1、l护理查房l目的:通过对22床刘祥华的护理查房，及时发现呼吸衰竭患者的护理问题并督查护理措施是否落实到位，从而提高危重患者护理质量。病情介绍病情介绍 患者，刘祥华，女，85岁，因费用问题于2015年9月9日9:30分办理出院再入院。入院时：Tx：36.4，心电监护示房颤心律：P:46次/分，HR：55次/分，BP：135/70mmHg,浅昏迷状态，鼻饲流质饮食，呼吸机辅助呼吸，无人机对抗。气管切开处，无渗血，无水肿，右侧大腿内侧皮肤瘀斑，大腿根部肿胀明显，右脚外翻，大便1次/5-7天，留置导尿，引流出淡黄色尿液,偶有浑浊。9月13日，17:30患者面色潮红，Tx38.9,P62次/分，HR：7
2、5次/分，R:16次/分，予安乃近0.4gim，体温渐降，9.14日1:30分Tx38.5，鼻饲正柴胡冲剂10g，体温逐渐下降，6:00Tx37.5，遵医嘱予抗炎处理。9.14日，21：03分Tx38.6 予安乃近0.4gim，出汗较多，体温恢复正常。自理能力评分0分，压疮风险评分10分，管道滑脱评分7分，跌倒坠床风险评分0分，MEWS评分4分，深静脉血栓评分21分。治疗:遵医嘱予一级护理，气管切开，机遵医嘱予一级护理，气管切开，机械通气，抗炎、止咳化痰，改善循环，活血械通气，抗炎、止咳化痰，改善循环，活血化瘀，抗凝、营养支持对症处理，进一步完化瘀，抗凝、营养支持对症处理，进一步完善检查。护理
3、予：机械通气护理，基础护理善检查。护理予：机械通气护理，基础护理，气切护理，排痰护理，管道护理，排泄护，气切护理，排痰护理，管道护理，排泄护理，安全护理，皮肤护理，膀胱冲洗。理，安全护理，皮肤护理，膀胱冲洗。诊断：1.慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿 2.呼吸衰竭 3.冠心病、房颤 4.心功能4级 5.脑梗塞后遗症既往史：2011年左股骨干骨折，2015年2月3日右股骨干粉碎性骨折，慢性支气管炎5年，冠心病房颤10余年，脑出血史10余年，脑梗塞史4年过敏史：无 病情回顾：患者五余年来反复出现咳嗽、咳痰、喘息，每年发作超过3个月，多在感冒、劳累后出现，发作时感胸闷、喘憋，咳嗽、咳痰，痰为黄色脓痰，活动
4、后加重。平时用抗炎药物治疗，病情时有反复。患者于2月3日摔伤后致右股骨干粉碎性骨折，家属拒绝手术及牵引治疗，予右下肢肢具外固定。2015年2月4日受凉后胸闷、喘憋，咳嗽、咳痰再发并加重收入我科，医嘱下病重，予抗炎、止咳、化痰、平喘治疗，效果不佳，仍有呼吸乏力，痰液不能咳出。于2015年2月7日转入ICU进一步治疗。2015年3月1日，因费用问题转入我科。辅助检查：9月10日血常规：红细胞3.9 X 10*9/L（3.5-5.5）,血红蛋白117（110-160）g/L,。红细胞压积36中性粒细胞百分比75.5%（50-70）9月10日：血生化示：白蛋白33g/L（35-50）,总胆红素：27.
