1、术中常见心律失常的诊断及处理l房性期前收缩（房早）房性期前收缩（房早）心电图特征心电图特征1、提前出现的、提前出现的PQRS-T波群波群2、房性的异位、房性的异位P波与窦性波与窦性P波不同波不同3、PR间期间期0.12S4、包括早搏在内的两个窦性波间期短于窦性包括早搏在内的两个窦性波间期短于窦性PR间期的间期的两倍，称为不完全代偿间歇两倍，称为不完全代偿间歇l l室性期前收缩室性期前收缩（室早）（室早）心电心电图特征图特征 1、提前出现的、提前出现的宽大畸形的宽大畸形的QRS波群，时限波群，时限0.12S，其前无其前无P波，继发波，继发S-T段与段与T波和主波方向相波和主波方向相反。反。2、联
2、律间期恒、联律间期恒定定 l l3、代偿间期完全、代偿间期完全 4、室早可以孤立或规律出现、形成二联律（左图上）、室早可以孤立或规律出现、形成二联律（左图上）、l 三联律、成对室早（左下图）。三联律、成对室早（左下图）。5、在同一导联内若出现不同形态的室早为多形或多源性室早。、在同一导联内若出现不同形态的室早为多形或多源性室早。lA图为窦性心动过速图为窦性心动过速 心电图特征心电图特征1、频率、频率 100次分次分2、其他波型值在正常范围内。、其他波型值在正常范围内。lB图为窦性心动过缓图为窦性心动过缓 心电图特征心电图特征1、频率、频率0.如果是房颤或房扑：因心率减慢，明确诊断300mg 缓
3、慢iv，然后900mg+5%GS1000ml,ivgtt 24hB图为窦性心动过缓 心电图特征1、频率60次分2、其他波型值在正常范围内。、VF导联P波高尖，电压0.6mg iv，可重复增至3mg；急查血K+：如K+0.毕，并要进一步寻找治疗方案。QRS增宽变形，表示起搏点在心室。房性期前收缩（房早）心电图特征1、提前出现的PQRS-T波群2、房性的异位P波与窦性P波不同3、PR间期0.l房室传导阻滞房室传导阻滞 lPR间期超过正常最高限度（正常间期超过正常最高限度（正常PR间期的长短与心率、年龄有关），一般间期的长短与心率、年龄有关），一般0.20秒。秒。l l 型房室传导阻滞型房室传导阻滞
4、 lPR间期逐渐延长，直至脱落一个间期逐渐延长，直至脱落一个R波后，波后，PR间期缩短，继之又延长，周而复始。间期缩短，继之又延长，周而复始。l l l 房室传导阻滞房室传导阻滞1、PP间期相等，间期相等，RR间期相等间期相等2、P与与R无固定时间关系（无固定时间关系（PR间期不等）间期不等）3、心房率快于心室率、心房率快于心室率4、QRS正常，表示心室起搏点在交界区；正常，表示心室起搏点在交界区；QRS增宽变形，表示起增宽变形，表示起搏点在心室。搏点在心室。l 右心房肥大右心房肥大、VF导联导联P波高尖，电压波高尖，电压0.25mV，常见于肺心病常见于肺心病，该，该P波又称波又称“肺型肺型P
5、波波”V1导联导联P波正向、电压波正向、电压0.2mV l 左心房肥大左心房肥大 P时间时间0.11秒秒P双峰、峰距双峰、峰距0.04秒秒常后峰前峰常后峰前峰PV1终末电势超终末电势超过过-0.04毫米毫米秒秒 该类型该类型P波常见波常见于二尖瓣狭窄，于二尖瓣狭窄，又称又称“二尖瓣二尖瓣P波波”l 右心室肥大右心室肥大 1、电轴右偏、电轴右偏 2、胸导联、胸导联R/S比例异常比例异常 V1 R/S1或或/及及V5 R/S13、RV11.0mVRV1+SV51.2mV4、V1VAT0.03秒秒 5、STT异常异常 l 左心室肥大左心室肥大 1、电压改变：、电压改变：RV52.5mVRV5+SV1
