1、1.1.主题选定主题选定2.2.拟定活动计划书拟定活动计划书3.3.现状把握现状把握4.4.目标设定目标设定5.5.解析解析6.6.对策拟定对策拟定7.7.对策实施对策实施8.8.效果确认效果确认9.9.检讨与反省检讨与反省10.10.资料整理资料整理步骤步骤圈名与圈徽的选定圈名与圈徽的选定候选圈名候选圈名选票数选票数排名排名结果结果1.彩虹圈彩虹圈512.希望圈希望圈323.呵护圈呵护圈144.同心圈同心圈055.天使圈天使圈146.团结圈团结圈057.齐齐圈齐齐圈238.爱心圈爱心圈329.花环圈花环圈1410.齿轮圈齿轮圈05彩虹圈彩虹圈注：每人至少投一票，最注：每人至少投一票，最多投三
2、票多投三票。彩虹圈彩虹圈代表热情、健康、自信、温柔、细致、周代表热情、健康、自信、温柔、细致、周到、耐心，就犹如彩虹的七道霞光，照亮每位病患的心到、耐心，就犹如彩虹的七道霞光，照亮每位病患的心圈名及其意义圈名及其意义圈徽及其意义圈徽及其意义雨后彩虹雨后彩虹乘着甜甜的风，披着醉人的雨乘着甜甜的风，披着醉人的雨 像飞天的七彩桥像飞天的七彩桥 将我们的心和病患的心紧紧地联在一起将我们的心和病患的心紧紧地联在一起为了你们的健康为了你们的健康我们愿付出真心我们愿付出真心主题选定主题选定问题问题S(specific)M(measurable)A(attainable)R(realistic)T(time-
3、based)TOTAL错误给药错误给药3 31 11 12 23 31010医嘱输入医嘱输入错误错误3 31 11 12 22 29 9PCA泵脱泵脱落落2 23 33 32 23 31313膀胱痉挛膀胱痉挛2 23 33 32 22 21212按照按照SMARTSMART原则投票原则投票投票选定圈的主题投票选定圈的主题每个项目分别评分，从每个项目分别评分，从1 1分到分到3 3分，代表程度从轻到重分，代表程度从轻到重每人单独评分，然后得到平均分每人单独评分，然后得到平均分本次由小组成员本次由小组成员1111人参与评分人参与评分别针固定PCA泵于床单顶端中点处彩虹圈代表热情、健康、自信、温柔、
4、细致、周到、耐心，就犹如彩虹的七道霞光，照亮每位病患的心外科手术后，为减轻术后的不适，大多数病人要使用硬膜外PCA泵。别针固定PCA泵于床单顶端中点处QCC活动有有利于发挥每个人的创造性思维，以便达到提高护理质量的目的。对护理而言：规范操作流程，降低意外拔管率，硬膜外PCA泵非计划性拔管率高(time-based)现况值：18人次/3个月，拔管率：48.PCA泵的固定流程（病房）对护理而言：规范操作流程，降低意外拔管率，对护理而言：规范操作流程，降低意外拔管率，对四个大方面来进行解析，较全面=(15.最终确定本科室最需解决的问题。对病人而言：减轻病人痛苦，提高病人满意度，(measurable
5、)护士术前PCA泵相关知识健康教育的能力和沟通的能力”。对现状分析透彻，实事求是由于某几个病人当班护士未能及时记录分析原因，故造成原因的缺失，再经询问补原因选题理由选题理由对病人而言：对病人而言：减轻病人痛苦，提高病人满意度，减轻病人痛苦，提高病人满意度，降低病人费用降低病人费用对护理而言：对护理而言：规范操作流程，降低意外拔管率，规范操作流程，降低意外拔管率，提高护理质量提高护理质量对个人而言：对个人而言：提高自身业务水平，减轻工作压提高自身业务水平，减轻工作压力力whatwhatwhenwhenwhowhowherewherehowhow内容内容日日期期20112011年年1212月月20
