1、病例讨论2018-3-5患者xxx，男性，64岁反复上腹痛20年，加重2小时 患者20年前无诱因间断出现上腹隐痛、胀痛，空腹时明显，进食后可缓解，有夜间痛醒，无放射痛，常因进食不当或生气诱发，多于冬春季节发病，曾看过中医好转，未系统检查过。近2年来疼痛与进食无明显相关，伴有反酸，无恶心呕吐，无呕血黑便，未予以重视，自服胃药后缓解。1个月来上述症状反复发作，腹痛加重，仍未予以重视。2小时前患者突觉上腹部不适，伴大汗。遂来我院急诊。查体：T 36.0 P 88次/分 R 20次/分 BP 103/69mmHg。全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺查体未见异常。腹平软，右上腹轻压痛，无反
2、跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。自发病以来，精神饮食及睡眠情况尚可，无发热，无胸痛，无腹泻，体重无明显改变。既往有痛风病史5年余，日常口服“止疼药物”，具体不详。有吸烟史30年，约6支/日。饮酒史多年，每日500ml。血常规：WBC：11.00109/L，N：65.0%，RBC：5.091012/L，HGB：131g/L，PLT：259 109/L。初步诊断鉴别诊断下一步诊治急性胃肠炎急性阑尾炎胆囊疾病急性胰腺炎急性心肌梗死 钡餐造影胃镜：于胃窦小弯侧可见2处溃疡，大小约1.0*1.0厘米，表面白苔，周边粘膜充血、水肿。十二指肠球后壁可见1个溃疡，大小约0
3、.3*0.4厘米，表面白苔，周边粘膜充血水肿。HP检测 阳性 胃液分析和血清促胃液素测定诊断病因侵袭因素防御因素胃酸、胃蛋白酶屏障破坏血运前列腺素病因非甾体抗炎药；遗传因素；其他危险因素，如吸烟，胃十二指肠运动异常，应激和心理因素，饮食，病毒感染等。临床症状 慢性、节律性、周期性DU的疼痛常在两餐之间发生，持续不减直至下餐进食或服用抗酸剂后缓解，即“饥饿痛”。GU的疼痛多在餐后1h内出现，经12h后逐渐缓解，即“餐后痛”。DU可发生夜间疼痛。GU夜间疼痛少见。下一步诊治一般治疗：生活规律，避免过度劳累和精神紧张，规律进餐，避免辛辣、过咸饮食及浓茶，咖啡等。抑酸：H2受体拮抗剂、PPI；保护胃粘
4、膜：硫糖铝凝胶；根除治疗：在应用PPI基础上应用两种抗生素。疗程4-6周。治疗2天后，患者自觉症状明显改善，要求回当地医院治疗。2018-3-11患者回当地口服中药继续治疗，2小时前患者突觉上腹部不适，头晕，心悸，大汗，并出现晕厥，无四肢抽搐，无二便失禁，排不成形黑便3次，无恶心，遂来我院急诊就诊。进一步诊治查体：T 36.8 P 120次/分 R 30次/分 BP 88/50mmHg全身皮肤及巩膜无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未触及肿大。心肺查体未见异常。腹平软，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，双下肢无水肿。初步诊断 诊疗思路 是上消化道出血么？出了多少
5、血？血止住了么？什么原因出血？血常规：WBC：6.80109/L，N：61.7%，RBC：3.191012/L，HGB：78g/L，HCT：33.90%，PLT：220109/L。便潜血试验为阳性。出血量的估计粪便潜血试验阳性：每日出血量5ml黑粪：每日出血量50-100ml呕血：胃内积血达250-300ml一次性出血400ml以下：无全身症状一次性出血400ml以上：头晕、心悸短期内出血量1000ml：周围循环衰竭出血是否停止的判断反复呕血、黑粪，肠鸣音亢进循环衰竭经补液后未见明显改善或改善后又恶化RBC、Hb持续下降，网织红细胞上升补液及尿量足够的情况下，BUN持续或再次上升下列情况提示继续出血或再出血抗休克、积极补充血容量禁食、卧床、保持呼吸道通畅监测生命体征药物内镜治疗治疗方法治疗方法AB气囊压迫止血D介入治疗C反思这个患者短期内出现上消化道出血的原因出院后治疗