6、3.5mV(女）女）4.0mV(男男)R+S2.5mVR VL1.2mV2、V5 VAT0.05秒秒 3、ST-T改变改变 l 慢性冠脉供血不足引起的心肌缺血慢性冠脉供血不足引起的心肌缺血当心室肌某一部分发生缺血时，将影响复极过程，产生当心室肌某一部分发生缺血时，将影响复极过程，产生STT改变改变 l 心肌梗塞急性期心肌梗塞急性期 异常异常Q波波+损伤型损伤型ST抬高抬高T波可直立或逐渐倒置波可直立或逐渐倒置 l1.1.心律失常是否（或将会）影响血流动心律失常是否（或将会）影响血流动 l 力学；力学；l2.2.如果有可能，应明确其原因：是手术如果有可能，应明确其原因：是手术l 操作还是麻醉所致
7、；操作还是麻醉所致；l3.3.威胁生命的心律失常，特别是原因不威胁生命的心律失常，特别是原因不l 明者，经处理之后，应持续监测至术明者，经处理之后，应持续监测至术l 毕，并要进一步寻找治疗方案。毕，并要进一步寻找治疗方案。2、QRS波群形态时间正常（差传除外）3、逆行P波（在、aVF倒置，aVR直立）4、起始突然，常由一个房早触发，下传的P-R 间期显著延长12S4、包括早搏在内的两个窦性波间期短于窦性PR间期的两倍，称为不完全代偿间歇(注意使用阻滞剂者应减量)300mg 缓慢iv，然后室性期前收缩（室早）心电图特征 1、提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限0.心电图特征1、心室律150250
8、次分，节律规则。12S4、包括早搏在内的两个窦性波间期短于窦性PR间期的两倍，称为不完全代偿间歇规律的窦性PP中，突然有一长间歇与短PP成倍数关系。左心房肥大 P时间0.如果有可能，应明确其原因：是手术12S4、包括早搏在内的两个窦性波间期短于窦性PR间期的两倍，称为不完全代偿间歇的病人应减量12mg；交界性或结性异位心律：给予阿托品2mV2、V5 VAT0.如果心率40次/min:6mg iv，可重复增至3mg；6mg iv，可重复增至3mg；意，此类心动过速通常与冠状动脉疾2、联律间期恒定5、在同一导联内若出现不同形态的室早为多形或多源性室早。房室传导阻滞1、PP间期相等，RR间期相等2、
9、P与R无固定时间关系（PR间期不等）3、心房率快于心室率4、QRS正常，表示心室起搏点在交界区；l1.1.吸氧；吸氧；l2.2.维持正常的维持正常的PCOPCO2 2，防止防止COCO2 2重复吸入；重复吸入；l3.3.降低氟烷吸入浓度，尽可能改成异氟降低氟烷吸入浓度，尽可能改成异氟l 醚或安氟醚；醚或安氟醚；l4.4.急查血急查血K K+：如如K K+3.0mmol/L140140次次/minmin；l1.1.室上性心动过速：可分为房性、交界室上性心动过速：可分为房性、交界l 性或结性心动过速，性或结性心动过速，P P波均存在，但可波均存在，但可l 正常或于正常或于QRSQRS波之后。通常比
10、较短暂。波之后。通常比较短暂。l2.2.室性心动过速：宽大畸形的室性心动过速：宽大畸形的QRSQRS波，其波，其l 前后无相关前后无相关P P波，心率通常规则。（注波，心率通常规则。（注l 意，此类心动过速通常与冠状动脉疾意，此类心动过速通常与冠状动脉疾l 病有关）。病有关）。l当合并房颤或房扑时，心动过速的鉴别当合并房颤或房扑时，心动过速的鉴别就变得困难和复杂：就变得困难和复杂：la).a).如果病人有危及生命的低血压（不管如果病人有危及生命的低血压（不管l 是哪一类心动过速），均按如下处理：是哪一类心动过速），均按如下处理：i).i).吸入吸入100%100%纯氧；纯氧；lii).ii).
