1、1n 第四节第四节 太阴病辨证太阴病辨证n【概述概述】n一、太阴病概念：一、太阴病概念：n凡属中焦虚寒，寒湿内阻，脾胃功能紊乱，出现以呕吐、下利、腹满疼痛、食欲减退、舌苔白腻、脉沉缓为主要脉证的病证，称为太阴病。2l二、太阴生理：二、太阴生理：l（一）阴气：阴气多，又称三阴，主里。（一）阴气：阴气多，又称三阴，主里。l（二）脏腑：（二）脏腑：脾脾（肺）。（肺）。l1、脾：主运化脾：主运化，主升清，主四肢，为仓禀之官，以升为健，同时，主升清，主四肢，为仓禀之官，以升为健，同时又代胃行津液使胃气不燥。又代胃行津液使胃气不燥。l2、肺（功能在太阳）：主气、司呼吸、主宣发肃降、通调水道、肺（功能在太阳
2、）：主气、司呼吸、主宣发肃降、通调水道、朝百脉而主治节，为相傅之官，以降为顺。朝百脉而主治节，为相傅之官，以降为顺。3l（三）经络：（三）经络：l手太阴肺经手太阴肺经起于中焦，下络大肠，还循胃口，为十二正经之始。l足太阴脾经足太阴脾经接足阳明胃经，起于大趾之端，过大腹。l其经络通过别络与足阳明胃经足阳明胃经与手阳明大肠经手阳明大肠经相表里。4l二、太阴病理二、太阴病理l（一）成因（一）成因传传经经 n邪不解入里邪不解入里n病在三阳失治误治病在三阳失治误治n直直n中中n素体中阳不足，外感风寒，过食生冷素体中阳不足，外感风寒，过食生冷n中阳虚损中阳虚损n运化失职运化失职n寒湿内阻寒湿内阻n升降反常
3、升降反常n致中焦阳虚致中焦阳虚5（二）证候分析（二）证候分析n气机壅滞气机壅滞n腹满腹满n胃失和降、浊阴上泛胃失和降、浊阴上泛n呕吐呕吐n脾虚不运，胃虚不纳脾虚不运，胃虚不纳n食不下，或食欲减退食不下，或食欲减退n清阳不升，寒湿不化，下趋大肠清阳不升，寒湿不化，下趋大肠n下利下利n寒主收引，筋脉拘急寒主收引，筋脉拘急n腹痛（时痛，时止，喜暧喜按）腹痛（时痛，时止，喜暧喜按）n湿浊上泛湿浊上泛n苔白滑有津苔白滑有津n阳虚无力鼓动血脉阳虚无力鼓动血脉n脉迟缓或沉缓脉迟缓或沉缓n中阳虚损中阳虚损n运化失职运化失职n寒湿内阻寒湿内阻n升降反常升降反常7l（五）证候类型（五）证候类型n太阴病虚证太阴病虚
4、证n太阴病实证太阴病实证n理中汤、四逆汤理中汤、四逆汤n桂枝加芍药汤证桂枝加芍药汤证n桂枝加大黄汤证桂枝加大黄汤证n太阴病兼表证太阴病兼表证n桂枝汤证桂枝汤证n桂枝人参汤证桂枝人参汤证n太阴病太阴病9n（七）禁忌：（七）禁忌：太阴病属脾寒证，故治太阴病禁用吐下之法。n若因寒积停滞者，需用攻下者，当扶正祛邪同用，不可单用攻下法。n太阴病禁用下法为其常，兼有积滞而用温下为其变。10（八）传变（八）传变n太阳病太阳病n阳明病阳明病n少阳病少阳病n少阴病少阴病n厥阴病厥阴病n太阴病太阴病11l（九）转归预后：（九）转归预后：l1、痊愈；、痊愈；2、邪传阳明；、邪传阳明；3、寒湿发黄证。、寒湿发黄证。l
5、若治疗得当，脾阳恢复病愈。l太阴病过用温补，或寒湿久郁化热，阳复太过，转属阳明。l若脾虚不能运化水湿，湿邪下无出路，与寒湿搏结于中焦，影响肝胆疏泄，使胆汁外溢，渍于肌肤而为身黄，即为寒湿发黄证。12l一、太阴病虚证（定位定性）一、太阴病虚证（定位定性）l【概述【概述】l1、概念：、概念：即太阴病本证，是由中阳不足，运化失职，寒湿内停，升降失常所致的以腹满时痛，呕吐，下利，食不下等症为主要临床表现的疾病。13n【临床表现【临床表现】腹满腹痛，食不下，呕吐，下利，口不渴(手足自温），神疲乏力，舌苔白厚腻或水滑，脉濡弱或迟缓。14n证候分析（虚则太阴，实则阳明，轻则太阴，重则少阴）：证候分析（虚则太
