1、深度分析肝脏生化指标1目 录 ALT与AST ALP与GGT ALB、PT与胆红素23诊断和分析肝脏疾病要回答的问题 是否有损伤是否有损伤 何种病因损伤 急性、慢性 损伤程度 损伤部位损伤部位 肝脏目前状态 预后与风险 全身各系统功能状态全身各系统功能状态 患者意愿和感受4临床检查主要肝脏生化指标肝脏损伤指标Liver test Liver chemistries肝脏功能指标Hepatocelluar function markers19 prothrombin time5酶是什么？酶酶生化指标生化指标酶（enzyme）是由活细胞产生的、对其底物具有高度特异性和高度催化效能的蛋白质或RNA。酶
2、是一类极为重要的生物催化剂。由于酶的作用，生物体内的化学反应在极为温和的条件下也能高效和特异地进行。按其分子组成的不同，可分为单纯酶和结合酶。仅含有蛋白质的称为单纯酶；结合酶则由酶蛋白和辅助因子组成。6临床常用关于肝脏的酶 临床上常用的酶大致分为以下几类：主要反映肝细胞实施性损害的酶 主要反映胆道疾患的酶 主要反映肝脏实质纤维化的酶 主要反映肝脏肿瘤的酶7肝细胞内各种酶的分布肝细胞内部位酶的种类与膜相结合碱性磷酸酶（ALP）；5-核苷酸酶；-谷氨酰转肽酶（-GT）细胞膜腺苷三磷酸酶；腺苷酸环化酶胞浆内糖降解有关的酶；如乳酸脱氢酶；谷草转氨酶（AST）；谷丙转氨酶（ALT）线粒体与三羧酸循环有关
3、的酶；如琥珀酸脱氢酶；电子传递酶中的细胞色素酶；单胺氧化酶；鸟氨酸氨基甲酰转移酶；谷草转氨酶（AST）；谷氨酸脱氢酶微粒体葡萄糖-6-磷酸酶；胆碱酯酶；类固醇羟化酶；胆红素葡萄糖醛酸转移酶细胞核RNA多聚酶；DNA多聚酶8ALT与AST9临床检查主要肝脏生化指标肝脏损伤指标Liver test Liver chemistries肝脏功能指标Hepatocelluar function markers19 prothrombin time肝肝 酶酶10ALT与AST11ALT与AST12ALT与AST13ALT与AST14ALT与AST15ALT与AST AST/ALTAST/ALT比值的临床比
4、值的临床意义意义 AST/ALTAST/ALT比值比值11当肝细胞轻度病变时，肝细胞线粒体仍保持完整，故释放入血的主要是存在于肝细胞浆内的ALT，因此，A LT上升幅度较AST为大，AST/ALT的比值11当肝细胞严重损害时，胞浆、线粒体中的酶释放血，以致血清AST升高幅度较ALT为大。如肝硬化时，比值可增高至1.44，慢性活动性肝炎比值也常高于正常。16ALT与AST AST/ALTAST/ALT比值的临床比值的临床意义意义 AST/ALTAST/ALT比值比值11，甚至，甚至22肝硬化和肝癌患者，肝细胞的破坏程度更加严重，线粒体也受到了严重的破坏，因此AST升高明显，AST/ALT1，甚至
5、2AST/ALT比值在1.202.26者往往发展为爆发性肝功能衰竭而死亡。AST/ALTAST/ALT比值比值33有报道，50%的肝癌患者AST/ALT比值3，病情病程越长，比值越高，因此AST/ALT比值也可作为判断肝癌的其中一项指标。对于长期大量饮酒者，AST/ALT2提示酒精性肝病可能，AST/ALT3更具有诊断意义。17ALT与ASTp 中毒性肝炎或药物性肝损伤 转氨酶往往显著升高，如四氯化碳引起的中毒性肝炎，酶活力可达1000U以上p 脂肪性肝病 ALT、AST轻、中度升高，在酒精性肝病时AST/ALT比值常2。例如患者ALT300U/L，AST/ALT比值2，提示酒精性肝病；如3，
