1、危重病科的主要任务危重病科的主要任务心肺功能的支持心肺功能的支持脏器功能的保护脏器功能的保护肺脏的特点肺脏的特点肺脏是体内唯一接受全部心输出量的器官肺脏是体内唯一接受全部心输出量的器官全身静脉血必经的巨型滤器全身静脉血必经的巨型滤器是一个开放的器官是一个开放的器官易受内源性和外源性有害因素的作用易受内源性和外源性有害因素的作用肺脏的保护非常重要肺脏的保护非常重要Lung injury in Critical Care PatientsPulmonary lung injury Pneumonia Aspiration of gastric contents Lung contusion Fat
2、 embolism Near drowing Inhalational injuryAcute respiratory distress syndrome（ARDSARDS）肺内源性疾病肺内源性疾病创伤导致肺部损害创伤导致肺部损害Blast LungAlveolar ruptureAlveolar hemorrhage创伤导致肺部损害创伤导致肺部损害Flail ChestPulmonary contusionAtelectasisAcute lung injuryLung injury in Critical Care PatientsNon-pulmonary ARDS Multiple t
3、rauma Massive transfusion Pancreatitis BurnsClosure or collapse of alveoli沐舒坦对肺组织具有很强的亲和力，肺组织的浓度是血沐舒坦对盐酸吸入后大鼠氧化抗氧化系统的影响 摄入百草枯15 ml 20%原液，患者24小时或几天内死亡治疗14天后肺CTLung injury in Critical Care PatientsMalerba et al.Hypoxemia cannot be corrected by oxygen intake沐舒坦 500mg+NS 250ml ivgtt qdInhalational injur
4、y中南大学学报(医学版):2004;29(5):586-588Inhalational injury合理机械通气，尽早改善组织缺氧沐舒坦治疗组：常规治疗沐舒坦500mg/d静脉滴注治疗,为期5天unconscious for 40minutes after blast injury围手术期静脉使用盐酸氨溴索可以有效改AtelectasisAcute lung injury共纳入8个随机对照试验包括629例患者IL-1、TNF-、IL-2、IL-6Thank you!Grey-Turner SignAcute hemorrhagic necrotizing pancreatitis Cullen
5、 Sign 肺外因素导致肺部损伤肺外因素导致肺部损伤Perioperative Lung InjuryGeneral anesthesiaMajor surgeryAtelectasisHypoxemiaPneumoniaAcute respiratory failurePerioperative Lung InjuryMechanical compression of alveoliClosure or collapse of alveoliDiaphragmatic dysfunctionConsequences of Lung InjuryMechanical ventilation P
6、rolonged ICU staysProlonged hospital staysMortality rate 40-65%Long-term survival Current Opinion in Critical Care 2009,15:342348Overview of studies on the postthoracotomy acute lung injury syndromeCurrent Opinion in Anaesthesiology 2009,22:6167合并合并COPD基础疾病与手术后肺损伤的关系基础疾病与手术后肺损伤的关系Am J Respir Crit Ca