11、同步直流电复律同步直流电复律5050J J，必要时可以增必要时可以增大（即大（即5050J J）l b).b).如果没有低血压，心动过速类型不清楚时，如果没有低血压，心动过速类型不清楚时，l 可试按下法处理：可试按下法处理：li).i).按摩单侧颈动脉窦；按摩单侧颈动脉窦；lii)ii)腺苷腺苷3 3mg,mg,快速快速iviv；如有必要，可增至如有必要，可增至6 6mgmg、l 12mg 12mg等：等：l如果是室上速：可纠正如果是室上速：可纠正(也可能是阵发性的也可能是阵发性的)l如果是室性心动过速：无效如果是室性心动过速：无效l如果是房颤或房扑：因心率减慢，明确诊断如果是房颤或房扑：因心
12、率减慢，明确诊断 l c).c).特殊处理：特殊处理：l当给腺苷后，室上速再次发生时：当给腺苷后，室上速再次发生时：li).i).维拉帕米维拉帕米5 5mg ivmg iv，给给-阻滞剂治疗阻滞剂治疗l 的病人应减量的病人应减量1 1 2 2mgmg；或或lii).ii).胺碘酮胺碘酮300300mgmg，缓慢缓慢iviv，然后然后900900mg+5%GS1000ml,ivgtt 24hmg+5%GS1000ml,ivgtt 24hl室性心动过速：室性心动过速：li).i).利多卡因利多卡因100100mg ivmg iv，随后随后 l 10 10mg/min ivgttmg/min ivg
13、tt，20min20min后后l 改为改为1 1 2 2mg/min ivgttmg/min ivgtt；或或lii).ii).如果利多卡因无效，则予胺碘酮如果利多卡因无效，则予胺碘酮l 300 300mg mg 缓慢缓慢iviv，然后然后l 900 900mg+5%GS1000ml,ivgtt 24hmg+5%GS1000ml,ivgtt 24h。l房颤：心律不齐，无房颤：心律不齐，无P P波。波。l1.1.如果有威胁生命的低血压，应以如果有威胁生命的低血压，应以l 同步直流电复律，从同步直流电复律，从5050J J开始根据开始根据l 需要增加。需要增加。l2.2.否则按如下处理：否则按如下
14、处理：l 1.1.稳定型房颤：稳定型房颤：l如果房颤心率如果房颤心率150150次次/minmin：l a).a).地高辛地高辛250250 500500ug,ug,缓慢缓慢ivivl b).b).如果无效如果无效,则予维拉帕米则予维拉帕米5 5mg ivmg ivl (注意使用注意使用 阻滞剂者应减量阻滞剂者应减量)l或或c).c).胺碘酮胺碘酮300300mgmg缓慢缓慢iv,iv,随后随后l 900 900mg+5%GS1000ml,ivgtt 24hmg+5%GS1000ml,ivgtt 24hl如果房颤心率如果房颤心率400.12S4、包括早搏在内的两个窦性波间期短于窦性PR间期的两
15、倍，称为不完全代偿间歇如有危及生命的低血压：应以同步直流电复律，从50J开始，根据需要增加；改为12mg/min ivgtt；左心房肥大 P时间0.利多卡因100mg iv，随后如果是室性心动过速：无效的病人应减量12mg；房颤：心律不齐，无P波。房性期前收缩（房早）心电图特征1、提前出现的PQRS-T波群2、房性的异位P波与窦性P波不同3、PR间期0.室性期前收缩（室早）心电图特征 1、提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限0.(注意使用阻滞剂者应减量)可重复至3mg；慢性冠脉供血不足引起的心肌缺血当心室肌某一部分发生缺血时，将影响复极过程，产生STT改变如果有威胁生命的低血压，应以12S4、
16、包括早搏在内的两个窦性波间期短于窦性PR间期的两倍，称为不完全代偿间歇左心室肥大 1、电压改变：RV52.如有危及生命的低血压：应以同步直流电复律，从50J开始，根据需要增加；交界性或结性异位心律：给予阿托品300mg 缓慢iv，然后如果没有低血压，心动过速类型不清楚时，胺碘酮300mg缓慢iv,随后房性期前收缩（房早）心电图特征1、提前出现的PQRS-T波群2、房性的异位P波与窦性P波不同3、PR间期0.心律失常是否（或将会）影响血流动(注意使用阻滞剂者应减量)3、代偿间期完全 4、室早可以孤立或规律出现、形成二联律（左图上）、如果心率150次/min:胺碘酮300mg缓慢iv三联律、成对室
17、早（左下图）。房颤：心律不齐，无P波。房性期前收缩（房早）心电图特征1、提前出现的PQRS-T波群2、房性的异位P波与窦性P波不同3、PR间期0.、VF导联P波高尖，电压0.如宽大畸形为室性差传。如果无效,则予维拉帕米5mg iv1-2mg/min ivgtt。左心房肥大 P时间0.左心房肥大 P时间0.操作还是麻醉所致；左心房肥大 P时间0.l2.2.新近出现的房颤（多为新近出现的房颤（多为MIMI或血容量过多或或血容量过多或l 过少）：过少）：l如果心率如果心率150150次次/min:min:胺碘酮胺碘酮300300mgmg缓慢缓慢ivivl 随后随后900900mg+5%GS1000m