6、则高度提示为酒精性肝病。非酒精性脂肪性肝炎时AST亦可ALT，但比值3。p 肝硬化 在活动性或进展性肝硬化时，转氨酶常有中度或轻度升高，一般为100300U，如伴有活动性炎症时增高较显著。但在静止或代偿期，转氨酶一般正常或轻度增高。除有肝炎活动外，往往AST高于ALT。p 肝外胆道阻塞时转氨酶有升高，一般小于400U，可能AST ALT18ALP与GGT19临床检查主要肝脏生化指标19 prothrombin time胆胆 酶酶20胆道系统 胆道胆道体系：体系：肝肝内（肝管分叉部以上内（肝管分叉部以上）肝肝外（分叉以下的，包括胆囊外（分叉以下的，包括胆囊）21胆道系统22HeringHerin
7、g管管肝总管肝总管右肝管右肝管 800800 左肝管左肝管段胆管段胆管 400-800400-800区胆管区胆管 300-400300-400隔胆管隔胆管 100100 小叶间胆管小叶间胆管 40-10040-100细胆管细胆管 15-4015-40毛细胆管毛细胆管肝细胞肝细胞各级胆管及其命名23肝内和肝外胆汁淤积肝细胞功能障碍或毛细胆管、细胆管(100m)、区域胆管(300-400m)、节段胆管(400-800m)、左右肝管、胆总管至肝胰壶腹的病变或阻塞所致胆汁淤积肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积：肝外胆汁淤积肝外胆汁淤积：24肝内和肝外胆汁淤积部份患者可同时有肝内和肝外部分病变同时有肝内和肝外部分
8、病变如胆汁淤积持续超过超过6 6月月，则称为慢性胆汁淤积慢性胆汁淤积胆汁淤积的部位通常发生在肝内（胆汁淤积），而PSC（原发性硬化性胆管炎）可同时累及肝内和肝外不同内径的胆管25黄疸和胆汁淤积的区别和联系胆红素升高致使皮肤、粘胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄膜和巩膜发黄显性黄疸：TB 34mol/L隐性黄疸：TB 17.1-34mol/L胆汁淤积是其四大原因之一黄疸黄疸胆汁淤积胆汁淤积胆汁酸、胆汁酸、AKPAKP、GGTGGT增增高高瘙痒皮肤黄色瘤及色素沉积脂肪泻严重时合并黄疸26黄疸和胆汁淤积的区别和联系黄疸黄疸胆汁淤积胆汁淤积胆汁淤积性黄疸并非所有胆汁淤积都出现黄疸，反之亦然并非所有胆汁
9、淤积都出现黄疸，反之亦然27胆汁淤积 肝脏生化检查发现肝脏生化检查发现ALPALP超过正常上限超过正常上限1.51.5倍，且倍，且GGTGGT超过正常上超过正常上限限3 3倍可诊断胆汁淤积性倍可诊断胆汁淤积性肝病。肝病。但在但在PFIC 1PFIC 1和和2 2型及型及BRICBRIC等，等，GGTGGT可不可不高高28ALP/GGT29ALP/GGT30ALP/GGT指标来源疾病治疗ALP,GGT都高肝胆系统重症肝炎药物性肝炎胆道和胆管疾病:梗阻，PBC，PSC病因治疗UDCA腺苷蛋氨酸ALP高，GGT不高骨、胎盘、肠、肾骨肿瘤骨生长肠、肾疾病治疗原发病GGT高，ALP不高胆管、肾、胰、肠脂
10、肪性肝病胆道肿瘤肠道肿瘤原发病治疗ALP极低肝Wilsons diseaseLiver failure（肝豆状核变性）肝移植3132临床检查主要肝脏生化指标19 prothrombin time肝脏损伤指标Liver test Liver chemistries33临床检查主要肝脏生化指标肝脏功能指标Hepatocelluar function markers19 prothrombin time34ALB、PT与胆红素35ALB 白蛋白（白蛋白（ALBALB）肝脏疾病时，血清白蛋白改变的发生缓慢，因此不能立即反映急性肝细胞损害。但是其浓度可以反映肝脏贮备功能。在急性肝炎甚至相当严重时，血清白
