1、合理使用胺碘酮合理使用胺碘酮安徽医科大学第一附属医院张泓胺碘酮的简史胺碘酮的简史?胺碘酮胺碘酮Belgium(Labqz 1nc)(amiodarone AM)合成合成于于,为含碘苯呋喃衍生物为含碘苯呋喃衍生物1962年在年在?60年代它作冠脉扩张剂治疗心绞痛年代它作冠脉扩张剂治疗心绞痛(Vasteseager Metal Acta Cardiol,Belg.1967:22:483-500)?70律失常治疗律失常治疗年代年代Rosenbaum把它作为把它作为III类类AAD引入抗心引入抗心?1985也用于也用于年美国年美国AFFDA通过用于危及生命的通过用于危及生命的 VT/VF，(Rosen
2、baum M Bet al:Am J Cardiol1976:38:934-941)胺碘酮的现状胺碘酮的现状?90年代后年代后AM使用全球性增长使用全球性增长到到2019年占了总的抗心律失常药物处方的年占了总的抗心律失常药物处方的24.1其中欧洲占其中欧洲占34.5北美占北美占32.8拉丁美洲占拉丁美洲占73.8亚洲国家占的比例较小亚洲国家占的比例较小?AM使用范围扩大，几乎适用于各种室上速和室速使用范围扩大，几乎适用于各种室上速和室速?其有效性和安全性有了循证医学证据其有效性和安全性有了循证医学证据?故到故到2019年其应用指南诞生，规范它的使用方法和指征年其应用指南诞生，规范它的使用方法和
3、指征(Connol ST Circulation 2019:100:2025-2034)胺碘酮的药理作用胺碘酮的药理作用?胺碘酮的药理作用复杂，口服吸收率为胺碘酮的药理作用复杂，口服吸收率为50%50%（222286%86%）；）；?高度脂溶性，在体内分布容积极大，故只高度脂溶性，在体内分布容积极大，故只有负荷量才能有效（不给负荷量，达到稳有负荷量才能有效（不给负荷量，达到稳态血浓度需态血浓度需265265天）；天）；?吸收慢，半衰期长。吸收慢，半衰期长。胺碘酮的药理作用胺碘酮的药理作用?为多通道阻滞剂，既阻滞内向电流钠和钙，也为多通道阻滞剂，既阻滞内向电流钠和钙，也阻滞多种外向电流；阻滞多种
4、外向电流；?可阻滞可阻滞和和受体；受体；?它的急性（静脉注射）和慢性（口服）电生理它的急性（静脉注射）和慢性（口服）电生理作用有区别；作用有区别；?对正常和病态心肌电生理作用也不完全一致。对正常和病态心肌电生理作用也不完全一致。Difference between oral and intravenous amiodaroneOral VariableamiodaroneIntravenous amiodaroneProlongation of action potential duration in atrial and+ventricular myocardiumBlockage of i
5、nactivated sodium channels,use-dependent+decrease in the upstroke(Vmax)Calcium-channel blockade+Atrioventricular node-effective refractory periodAtrial effective refractory periodVentricular effective refractory periodQRS intervalQTc duration-/A-H intervalH-V interval-Noncompetitive blockades of and
6、-adranoreceptors+(fast)Interaction with the thyroids axis(block conversion of+-thyroxine to thiiodethyronineHeart rate-/A-H interval=time from initial rapid deflection of the atrial wave to the initial rapid deflection of the bundle potential.H-V interval=time from initial rapid deflection of the Hi
