1、机械循环支持与心原性休克（优选）机械循环支持与心原性休克病例简介l 患者，女性，35岁，既往史无殊。l 主诉：发热2天伴寒战、肌痛。l 体检：体温39.1，血压95/60（72）mmHg，心率 110 BPM，呼吸 20次/分，氧饱和度100（氧流量2L/min）。四肢冷，肺音清，心音听诊示心动过速，未及第三、第四心音或摩擦音。l 患者很快出现低血压状态，需静滴去甲肾上腺素（12gKg/min）以维持血压。l 实验室检查：肌钙蛋白3.89ng/mL（正常范围0-0.08ng/mL），静脉乳酸3.5mmol/L（正常范围0.50-2.20mmol/L），白血细胞计数17.0109/L（正常范围3
2、.5-9.1109/L），血红蛋白12.4g/dL（正常范围13.3-16.2g/dL），肝肾功能在正常范围。病例简介l 心电图：窦性心动过速，下侧壁导联ST段抬高。病史简介l 胸部CTA：双侧胸腔少量积液，未示肺栓塞表现。l 床旁经胸超声心动图：大量心包积液，下腔静脉扩张，右心房和右心室（RV）舒张期塌陷。LVEF目测估计为45至50。l 冠状动脉造影：正常。病例简介l 左右侧心导管检查结果(Table 1)病例简介l 由于大量心包积液导致的舒张期压力上升，尽管升压药物剂量快速增加但患者仍然出现日益恶化的酸中毒，持续的低血压和心动过速。于是病人被送往手术室行心包开窗术以治疗心包填塞。l 尽管
3、心包开窗术成功，但术中患者休克状态恶化，给予紧急安置IABP。随后患者在初诊后24小时内被转运至哥伦比亚大学医学中心心血管科进一步诊治。l 到达中心时患者血压83/63（70）mmHg，窦速130bpm，尽管1：1IABP支持下血压可充至90mmHg，并已给予米力农0.25g/Kgmin和去甲肾上腺素15g/Kgmin静滴，但4小时之前病人的尿量已经减少到15cm3/h，留置的Swan-Ganz肺动脉漂浮导管提示增高的充盈压和低心输出量(Table 2)。l 考虑给予机械辅助循环支持治疗。病理提示爆发性淋巴细胞心肌炎。伴血液动力学障碍的严重冠心病（如AMI伴机械并发症）；根据急性心衰的不同类型
4、，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础心脏疾病的前提下，短期辅助心脏功能，也可作为心脏移植或心肺移植的过渡。MCS may be offered to selected individuals with end-stage heart failure who are inotrope dependent and do not meet the traditional criteria for cardiac transplantation(Class IIb;Level of Evidence B)20mmol/L），白血细胞计数17.术后第11天患者接受了异体器官移植。术后患者很快撤除了正
5、性肌力药物和升压药物。Current Recommendations for MCS术后第11天患者接受了异体器官移植。机械循环支持与心原性休克四肢冷，肺音清，心音听诊示心动过速，未及第三、第四心音或摩擦音。病理提示爆发性淋巴细胞心肌炎。Heartmate IIHFSA comprehensive HF practice guidelines：Permanent mechanical assistance with an implantable LVAD may be considered in highly selected patients with severe HF refractor
6、y to conventional therapy who are not candidates for heart transplantation,particularly those who cannot be weaned from intravenous inotropic support at an experienced HF center(Level of Evidence B)病理提示爆发性淋巴细胞心肌炎。随着技术发展，目前MCS的应用已经从最早的心脏手术后复苏、心脏移植过渡拓展至心肌功能的恢复乃至心力衰竭的永久性治疗。CentriMag BIVADHFSA comprehen
7、sive HF practice guidelines：胸部CTA：双侧胸腔少量积液，未示肺栓塞表现。床旁经胸超声心动图：大量心包积液，下腔静脉扩张，右心房和右心室（RV）舒张期塌陷。术后给予持续的肝素抗凝（APTT目标值6080S），并于术后一周起加用受体阻滞剂和安体舒通。89ng/mL（正常范围0-0.根据急性心衰的不同类型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础心脏疾病的前提下，短期辅助心脏功能，也可作为心脏移植或心肺移植的过渡。伴血液动力学障碍的严重冠心病（如AMI伴机械并发症）；左右侧心导管检查结果(Table 1)LVEF目测估计为45至50。20mmol/L），白血细胞计数17.