11、蛋白浓度都在正常范围内。同样，在急性、早期的胆道阻塞时也往往正常在慢性肝病如慢性肝炎和肝硬化时的特点为白蛋白降低，球蛋白增高36GLO球球蛋白（蛋白（GLOGLO）球蛋白可分为1、2、和四种在肝脏炎症病变时，1球蛋白增加，而1增加提示病情较轻，如果减少常标志病情偏重。因此，测定1球蛋白对判断肝炎患者的严重和预后有参考价值。2球蛋白也可以反映肝炎病变的严重度。在病毒性肝炎初期，多数保持正常值，以后逐渐增加。在重型肝炎时，如2球蛋白减少至0.4 g/L以下，提示患者将要或已经出现肝昏迷。肝癌时，2球蛋白往往增加。2含脂蛋白，胆汁淤积时，特别是慢性病例，血脂增加时，2球蛋白随之升高。失代偿期肝硬化时
12、，2球蛋白多半降低。球蛋白在胆汁郁积性肝病变时，多半增加。在肝细胞严重损害时，由于肝脏合成减少，球蛋白降低，个别可降到6%以下。球蛋白几乎在所有肝胆疾病时都增高。肝硬化。重型肝炎时，球蛋白可明显升高，甚至可达到2.5g/L-3g/L。如果球蛋白增至正常的2倍以上，伴转氨酶在正常值5倍以上且持续10周无改善者，即可肯定为亚急性重型肝炎，如果不治疗，预后凶险。慢性肝炎时，球蛋白的平均值随病型而异。肝硬化球蛋白普遍增高，尤其在晚期或进行性失代偿肝硬化，球蛋白可极度增高。37PTPT主要由肝脏合成的凝血因子I、的水平决定，它在肝病中的作用尤为重要。急性肝炎PT异常率为10%15%，慢性肝炎为15%51
13、%，肝硬化为71%，重型肝炎为90%慢性病毒性肝炎患者轻度PTA70%、中度70%60%、重度60%40%；肝硬化代偿期PTA60%、失代偿期PTA60%；重型肝炎PTA6s计3分，结合其它4项指标（白蛋白、胆红素、腹水、脑病）将肝病患者肝功能储备分为A、B、C级38黄疸的定义 血清胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄以血清胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄以及其他组织体液发生黄染的现象。及其他组织体液发生黄染的现象。正常血清胆红素浓度正常血清胆红素浓度：17.1 2020倍倍391.游离胆红素(非结合胆红素:UCB)特性:不溶于水 尿中查不出 2.结合胆红素(CB):特性:水溶性,从尿中排出.
14、几个名词40 3.尿胆原 结合胆红素从肝细胞经胆管排入肠道后,在回肠末端及结肠经细菌酶的分解与还原作用,形成尿胆原。4.粪胆原:尿胆原大部分从粪便排出,称为粪胆原。几个名词41 5.胆红素肠肝循环小部分胆红素经肠道吸收,通过门静脉回到肝内,其中大部分再转变为结合胆红素,又随胆汁排入肠内,形成胆红素肠肝循环。42胆红素 正常血清胆红素4/5为游离胆红素，其余为结合胆红素 两种胆红素结合胆红素：与葡萄糖醛酸结合，又称直接胆红素。游离胆红素：未与葡萄糖醛酸结合，又称间接胆红素。游离胆红素（UCB）是油性的，不溶于水，不通过尿排出；结合胆红素（CB）溶于水，可经尿排出。TB=UCB+CB43胆红素44胆红素45胆红素胆红素升高：来源、转运、合成、分秘、流动、排泄各环节都要考虑；胆红素要结合肝脏酶学：注意酶出现早？黄疸出现早？还是同时出现？确定有肝损伤，胆红素比肝酶重要；PT通常比胆红素重要；46谢 谢47
