1、 廖廖 宁宁主任医师主任医师1979198419791984年广西医大医疗系，年广西医大医疗系，毕业至今在一附院儿科工作。毕业至今在一附院儿科工作。专长：对儿童血液病临床诊疗专长：对儿童血液病临床诊疗和教学有丰富的经验。和教学有丰富的经验。医神阿波罗、埃斯克雷彼斯及天地诸神作证，我希波克拉底发誓：对于我所拥有的医术，无论是能以口头表达的还是可书写的，都要传授给我的儿女，传授给恩师的儿女和发誓遵守本誓言的学生.无论到了什么地方，也无论需诊治的病人是男是女、是自由民是奴婢，对他们我一视同仁，为他们谋幸福是我唯一的目的（与同学共享勉）（与同学共享勉）造造 血血 系系 统统 疾疾 病病 Hematon
2、osis授授 课课 对对 象：本象：本 科科 广广 西西 医医 科科 大大 学学 儿儿 科科 教教 研研 室室廖廖 宁宁重重 点点1.1.贫血的分类贫血的分类2.2.缺铁贫病因、临床表现缺铁贫病因、临床表现 实验室检查特点实验室检查特点 3.3.巨幼贫病因、临床表现巨幼贫病因、临床表现 实验室检查实验室检查 4.重型重型地贫、中间型地贫、中间型地地贫临床表现、实验室检查贫临床表现、实验室检查难难 点点1.1.贫血形态学及病因分类贫血形态学及病因分类 铁代谢特点铁代谢特点2.2.正常血红蛋白种类正常血红蛋白种类 血红蛋白肽链组成血红蛋白肽链组成 机理（病理生理）机理（病理生理）小儿造血和血液特点
3、 Character of hematopoiesis and blood 血 液 由血细胞和血浆组成 血细胞 白细胞、红细胞、血小板 血 浆 水、各种蛋白质（白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原）、酶、激素、无机盐等 造血器官造血器官 hematopoietic organs -生成并支持造血细胞分化、发育、成熟的生成并支持造血细胞分化、发育、成熟的组织器官组织器官 造造 血血 hematopoiesis-造血器官生成各种血细胞的造血器官生成各种血细胞的过过程程 生前造血（胚胎期造血）生后造血 儿科时期造血儿科时期造血？胚胎期造血胚胎期造血 Hematopoiesis in embryony 1.中胚
4、叶造血 2.肝/脾造血、淋巴结、胸腺 3.骨髓造血 注意注意 各期的 造血时间 造血部位 造何种血细胞 （各期造血时间有重叠）1.1.中胚叶造血期中胚叶造血期（卵黄囊造血）（卵黄囊造血）人胚人胚 3 3周始、周始、6 6周衰减、周衰减、9 9周止周止血岛血岛 中胚层的原始间叶细胞中胚层的原始间叶细胞少量原始红细胞少量原始红细胞血岛血岛血细胞、血管生成血细胞、血管生成 卵黄囊卵黄囊 中胚层中胚层成血管细胞成血管细胞血血 管管 内内 皮皮 造血干细胞造血干细胞 (HSC)发育中的血细胞发育中的血细胞血岛血岛 2.2.肝造血期肝造血期 6周始，5月峰，6月减退，出生止 有核红细胞生成 少量粒细胞、巨
5、核细胞生成 脾造血：910周始，早期红粒细胞，终生淋巴细胞 胸 腺:910周始，T淋巴细胞终生 淋巴结：11周始，早期短暂红细胞，淋巴细胞终生（3 3）骨髓造血期）骨髓造血期 6 6周现、周现、4 4月始、月始、6 6月主要、终身造月主要、终身造 红系、粒系、巨核系、淋巴及单核细胞红系、粒系、巨核系、淋巴及单核细胞生后造血生后造血 Hematopoiesis in after-born 1.骨髓造血骨髓造血a.a.生后唯一造血部位生后唯一造血部位b.b.婴儿期全部为红骨髓婴儿期全部为红骨髓骨髓造血释放至外周血管骨髓造血释放至外周血管 2.骨髓外造血 a.婴幼儿造血需要增加（感染或溶血、失血）b