6、122012年年1 1月月20122012年年2 2月月20122012年年3 3月月20122012年年4 4月月20122012年年5 5月月20122012年年6 6月月负责负责人人开会地点开会地点工具工具周周数数4 4周周4 4周周4 4周周4 4周周4 4周周4 4周周4 4周周主题选定主题选定王敏王敏十区十区办公室办公室头脑风暴头脑风暴活动计划拟定活动计划拟定王敏王敏十区十区办公室办公室头脑风暴头脑风暴现况把握现况把握王敏王敏十区十区办公室办公室柱状图柱状图目标设定目标设定王敏王敏十区十区办公室办公室解析解析王敏王敏十区十区办公室办公室鱼骨图鱼骨图对策拟定对策拟定王敏王敏十区十区办
7、公室办公室PDCAPDCA对策实施对策实施王敏王敏十区十区办公室办公室PDCAPDCA效果确认效果确认王敏王敏十区十区办公室办公室PDCAPDCA检讨与反省检讨与反省王敏王敏十区十区办公室办公室头脑风暴头脑风暴资料整理资料整理王敏王敏十区十区办公室办公室条形图条形图活动计划书活动计划书问题背景问题背景1.1.外科手术后，为减轻术后的不适，大多数外科手术后，为减轻术后的不适，大多数病人要使用硬膜外病人要使用硬膜外PCAPCA泵。泵。2.2.由于各种原因导致硬膜外由于各种原因导致硬膜外PCAPCA泵导管非计泵导管非计划性拔管划性拔管，留置时间不到，留置时间不到4848小时。小时。非计划性拔管：病人
8、身上有的各种导管在非医疗计划之下，因病人或非计划性拔管：病人身上有的各种导管在非医疗计划之下，因病人或其它因素导致管路自病患身上完全脱出的现象，包含自拔和脱落两种现其它因素导致管路自病患身上完全脱出的现象，包含自拔和脱落两种现象。象。现况分析现况分析时间时间留置硬膜留置硬膜外外PCAPCA泵泵非计划性非计划性拔管拔管转归转归20112011年年1212月月 20122012年年2 2月月3737人人1818人人5 5人转为静脉人转为静脉泵泵1313人用其它止人用其它止痛药痛药拔管率：拔管率：48.6%48.6%改善前数据改善前数据固定不佳固定不佳病人健康教病人健康教育不到位、育不到位、沟通不到
9、位沟通不到位出汗多出汗多脱落人数脱落人数8 86 64 4占留置占留置PCAPCA泵人数比例泵人数比例21.60%21.60%16.2%16.2%11.10%11.10%改善前的柏拉图改善前的柏拉图根据查检数据表明：根据查检数据表明：1.PCA1.PCA泵固定不规范，无统一的固定流程泵固定不规范，无统一的固定流程2.2.护士健康教育不到位，沟通不到位护士健康教育不到位，沟通不到位3.3.病人出汗多病人出汗多是导致硬膜外是导致硬膜外PCAPCA泵非计划性拔管的主要原因泵非计划性拔管的主要原因 根据根据80/2080/20原则，硬膜外原则，硬膜外PCAPCA泵非计划性拔管的最主要原因是泵非计划性拔
10、管的最主要原因是PCAPCA泵固泵固定不佳，无统一的固定流程，护士健康教育不到位，沟通不到位（定不佳，无统一的固定流程，护士健康教育不到位，沟通不到位（77.7%77.7%）因此，本圈将改善重点列为因此，本圈将改善重点列为“制定一个统一的制定一个统一的PCAPCA泵固定流程，加强泵固定流程，加强护士术前护士术前PCAPCA泵相关知识健康教育的能力和沟通的能力泵相关知识健康教育的能力和沟通的能力”。目标值目标值现况值：现况值：1818人次人次/3/3个月，拔管率：个月，拔管率：48.6%48.6%目标值目标值48.6%48.6%（）（）29.9%29.9%（因本圈为本科室的第一个圈，故圈能力暂设
11、为（因本圈为本科室的第一个圈，故圈能力暂设为50%50%）降低硬膜外PCA泵非计划性拔管率由原来的每个人都能参与到QCC活动中去，使每个人都感受到了成就感和满足感，激发了大家的工作热情。现况值：18人次/3个月，拔管率：48.对四个大方面来进行解析，较全面由于某几个病人当班护士未能及时记录分析原因，故造成原因的缺失，再经询问补原因通过QCC活动，大家发现了每个圈员的闪光点。按照SMART原则投票投票选定圈的主题（因本圈为本科室的第一个圈，故圈能力暂设为50%）11位圈员用真诚的爱心呵护每一位患者由于各种原因导致硬膜外PCA泵导管非计划性拔管，留置时间不到48小时。QCC活动使每个护理人员善于在
