呼气末正压(PEEP(PEEP)。l CPAPCPAP和和PEEPPEEP有利于萎陷肺泡扩张，可有利于萎陷肺泡扩张，可l改善改善V/QV/Q比值，提高氧合功能，防止肺水比值，提高氧合功能，防止肺水l渗出，但对循环影响较明显。渗出，但
13、对循环影响较明显。为辅助通气模式。为辅助通气模式。呼吸机按预先设定的气道内压力或通气量呼吸机按预先设定的气道内压力或通气量 (潮气量潮气量)数值，在病人自发呼吸的吸气时，给数值，在病人自发呼吸的吸气时，给 予通气压力予通气压力 或潮气量的支持。或潮气量的支持。以保证足够通气以保证足够通气 量，减少呼吸肌疲劳，降低呼吸功消耗，促进量，减少呼吸肌疲劳，降低呼吸功消耗，促进 呼吸功能的恢复。呼吸功能的恢复。是在设定的通气模式基础上，是在设定的通气模式基础上，呼吸机间隙呼吸机间隙的向气道强行送入按要求设定较大容量的气的向气道强行送入按要求设定较大容量的气体来达到增加通气量的目的。体来达到增加通气量的目
14、的。它也是一种辅它也是一种辅助通气，可以用来锻炼呼吸肌，刺激呼吸中助通气，可以用来锻炼呼吸肌，刺激呼吸中枢为撤离呼吸机做准备。枢为撤离呼吸机做准备。即在一个呼吸周期，吸气时间大于即在一个呼吸周期，吸气时间大于 呼气时间。在病人清醒时难以实现，多呼气时间。在病人清醒时难以实现，多 在控制呼吸时使用。在控制呼吸时使用。可可使萎陷肺泡扩使萎陷肺泡扩 张，有利于肺泡毛细血管间的氧合。但张，有利于肺泡毛细血管间的氧合。但 对循环影响大，临床上必须有一定经验对循环影响大，临床上必须有一定经验 的人员才能正确使用。的人员才能正确使用。为辅助通气模式。呼吸机在吸气时给病为辅助通气模式。呼吸机在吸气时给病 人气
15、道内以压力支持，呼气时在气道设置一人气道内以压力支持，呼气时在气道设置一 定阻力，使气道持续处于低水平的正压状态定阻力，使气道持续处于低水平的正压状态 。可用于。可用于COPDCOPD康复期，也可用于治疗睡眠呼康复期，也可用于治疗睡眠呼 吸暂停综合征，但不适用于吸暂停综合征，但不适用于ARDSARDS等严重呼吸等严重呼吸 衰竭。衰竭。也属于辅助通气。呼吸机通过电脑根据病也属于辅助通气。呼吸机通过电脑根据病 人吸气时气道负压及肺顺应性状况，经计算人吸气时气道负压及肺顺应性状况，经计算 后给予病人气道输送最合理的压力和容量支后给予病人气道输送最合理的压力和容量支 持通气，持通气，高档多功能呼吸机，
16、必须在病高档多功能呼吸机，必须在病 人有自发呼吸情况下应用。目前在临床上尚人有自发呼吸情况下应用。目前在临床上尚 未能普遍开展。未能普遍开展。呼吸机与病人的连接与要求呼吸机与病人的连接与要求 呼吸机与病人气道必须紧密呼吸机与病人气道必须紧密 连接方能达到有效通气。呼吸机连接方能达到有效通气。呼吸机 与病人连接方法有与病人连接方法有:专用的面罩：专用的面罩：要求大小适当，与面要求大小适当，与面 部接触严密不漏气。部接触严密不漏气。气管插管或重建人工气道气管插管或重建人工气道(经鼻或经鼻或 口腔口腔):):气管插管要求大小与病人气气管插管要求大小与病人气 管匹配，由无毒无刺激材料制造，管匹配，由无
17、毒无刺激材料制造，弹性好、带有气囊保证严密不漏气。弹性好、带有气囊保证严密不漏气。气管切开气管切开:置气管内套管与呼吸置气管内套管与呼吸 机连接。机连接。可保证较长时间的应用可保证较长时间的应用 ，但病人意识恢复后难以难受，但病人意识恢复后难以难受，护理要求较高，易带来气道感染。护理要求较高，易带来气道感染。通气类别及模式的确定：通气类别及模式的确定：如如CVCV或或AVAV IPPV IPPV或或CPAPCPAP等。等。通气压力设定通气压力设定:成人一般成人一般15-2015-20cmHcmH2 2O O (1.5-2.0kPa);(1.5-2.0kPa);3030cmHcmH2 2O O时