6、.肝、脾、淋巴结肿大 c.外周血有核红细胞、幼稚中性粒细胞 d.诱因消失，恢复正常 婴幼儿婴幼儿 -全身红髓全身红髓年长儿、成人年长儿、成人红骨髓位红骨髓位头颅头颅肋骨和胸骨肋骨和胸骨脊椎骨脊椎骨骨盆的扁骨骨盆的扁骨长骨近端长骨近端 出生后造血器官-骨髓（唯一造血）-胸腺 淋巴结 淋巴组织 血象特点-血常规 白细胞WBC 总数 初 生 15 20109/L 婴 儿 期 10 109/L 8 岁 后 4.010 109/L白细胞分类 中性粒细胞 Granulocyte 淋巴细胞 Lymphocyte 注意：两个交叉时间 4-6天、4-6岁 红细胞红细胞 RBC/RBC/血红蛋白血红蛋白 HbHb
7、 出生时：RBC 571012/L，Hb150220 g/L）生后710天：生理性溶血（生理性溶血（生理性黄疸生理性黄疸）生后23月：生理性贫血生理性贫血 RBC 31012/L Hb 110g/L 12岁接近成人 Hb Hb 组成组成 胚胎期胚胎期 胎儿期胎儿期 儿童儿童/成人成人（胚胎12周内）（胎1340周）（出生后成人）Hb Gower 1 HbF Hb A (2 22 2)Hb Gower 2 HbA Hb A2(2 22 2)Hb Portland Hb F (2 22 2)AAdult（成人）FFetus（胎儿）生后种生后种HbHb 肽链组成肽链组成 HbF HbA HbA2 组
8、成 22 22 22 胎6月 90%510%出生时 70%30%1%1 岁时 90%2 岁 02%95%23%血小板 150300109/L （变化不大）血容量血容量 年龄越小血容量占体重比例越大 新生儿 血容量占 10%体重 儿 童 血容量占 810%体重第二节 小儿贫血Anemia定义 Definition 末梢血单位容积内末梢血单位容积内红细胞、血红蛋白红细胞、血红蛋白低于正常。低于正常。诊断标准诊断标准(参照WHO标准)Hb g/L 新生儿新生儿 145 1-4 m 90 4-6 m 100 6m-6 y 110 6-14 y 120贫血的分类贫血的分类1.按程度分类2.按形态学分类3
9、.按病因分类4.按骨髓增生度分类 程度分类 轻度轻度 中度中度 重度重度 极重度极重度 儿 童 90120 6090 3060 30 新生儿 144120 90 60 60 g/L)严重贫血 输注红细胞 46 ml/kg （慢速）预防 Prevention1.加强卫生宣教;2.强化铁食品，按时添加辅食;3.早产儿、低出生体重儿生后2月开始补充铁剂.营养性巨幼红细胞性贫血营养性巨幼红细胞性贫血 Nutritional Megaloblastic Anemia定义 Definition 缺乏VitB12和/叶酸所致的 巨大幼红细胞性贫血 1.供给不足-与喂养有关:乳母素食 不按时添加辅食 奶制品喂
10、养不当 病因 etiology2.吸收障碍:肠道疾病3.需要增加:生理需要增加 严重感染时需要增加（白细胞增多消耗）机理1.对血液的影响 VitB12 叶酸叶酸 四氢叶酸四氢叶酸 合成合成.红细胞DNA合成减少红细胞减少、寿命缩短 白细胞DNA合成影响粒细胞分叶多 血小板巨大、减少 2.对神经的影响 B12 参与保持神经髓鞘完整性,B12 缺乏可致神经变性.临床表现 Clinical manifestations 好发于6月2岁婴幼儿,起病缓慢.1.1.一般表现一般表现 皮肤蜡黄,结膜、唇、指甲苍白,虚胖，头发稀疏、枯黄,重者皮下出血.2.髓外造血 肝、脾肿大（注意年龄）3.精神、神经症状 叶