8、2013年的INTERMASCS报告中，来自145个医院6885名接受VAD治疗的患者1年生存率为80%，2年存活率为70%。Current Recommendations for MCS病例简介病例简介病例简介l 病人被送往手术室行CentriMag BIVAD植入，同时行心内膜心肌活检送病理检查。术中经食道超声心动图显示小心腔，LVEF20。l 病理提示爆发性淋巴细胞心肌炎。血清学检查提示腺病毒和细小病毒IgG阳性。心包积液病原学检查均阴性。心包活检提示心包轻度增厚，没有明显炎症，也未发现病毒包涵体。l 术后患者很快撤除了正性肌力药物和升压药物。术后给予持续的肝素抗凝（APTT目标值608
9、0S），并于术后一周起加用受体阻滞剂和安体舒通。l 经过5天最大的双心室支持（6L/min左侧，5.5L/min右侧），支持减低至5L/min左侧，4.5L/min右侧。术后第10天，在Swan-Ganz导管和经胸超声心动图指导下进行了脱机试验。当双侧心室支持降至1.5L/min时仍显示了良好的耐受性（Table 4）。病例简介病例简介病例简介l 术后第11天患者接受了异体器官移植。l 在移植术时进行了再次活检显示很少的纤维化和弥漫性间质淋巴细胞、单核细胞浸润，伴有明显的间质水肿，但无心肌细胞坏死，与患者心肌炎的临床改善表现相一致。l 移植术后第5天患者出现非持续性室性心动过速，予受体阻滞剂加
10、量。经与电生理医师讨论后给予患者可穿戴式体外除颤仪（Zoll Life Vest），出院定期随访。患者，女性，35岁，既往史无殊。在移植术时进行了再次活检显示很少的纤维化和弥漫性间质淋巴细胞、单核细胞浸润，伴有明显的间质水肿，但无心肌细胞坏死，与患者心肌炎的临床改善表现相一致。机械循环支持与心原性休克适应证（I类，B级）：AMI或严重心肌缺血并发心源性休克，且不能由药物纠正；心脏移植的过渡（BTT）和最终治疗（DT）：主要用于重度心衰患者。术后给予持续的肝素抗凝（APTT目标值6080S），并于术后一周起加用受体阻滞剂和安体舒通。术中经食道超声心动图显示小心腔，LVEF50%with medi
11、cal therapy(Class II;Level of Evidence B)而在全心衰情况下，双心室支持策略可能导致更好的结果。Permanent mechanical assistance with an implantable LVAD may be considered in highly selected patients with severe HF refractory to conventional therapy who are not candidates for heart transplantation,particularly those who cannot b
12、e weaned from intravenous inotropic support at an experienced HF center(Level of Evidence B)胸部CTA：双侧胸腔少量积液，未示肺栓塞表现。CentriMag BIVAD患者很快出现低血压状态，需静滴去甲肾上腺素（12gKg/min）以维持血压。CentriMag BIVADCentriMag BIVADShort-Term MCSShort-Term MCS小结l 如果急性爆发性心肌炎患者的血流动力学经药物治疗仍很不稳定，那么机械循环支持（MCS）是一个重要的治疗选项，至少有助于保护重要器官功能，为进一
13、步安置人工心脏或行心脏移植创造条件。l 设备选则取决于各治疗中心的专业技能经验，并能恰当解决患者所存在的血流动力学问题。l 心肌心包炎很多情况下给予临时左心室辅助支持就足够了，并且患者可以使用过渡性的IABP或Impella治疗。而在全心衰情况下，双心室支持策略可能导致更好的结果。机械循环支持技术l MCS的历史始于1953年Gibbon首次将体外循环技术应用于心内直视手术。l 随着技术发展，目前MCS的应用已经从最早的心脏手术后复苏、心脏移植过渡拓展至心肌功能的恢复乃至心力衰竭的永久性治疗。l 2013年的INTERMASCS报告中，来自145个医院6885名接受VAD治疗的患者1年生存率为
14、80%，2年存活率为70%。不良的右心和肾脏功能与早期死亡率相关。机械循环支持技术l MCS治疗的目的：l 心脏功能恢复的过渡（BTR）：目的是维持循环的稳定和保护脏器功能直到心脏功能的恢复。l 心脏移植的过渡（BTT）和最终治疗（DT）：主要用于重度心衰患者。机械循环支持技术术后第11天患者接受了异体器官移植。术后第11天患者接受了异体器官移植。作为左心室辅助装置(LVAD)或心脏移植前的过渡治疗。心包活检提示心包轻度增厚，没有明显炎症，也未发现病毒包涵体。四肢冷，肺音清，心音听诊示心动过速，未及第三、第四心音或摩擦音。病人被送往手术室行CentriMag BIVAD植入，同时行心内膜心肌活
15、检送病理检查。ACCF/AHA 2009 HF guidelines：此类装置有体外模式人工肺氧合器(ECMO)、心室辅助泵（如可置人式电动左心辅助泵、全人工心脏）。胸部CTA：双侧胸腔少量积液，未示肺栓塞表现。4g/dL（正常范围13.主诉：发热2天伴寒战、肌痛。病理提示爆发性淋巴细胞心肌炎。20mmol/L），白血细胞计数17.（优选）机械循环支持与心原性休克LVEF目测估计为45至50。机械循环支持技术Heartmate IIHeartmate II机械循环支持技术HeartWare HVADHeartWare HVADHFSA comprehensive HF practice gui
16、delines：于是病人被送往手术室行心包开窗术以治疗心包填塞。术后患者很快撤除了正性肌力药物和升压药物。心脏功能恢复的过渡（BTR）：目的是维持循环的稳定和保护脏器功能直到心脏功能的恢复。CentriMag BIVADCurrent Recommendations for MCS适应证（I类，B级）：AMI或严重心肌缺血并发心源性休克，且不能由药物纠正；病人被送往手术室行CentriMag BIVAD植入，同时行心内膜心肌活检送病理检查。于是病人被送往手术室行心包开窗术以治疗心包填塞。ACCF/AHA 2009 HF guidelines：患者很快出现低血压状态，需静滴去甲肾上腺素（12gK