5、7umol/L（5.1-21）、直接胆红素：10.0 umol/L、间接胆红素17.7 umol/L,钠：133（136-145）mmol/L，CO2结合力18(22-32)mmol/L 2015-9-10胸片示：两肺纹理增多 2015.9.13血常规：中性粒细胞百分:83%2015.9.15血培养：大肠埃细菌 2015.9.23胸片示：两肺未见明显异常征象 2015.9.24血生化示：白蛋白32g/L，CO2结合力15.mmol/L 2015.9.24血常规：血红蛋白107g/L，红细胞33.4，中性粒细胞百分比74.5%2015.9.28痰培养：无致病菌生长，胸苷激酶：4.91Pmol/L
6、 2015.9.23胸片示：两肺未见明显异常征象目前用药目前用药1.抗炎：头孢孟多酯2.祛痰：盐酸氨溴索 3.膀胱冲洗：0.9%NS 500 ml4.解痉平喘：硫酸沙丁胺醇4.8mg tid5.抗血栓：阿司匹林75mg qd6.控制心律：稳心颗粒护理措施护理措施l 机械通气护理：病人监护：1.）呼吸：观察患者有无自主呼吸，有无人机对抗，观察气道分泌物的色、质、量及粘稠度，监测血氧饱和度 ，血气分析。l 2.）监测心律、心率和血压变化l 3.）体温变化l 4.）意识状态 l 气切护理：1.评估2.体位3.病室环境4.吸痰护理5.气囊护理6.气切皮肤护理7.气道加温、湿化l 呼吸机参数及功能监测l
7、 防止意外：及时倾倒呼吸机管道中的积水防止吸入气管内引起呛咳和感染 l 管道护理：l 1.悬挂标识l 2.建床尾护理单l 3.妥善固定l 4家属健康宣教l 5.严格交接班，加强巡视l 6.正确使用约束带：（1）认真对患者进行评估，使用约束具后建立床尾护理单。（2）使用约束带时肢体处于功能位，保证患者舒适安全，长期使用者，2小时松解一次。（3）定期检查约束部位血液循环情况并记录，防止不必要的损伤。l 生活护理l 1、评估并帮助患者满足各项生理需要如：l 鼻饲流质饮食l 口腔护理l 排泄护理l 皮肤护理l 相关知识宣教l 患者家属知识宣教l 饮食指导l 协助翻身拍背注意事项l 用药l 安全相关知识
8、l 皮肤护理：l 评估根据要求建立压疮护理单l 气垫床应用l 定时翻身l 营养支持目前仍存在护理问题：目前仍存在护理问题：1.1.清理呼吸道低效:与患者意识障碍导致咳嗽无效有关2.营养失调:与患者不能经口进食，鼻饲喂养不当，吸收差有关3.便秘便秘:与长期卧床结肠平滑肌张力减低和肠蠕动减弱等有关与长期卧床结肠平滑肌张力减低和肠蠕动减弱等有关4.压疮的危险:与患者长期卧床、活动严重受限，皮肤潮湿，营养不足等有关。5.管道滑脱的风险：与防范意识不强，措施落实不到位有关6失禁性皮炎可能:与患者小便失禁，皮肤潮湿有关7 7潜在并发症：深静脉血栓形成清理呼吸道低效清理呼吸道低效l 预期目标：予翻身拍背，吸
9、痰prn，深部痰液有效排除l 1）环境：合适的室温（20-22）和湿度（60-70）以充分发挥呼吸道的自然防御功能，注意通风。l 2)饮食的护理：给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，每天鼻饲温开水1500ml以上，利于痰液的稀释和排出。l 3）定时翻身拍背q2hl 4）必要时吸痰：每次吸引的时间少于15s两次抽吸的时间大于3min吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前、后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起的低氧血症，严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染l 5）用药的护理:遵医嘱给予祛痰解痉平喘药物 l 评价：呼吸机辅助呼吸下，吸痰prn,血氧饱和98%-100%营养失调营养失调相关因素：与患者不能经口进
10、食消耗较多有关相关因素：与患者不能经口进食消耗较多有关l 预期目标：病人保持良好的营养状态l 护理措施：l 1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食l 2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量食物l 3）保证每日的摄入量l 4）定时回抽胃管，及时评估胃残留量。l 评价：患者浅昏迷状态，营养状况良好便秘便秘相关因素：相关因素：与长期卧床结肠平滑肌张力减低和肠蠕动减弱等有关与长期卧床结肠平滑肌张力减低和肠蠕动减弱等有关l 预期目标：患者大便通畅，无干结l 护理措施：l 1）鼻饲高蛋白高维生素粗纤维食物l 2）增加鼻饲温开水，水果汁等刺激胃肠蠕 动流食的次数l 3）每日定时予顺时针腹部按摩1-2次l 4）遵医
11、嘱予调节肠道菌群药物（双歧杆菌三联活菌胶囊），必要时开塞露纳肛。l 评价：目前患者大便1次/5-7天压疮的危险压疮的危险相关因素：与患者活动严重受限，皮肤潮湿，营养不足有关相关因素：与患者活动严重受限，皮肤潮湿，营养不足有关预期目标：避免压疮产生l 护理措施：l 1）压疮风险评估，建立风险评估单每天评估。l 2）使用气垫床l 3）严密观察皮肤情况，定时更换卧位，避免拖、拉l 4)保持衣物、床单元平整、干燥，如有潮湿及时更换l 5）营养支持l。l 评价：未发生压疮管道滑脱的风险管道滑脱的风险l 预期目标：各导管固定稳妥且通畅l 护理措施：l 1）床头悬挂防滑脱标识提醒护士及其他医务人员警惕，进行
12、管道滑脱风险评分并按级采取相应措施。l 2）妥善固定各管道并标识外露长度，防止滑脱。l 3）加强宣教，告知患者家属置管的目的和注意事项l 4）严格交接班，及床头交接班。l 5）正确使用约束带，严密观察皮肤色泽l 5）一旦发生管路滑脱，应及时执行管路滑脱的应急预案l 评价：各导管固定稳妥且通畅失禁性皮炎可能失禁性皮炎可能相关因素：与患者小便失禁，皮肤潮湿有关相关因素：与患者小便失禁，皮肤潮湿有关l 预期目标：避免失禁性皮炎l 1）病室温度适宜l 2）保持衣物、床单元干净、平整l 3 及时给予便后护理l 4）保持皮肤清洁干燥，易潮湿部位及时擦干并擦拭紫草油等l 5）严密观察皮肤状态l 评价：没有发