7、s bundle potential to the onset of ventricular activity.胺碘酮药动学特征胺碘酮药动学特征?肝内代谢肝内代谢，去乙基生成，去乙基生成DEA，AM和和DEA广泛积聚于肝、肺、脂肪、皮肤等组织广泛积聚于肝、肺、脂肪、皮肤等组织AM:DEA3:2 心肌内积蓄为血浓度的心肌内积蓄为血浓度的10-50倍倍?经胆汁排出，肾脏排出忽略不计经胆汁排出，肾脏排出忽略不计，AM、DEA 96与血浆蛋白结合，血透不能排与血浆蛋白结合，血透不能排出出胺碘酮药动学特征胺碘酮药动学特征?消除半衰期头消除半衰期头5050约约3 31010天，其余的天，其余的5050排出
8、的半衰期排出的半衰期 2626107107天天(平均平均5353天天)?AMAM可经胎盘循环可经胎盘循环(10(1050%)50%)，也能在乳汁，也能在乳汁内分泌内分泌胺碘酮的临床应用指征胺碘酮的临床应用指征?房颤治疗中的应用房颤治疗中的应用?其他室上性心动过速中的应用其他室上性心动过速中的应用?室性心律失常中的应用室性心律失常中的应用胺碘酮在房颤胺碘酮在房颤(AF)(AF)治疗中的应用治疗中的应用A A用于用于AFAF复律：不超过复律：不超过48h48h的的AFAF可静可静注胺碘酮，超过注胺碘酮，超过48h48h的的AFAF可口服，但可口服，但无论静注或口服转复律均不是很高。无论静注或口服转
9、复律均不是很高。（为（为aa级推荐）它的应用价值在于级推荐）它的应用价值在于增加电复律效果和电复律后减少复发，增加电复律效果和电复律后减少复发，因此常与电复律合用，作为电复律的因此常与电复律合用，作为电复律的准备药物。（为准备药物。（为aa级推荐）级推荐）胺碘酮在房颤胺碘酮在房颤(AF)(AF)治疗中的应用治疗中的应用B B用于维持窦律：阵发性用于维持窦律：阵发性AFAF或持续性或持续性AFAF复复律后长久的维持窦律或减少律后长久的维持窦律或减少AFAF复发，一般复发，一般多须选用胺碘酮长期口服。多须选用胺碘酮长期口服。C C预防心脏术后预防心脏术后AF AF：心脏手术后：心脏手术后AFAF发
10、生率发生率高，影响术后血流动力学恢复，延长术后高，影响术后血流动力学恢复，延长术后康复时间，因此可在围术期使用胺碘酮预康复时间，因此可在围术期使用胺碘酮预防。防。胺碘酮在房颤胺碘酮在房颤(AF)(AF)治疗中的应用治疗中的应用?D D控制控制AFAF心室率：心室率：慢性慢性AFAF基本不选用胺碘酮控制心室率基本不选用胺碘酮控制心室率仅用在急性心肌梗死和心衰中仅用在急性心肌梗死和心衰中AFAF快速心快速心室率的急诊控制。（为室率的急诊控制。（为IcIc级推荐）级推荐）为增强维持窦律的效果，胺碘酮常与为增强维持窦律的效果，胺碘酮常与ARBARB和和/或或受体阻滞剂联合使用。受体阻滞剂联合使用。胺碘
11、酮在其他室上性心动胺碘酮在其他室上性心动过速中的应用过速中的应用?房扑房扑?阵发性房速阵发性房速?房室折返性心动过速房室折返性心动过速?房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速可选用胺碘酮静注终止发作，但远期根治可选用胺碘酮静注终止发作，但远期根治多选用消融治疗。多选用消融治疗。胺碘酮在室性心律失常中的应用胺碘酮在室性心律失常中的应用?急诊应用主要终止室速发作，控制电风暴、急诊应用主要终止室速发作，控制电风暴、心脏骤停，此类室性心律失常多见于心脏心脏骤停，此类室性心律失常多见于心脏结构异常和心功能受损者结构异常和心功能受损者?目前抗心律失常药物选择各相关指南都推目前抗心律失常药物选择各相关指南
12、都推荐胺碘酮，基本上替代了利多可因。荐胺碘酮，基本上替代了利多可因。胺碘酮在室性心律失常中的应用胺碘酮在室性心律失常中的应用致命性室性心律失常有复发倾向，通常猝致命性室性心律失常有复发倾向，通常猝死二级预防选用胺碘酮，但胺碘酮二级预死二级预防选用胺碘酮，但胺碘酮二级预防的效果不及植入自动除颤器（防的效果不及植入自动除颤器（ICD），），因此胺碘酮仅适用于不接受因此胺碘酮仅适用于不接受 ICD或不适合或不适合ICD治疗的患者。治疗的患者。胺碘酮在室性心律失常中的应用胺碘酮在室性心律失常中的应用?猝死高危者的一级预防猝死高危者的一级预防?心梗或心衰者的一级预防心梗或心衰者的一级预防心梗或心衰者心梗
13、或心衰者EF值值35%，微优级，微优级T波电波电交替，频发非持续性室速，没有条件接受交替，频发非持续性室速，没有条件接受ICD治疗，也可选用胺碘酮。治疗，也可选用胺碘酮。胺碘酮使用方法与剂量胺碘酮使用方法与剂量?VFVF或无脉性室速的抢救或无脉性室速的抢救连续连续3 3次除颤并加肾上腺素后除颤未成功者：次除颤并加肾上腺素后除颤未成功者：胺碘酮胺碘酮300mg300mg5%5%GSGS iviv1010分钟分钟再除颤再除颤 10-15min10-15min后可追加后可追加150mg150mgiviv1010分钟分钟 VFVF转复后可静脉维持：转复后可静脉维持：1mg/min1mg/mindrip