12、工作中发现问题，善于思考，从而去解决问题，提高护理质量。(measurable)有些原因，如护士能力的问题等需要进行长期的培养才能提高PCA泵的固定流程（手术室）=(15.对现状分析透彻，实事求是(time-based)乘着甜甜的风，披着醉人的雨QCC活动有有利于发挥每个人的创造性思维，以便达到提高护理质量的目的。2011年12月 2012年2月有时因特殊原因，不能按计划完成目标设定目标设定降低硬膜外降低硬膜外PCA泵非计划性拔管率由原来的泵非计划性拔管率由原来的降降幅幅为为15.6%15.6%40.5%29.9%病病 住住人人 院院痛痛 费费苦苦 用用病病人人的的满满意意度度解析硬膜外硬膜外
13、PCAPCA泵非计划性拔管率高泵非计划性拔管率高材料材料流程流程机体的排异性机体的排异性病人病人医务人员医务人员能力能力棉质胶布棉质胶布固定性不佳固定性不佳无固定泵无固定泵的统一标准的统一标准出汗多出汗多病人健康病人健康教育缺失教育缺失沟通困难沟通困难不配合不配合 健康教育不到位、健康教育不到位、沟通不到位沟通不到位固定及固定及操作方法操作方法班次班次对策拟定对策拟定1.1.病人病人/医务人员医务人员l沟通：手术前指导 制作预防非计划拔管的温馨提示牌l培训：病人的评估/出现危险因素的处理2.2.固定材料及固定方法：固定材料及固定方法：l改换固定胶带l改善固定方法3.3.管理：管理：l建立硬膜外
14、PCA泵非计划拔管护理的评估标准及记录l建立硬膜外PCA泵的固定流程评估方法评估方法神志、配合程度神志、配合程度穿刺点渗血穿刺点渗血 活动度、出汗程度活动度、出汗程度固定方法固定方法健康教育能力健康教育能力班次班次固定材料固定材料病人病人工作人员工作人员用物用物护士健康教育不到位，沟通不到位QCC活动使每个护理人员善于在工作中发现问题，善于思考，从而去解决问题，提高护理质量。别针固定PCA泵于床单顶端中点处要与麻醉科进行协调沟通，并落实到每个麻醉师。=(15.由于某几个病人当班护士未能及时记录分析原因，故造成原因的缺失，再经询问补原因外科手术后，为减轻术后的不适，大多数病人要使用硬膜外PCA泵
15、。由于各种原因导致硬膜外PCA泵导管非计划性拔管，留置时间不到48小时。由于各种原因导致硬膜外PCA泵导管非计划性拔管，留置时间不到48小时。QCC活动使每个护理人员善于在工作中发现问题，善于思考，从而去解决问题，提高护理质量。（因本圈为本科室的第一个圈，故圈能力暂设为50%）注：每人至少投一票，最多投三票现况值：18人次/3个月，拔管率：48.（因本圈为本科室的第一个圈，故圈能力暂设为50%）现况值：18人次/3个月，拔管率：48.QCC活动使我们认识到一个人的能力也许有限，但是团队的力量是无穷的,从而增加了团队的凝聚力，增强了同事之间的协助能力。通过QCC活动，大家发现了每个圈员的闪光点。
16、是导致硬膜外PCA泵非计划性拔管的主要原因制作预防非计划拔管的温馨提示牌有些原因，如护士能力的问题等需要进行长期的培养才能提高QCC活动使我们认识到一个人的能力也许有限，但是团队的力量是无穷的,从而增加了团队的凝聚力，增强了同事之间的协助能力。11位圈员用真诚的爱心呵护每一位患者有时因特殊原因，不能按计划完成通过QCC活动，大家发现了每个圈员的闪光点。11位圈员用真诚的爱心呵护每一位患者现况值：18人次/3个月，拔管率：48.对四个大方面来进行解析，较全面PCA泵的固定流程（病房）QCC活动使我们认识到一个人的能力也许有限，但是团队的力量是无穷的,从而增加了团队的凝聚力，增强了同事之间的协助能