13、生皮炎潜在并发症：呼吸机相关性肺炎潜在并发症：呼吸机相关性肺炎l 1.将床头抬高30度l 2.正确翻身拍背，利于痰液引流l 3气囊压力保持在正常范围 （20厘米水柱）l 4吸痰时无菌操作，吸痰前后医务人员做好手卫生l 5呼吸机螺纹管和湿化器每周更换1-2次，集水器处于低位，冷凝水及时倾倒，避免逆流。l 6湿化器加水使用无菌用水，每天更换。潜在并发症潜在并发症：深静脉血栓形成 深静脉血栓形成与患者年龄、卧床、慢性病、骨折有关护理措施：1）保持大便通畅2）抬高下肢20。3）每2h翻身，轴线翻身，肢体处于功能位，被动屈伸按摩下肢4）踝泵运动呼吸机使用前的例行检查步骤呼吸机使用前的例行检查步骤l 1
14、1、主机电源气源是否连接好。、主机电源气源是否连接好。是否是否l 2 2、整套外部管道是否连接好。、整套外部管道是否连接好。是否是否l a a湿化器开关是否打开。湿化器开关是否打开。是否是否l b b湿化是否注水。（水面应不高于要求线）湿化是否注水。（水面应不高于要求线）是否是否l c c温度是否调制在温度是否调制在35373537。是否是否l d d万向架固定管道，确认积水杯是否在最低位。万向架固定管道，确认积水杯是否在最低位。是否是否l l 3 3、接上模肺通气试机（在控制模式下进行）是否是急救时或上次维、接上模肺通气试机（在控制模式下进行）是否是急救时或上次维l 护后已证实机器处于良好的
15、备用状态，可简化以下步骤，只进行护后已证实机器处于良好的备用状态，可简化以下步骤，只进行1 1、2 2、3a3a即可。即可。是否是否l a a吸气呼吸流量检测吸气呼吸流量检测分钟通气量分钟通气量/潮气量设置值与监测值是否一致潮气量设置值与监测值是否一致l（允许（允许50ml50ml的误差）。的误差）。是否是否l b b触发灵敏度的检测触发灵敏度的检测将其值设置在将其值设置在2 2挤压模肺，是否能够触发机器挤压模肺，是否能够触发机器l 送气。送气。是否是否l c PEEPc PEEP的检测的检测观察压力基线是否与设置值一致，偏差小于观察压力基线是否与设置值一致，偏差小于10%10%。是否是否l
16、d吸入气体氧浓度检测按纯氧2分钟通气定标即可。是否l e管路脱落报警检测取掉模肺，机器是否报警。是否l f气密性检查和压力上线报警（是否漏气）先将压力上限报警值设置在60cmH2O后取掉模肺，堵住Y型管观察是否l 4、是否通过上述检查用于病人。是否l 这是上海好司机刘银宝，大面积脑梗死苏醒后l 上海华东医院机械通气护理护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医
17、嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。
18、护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。
19、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救
20、后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记，并注明抢内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。救完成时间及补记时间。例例:l 顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟l 第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。l 另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，
21、连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录
22、具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者
23、的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。l 入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。持记录的完整，使之了解病情发展和转归。l 各班交接的连续性各班交接的连续性l 护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性
24、内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医
25、护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并
26、做好记录。状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。观记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录录3 3次，并视病情变化随时进行病情记录。次，并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21
27、-2次，若有病情变化应及时记录。次，若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情变化应及时记录。次，若有病情变化应及时记录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。记录内容包括：患者主诉内完成。记录内容包括
28、：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情记录内容：患者拟定手术名称、麻
29、醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（
30、手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患者进行出院指导，记录内天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院
31、指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单当具体到分钟。重症监护病房可根据其监
