1、大家好大家好1水电解质代谢和酸碱平衡失调 Water,Electrolyte&Acid-Base Disturbances上海交通大学附属第六人民医院麻醉科上海交通大学附属第六人民医院麻醉科李颖川李颖川医院随处可见的治疗-补液补多少液体？补何种液体？v水的摄入与排出摄入量摄入量(ml/day)排出量排出量(ml/day)饮水 1300 尿 500-1500饮食含水 900 肺 250-350体内氧化反应 300 皮肤 350-700 粪便 50-200 合计 2500 合计 2500三、体内外液体的交换调节水平衡调节方式v下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素v 肾脏-血管紧张素-醛固酮血浆渗透压的调节
2、血容量的维持调节维持正常生理功能需要量v每日补液量：25003000 mlv电解质：钠45克、钾24克、钙1克、镁1克v热量(热卡)：30kal/kg 葡萄糖100克 10%GS 1000ml 5%葡萄糖盐水 1000ml 平衡液 500ml 10%KCl 3040ml,葡酸钙 10ml,硫酸镁 10ml等渗性脱水 isotonic dehydrationv外科最容易发生:水/钠=1:1；细胞外液渗透压正常如果体液持续丧失细胞内缺水醛固酮醛固酮远曲肾小远曲肾小管重吸收管重吸收钠钠细胞外液细胞外液低渗性脱水 hypotonic dehydration 体液量体液量 渗透压渗透压 血血浆浆组组织织
3、间间液液细细胞胞内内液液血血浆浆 组织组织间液间液 细细胞胞内内液液脑细胞水肿脑细胞水肿 循环衰竭循环衰竭 脱水貌脱水貌 尿尿 少少尿钠少尿钠少 口渴强烈口渴强烈晚晚/重：循环衰竭重：循环衰竭组组织织间间液液 血血 浆浆细细胞胞内内液液体液量体液量 渗透压渗透压 血血浆浆组织组织间液间液 细细 胞胞 内内 液液 早早/轻：轻：ADHADHCNSCNS功能障碍功能障碍 （脑出血）（脑出血）脱水热脱水热 晚晚/重：醛固酮重：醛固酮高渗性脱水 hypertonic dehydration 高渗性脱水高渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水 单纯失水者：补水或单纯失水者：补水或5葡萄糖葡
4、萄糖 失水失水失钠者：补水适当补失钠者：补水适当补NS 慢性高渗性脱水者：补慢性高渗性脱水者：补5%葡萄糖葡萄糖 补等渗或高渗液补等渗或高渗液 补等渗或偏低渗的盐溶液补等渗或偏低渗的盐溶液 总结-脱水时的补液原则v低钾血症中，T波变得平坦，且出现显著的U波。ST段可以压低，亦可有T波倒置。与高钾血症不同，出现的这些改变与低钾血症的程度无关.低钾血症 Hypokalemia 高钾血症 Hyperkalemia v高尖的T波(图A)是高钾血症的早期表现。随着血清钾浓度继续增高，PR间期延长，P波振幅减低甚至可以消失，QRS波群增宽(图B)。当高钾血症十分严重时，增宽的QRS波群与其对应的T波融合，
5、形成一系列呈正弦形状的波(图C)。如果血清钾继续上升，则出现心搏骤停。v诊断：病史、症状、血钾、EKGv治疗：尽快处理原发病,改善肾功能,降低血钾浓度 降低血K+浓度 5%碳酸氢钠60-100ml静注,继后100-200ml静滴 25%葡萄糖40-200ml加胰岛素6-12单位静滴 肾功能衰竭者,用腹透或血透 对抗心律失常 10%葡萄糖酸钙20ml静注,以对抗K+对心肌的毒性作用 阿托品对抗高K+引起的心脏传导阻滞 改善肾功能高钾血症 Hyperkalemia 酸碱平衡失调 Acid-Base Disturbances正常人动脉血正常人动脉血pHpH值：值：7.35-7.45正常正常酸中毒酸中