6、阴，实则阳明，轻则太阴，重则少阴）：n脾阳不足脾阳不足n运化失职运化失职n不能化谷不能化谷n不能化水不能化水n寒湿内生寒湿内生n寒湿中阻寒湿中阻n升降失常升降失常n脾络不和脾络不和n胃气上逆胃气上逆n清气下陷清气下陷n腹痛腹痛n下利下利呕吐呕吐腹满腹满n食不下食不下n水湿中阻水湿中阻n不能养神则神疲乏力不能养神则神疲乏力n寒湿弥漫寒湿弥漫n口淡不渴苔白厚腻或水滑口淡不渴苔白厚腻或水滑n鼓动无力鼓动无力n脉濡弱或迟缓脉濡弱或迟缓15n【病因病机【病因病机】寒邪直中、饮食所伤或误治伤脾而致中阳不足，运化失职，寒湿内停，气机不畅，升降失常。n【诊断要点【诊断要点】腹满而吐，食不下，下利，口不渴，手足
7、自温，时腹自痛。16l【鉴别诊断【鉴别诊断】腹满腹满n 阳明病阳明病 n燥屎内结，腑气不通燥屎内结，腑气不通n腹满不减，减不足言，腹满不减，减不足言，绕脐痛，拒按，不大便绕脐痛，拒按，不大便n 太阴病太阴病 n中阳损伤，运化失职，寒湿不化，气机壅滞中阳损伤，运化失职，寒湿不化，气机壅滞n腹满时减，复如故，时轻时重，喜暖喜按腹满时减，复如故，时轻时重，喜暖喜按病机病机症状症状17n【辨证思路【辨证思路】n1、首辨病位是否在太阴：、首辨病位是否在太阴：本证病位在脾，因中阳损伤，寒湿内阻，脾胃升降失常所致，吐、利、腹满为临床主要表现。n2、次辨病性属虚属寒：、次辨病性属虚属寒：如神疲乏力，舌淡腹满时
8、痛时止，喜暖喜按等虚寒表现。n3、再辨疾病特征为湿：、再辨疾病特征为湿：脾胃虚寒易致寒湿侵袭，寒湿停滞又可损伤中阳，两者互为因果，以至寒湿内阻，气机不畅，升降反作，临证可见舌苔白厚腻或水滑，口淡不渴等寒湿弥漫之证。18n【治疗措施【治疗措施】太阴病为里虚寒证，或称为脾虚寒证，其治疗原则“当温之”，即温中健脾，祛寒除湿。n方用理中汤丸、病重者或病程长者用四逆汤一类的方剂。n【治疗禁忌【治疗禁忌】禁苦寒攻下及酸寒敛阴。19l二、太阴病（兼）实证二、太阴病（兼）实证l【概述【概述】指太阳病误下后，邪陷太阴所致的腹痛证。太阳病下后表邪内陷太阴，损伤脾气，致太阴经络不和，络脉瘀阻，形成本证。l【临床表现
9、【临床表现】腹满时痛，或大实痛，小便如常，脉象沉紧，舌质或暗，舌苔白或薄微黄。20 证候分析证候分析n太阳病误下伤脾太阳病误下伤脾n脾伤气滞络瘀脾伤气滞络瘀n腹满（气机阻滞）腹满（气机阻滞）n腹时痛（气滞络瘀轻）腹时痛（气滞络瘀轻）n大实痛即疼痛严重（气滞络瘀重）大实痛即疼痛严重（气滞络瘀重）n小便如常（中焦尚能运化水湿）小便如常（中焦尚能运化水湿）n脉沉紧（气机阻滞，络脉不通）脉沉紧（气机阻滞，络脉不通）n舌质暗（络瘀气血不能上荣）舌质暗（络瘀气血不能上荣）n舌苔白（脾伤有寒），薄微黄（腑有邪滞）舌苔白（脾伤有寒），薄微黄（腑有邪滞）22n【鉴别诊断【鉴别诊断】n阳明实证阳明实证n太阴实证太