7、re Med Vol 167.pp 741744,2003肺保护的定义肺保护的定义胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识l主动地对各种原因引起的即将发生的或已主动地对各种原因引起的即将发生的或已发生的肺损伤的预防和治疗，以维护患者肺发生的肺损伤的预防和治疗，以维护患者肺功能，促进早日康复。功能，促进早日康复。中华胸心血管外科杂志中华胸心血管外科杂志 2009;25(4);217-218外科预防肺部并发症的肺保护策略外科预防肺部并发症的肺保护策略 术前功能锻炼术前功能锻炼 营养支持营养支持 术中缩短麻醉和手术时间术中缩短麻醉和手术时间 术中液体的管理术中液体的管理 术后采取
8、半卧位术后采取半卧位p 积极纠正可逆诱发因素积极纠正可逆诱发因素p 合理机械通气合理机械通气，尽早改善组织缺氧尽早改善组织缺氧 保护性通气策略保护性通气策略p 限制液体复苏策略限制液体复苏策略p 药物治疗药物治疗现有的肺保护策略现有的肺保护策略l 糖皮质激素：在发病的糖皮质激素：在发病的14天以前，应用中等剂量天以前，应用中等剂量 甲基强的松龙甲基强的松龙15 ml 20%原液，原液，患者患者24小时或几天内死亡小时或几天内死亡百草枯中毒致肺纤维化百草枯中毒致肺纤维化沐舒坦对肺纤维化作用研究沐舒坦对肺纤维化作用研究沐舒坦可通过下调核因子沐舒坦可通过下调核因子-kb（NF-kb）活性抑制肺纤维）
9、活性抑制肺纤维 化的作用化的作用 程真顺程真顺 等等.临床内科杂志临床内科杂志,2003,4(20):213-215.大剂量氨嗅索可减轻中毒所致大鼠急性肺损伤大剂量氨嗅索可减轻中毒所致大鼠急性肺损伤,在一定程在一定程 度上能影响中毒所致急性肺损伤的发生和发展度上能影响中毒所致急性肺损伤的发生和发展马玉腾马玉腾 等等.中华劳动卫生职业病杂志中华劳动卫生职业病杂志 2007,9(27)523-536沐舒坦对肺组织具有很强的亲和力，肺组织的浓度是血沐舒坦对肺组织具有很强的亲和力，肺组织的浓度是血 中浓度的中浓度的20倍倍Mezzetti M et al.Surg Intensive Care 199
10、0;13:179-185 充分洗胃，活性炭导泻充分洗胃，活性炭导泻血液灌流血液灌流环磷酰胺环磷酰胺1.0g/天天x2天，甲基强的松龙天，甲基强的松龙1.0g/天天x3天天富露施泡腾片富露施泡腾片 2#tid 大剂量沐舒坦大剂量沐舒坦500mg/d x7-14天天沐舒坦对百草枯中毒致肺纤维化的作用沐舒坦对百草枯中毒致肺纤维化的作用肺部肺部CT变化变化入院时肺入院时肺CT 治疗治疗14天后肺天后肺CT 30天肺天肺CT l大剂量的沐舒坦联合乙大剂量的沐舒坦联合乙酰半胱氨酸对百草枯中毒酰半胱氨酸对百草枯中毒导致的急性肺损伤具有保导致的急性肺损伤具有保护作用，对肺纤维化的形护作用，对肺纤维化的形成可能
11、有抑制作用成可能有抑制作用l在常规治疗的基础上加在常规治疗的基础上加用用500-1000mg沐舒坦以沐舒坦以及乙酰半胱氨酸，及乙酰半胱氨酸，8例中例中重症度百草枯中毒患者，重症度百草枯中毒患者，5例治愈例治愈沐舒坦在百草枯致肺纤维化中作用沐舒坦在百草枯致肺纤维化中作用盐酸氨溴索在ARDS患者中作用沐舒坦的抗炎作用沐舒坦的抗炎作用作用剂量条件抑制吞噬细胞抑制吞噬细胞 抑制抑制IL-1和和TNF释放释放2.410-5-2.410-4 M体外 趋化作用10-5 M体外 自发迁移9.6-3.810-5 M体内 发光反应1.910-4 M体外 调节细胞内Ca2+10-4 M体外抑制磷脂酶抑制磷脂酶AIC
12、50=200-500mol/l 体外抑制血小板聚集抑制血小板聚集200-500mol/l 体外Gillissen A et al.Respiratory medicine 1998:92;609-623蛋白酶(弹性蛋白酶、胶原酶)PLA2ARDS发病机制发病机制 病理改变是弥漫性的肺泡损病理改变是弥漫性的肺泡损害、肺泡出血、大量透明膜形害、肺泡出血、大量透明膜形成、支气管壁坏死、中性粒细成、支气管壁坏死、中性粒细胞侵润胞侵润ARDS的病理生理改变的病理生理改变30 只健康只健康 SD大鼠随机分成大鼠随机分成 3 组组A组组:生理盐水吸入组生理盐水吸入组B组组:稀盐酸吸入组稀盐酸吸入组C组组:稀