11、酸、1212 缺乏均可导致情感障碍：烦躁不安，易怒 1212 缺乏发生神经系统症状12 12 缺乏缺乏-神经系统症状 迟钝、呆滞、嗜睡、少哭不笑,智力、动作发育落后/退步,震颤,严重者抽搐、感觉异常、共济失调.4.消化系统症状 出现较早出现较早 纳差、恶心、呕吐、腹泻、舌炎口角炎、舌炎口角炎、舌炎实验室检查 laboratory findings 1.血象 RBC Hb MCV 94 fl,MCH 32 pg （大细胞性贫血）RBC涂片涂片 RBC 大小不等大小不等,大红细胞多见大红细胞多见 网织红细胞减少网织红细胞减少 WBC 核分叶过多核分叶过多 PLT 可减少可减少 2.骨髓象Bone
12、marrow examination增生明显活跃增生明显活跃红系增生为主红系增生为主 各期红细胞巨幼样变各期红细胞巨幼样变 中性粒细胞中性粒细胞 分叶过多分叶过多巨核细胞核巨核细胞核各期红细胞巨幼样变各期红细胞巨幼样变 3.VitB12、Folic 测定 B12 100 ng/L (200 800 ng/L)叶酸 3g/L (56 ng/L)治疗.一般治疗 改善营养 合理喂养 防治感染 去除病因 2.Vit12 肌注 12 100 ug/d，次/w，im 共w 临床症状好转,血象正常,停用 如有神经系统症状明显如有神经系统症状明显 Vit B12 1mg/d i.m 2 w 单纯 B12缺乏，
13、B12肌注，不用叶酸 震颤明显时 镇静 3.叶酸 5mg t id p.o 34 w 临床症状好转，血象正常，停用，同时加服 V i t C，促进叶酸吸收 4.贫血好转 加服铁剂 5.贫血严重 适当输红细胞思考题1.婴幼儿缺铁性贫血病因及临床表现 2.Vit B12 缺乏所致巨幼贫临床表现病例分析病例分析病史：婴儿，7月，面色苍白2月余就诊。食欲欠好，二便正常，无发热及出血。足月顺产第一胎，母乳喂养至4月母外出打工，由祖父母米糊喂养，未添加辅食。家族史（-）查体：体重5kg，消瘦，面色轻度苍白，无黄疸，浅淋巴结不大，肝2cm，脾1.5cm。血象：RBC 3.80 1012/L，Hb95g/L,
14、MCV 70fl,MCH 23Pg,MCHC 29%,Plt 250 109/L,WBC12109/L,L62%,G 38%.诊断 珠蛋白生成障碍性贫血珠蛋白生成障碍性贫血 (地地 中中 海海 贫贫 血血)Thalassemia授课对象：本科授课对象：本科广西医科大学儿科学教研室广西医科大学儿科学教研室廖廖 宁宁 珠蛋白基因缺陷（包括缺失或点突变）Hb肽链合成 减少 or 不能合成 遗传性慢性溶血性贫血 (Hereditary hemolytic anemia)概述 概述 -遗传性慢性溶血性贫血 (Hereditary hemolytic anemia)u珠蛋白基因缺陷（包括缺失或点突变）uH
15、b肽链合成 减少 or 不能合成(数量）u 1925年由学者Cooley首先描述.u 最早主要在地中海沿岸国家发现，u 该地区、中东及东南亚国家发病率最高.Thalassaemia 地贫离我们远吗？桂、粤、川、黔、海南等省发病率高，桂、粤、川、黔、海南等省发病率高，广西发病率最高广西发病率最高 达达 20%生后种生后种HbHb 肽链组成肽链组成 HbF HbA HbA2 组成 22 22 22 胎6月 90%510%出生时 70%30%1%1 岁时 90%2 岁 02%95%23%HbA（Adult Hb）地贫病因 etiology 控制珠蛋白肽链合成的基因(the globin genes)