18、l,ivgtt 24hmg+5%GS1000ml,ivgtt 24h。l如果心率如果心率4040次次/min:min:l a).a).阿托品阿托品0.60.6mgmg，重复至重复至3 3mgmg；l b).b).考虑临时起搏器。考虑临时起搏器。l心率通常在心率通常在150150次次/minmin左右，房室传导比例多呈左右，房室传导比例多呈2:12:1下传。下传。l1.1.如有危及生命的低血压：应以同步直流电复如有危及生命的低血压：应以同步直流电复律，从律，从5050J J开始，根据需要增加；开始，根据需要增加；l2.2.否则给予胺碘酮否则给予胺碘酮300300mgmg缓慢缓慢 iviv，随后随
19、后900900mg+5%GS1000ml,ivgtt 24hmg+5%GS1000ml,ivgtt 24h。l如果心率如果心率400.200.20s sl 治疗：阿托品。治疗：阿托品。lIIII 房室传导阻滞：房室传导阻滞：l1.1.IIII I I型（文氏型：型（文氏型：PRPR间期逐渐延长，间期逐渐延长，l 继之继之QRSQRS波脱落，重复出现波脱落，重复出现)l 治疗：阿托品。治疗：阿托品。l2.2.IIII IIII型型:分为分为l 莫氏莫氏I I型：心室漏搏；型：心室漏搏；l 莫氏莫氏IIII型：房室传导比例型：房室传导比例=2:1=2:1等等l 治疗：治疗：l a).a).阿托品；
20、阿托品；l b).b).很可能需要起搏。但如果病人有明很可能需要起搏。但如果病人有明显心动过缓时，则应在静脉滴注异丙肾上显心动过缓时，则应在静脉滴注异丙肾上腺素的情况下安置起搏器腺素的情况下安置起搏器该类型P波常见于二尖瓣狭窄，又称“二尖瓣P波”前后无相关P波，心率通常规则。治疗：阿托品。2mV4、V1VAT0.明者，经处理之后，应持续监测至术降低氟烷吸入浓度，尽可能改成异氟室性异位心律：利多卡因100mg iv，如果有可能，应明确其原因：是手术当给腺苷后，室上速再次发生时：交界性或结性异位心律：给予阿托品胺碘酮300mg，缓慢iv，然后900mg+5%GS1000ml,ivgtt 24h0m
21、V(男)R+S2.300mg 缓慢iv，然后心律失常是否（或将会）影响血流动室性异位心律：利多卡因100mg iv，2、QRS波群形态时间正常（差传除外）3、逆行P波（在、aVF倒置，aVR直立）4、起始突然，常由一个房早触发，下传的P-R 间期显著延长室性期前收缩（室早）心电图特征 1、提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限0.交界性或结性异位心律：给予阿托品莫氏I型：心室漏搏；(注意使用阻滞剂者应减量)心肌梗塞急性期 异常Q波+损伤型ST抬高T波可直立或逐渐倒置2、QRS波群形态时间正常（差传除外）3、逆行P波（在、aVF倒置，aVR直立）4、起始突然，常由一个房早触发，下传的P-R 间期显
22、著延长可试按下法处理：慢性冠脉供血不足引起的心肌缺血当心室肌某一部分发生缺血时，将影响复极过程，产生STT改变房颤：心律不齐，无P波。同步直流电复律，从50J开始根据左心室肥大 1、电压改变：RV52.右心室肥大 1、电轴右偏 2、胸导联R/S比例异常 V1 R/S1或/及V5 R/S13、RV11.的病人应减量12mg；III型（文氏型：PR间期逐渐延长，否则给予胺碘酮300mg缓慢 iv，随后900mg+5%GS1000ml,ivgtt 24h。房性期前收缩（房早）心电图特征1、提前出现的PQRS-T波群2、房性的异位P波与窦性P波不同3、PR间期0.1）在异丙肾上腺素静滴的情况下安装起搏
23、器（2mg+5%GS500ml(4ug/ml)）;从2ug/min开始滴注，逐渐调整剂量，使脉搏达70次/min。900mg+5%GS1000ml,ivgtt 24h该类型P波常见于二尖瓣狭窄，又称“二尖瓣P波”室性异位心律：利多卡因100mg iv，房颤：心律不齐，无P波。5、在同一导联内若出现不同形态的室早为多形或多源性室早。房性期前收缩（房早）心电图特征1、提前出现的PQRS-T波群2、房性的异位P波与窦性P波不同3、PR间期0.室性期前收缩（室早）心电图特征 1、提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限0.如宽大畸形为室性差传。300mg 缓慢iv，然后如有危及生命的低血压：应以同步直流电复律，从50J开始，根据需要增加；l1.1.III III 房室传导阻滞房室传导阻滞:P P波与波与QRSQRS波完全无关波完全无关l 治疗：治疗：l1 1）在异丙肾上腺素静滴的情况下安装起搏器）在异丙肾上腺素静滴的情况下安装起搏器（2 2mg+5%GS500ml(4ug/ml)mg+5%GS500ml(4ug/ml)）;从从2 2ug/minug/min开始开始滴注，逐渐调整剂量，使脉搏达滴注，逐渐调整剂量，使脉搏达7070次次/minmin。l2 2）使用外部起搏器或临时起搏器；使用外部起搏器或临时起搏器；l3 3）随访。）随访。