14、drip6 6hh 0.5mg/min0.5mg/mindripdrip18h18h第第1 1个个24h24h总量总量2000mg2000mg以内。以内。第第2 2个个24h24h后后720mg/24h720mg/24h胺碘酮使用方法与剂量胺碘酮使用方法与剂量?持续性室速持续性室速血流动力学稳定者：血流动力学稳定者：胺碘酮胺碘酮150mg+5%150mg+5%GSGSiviv1010分钟分钟首剂无效首剂无效10-15min10-15min可再追加可再追加 150mg150mgiviv 1010分钟分钟维持量同上。维持量同上。胺碘酮使用方法与剂量胺碘酮使用方法与剂量?致命性室性心律失常致命性室性
15、心律失常非持续性阵发非持续性阵发VT,VT,口服维持：口服维持：负荷量负荷量 800-1600mg/d800-1600mg/d，2-32-3周（宜住周（宜住院！）院！）维持量维持量400mg/d400mg/d，（女性或低体重，（女性或低体重200-200-300mg/d300mg/d）置入置入ICDICD者，可者，可200mg/d200mg/d。胺碘酮使用方法与剂量胺碘酮使用方法与剂量?AFAF的治疗与预防复发的治疗与预防复发负荷量负荷量 400-600mg/d400-600mg/d 7-147-14日，可门诊日，可门诊用；用；维持量维持量100-300mg/d100-300mg/d 或者或者
16、 200mg/d200mg/d，5 5次次/周；周；室率快者可先室率快者可先iviv控制之。控制之。胺碘酮使用方法与剂量胺碘酮使用方法与剂量?胺碘酮的剂量问题胺碘酮的剂量问题影响因素：年龄、性别、体重、病情、心影响因素：年龄、性别、体重、病情、心律失常类型均有差异，个体差异大。律失常类型均有差异，个体差异大。倾向小剂量维持，按个体调整倾向小剂量维持，按个体调整胺碘酮使用方法与剂量胺碘酮使用方法与剂量?由由iviv popo原则：原则：iviv时间越长，剂量越大时间越长，剂量越大,Po,Po开始剂量越小。开始剂量越小。如如 iviv 720mg/24h720mg/24h2 2周，周，popo 维
17、持量维持量 200-400mg/d200-400mg/d，1 1周周，popo 维持量维持量 400mg/d400mg/d，2 2周后改周后改200mg/d200mg/d，11周，周，po po 负荷量负荷量 400mg/d400mg/d，2 2周后改周后改200mg/d200mg/d。不良反应不良反应不良反应不良反应 发生率发生率诊断诊断处理处理靶器官靶器官(%)(%)咳嗽；特别是线胸片可见局限性咳嗽；特别是线胸片可见局限性一般需要停药；可考虑用糖皮质激素偶尔一般需要停药；可考虑用糖皮质激素偶尔肺肺1 120 20 或弥漫性润，提示间质性肺炎；或弥漫性润，提示间质性肺炎；于不良反应消失后可继
18、续用药；在没有其他于不良反应消失后可继续用药；在没有其他一氧化碳弥散功能比用药前降低一氧化碳弥散功能比用药前降低选择的极少情况下，可以联合使用胺碘酮与糖选择的极少情况下，可以联合使用胺碘酮与糖皮质激素皮质激素胃肠胃肠30 30 恶心，食欲下降，便秘恶心，食欲下降，便秘减量可缓解症状减量可缓解症状肝肝胆胆15153 3 50 AST 50 AST 和和 ALT ALT 升高到正常升高到正常药物引起持续升高者应停药药物引起持续升高者应停药药和（或）肝活检药和（或）肝活检,应除外其他原因，停应除外其他原因，停 甲状腺甲状腺 1 122 22 甲状腺功能减退甲状腺功能减退甲状腺素甲状腺素?3 3 甲状
19、腺功能亢进甲状腺功能亢进糖皮质激素，丙基硫氧嘧啶或他巴唑，必糖皮质激素，丙基硫氧嘧啶或他巴唑，必要时行甲状腺切除要时行甲状腺切除皮肤皮肤?10 10 呈蓝色改变呈蓝色改变解释，避光解释，避光252575 75 光敏感光敏感避光避光神经神经3 330 30 共济失调，感觉异常，末梢神经共济失调，感觉异常，末梢神经一般与剂量相关，减量可以减轻或消除症状一般与剂量相关，减量可以减轻或消除症状炎，睡眠障碍，记忆力下降，震颤炎，睡眠障碍，记忆力下降，震颤眼眼?5 5 光晕，特别是晚上光晕，特别是晚上不做特殊处理不做特殊处理1 1 视神经炎视神经炎停药停药心脏心脏5 5 心动过缓，房室阻断心动过缓，房室阻