6、毒碱中毒碱中毒死亡死亡死亡死亡7.357.4569 酸碱平衡 Balance of acid and basev酸酸 能提供质子(H)的物质,如:HCl,H2SO4,H2CO3,NH4v碱碱 能接受质子的任何物质,如:OH,HCO3,Pr v酸碱平衡酸碱平衡 生命活动使细胞内外环境的H+升高或降低 机体通过调节机制，将体液H+维持在恒定的范围内(7.35 7.45)的过程称为酸碱平衡 酸碱来源 Sources of acid and base 代谢 食物酸acid碱base挥发酸固定酸有机酸盐氨酸碱平衡的调节Regulation of acid-base balance血液的缓冲调节作用血液的
7、缓冲调节作用肺脏的缓冲调节作用肺脏的缓冲调节作用肾脏的缓冲调节作用肾脏的缓冲调节作用组织细胞的缓冲调节作用组织细胞的缓冲调节作用血液缓冲系统的调节作用v特点：缓冲作用强、迅速v全血的5种缓冲系统及其分布碳酸氢盐缓冲系统碳酸氢盐缓冲系统缓冲能力大：缓冲能力大：HCO3-与与H2CO3的浓度比决定血的浓度比决定血pH高低高低开放性：开放性：HCL+NaHCO3 NaCL+H2CO3 CO2(呼出呼出)+H2O机体缓冲固定酸和碱最为重要的缓冲系统机体缓冲固定酸和碱最为重要的缓冲系统血液缓冲系统的调节作用v 红细胞缓冲红细胞缓冲肺在酸碱平衡中的作用v肺泡通气量改变控制呼出控制呼出CO2 调节血中碳酸浓
8、度v特点：作用快而有效，10-30min发挥最大作用脑脊液H+PaCO2PaCO2H+PaO2肺在酸碱平衡中的作用呼吸中枢兴奋呼吸增强,排出CO2肾脏在酸碱平衡中的作用v特点 酸碱平衡调节的最终保证 A.排泄体内固定酸或保留碱性物质;B.调节血浆中HCO3-浓度，维持细胞外液pH值相对稳定 缓慢而有效：45h后发挥作用，4 5d后效果明显v作用方式 近端肾小管Na+-H+交换 远端肾小管主动泌H+泌NH3、与H+结合成NH4+排出(保碱)v近端小管H+-Na+交换使原尿中90%NaHCO3 重吸收n泌H+部位主要在近曲小管，以H+-Na+交换形式进行；n远端H+-Na+与K+-Na+交换有竞争
9、肾脏在酸碱平衡中的作用v泌NH3与NH4+，保碱 (NH3能自由进入肾小管管腔）n远曲小管上皮细胞是产NH4+的主要场所，以NH4CL形式排出n集合管分泌NH3进入原尿，与H+结合生成NH4CL被排出体外肾脏在酸碱平衡中的作用远曲小管上皮细胞v远端肾小管泌H+、尿液酸化和HCO3-重吸收n集合管闰细胞泌H+与尿液HPO42-H2PO4-,使尿液酸化n细胞内HCO3-与CL-交换，进入血液内肾脏在酸碱平衡中的作用组织细胞对酸碱平衡的调节作用v通过细胞膜内外的离子交换实现v细胞内缓冲对缓冲机体综合调节酸碱平衡血液pH的确定v酸碱平衡的公式的意义Honderson-Hasselbalch 公式HCO
10、3-H2CO3 1.2=6.1+log pH=pKa+log 24=6.1+log 1 20=6.1+1.3=7.401 pH7.357.45H2CO3=0.03 PaCO2 =0.03 40=1.2只要只要HCO3-/H2CO3比值保持比值保持20/1，pH亦将保持亦将保持7.4pH7.357.45v凡代谢性酸碱平衡失常，HCO-3发生原发性病变v凡呼吸性酸碱平衡失常，PaCO2发生原发性变化 酸碱平衡失调 Acid-Base Disturbances酸碱平衡失调 Acid-Base Disturbances代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒
11、呼吸性酸中毒HCO3-PaCO2HCO3-PaCO2 pH变化变化酸碱平衡失调 Acid-Base Disturbances 评估指标：pH、PaCO2 、BEvpH:7.357.45 pH 7.35 失代偿性酸中毒 pH 7.45失代偿性碱中毒 pH正常：正常、代偿性、混合性vPaCO2:35 45mmHg 呼酸 PaCO2 45mmHg 呼碱 PaCO2 35mmHgvBE:3mmol/L 代酸 BE 3mmol/L酸碱平衡失调 Acid-Base Disturbances 评估指标：SB和AB、BB、AGvSB:2227mmol/L，平均，平均 24mmol/L AB=SB，正常 ABS
12、B，CO2 蓄积，见于呼吸性酸中毒或代偿后的代谢性碱中毒 ABSB，CO2 呼出过多，见于呼吸性碱中毒或代偿后的代谢性酸中毒。vBB:4555mmol/L BB 减少，代谢性酸中毒或代偿后的呼吸性碱中毒 BB 增高，代谢性碱中毒抑或是代偿后的呼吸性酸中毒vAG:816mmol/L AG=Na+_(Cl-+HCO3-)对于区分不同类型的代谢性酸中毒具有重要意义 对固定酸进行缓冲的主要系统是 A.碳酸氢盐缓冲系统 B.磷酸盐缓冲系统 C.血浆蛋白缓冲系统 D.还原血红蛋白缓冲系统 E.氧合血红蛋白缓冲系统血液血液PH的高低取决于血浆中的高低取决于血浆中 A.NaHCO3浓度 B.PaCO3 C.C
13、O2CP D.HCO3/H2CO3的比值 E.BE从肾小球滤过的碳酸氢钠被重吸收的主要部位是从肾小球滤过的碳酸氢钠被重吸收的主要部位是 A.近曲小管 B.髓袢 C.致密度 D.远曲小管 E.集合管正常人血中正常人血中HCO3-，与，与H2CO3之比为之比为A、10 1B、15 1C、20 1D、25 1E、30 1直接反映血浆HCO3的指标是 A.PH B.AB C.PaCO2 D.BB E.BEBE负值增大可见于 A.代谢性酸中毒 B.代谢性碱中毒 C.急性呼吸性酸中毒 D.急性呼吸性碱中毒 E.慢性呼吸性酸中毒代谢性酸中毒 metabolic acidosis v定义 指细胞外液H+浓度和
14、/或HCO3-丢失引起的以血浆HCO3-减少为特征的酸碱平衡紊乱(最常见)v病因 代谢性产酸太多：缺血、缺氧乳酸性酸中毒 急性肾功能衰竭：排H+过程受阻 高氯性酸中毒 机体丧失碳酸氢根：肠瘘、胆瘘、胰瘘等紊乱代谢性酸中毒 metabolic acidosis AG正常型代酸(高血氯性代酸)肾小管性酸中毒 肠道丢失HCO3过多 服NH4Cl药物 高钾血症AG增高型代酸(正血氯性代酸)酮症酸中毒 乳酸中毒 肾衰竭 服用水杨酸制剂正常正常 AGAG正常型代酸正常型代酸 AGAG增高型代酸增高型代酸 代谢性酸中毒-机体代偿调节v血液的缓冲及细胞内外离子交换的缓冲代偿调节作用:HCO3-因缓冲，H+-K
15、+交换，血钾v肺的代偿调节：血液中H+浓度升高，pH，刺激外周化学感受器，反射性地兴奋呼吸中枢，呼吸加深加快，CO2排出,H2CO3v肾脏的代偿调节：肾小管上皮细胞中碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性，促使肾小管泌H+和HCO3-重吸收；泌氨和铵的形成与排出；HPO42-变成H2PO4-，尿液pH值降低代谢性酸中毒-临床表现呼吸加深加快加深加快(50次次/分），呼吸有力，分），呼吸有力，呼气中带酮味呼气中带酮味（最突出的表现）（最突出的表现）循环心律失常、心肌收缩力减弱、对心律失常、心肌收缩力减弱、对儿茶酚胺的敏感性下降儿茶酚胺的敏感性下降神经疲乏、嗜睡疲乏、嗜睡糖尿病酮症-酸中毒大呼吸动脉血气分析动脉
16、血气分析pH（7.55 n应用人工通气，调节PaCO2使pH下降 混合性酸碱平衡紊乱 Mixed acid-base disturbances v结合原发病、实验室检查综合分析 呼酸+代酸 呼酸+代碱 呼碱+代酸 呼碱+代碱v分析方法 根据pH决定有无酸血症或碱血症 注意BE与PaCO2的变量关系 注意pH的倾向:pH改变与BE或PaCO2改变的关系 代偿的速率与幅度 代碱+代酸 呼酸+代酸+代碱 呼碱+代酸+代碱临床血气分析符号、名称和正常值符号符号名称名称正常范围正常范围pH酸碱度酸碱度7.35-7.45PaO2 动脉血氧分压动脉血氧分压98-100mmHgPaCO2 动脉血二氧化碳分压动