16、点突变 (mutation)缺 失（absence)肽链合成障碍 地贫（-Thalassemia)肽链合成障碍 地贫（-Thalassemia )、地贫常见 、地贫少见 广西：地贫发病率 20%地贫地贫发病率发病率14.5%地贫地贫 发病率发病率5.5%u 肽链合成基因 16号染色体短臂u 每条染色体两个基因位点，共4个位点 多数多数 基因缺失基因缺失 肽肽 链链不能合成不能合成 少数少数 基因突变基因突变 肽链合成肽链合成减少减少发病机制发病机制 （了解内容）u一条染色体上 两个基因缺失 u一条染色体上 一个基因缺失/突变+u 肽链合成基因11号染色体短臂u 每条染色体一个肽链基因位点，共2
17、个位点 多数多数 基因点突变基因点突变 肽链肽链合成减少合成减少 +少数少数 基因基因缺失缺失 肽链肽链不能合成不能合成 0 或或 某些某些点突变点突变 正正 常常 人人 /静止型静止型 -/轻轻 型型 -/或或 -/-中间型中间型 -/-重重 型型 -/-地贫地贫 地贫地贫-重型重型 0 纯合子纯合子 0/0 +纯合子纯合子 +/+0 与与+双重杂合子双重杂合子 0/+肽链生成完全或几乎完全受抑制肽链生成完全或几乎完全受抑制 地贫-中间型少数 0 纯合子某些 +纯合子、0/+双重杂合子 肽链合成不足地贫-轻型 0 杂合子 0/+杂合子 +/肽链合成减少 地贫地贫 地贫地贫 重重 型型 重重
18、型型 中间型中间型 中间型中间型 轻轻 型型 轻轻 型型 静止型静止型-地贫病理生理1、HbA合成少、4形成致无效红细胞生成贫血髓髓腔内、外造血活跃腔内、外造血活跃2、慢性溶贫加重贫血、黄疸、脾大3、慢性缺氧生长发育落后4、骨髓腔改变（特殊地贫外貌）5、继发含铁血黄素沉着-地贫病理机理地贫病理机理 /无无 HbA （22）HbA2（22）HbF （22）胎儿期 2 +2 +2 2 4 4（Hb Bart,s）（Bart,s 胎儿水肿综合征）婴幼儿 2 +2 +2 2 4 4（HbH）（血红蛋白H病）临床表现 重型 -thalassemia major （CooLey Anemia）1、一般表现
19、 u 婴儿期发病（312月）u 慢性进行性u 贫血，苍白，u 轻、中度黄疸，u 发育落后，u 易感染（支炎或肺炎）而加重贫血 生生 长长 发发 育育 落落 后后2、地贫外貌 头大眼距宽颧骨高鼻梁低额枕突3、肝脾肿大肝脾肿大 hepatosplenomegaly 4、并发含铁血黄素沉着症 (iron overload )心 心衰 死亡 肝 黄疸、肝功能损害 胰 糖尿病 垂体 生长发育落后 心心 脏脏含铁血黄素沉着含铁血黄素沉着 预后预后-严重严重 如果不治疗，多于学龄期前并发感染、心衰死亡.5、实验室检查 a.血象、涂片血象、涂片 地 贫 血 象 小细胞低色素性贫血 涂片：红细胞大小不等、中央苍
20、白区扩大、异形、靶形、有核碎片红细胞 电电 镜镜 正常人红细胞正常人红细胞地贫红细胞地贫红细胞 b.骨髓象 红系增生 以中、晚 幼红为主 成熟红细胞 大小不一c.红细胞脆性实验 减低 Hb分析 hemoglobin electrophoresis HbF 明显（0.4）（是诊断的重要依据）Hb15年前年前现现 在在 6、X 线 颅骨板障增宽颅骨板障增宽 内外板变薄内外板变薄 骨刺形成骨刺形成 重型地贫重型地贫（CooLey贫血)小结小结 1、一般表现 2、地贫外貌 3、肝脾肿大 4、含铁血黄素沉着症 5、实验室 小细胞低色素性贫血 红细胞异形、靶形 脆性减低 HbA，HbF明显增多、基因诊断