17、g/min）以维持血压。HFSA comprehensive HF practice guidelines：术中经食道超声心动图显示小心腔，LVEF50%with medical therapy(Class II;Level of Evidence B)Current Recommendations for MCSCurrent Recommendations for MCSHFSA comprehensive HF practice guidelines：l Patients awaiting heart transplantation who have become refractory
18、to all means of medical circulatory support should be considered for an MCS device as a BTT(Level of Evidence B)l Permanent mechanical assistance with an implantable LVAD may be considered in highly selected patients with severe HF refractory to conventional therapy who are not candidates for heart
19、transplantation,particularly those who cannot be weaned from intravenous inotropic support at an experienced HF center(Level of Evidence B)Current Recommendations for MCSCurrent Recommendations for MCSHFSA comprehensive HF practice guidelines：l Patients with refractory HF and hemodynamic instability
20、 and/or compromised end-organ function with relative contraindications to cardiac transplantation or permanent MCS expected to improve with time or restoration of an improved hemodynamic profile should be considered for urgent MCS as a bridge to decision;these patients should be referred to a center
21、 with expertise in the management of patients with advanced HF(Level of Evidence C)Current Recommendations for MCSCurrent Recommendations for MCSCanadian HF guidelines：l MCS may be offered to selected individuals with end-stage heart failure who are inotrope dependent and do not meet the traditional
22、 criteria for cardiac transplantation(Class IIb;Level of Evidence B)Current Recommendations for MCSCurrent Recommendations for MCSESC guidelines 2008/2010：l Current indications for LVADs and artificial hearts include bridging to transplantation and managing patients with acute,severe myocarditis(Cla
23、ss IIa;Level of Evidence C)l Although experience is limited,these devices may be considered for long-term use when no definitive procedure is planned(Class IIb;Level of Evidence C)l LVAD may be considered as destination treatment to reduce mortality(Class IIa;Level of Evidence B)Current Recommendati
24、ons for MCSCurrent Recommendations for MCS2014中国心力衰竭诊断和治疗指南：急性心衰l 主动脉内球囊反搏(IABP)：可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心输出量。适应证（I类，B级）：AMI或严重心肌缺血并发心源性休克，且不能由药物纠正；伴血液动力学障碍的严重冠心病（如AMI伴机械并发症）；心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿；作为左心室辅助装置(LVAD)或心脏移植前的过渡治疗。对其他原因的心源性休克是否有益尚无证据。l 心室机械辅助装置（a类，B级）：急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用该技术。此类装置有体外模式人工肺氧合器(ECMO)、心室辅助泵（如可置人式电动左心辅助泵、全人工心脏）。根据急性心衰的不同类型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础心脏疾病的前提下，短期辅助心脏功能，也可作为心脏移植或心肺移植的过渡。ECMO可以部分或全部代替心肺功能。临床研究表明，短期循环呼吸支持（如应用ECMO）可明显改善预后。