18、时 心搏出量心搏出量 下降，下降，4040cmHcmH2 2O O可造成肺气压伤。可造成肺气压伤。通气容量设定：通气容量设定：成人成人8-108-10ml/kg(ml/kg(体重体重)潮气量按潮气量按9-109-10L/minL/min 通气量设定。通气量设定。呼吸频率与吸、呼气时间比的设置。呼吸频率与吸、呼气时间比的设置。呼吸频率呼吸频率（R R）：）：一般为一般为12-2012-20次次/分，分，吸吸:呼之比值：呼之比值：1:1.51:1.5或或1:21:2。要求吸气时间要求吸气时间 呼气时间，如吸气呼气时间，如吸气 时间过长呼气时间过短，可导致气体时间过长呼气时间过短，可导致气体 不能全
19、部呼出不能全部呼出(呼气未尽呼气未尽)，形成内源，形成内源 性呼气未压增高，则对循环的影响增性呼气未压增高，则对循环的影响增 大。大。其他必要的设置：其他必要的设置：吸入吸入O O2 2浓度的确定，使用浓度的确定，使用PEEPPEEP 时呼气未压力的设定，使用时呼气未压力的设定，使用IMVIMV 、SIMVSIMV时的频率（次时的频率（次/分），气分），气 道湿化、温度的要求等。道湿化、温度的要求等。3 3呼吸不协调的处理。呼吸不协调的处理。向病人说明情况向病人说明情况，用口授指令，用口授指令“吸吸”“呼呼”，使病人渐适应与呼吸机同步。，使病人渐适应与呼吸机同步。加大通气量充分给加大通气量充分
20、给O O2 2，可抑制呼吸中可抑制呼吸中 枢兴奋性待自发呼吸频率逐渐减少后枢兴奋性待自发呼吸频率逐渐减少后 即可适应同步。即可适应同步。严重呼吸对抗者。严重呼吸对抗者。适当使用镇静剂，降低适当使用镇静剂，降低 呼吸兴奋性，必要时用肌松剂如琥珀胆碱呼吸兴奋性，必要时用肌松剂如琥珀胆碱 (司可林司可林Succinyl-cholinum)可使呼吸同步。可使呼吸同步。消除、寻找呼吸对抗的原因。消除、寻找呼吸对抗的原因。常见有：通常见有：通 气量不足；呼吸道分泌物聚积、不断咳嗽；气量不足；呼吸道分泌物聚积、不断咳嗽；自主吸气负压未能触发呼吸机送气或呼吸自主吸气负压未能触发呼吸机送气或呼吸 机的灵敏度过低
21、；其他病理情况如糖尿病机的灵敏度过低；其他病理情况如糖尿病 酸中毒。酸中毒。l 机械通气后进行呼吸与循环监护，机械通气后进行呼吸与循环监护，l 是机械通气能否收到预期目的重要是机械通气能否收到预期目的重要l 措施，医护人员应通过严密的监护措施，医护人员应通过严密的监护l 及时调节各种参数，才能达到治疗及时调节各种参数，才能达到治疗l 目的。机械通气后的临床监护一般目的。机械通气后的临床监护一般l 包括：包括：。体温、脉搏、呼吸。体温、脉搏、呼吸(自发呼吸自发呼吸)、血压：、血压：机械通气初期机械通气初期 30 30minmin记录一次，数值稳记录一次，数值稳 定后，定后，2-42-4h h 检
22、测一次。检测一次。2 2意识状况、吞咽、咳嗽反射、瞳孔的观察：意识状况、吞咽、咳嗽反射、瞳孔的观察：可反映病人可反映病人PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2情况，如意识好转、情况，如意识好转、安静，瞳孔光反应、吞咽、咳嗽反射灵敏，安静，瞳孔光反应、吞咽、咳嗽反射灵敏，说明设置的疗效满意，否则应进行调整。说明设置的疗效满意，否则应进行调整。定期血气监测：定期血气监测：通气初期通气初期1 1次次/h h，当当PaOPaO2 2 稳定在稳定在6060mmHg(FiOmmHg(FiO2 20.477cmHcmH2 2O O或或 PEEP5cmHPEEP5cmH2 2O O 即影响心搏出量。即影响