20、断减量或停药，必要时安装永久起搏器减量或停药，必要时安装永久起搏器?1 1 致心律失常致心律失常需要停药需要停药生殖生殖?1 1 附炎，勃起功能障碍附炎，勃起功能障碍疼痛可自行缓解疼痛可自行缓解随访随访?时间：第一年时间：第一年3 3个月一次；后半年一次。个月一次；后半年一次。?项目：项目：?病史病史：心律失常情况心律失常情况乏力乏力心动过缓，心动过缓，A-VBA-VB甲功甲功？呼吸困难，咳嗽呼吸困难，咳嗽肺毒性？肺毒性？心悸心悸甲亢？心律失常复发？甲亢？心律失常复发？晕厥晕厥血压血压？快速心律失常？快速心律失常？感觉异常感觉异常外周神经炎？外周神经炎？随访随访用药情况：有否合用其他药（抗心律
21、失常用药情况：有否合用其他药（抗心律失常药物，药物，-阻滞剂，华法令，地高辛）阻滞剂，华法令，地高辛）安置起搏器，安置起搏器，ICDICD情况情况体格检查体格检查：HRHR、BPBP、甲状腺、听诊肺、甲状腺、听诊肺,肝肝脏、脏、NSNS情况、有视觉变化查眼底。情况、有视觉变化查眼底。辅助检查辅助检查：ECGECG、X-rayX-ray、甲功、肝功、肺、甲功、肝功、肺功。功。小结小结AMIAMI中中AMAM的应用的应用?AMIAMImgmg或或中室颤中室颤5mg/kg5mg/kg/无脉搏室速，耐电击，静注无脉搏室速，耐电击，静注，10min10min，随即再电击（，随即再电击（IIIIaAM30
22、0 AM300 B B）?AMIAMI中持续单形性室速，不伴心绞痛、肺水肿、中持续单形性室速，不伴心绞痛、肺水肿、低血压低血压(SBP90mmHg),AM 300mg(5mg/kg)(SBP90mmHg),AM 300mg(5mg/kg)10min10min，必要时隔，必要时隔10105min 5min 重复重复150mg/10min150mg/10min，随后随后1mg/min 6h(360mg)1mg/min 6h(360mg)，再，再0.5mg/min 0.5mg/min 18h(540mg)18h(540mg)，总累积量不超过，总累积量不超过2000mg/242000mg/24（IBI
23、B）小结小结?持续性房颤持续性房颤/房扑伴血液动力学障碍或进房扑伴血液动力学障碍或进行性缺血表现，电复律不能转复，电复律行性缺血表现，电复律不能转复，电复律后房颤后房颤/房扑复发，选用房扑复发，选用AM静注后口服，静注后口服，维持窦律（维持窦律（IB）小结小结心衰中心衰中AM的应用的应用?心衰中抗室速、室上速常选心衰中抗室速、室上速常选 AM I A?心衰房颤，维持窦律选用心衰房颤，维持窦律选用 AM I C?心衰伴室性心律失常，推荐应用心衰伴室性心律失常，推荐应用 AM IIa B?心衰伴危及生命的室律失常心衰伴危及生命的室律失常I A (VT/VF)，植入，植入ICD AM(SCD-HeF
24、T)治疗效果与安慰剂相似，但治疗效果与安慰剂相似，但 AM不增加死亡率不增加死亡率?心衰者猝死率心衰者猝死率50左右，常规应用左右，常规应用AM预防预防III AHammil SC:JACC 2019:44:No2.Suppl.A 16A-18ASwedberg K:EHJ 2019:26:11151140 小结小结?AM应用绝对禁忌症应用绝对禁忌症 甲亢甲亢 肝硬化或其他严重肝脏疾病肝硬化或其他严重肝脏疾病 弥漫性肺纤维化弥漫性肺纤维化 以前应用过有严重不良反应以前应用过有严重不良反应小结小结?服用胺碘酮前常规检查项目服用胺碘酮前常规检查项目肝功能检查肝功能检查甲状腺功能甲状腺功能X线胸片、
25、肺功能线胸片、肺功能ECG服用第一年服用第一年3个月一次，第二年后半年一次复查个月一次，第二年后半年一次复查总结总结?AM AM 在抗心律失常治疗上的有效性和安全性，是目前应在抗心律失常治疗上的有效性和安全性，是目前应用最广的抗心律失常药用最广的抗心律失常药?AMAM的应用定位于的应用定位于MIMI、LVHLVH、LVSDLVSD、HFHF、室内传导障碍、室内传导障碍伴发伴发AFAF、SVTSVT、NSVTNSVT、VFVF等的治疗等的治疗?AMAM的特点：基本无负性肌力作用，可用于的特点：基本无负性肌力作用，可用于HFHF，虽有，虽有QTQT延延长，但复极离散缩小，基本不诱发尖端扭转性室速，不长，但复极离散缩小，基本不诱发尖端扭转性室速，不影响室内传导，用于宽影响室内传导，用于宽QRSQRS者。者。?-受体阻滞剂，受体阻滞剂，ACEIACEI、ARBARB可加强可加强AMAM的疗效的疗效?心外副作用较多，应定期随访心外副作用较多，应定期随访谢谢