32、护的特殊需要设重症监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及
33、检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后。因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h内据实补记。内据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。吐量、大便、各种引流量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据危重患者护理记
34、录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结12h12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录明扼要地记录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入量，在出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班
35、病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情
36、，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，
37、查体膀胱膨胀叩浊体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的尿道由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感感 因活动量少肠蠕动减慢因活动量少肠蠕动减慢而引起而引起排便困难排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹腔引流管流出次分钟，左腹腔引流管流出血性液达血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制血小板与化疗引起的骨髓抑制血
38、小板降低有关降低有关术中顺利、一般情况好、患者术中顺利、一般情况好、患者安返病房安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少
39、说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录无误，护士可执行并认真记录”。由于危。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变
40、化及抢救过纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。程是判定责任的重要依据。条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，采取护理措施及评价效果形式记
41、录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。料作以支持。现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困
42、难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严
43、密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项
44、检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一
45、次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者护理记录一般患者护理记录姓名姓名 王娜王娜 性别性别 女女 年龄年龄 40 40 科别科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 例例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于陪同下于10AM10AM由重症监护室转入普通病房。伤口由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，
46、引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之间，遵医嘱继续给予之间，遵医嘱继续给予0.9%0.9%盐盐水水500ml500ml胰岛素胰岛素36u36u静脉慢滴维持。静脉慢滴维持。例例 出院记录：患者住院出院记录：患者住院2525天，伤天，伤口口期愈合。患者现已能进软食，期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，活自理能力。准备明日上午出院，
47、已做出院指导。已做出院指导。例：例：手术后记录手术后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下在静脉麻醉下行全胃切除行全胃切除+脾切除术，于脾切除术，于12N12N手术完毕返回病房。手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入平卧位未清醒，给予氧气吸入4L4L分钟。接心电分钟。接心电监护示波窦率，体温监护示波窦率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分钟、次分钟、呼吸呼吸2020次分钟、血压次分钟、血压13013080mmHg80mmHg、血氧饱合、血氧饱合度度97%97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅通畅6565滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4 4小时小时测量血糖一次观察血糖变化。测量血糖一次观察血糖变化。练习题1.1.护理记录书写的原则护理记录书写的原则2.2.病历书写的基本规范病历书写的基本规范3.3.护理记录的分类及基本要求护理记录的分类及基本要求