21、中间型中间型（-thalassemia mediun）多幼儿期发病 介于轻、重型之间 中度贫血，脾轻/中度肿大 地贫外貌不典型 实验室检查 血 象 改变如重型 骨髓象 Hb分析：HbF （0.400.80）HbA2 正常/轻型轻型 -thalassemia minor -thalassemia trait 无症状或轻家系调查发现 血常规 成熟红细胞轻度改变 Hb分析 HbA2（3.56%）HbF正常 地 贫 病 例地贫临床表现地贫临床表现 临床表现与基因缺失数目有关，缺失越多，表现越重.地贫临床表现分型地贫临床表现分型 基因缺失数基因缺失数 Hb分析分析 临床表现临床表现 重重 型型 4 Hb
22、Bart(4)胎儿水肿 或宫内死亡中间型中间型 3 HbH(4)贫血 轻/中/重轻轻 型型 2 正常 贫血轻/无静止型 1 正常 无贫血 重型重型 Hb Bart,s 胎儿水肿综合征 -thalassemia major 妊 3040周流产、死胎或分娩后即死亡，重度贫血，黄疸，肝脾大，腹水，胎盘大而脆Hb Bart,s胎儿水肿综合征引产儿 肝脾大，胎盘大而脆 (Hb Bart,s胎儿水肿综合征)肝脾明显增大(Hb Bart,s胎儿水肿综合征)脐带血Hb分析u 无HbA、A2、Fu几乎都是 Hb Bart（4）u 或同时少量 HbH (4 )中间型中间型 HbH病 -thalassemia me
23、diumu幼儿期发病，u可轻、中、重度贫血，u重者可有地贫外貌;u 肝脾肿大,脾大为甚,u轻-中度黄疸，u感染/服用某些药物可加重贫血.HbH病 肝 脾 肿 大实验室检查实验室检查 血象小细胞低色素 骨髓红细胞增生 如重型 红细胞脆性减低 Hb分析 HbH 0.0240.44 HbA ，A2、F 正常 包涵体（Inclusion bodies)生成试验 变性珠蛋白小体 轻型轻型 -thalassemia minor u 无症状/轻度贫血；u 见于家系调查;u 出生时 Hb Bart,s 3.414%，3 个月开始减少，6个月消失;u RBC形态轻度大小不一;u Hb A2、F 正常/稍低;静止
24、型 -silent carrier u 无症状；u 见于家系调查；u 脐血Hb Bart,s 12%，3个月消失；u RBC形态正常.临床诊断困难(需基因诊断）地贫诊断1.病史 自幼发病，阳性家族史2.临床 慢性溶贫，肝脾肿大，特殊外貌3.实验室 血象、血红蛋白分析、基因分析 鉴别诊断 differenciatal diagnosis 1 缺铁性贫血：小细胞低色素性贫血？-喂养史、铁生化 2 传染性肝炎：黄疸、肝大？-肝炎病史/接触史、消化道症状、肝功能异常、肝炎病原学 3 遗传性球形、椭圆形红细胞增多症 贫血、黄疸、肝脾大？-红细胞形态贫血、黄疸贫血、黄疸、肝脾肿大，脾大为主肝脾肿大，脾大为
25、主球形红细胞球形红细胞遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症遗传性椭圆形红细胞增多症 治疗治疗 地贫需治疗吗 如何治疗呢 能根治吗 轻型轻型/静止性静止性 无需治疗无需治疗重型重型无法治疗无法治疗重型 及、中间型治疗：1.预防感染，加强营养 适当补充叶酸、vitE 长期输血不补铁 2.定期输血 regular blood transfusion 高量输血高量输血（Hypertransfusion）适于重型地贫,浓缩红细胞1015ml/kg，Hb维持90100g/L.高量输高量输（Hypertransfusion）优点优点 1、保证生长发育 2、无明显地贫外貌 3、肝脾大不明显 缺点缺点
26、铁超负荷 含铁血黄素沉着症 低量输血低量输血（Hypotransfusion）l适用于中间型地贫；l输血量及次数较少；l含铁血黄素沉着症发生率低.3.去铁治疗 chelation therapy 铁螯合剂铁螯合剂 去铁胺 静注/皮下注射 去铁酮 口服 地拉罗司 口服 （去铁治疗费用昂贵）去铁胺去铁胺 正规：5天/周 费用：300元/周 1400元/月 17000元/年 静静脉脉注注射射祛祛铁铁剂剂腹腹壁壁皮皮下下注注射射祛祛铁铁剂剂定期输血+祛铁治疗重型的预后 如正常人如正常人 生活生活 学习学习 运动运动英国地贫协会主席英国地贫协会主席Mr.Mike 先生先生自幼每24周输血每周祛铁5天英国