13、盐酸吸入稀盐酸吸入+沐舒坦处理组沐舒坦处理组C组予以组予以 50mg/kg沐舒坦腹腔注射，每天沐舒坦腹腔注射，每天 1 次次，连续连续 3d中南大学学报中南大学学报(医学版医学版):2004;29(5):586-588沐舒坦对盐酸吸入后大鼠氧化抗沐舒坦对盐酸吸入后大鼠氧化抗氧化系统的影响氧化系统的影响沐舒坦对盐酸吸入后大鼠氧化抗沐舒坦对盐酸吸入后大鼠氧化抗氧化系统的影响氧化系统的影响结论：沐舒坦对盐酸吸入性肺损伤有保护作用结论：沐舒坦对盐酸吸入性肺损伤有保护作用,抑制抑制脂质过氧化反应、脂质过氧化反应、提高抗氧化能力提高抗氧化能力中南大学学报中南大学学报(医学版医学版):2004;29(5):
14、586-588结论：沐舒坦可减轻盐酸吸入性肺损伤导致的低氧血症结论：沐舒坦可减轻盐酸吸入性肺损伤导致的低氧血症中南大学学报中南大学学报(医学版医学版):2004;29(5):586-588沐舒坦对盐酸吸入后大鼠氧化抗沐舒坦对盐酸吸入后大鼠氧化抗氧化系统的影响氧化系统的影响沐舒坦对急性肺损伤患者保护作用的研究沐舒坦对急性肺损伤患者保护作用的研究 方法方法 54例急诊例急诊ICU的急性肺损伤患者的急性肺损伤患者 常规治疗组常规治疗组:高频震荡通气、激素、抗感染及病因治疗高频震荡通气、激素、抗感染及病因治疗 沐舒坦治疗组：常规治疗沐舒坦沐舒坦治疗组：常规治疗沐舒坦500mg/d静脉滴注静脉滴注治疗治
15、疗,为期为期5天天 比较两组治疗后动脉血气和呼吸功能改变，比较两组治疗后动脉血气和呼吸功能改变，ARDSARDS发生发生率、病死率、住院时间率、病死率、住院时间华夏医学华夏医学.2002;15(3):285-7.2002;15(3):285-7.沐舒坦有效改善患者预后沐舒坦有效改善患者预后华夏医学华夏医学.2002;15(3):285-7.2002;15(3):285-7.沐舒坦有效缩短住院时间沐舒坦有效缩短住院时间华夏医学华夏医学.2002;15(3):285-7.2002;15(3):285-7.病理改变是弥漫性的肺泡损害、肺泡出血、大量透明膜形成、支气管壁坏死、中性粒细胞侵润Respir
16、atory distress at 2:00am 10th Nov.中国循证医学杂志 2009,9(5):558564治疗14天后肺CTMalerba et al.肺毛细血管内皮细胞、肺泡上皮细胞的激活中南大学学报(医学版):2004;29(5):586-588PancreatitisNon-pulmonary ARDS肺泡陷闭、肺水肿、透明膜中国循证医学杂志 2009,9(5):558564盐酸氨溴索在急性肺纤维化中作用Lung contusionProlonged hospital stays10-3-10-1 M Mucociliary activityClosure or collap
17、se of alveoli甲强龙：80mg iv bid沐舒坦对盐酸吸入后大鼠氧化抗氧化系统的影响pp 741744,2003Drug Metab.沐舒坦对急性肺损伤患者保护作用的研究沐舒坦在沐舒坦在ARDS患者中的应用患者中的应用重症社区获得性重症社区获得性MRSA肺炎肺炎ARDS脓毒性休克脓毒性休克多器官功能障碍多器官功能障碍45病毒感染致病毒感染致ARDS重症甲型重症甲型H1N1流感病毒感流感病毒感染性肺炎染性肺炎急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 脓毒性休克脓毒性休克气管插管，呼吸机辅助通气气管插管，呼吸机辅助通气咪唑安定，丙泊酚镇静咪唑安定，丙泊酚镇静血管活性药物血管活性药物-多巴
18、胺多巴胺限制液体复苏限制液体复苏抗病毒：病毒唑抗病毒：病毒唑抗细菌感染：希舒美抗细菌感染：希舒美+拜复乐拜复乐甲强龙：甲强龙：80mg iv bid沐舒坦沐舒坦 500mg/dBlast Lung2010.11.112010.11.082010.11.07 5：022010.11.07 3：50Main complain:unconscious for 40minutes after blast injury Pink sputum Moist rales can be heard in both lungs Hypoxemia cannot be corrected by oxygen in