23、心搏出量。机械机械 通气后收缩压通气后收缩压 40 40mmHgmmHg可造成脏器灌注不良，应降低可造成脏器灌注不良，应降低 通气压力和通气量，必要时静脉补液通气压力和通气量，必要时静脉补液 ，补充血容量或适当使用血管活性物，补充血容量或适当使用血管活性物 质以提高血压，维护器官的灌注。质以提高血压，维护器官的灌注。吸气峰压过高是造成气吸气峰压过高是造成气 压伤的直接原因。压伤的直接原因。表现为气胸、皮下表现为气胸、皮下 气肿或纵隔气肿，气肿或纵隔气肿，一般以吸气压峰值一般以吸气压峰值 50 1.961.96kPa(20cmHkPa(20cmH2 2O)O)；潮气量潮气量88ml/kgml/k
24、g；FEV FEV1 110ml/kg(10ml/kg(体重体重););FiOFiO2 21.01.0时时 PaOPaO2 239.9kPa(300mmHg)39.9kPa(300mmHg);FiOFiO2 2=0.4=0.4时时 PaOPaO2 28.0kPa(60mmHg)8.0kPa(60mmHg).FiO2=1.0 时时 P（A-a）O239.9-46.6kPa(300-350mmHg)安静时安静时 MV2MV；Qs/Qt15%；VD/VT0.55-0.60。上述指标，前三项反映病人通气上述指标，前三项反映病人通气能力大小，能力大小，4 4、5 5二项反映病人的氧合二项反映病人的氧合功
25、能，后三项需有一定设备，床边监功能，后三项需有一定设备，床边监测较难，可做为必要时参考。测较难，可做为必要时参考。视病人病情和机械通气时间视病人病情和机械通气时间l 长短而不同，一般机械通气时长短而不同，一般机械通气时l 间越长撤离难度越大，因病人间越长撤离难度越大，因病人l 对呼吸机产生依赖性。具体做对呼吸机产生依赖性。具体做l 法和步骤为：法和步骤为：首先向病员及家属说明病情首先向病员及家属说明病情，讲明撤离呼吸机的重要性必要性讲明撤离呼吸机的重要性必要性 和希望病员及家属给予配合的有和希望病员及家属给予配合的有 关问题，以解除病人心理负担和关问题，以解除病人心理负担和 紧张情绪。紧张情绪
26、。撤离呼吸机前：撤离呼吸机前：应使用一阶段应使用一阶段SIMVSIMV、PSVPSV，或，或PSVPSV与与SIMVSIMV合用，开始以较合用，开始以较 高的压力的高的压力的PSVPSV和较高频率的和较高频率的 SIMVSIMV锻锻 炼呼吸肌，提高自发的吸气压力，再炼呼吸肌，提高自发的吸气压力，再 相应降低支持的通气压力和相应降低支持的通气压力和SIMVSIMV的频的频 率，率，PSVPSV的压力支持的压力支持 1010cmHcmH2 2O O、SIMVSIMV频频 率率5/1010mmHgmmHg，心率增快心率增快1515次次/minmin，病人烦躁不安、病人烦躁不安、多汗提示不能耐受，不宜
27、操之过急。多汗提示不能耐受，不宜操之过急。如脱机如脱机1-21-2h h后血气监测及病人可以耐后血气监测及病人可以耐 受，可逐渐延长脱机时间，增加脱机受，可逐渐延长脱机时间，增加脱机 次数直至完全脱机。对长期使用机械次数直至完全脱机。对长期使用机械 通气者，开始停机通气者，开始停机20-3020-30min/min/次为宜。次为宜。机械通气是一种治疗呼吸衰竭机械通气是一种治疗呼吸衰竭 的重要手段，要做到应用合理，治疗的重要手段，要做到应用合理，治疗 效果满意，医护人员要有较好的呼吸生效果满意，医护人员要有较好的呼吸生 理、病理知识，及较丰富的临床经验，理、病理知识，及较丰富的临床经验，才能达到才能达到最大限度地发挥机械通气的效最大限度地发挥机械通气的效 能，又避免机械通气的并发症。能，又避免机械通气的并发症。