17、脉血二氧化碳分压35-45mmHgHCO3-（AB）碳酸氢根浓度碳酸氢根浓度22-27mmol/LSB标准碳酸氢根浓度标准碳酸氢根浓度24mmol/LBB缓冲碱缓冲碱45-55mmol/LBE剩余碱剩余碱3mmol/LCO2 CP二氧化碳结合力二氧化碳结合力22-29mmol/LSaO2 氧饱和度（动脉血）氧饱和度（动脉血）98%血浆血浆HCO3-原发性增高可见于原发性增高可见于 A.代谢性酸中毒 B.代谢性碱中毒 C.呼吸性酸中毒 D.呼吸性碱中毒 E.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 代谢性酸中毒时肾的主要代偿方式是代谢性酸中毒时肾的主要代偿方式是 A.泌H+、泌NH3及重吸收HCO3减少 B
18、.泌H、泌NH3及重吸收HCO3增加 C.泌H+、泌NH3增加,重吸收HCO3减少 D.泌H+、泌NH3减少,重吸收HCO3增加 E.泌H+、泌NH3不变,重吸收HCO3增加 下述哪项原因可引起AG正常性代谢性酸中毒 A.糖尿病 B.休克 C.轻度肾功能衰竭 D.严重饥饿 E.水杨酸类药物中毒 反常性酸性尿可见于反常性酸性尿可见于 A.代谢性酸中毒 B.呼吸性酸中毒 C.缺钾性碱中毒 D.呼吸性碱中毒 E.乳酸酸中毒 急性呼吸性酸中毒时急性呼吸性酸中毒时,机体的主要代偿机制是机体的主要代偿机制是 A.增加肺泡通气量 B.细胞内、外离子交换和细胞内缓冲 C.肾小管泌H+、泌NH3增加 D.血浆碳
19、酸氢盐缓冲系统进行缓冲 E.肾重吸收HCO3减少 慢性呼吸性酸中毒时慢性呼吸性酸中毒时,机体的主要代偿方式是机体的主要代偿方式是 A.血浆HCO3缓冲系统 B.增加肺泡通气量 C.细胞内、外离子交换 D.血红蛋白缓冲系统 E.肾小管泌H+增加,重吸收HCO3增加 代谢性碱中毒时机体的代偿方式是代谢性碱中毒时机体的代偿方式是 A.肺泡通气量增加 B.细胞外H+移入细胞内 C.细胞内K+外移 D.肾小管重吸收HCO3-增加 E.肾小管泌H+、泌NH3减少病例讨论1v男性，45岁，因昏迷状态入院，有糖尿病史10年v体检:血压90/40mmHg，脉搏101次/min，呼吸28次/minv检验结果：v
20、生化检验：血糖10.1mmol/l、-羟丁酸1.0mmol/L、K+5.0mmol/L、Na+160mmol/L、Cl-104mmol/Lv血气分析：pH7.136、PCO230mmHg、PO275mmHg、BE-18.0mmol/L、HCO3-9.9mmol/L、AG35mmol/Lv尿：酮体（），糖（），酸性v脑脊液常规检查未见异常。病例讨论2v男性，46岁，因满腹疼痛入院。急诊开腹探查，术中发现阑尾脓肿破裂致弥漫性腹膜炎，切除阑尾，并作腹腔引流。术后病人胃肠减压五天后，又出现手麻、神志不清楚、血压下降、呼吸28次/分钟。v化验检查：v血气分析：pH7.54、PCO248mmHg、BE+10.6mmol/L、HCO3-40mmol/Lv电解质：K+3.2mmol/L、Na+142mmol/L、Cl-105mmol/Lv尿液pH呈酸性病例讨论3v男性，65岁，因呼吸困难处于昏迷状态入院。病人有30年抽烟史，有慢性支气管炎，近五年病情逐渐加剧v实验室检验结果为：v血生化检查：K+3.8mmol/L、Na+138mmol/L、Cl-85mmol/L；血乳酸8.5mmol/L；肾功能正常 v血气分析：pH7.24、PCO265mmHg、PO246mmHg、BE+3.0mmol/L、HCO3-38mmol/L、AG18mmolLv尿液偏碱性