19、takeBlast LungRespiratory distress at 2:00am 10th Nov.在食道压监测下行肺复张在食道压监测下行肺复张 激素激素 限制性液体复苏限制性液体复苏 沐舒坦沐舒坦 500mg/d大剂量的沐舒坦对急性肺损伤具有保护作用，可大剂量的沐舒坦对急性肺损伤具有保护作用，可 减轻减轻ALI/ARDS 时氧化应激导致的组织细胞损害时氧化应激导致的组织细胞损害 作用作用 大剂量的沐舒坦静脉使用没有发现明显的毒副作大剂量的沐舒坦静脉使用没有发现明显的毒副作 用，在急性肝肾功能损害时无需减量，具有较高用，在急性肝肾功能损害时无需减量，具有较高 的安全性的安全性Perio
20、perative Lung Injury盐酸氨溴索组与对照组术后咳痰发生率的盐酸氨溴索组与对照组术后咳痰发生率的Meta分析分析中国循证医学杂志中国循证医学杂志 2009,9(5):558564作用作用剂量剂量条件条件清除活性氧清除活性氧OH清除剂清除剂10-3-10-1 M体外体外HOCL清除剂清除剂2.5-7.5 10-5M体外体外抑制下列物质产生脂质过氧化抑制下列物质产生脂质过氧化OH2.510-4-510-3 M体外体外H2O2i.p.370mg/kg体内体内温度温度,50i.p.370mg/kg体内体内内毒素（内毒素（LPS）i.p.370mg/kg体外体外阿霉素阿霉素i.v.170
21、mg/kg体外体外Gillissen A et al.Respiratory medicine 1998:92;609-623沐舒坦的抗氧化作用沐舒坦的抗氧化作用 病理改变是弥漫性的肺泡损病理改变是弥漫性的肺泡损害、肺泡出血、大量透明膜形害、肺泡出血、大量透明膜形成、支气管壁坏死、中性粒细成、支气管壁坏死、中性粒细胞侵润胞侵润ARDS的病理生理改变的病理生理改变30 只健康只健康 SD大鼠随机分成大鼠随机分成 3 组组A组组:生理盐水吸入组生理盐水吸入组B组组:稀盐酸吸入组稀盐酸吸入组C组组:稀盐酸吸入稀盐酸吸入+沐舒坦处理组沐舒坦处理组C组予以组予以 50mg/kg沐舒坦腹腔注射，每天沐舒坦
22、腹腔注射，每天 1 次次，连续连续 3d中南大学学报中南大学学报(医学版医学版):2004;29(5):586-588沐舒坦对盐酸吸入后大鼠氧化抗沐舒坦对盐酸吸入后大鼠氧化抗氧化系统的影响氧化系统的影响59Blast Lung2010.11.112010.11.082010.11.07 5：022010.11.07 3：50Main complain:unconscious for 40minutes after blast injuryProlonged ICU staysDiaphragmatic dysfunction术前应用氨溴索还能减少手术时机械损伤造甲基强的松龙2mg/kg.Gen
23、eral anesthesiaIC50=200-500mol/l沐舒坦 500mg+NS 250ml ivgtt qdMoist rales can be heard in both lungsDrug Metab.Closure or collapse of alveoli蛋白酶(弹性蛋白酶、胶原酶)PLA2常规治疗组:高频震荡通气、激素、抗感染及病因治疗Respiratory medicine 1998:92;609-623扩血管药物：吸入NO可选择性扩张通气良好肺泡Gillissen A et al.0g/天x2天，甲基强的松龙1.Pulmonary contusion百草枯中毒致肺纤维化的作用机制Respiratory distress at 2:00am 10th Nov.抑制IL-1和TNF释放甲强龙：80mg iv bid Pink sputum Moist rales can be heard in both lungs Hypoxemia cannot be corrected by oxygen intakeBlast LungRespiratory distress at 2:00am 10th Nov.