10、阴实证n太阴虚证太阴虚证病机病机腹腹痛痛兼证兼证n燥实内停，腑气不通燥实内停，腑气不通n脾阳不足，寒湿中阻脾阳不足，寒湿中阻n太阴脾伤，气滞络瘀太阴脾伤，气滞络瘀n拒按，绕脐痛，不大便，潮热，汗出，苔黄燥拒按，绕脐痛，不大便，潮热，汗出，苔黄燥n时痛时止，或大实痛拒按，或伴便秘苔不燥时痛时止，或大实痛拒按，或伴便秘苔不燥n喜温喜按，口不渴，呕吐，下利清稀喜温喜按，口不渴，呕吐，下利清稀治法治法n攻下腑实攻下腑实n活血化瘀，理气导滞活血化瘀，理气导滞n温补中焦，散寒除湿温补中焦，散寒除湿23n【辨证思路【辨证思路】n1、首辨病位为邪在太阴经络：、首辨病位为邪在太阴经络：一则有误下的治疗失误，二则
11、外无表证恶寒发热，足太阴脾经过腹，故腹痛必涉太阴。n2、次辨病性为虚中夹实：、次辨病性为虚中夹实：“太阴实证”，为虚中夹实，其病机为表证误下，邪陷太阴，络脉阻滞不通，内无虚寒呕吐下利，其轻者腹痛时发时止，重者疼痛难忍，腹满时痛与大实痛相对而言，故而出现腹满时痛，甚或大实痛。n3、最后辨与阳明腹满和太阴虚寒腹满的区别、最后辨与阳明腹满和太阴虚寒腹满的区别：病机不同，兼证不同。24l【治疗措施【治疗措施】调和阴阳，疏络活血。l1、病情轻者：、病情轻者：用桂枝加芍药汤，以桂枝汤调和中焦阴阳，加重芍药用量以理脾和营，缓急止痛。本草思辨录“芍药抑木疏土而破结，故为腹痛专药”。l2、病情较重，出现大实痛者
12、：、病情较重，出现大实痛者：用桂枝加大黄汤。即在桂枝加芍药汤的基础上再加大黄。25n三、太阴病兼表证三、太阴病兼表证n【概述【概述】n1、概念：、概念：指中阳不足，感受外邪或本在太阳误用攻下，中阳损伤而表邪不解的证候。n2、临床特点：、临床特点：既有中阳不足的特点，又有表邪未解的表现。26n3、治疗原则、治疗原则：n如果表邪不解，中阳损伤的症状不明显，可选用桂枝汤治疗；n如果表邪不解，中阳已伤而出现利下不止，心下痞硬者可选用桂枝人参汤温中解表并用。28 证候分析证候分析n中阳不足，感受风寒中阳不足，感受风寒n本太阳病，攻下伤中本太阳病，攻下伤中n中阳不足，风寒外束中阳不足，风寒外束n脉浮（卫阳
13、外出抗邪）脉浮（卫阳外出抗邪）n微发热（卫阳与邪相争）微发热（卫阳与邪相争）n恶风寒（卫失温煦，阳虚不达）恶风寒（卫失温煦，阳虚不达）n纳差（脾失建运）纳差（脾失建运）n便溏（脾失运化，水湿下趋）便溏（脾失运化，水湿下趋）n四肢倦怠乏力（脾虚无力外达）四肢倦怠乏力（脾虚无力外达）n神疲（脾虚不能养神）神疲（脾虚不能养神）n下利不止（脾虚气陷，水湿不化）下利不止（脾虚气陷，水湿不化）n心下痞硬（脾虚气机阻滞）心下痞硬（脾虚气机阻滞）n舌淡体胖（脾虚水湿上泛）舌淡体胖（脾虚水湿上泛）n脉弱缓（脾虚无力鼓动血脉）脉弱缓（脾虚无力鼓动血脉）29l【病因病机【病因病机】脾气素虚，复感风寒或误下损伤中阳，而表邪不解。l【诊断要点【诊断要点】脉浮，发热恶寒，纳差，便溏。30n【鉴别诊断【鉴别诊断】n太阳中风证太阳中风证n太阴兼表证太阴兼表证n感受风寒之脉浮感受风寒之脉浮发热恶寒发热恶寒n病机病机n症状症状n卫失固密，营阴外泄卫失固密，营阴外泄n中阳不足，风寒外束中阳不足，风寒外束n汗出，头项强痛汗出，头项强痛n纳差，便溏，神疲乏力纳差，便溏，神疲乏力31n【辨证思路【辨证思路】n1、首辨是否有外感表证：、首辨是否有外感表证：发热恶风寒，脉浮即可辨为有表证。n2、次辨外感属性：、次辨外感属性：是风寒还是风热。n3、再辨有无脾肺气虚：、再辨有无脾肺气虚：脾肺气虚，如纳差，便溏，神疲乏力等证即可。