17、力。对现状分析透彻，实事求是（因本圈为本科室的第一个圈，故圈能力暂设为50%）非计划性拔管：病人身上有的各种导管在非医疗计划之下，因病人或目标达标率=(改善后改善前）/(目标值改善前）100%别针固定PCA泵于床单顶端中点处=(48.对四个大方面来进行解析，较全面按照SMART原则投票投票选定圈的主题对护理而言：规范操作流程，降低意外拔管率，QCC活动使我们认识到一个人的能力也许有限，但是团队的力量是无穷的,从而增加了团队的凝聚力，增强了同事之间的协助能力。（因本圈为本科室的第一个圈，故圈能力暂设为50%）有些病人并未及时记录脱落的原因，需靠回忆对四个大方面来进行解析，较全面 留置硬膜外留置硬
18、膜外 PCAPCA 泵泵高危病人措施高危病人措施表表（泌尿外科）（泌尿外科）措施措施/跟踪情况跟踪情况 床床号号 姓姓名名 年年龄龄 性性 别别 手 术手 术名称名称 日日期期 评评分分 加强加强穿刺穿刺点的点的固定固定 及时及时更换更换敷贴敷贴 适当适当固定固定肢体肢体 健康健康宣教宣教 使用使用3L透明透明贴贴 其它其它 转归转归（PCA 泵是否脱落）泵是否脱落）PCAPCA泵的固定流程（手术室）泵的固定流程（手术室）硬膜外穿刺成功硬膜外穿刺成功病人回病房病人回病房渗血渗血棉质敷贴固定棉质敷贴固定是是否否3L3L透明贴膜固定穿刺点透明贴膜固定穿刺点PCAPCA泵的固定流程（病房）泵的固定流
19、程（病房）健康宣教、安置病人健康宣教、安置病人低于低于1818分分病人回病房病人回病房否否别针固定别针固定PCAPCA泵于床单顶端中点处泵于床单顶端中点处评估评估3L3L透明贴膜三条透明贴膜三条重叠固定穿刺点重叠固定穿刺点3L3L透明贴膜三条透明贴膜三条重叠固定穿刺点重叠固定穿刺点晚间晚间护理护理PCAPCA泵的固定流程（病房）泵的固定流程（病房）低于低于1818分分病人回病房病人回病房填写留置硬膜外填写留置硬膜外PCAPCA泵泵高危病人措施表高危病人措施表 评估评估是是分析原因，填写报表分析原因，填写报表PCAPCA泵脱落泵脱落是是效果确认效果确认时间时间留置硬膜留置硬膜外外PCAPCA泵泵
20、非计划性非计划性拔管拔管转归转归20122012年年3 3月月1 1日日6 6月月3030日日7272人人1111人人2 2人转为静脉泵人转为静脉泵拔管率：拔管率：15.2%15.2%改善后的数据改善后的数据固定不佳固定不佳病人健康教病人健康教育不到位、育不到位、沟通不到位沟通不到位出汗多出汗多脱落人数脱落人数5 54 42 2占留置占留置PCAPCA泵人数比例泵人数比例6.94%6.94%5.55%5.55%2.77%2.77%改善后柏拉图改善后柏拉图成果比较成果比较改善前柏拉图改善前柏拉图改善后柏拉图改善后柏拉图效果确认效果确认 目标达标率：目标达标率：目标达标率目标达标率=(改善后改善前
21、）改善后改善前）/(目标值改善前）目标值改善前）100%=(15.248.6)/(29.948.6）100%=178.6%进步率：进步率：进步率进步率=(改善前改善后）改善前改善后）/改善前改善前100%=(48.6-15.2)/48.6 100%=68.72%项目项目活动前（均分）活动前（均分）活动后（均分）活动后（均分）活动成长活动成长团队凝聚力团队凝聚力3 35 52 2协调能力协调能力3.33.34.54.51.21.2解决问题的能力解决问题的能力 2.82.84 41.21.2品管能力品管能力2 24 42 2沟通能力沟通能力3 34 41 1责任心责任心3 34.54.51.51.