27、地贫协会患者参加马拉松赛跑英国地贫协会患者参加马拉松赛跑输血量不足输血量不足 4.脾切除 splenectomy 效果：HbH病较重型地贫好 内科切脾-大部分脾动脉栓塞、同位素照射 外科切脾-传统手术切脾、微创切脾 传统手术切脾传统手术切脾 创口大，出血多创口大，出血多住院时间长，花费大住院时间长，花费大 微创切脾微创切脾5.干细胞移植干细胞移植 stem cell transplantation 是目前是目前根治根治地贫的方法地贫的方法 a、骨髓造血干细胞、骨髓造血干细胞 b、脐带血造血干细胞脐带血造血干细胞 c、外周血造血干细胞外周血造血干细胞 4 4岁半男孩岁半男孩 0505年成功骨髓年
28、成功骨髓+外周血造血干细胞移植外周血造血干细胞移植6.基因调控治疗 增加基因表达,减少基因表达 减少4 形成HbA 22 HbF 2 2 减轻重型溶血 预预 防防 Prevention 人群普查，遗传咨询 婚前指导，产前诊断1、在民众中宣传、普及地贫知识2、人群地贫筛查3、婚前地贫检查4、产前地贫诊断 每年5月8日国际地贫日 产前诊断（一）侵入性产前诊断 1.绒毛活检 妊娠8+10周 2.取羊水 1625周 取脐带血 2025周(二二)无创性产前诊断无创性产前诊断从孕妇外周血分离胎儿细胞（我科科研已成功）从孕妇外周血分离胎儿细胞（我科科研已成功）我院儿科血红蛋白病研究：我院儿科血红蛋白病研究：
29、上世纪上世纪60年代开始系列研究；年代开始系列研究；诊治地贫携带者和病人诊治地贫携带者和病人20多万人次，是国内诊治地贫数多万人次，是国内诊治地贫数量、种类最多的单位；量、种类最多的单位；实施产前诊断实施产前诊断6000多例无误诊，避免了多例无误诊，避免了1200多例重型地多例重型地中海贫血患儿的出生；中海贫血患儿的出生；2009年获卫生部宋庆龄儿科医学奖；年获卫生部宋庆龄儿科医学奖；2010年与中国医学科学院联合成立地贫实验室；年与中国医学科学院联合成立地贫实验室；与东盟国家拓展地贫防治协作；与东盟国家拓展地贫防治协作；2011年获国家临床地方病重点专科年获国家临床地方病重点专科 小结 地贫
30、是常染色体上的基因病，为慢性溶血性贫血地贫是常染色体上的基因病，为慢性溶血性贫血 中国南方发病率高，广西中国南方发病率高，广西20%临床表现临床表现典型的常是典型的常是重型重型/中间型中间型 血象中血象中MCV、MCH，要进一步检查，要进一步检查 地贫诊断依赖地贫诊断依赖Hb分析、肽链分析、基因诊断分析、肽链分析、基因诊断 目前治疗对症为主目前治疗对症为主:定期输血定期输血+祛铁治疗祛铁治疗 造血干细胞移植可根治造血干细胞移植可根治 预防地贫儿出生最重要预防地贫儿出生最重要思考题1.2岁以上正常小儿有几种血红蛋白？肽链组成如何？岁以上正常小儿有几种血红蛋白？肽链组成如何？2.Cooley贫血是贫血是还是还是地贫？临床表现？地贫？临床表现？Hb特点特点?3.地中海贫血高量输血的优点和缺点地中海贫血高量输血的优点和缺点,如何克服缺点？如何克服缺点？【选用和参考教材】1、儿科学高教第8版，王卫平主编，人民卫生出版社2、实用儿科学第七版，胡亚美 江载芳主编，人民卫生出版社参加国际地贫会议参加国际地贫会议迪拜风光迪拜风光 全社会都来重视地贫的危害性！广西本地医务工作者的重视 对降低广西地贫人口出生率有重要意义！