22、5注：以每项最高分注：以每项最高分5 5分单独计分分单独计分活动项目活动项目优点优点缺点缺点1.1.主题选定主题选定能采用头脑风暴法，各抒能采用头脑风暴法，各抒己见。最终确定本科室最己见。最终确定本科室最需解决的问题。对其它科需解决的问题。对其它科室也能起到借鉴作用室也能起到借鉴作用要与麻醉科进行协调沟通，要与麻醉科进行协调沟通，并落实到每个麻醉师。并落实到每个麻醉师。2.2.拟定活动计划书拟定活动计划书各个成员在计划中有不同各个成员在计划中有不同的分工，能发挥其所长的分工，能发挥其所长有时因特殊原因，不能按有时因特殊原因，不能按计划完成计划完成3.3.现状把握现状把握对现状分析透彻，实事求对
23、现状分析透彻，实事求是是有些病人并未及时记录脱有些病人并未及时记录脱落的原因，需靠回忆落的原因，需靠回忆4.4.目标设定目标设定目标值设定合理目标值设定合理低估圈员能力低估圈员能力5.5.解析解析对四个大方面来进行解析，对四个大方面来进行解析，较全面较全面有些原因，如护士能力的有些原因，如护士能力的问题等需要进行长期的培问题等需要进行长期的培养才能提高养才能提高6.6.对策拟定对策拟定集思广益，群策群力集思广益，群策群力还有考虑不周全的地方还有考虑不周全的地方7.7.对策实施对策实施能落实到每班每个护士能落实到每班每个护士但需与麻醉师合作，有时但需与麻醉师合作，有时缺乏沟通缺乏沟通8.8.效果
24、确认效果确认根据数据，达成目标根据数据，达成目标由于某几个病人当班护士由于某几个病人当班护士未能及时记录分析原因，未能及时记录分析原因，故造成原因的缺失，再经故造成原因的缺失，再经询问补原因询问补原因降低硬膜外PCA泵非计划性拔管率由原来的注：每人至少投一票，最多投三票每人单独评分，然后得到平均分制作预防非计划拔管的温馨提示牌制作预防非计划拔管的温馨提示牌=(15.其它因素导致管路自病患身上完全脱出的现象，包含自拔和脱落两种现目标达标率=(改善后改善前）/(目标值改善前）100%最终确定本科室最需解决的问题。有时因特殊原因，不能按计划完成由于各种原因导致硬膜外PCA泵导管非计划性拔管，留置时间
25、不到48小时。建立硬膜外PCA泵非计划拔管护理的评估标准及记录QCC活动使每个护理人员善于在工作中发现问题，善于思考，从而去解决问题，提高护理质量。由于各种原因导致硬膜外PCA泵导管非计划性拔管，留置时间不到48小时。通过QCC活动，大家发现了每个圈员的闪光点。（因本圈为本科室的第一个圈，故圈能力暂设为50%）填写留置硬膜外PCA泵别针固定PCA泵于床单顶端中点处有些原因，如护士能力的问题等需要进行长期的培养才能提高别针固定PCA泵于床单顶端中点处11位圈员用真诚的爱心呵护每一位患者对护理而言：规范操作流程，降低意外拔管率，1.QCC1.QCC活动使每个护理人员善于在工作中发现问题，活动使每个
26、护理人员善于在工作中发现问题，善于思考，从而去解决问题，提高护理质量。善于思考，从而去解决问题，提高护理质量。2.QCC2.QCC活动有有利于发挥每个人的创造性思维，以活动有有利于发挥每个人的创造性思维，以便达到提高护理质量的目的便达到提高护理质量的目的。3.QCC3.QCC活动使我们认识到一个人的能力也许有限，活动使我们认识到一个人的能力也许有限，但是团队的力量是无穷的但是团队的力量是无穷的,从而增加了团队的凝聚从而增加了团队的凝聚力，增强了同事之间的协助能力。力，增强了同事之间的协助能力。4.4.每个人都能参与到每个人都能参与到QCCQCC活动中去，使每个人都感活动中去，使每个人都感受到了
27、成就感和满足感，激发了大家的工作热情。受到了成就感和满足感，激发了大家的工作热情。5.5.通过通过QCCQCC活动，大家发现了每个圈员的闪光点。活动，大家发现了每个圈员的闪光点。圈名与圈徽的选定圈名与圈徽的选定候选圈名候选圈名选票数选票数排名排名结果结果1.彩虹圈彩虹圈512.希望圈希望圈323.呵护圈呵护圈144.同心圈同心圈055.天使圈天使圈146.团结圈团结圈057.齐齐圈齐齐圈238.爱心圈爱心圈329.花环圈花环圈1410.齿轮圈齿轮圈05彩虹圈彩虹圈注：每人至少投一票，最注：每人至少投一票，最多投三票多投三票选题理由选题理由对病人而言：对病人而言：减轻病人痛苦，提高病人满意度，减
28、轻病人痛苦，提高病人满意度，降低病人费用降低病人费用对护理而言：对护理而言：规范操作流程，降低意外拔管率，规范操作流程，降低意外拔管率，提高护理质量提高护理质量对个人而言：对个人而言：提高自身业务水平，减轻工作压提高自身业务水平，减轻工作压力力问题背景问题背景1.1.外科手术后，为减轻术后的不适，大多数外科手术后，为减轻术后的不适，大多数病人要使用硬膜外病人要使用硬膜外PCAPCA泵。泵。2.2.由于各种原因导致硬膜外由于各种原因导致硬膜外PCAPCA泵导管非计泵导管非计划性拔管划性拔管，留置时间不到，留置时间不到4848小时。小时。非计划性拔管：病人身上有的各种导管在非医疗计划之下，因病人或
29、非计划性拔管：病人身上有的各种导管在非医疗计划之下，因病人或其它因素导致管路自病患身上完全脱出的现象，包含自拔和脱落两种现其它因素导致管路自病患身上完全脱出的现象，包含自拔和脱落两种现象。象。目标值目标值现况值：现况值：1818人次人次/3/3个月，拔管率：个月，拔管率：48.6%48.6%目标值目标值48.6%48.6%（）（）29.9%29.9%（因本圈为本科室的第一个圈，故圈能力暂设为（因本圈为本科室的第一个圈，故圈能力暂设为50%50%）对策拟定对策拟定1.1.病人病人/医务人员医务人员l沟通：手术前指导 制作预防非计划拔管的温馨提示牌l培训：病人的评估/出现危险因素的处理2.2.固定
30、材料及固定方法：固定材料及固定方法：l改换固定胶带l改善固定方法3.3.管理：管理：l建立硬膜外PCA泵非计划拔管护理的评估标准及记录l建立硬膜外PCA泵的固定流程项目项目活动前（均分）活动前（均分）活动后（均分）活动后（均分）活动成长活动成长团队凝聚力团队凝聚力3 35 52 2协调能力协调能力3.33.34.54.51.21.2解决问题的能力解决问题的能力 2.82.84 41.21.2品管能力品管能力2 24 42 2沟通能力沟通能力3 34 41 1责任心责任心3 34.54.51.51.5注：以每项最高分注：以每项最高分5 5分单独计分分单独计分由于各种原因导致硬膜外PCA泵导管非计
31、划性拔管，留置时间不到48小时。对四个大方面来进行解析，较全面2011年12月 2012年2月有时因特殊原因，不能按计划完成但需与麻醉师合作，有时缺乏沟通其它因素导致管路自病患身上完全脱出的现象，包含自拔和脱落两种现根据80/20原则，硬膜外PCA泵非计划性拔管的最主要原因是PCA泵固定不佳，无统一的固定流程，护士健康教育不到位，沟通不到位（77.注：每人至少投一票，最多投三票对护理而言：规范操作流程，降低意外拔管率，但需与麻醉师合作，有时缺乏沟通对现状分析透彻，实事求是现况值：18人次/3个月，拔管率：48.培训：病人的评估/出现危险因素的处理由于各种原因导致硬膜外PCA泵导管非计划性拔管，留置时间不到48小时。=(48.乘着甜甜的风，披着醉人的雨其它因素导致管路自病患身上完全脱出的现象，包含自拔和脱落两种现制作预防非计划拔管的温馨提示牌有些原因，如护士能力的问题等需要进行长期的培养才能提高2011年12月 2012年2月制作预防非计划拔管的温馨提示牌
