1、二尖瓣狭窄：心尖部舒张期杂音二尖瓣关闭不全：心尖部收缩期杂音主动脉瓣关闭不全：胸骨右缘第二肋间舒张期杂音主动脉瓣狭窄：胸骨右缘第二肋间收缩期杂音肺动脉瓣狭窄：胸骨左缘第二肋间收缩期杂音心脏为何产生杂音？血液湍流1，流速快2，流动方向不同平流湍流ABCA1A2瓣膜开放存在的问题瓣膜狭窄血流增快杂音瓣膜关闭存在的问题瓣膜关闭不全血流增快杂音血流增快杂音血流方向不同12瓣膜狭窄流速过快湍流瓣膜状态-开放瓣膜关闭不全流动方向不同湍流瓣膜状态-关闭病因（1）风湿热（最常见，占50%），2/3为女性。梅毒性心脏病 CM型可见二尖瓣回声增粗，双峰消失呈城墙样，前后叶同向运动，左房、右室大；（最敏感、最可靠）
2、主动脉型心脏呈靴形（主动脉瓣关闭不全，高血压）二尖瓣关闭不全：心尖部收缩期杂音B 主动脉瓣瓣口面积1.4 超声心动图可确诊。脉压（收缩压舒张压）C Austin-Flint杂音B 肺动脉瓣狭窄2心绞痛 (心肌缺血)一定瓣膜位置，二定瓣膜开关（3）其他病因少见：如先天畸形、老年钙化、类风关、SLE等。一、心房纤颤：相对早出现当出现心绞痛、低心排出量，或心力衰竭的症状时，应尽快手术治疗。3晕厥或晕厥先兆(脑缺血)主动脉瓣狭窄：胸骨右缘第二肋间收缩期杂音1心脏体征：靴型心（高血压，主动脉瓣关闭不全）两步法解决问题杂音二尖瓣狭窄：心尖部舒张期杂音二尖瓣关闭不全：心尖部收缩期杂音主动脉瓣关闭不全：胸骨右
3、缘第二肋间舒张期杂音主动脉瓣狭窄：胸骨右缘第二肋间收缩期杂音肺动脉瓣狭窄：胸骨左缘第二肋间收缩期杂音步骤一：空间的对应（听诊部位瓣膜）步骤二：时间的对应（心脏时态瓣膜疾病）二尖瓣狭窄：心尖部舒张期杂音主动脉瓣关闭不全：胸骨右缘第二肋间舒张期杂音瓣膜开放或关闭瓣膜开放或关闭 步骤1：定瓣膜位置 二尖瓣：心尖部 肺动脉瓣：胸骨左缘2肋间 主动脉瓣：胸骨右缘2肋间 胸骨左缘3肋间 三尖瓣：胸骨左缘4、5肋间 学习方法：记忆心脏瓣膜的相对位置ApexAorticareaMitral areaTricuspid area第二肋第三肋DR.SHAO 原创瓣膜与体表定位示意图人心纠结，第二肋间纠结瓣膜开关-
4、心脏时态开关看血流步骤2：定瓣膜开关收缩期：主开；二关舒张期：主关；二开一开一关A 胸骨右缘第二肋间收缩期杂音 B 胸骨右缘第二肋间舒张期杂音 C 胸骨左缘第二肋间收缩期杂音 D 胸骨左缘第二肋间舒张期杂音 E 心尖部收缩期杂音 F 心尖部舒张期杂音 问题：主动脉瓣狭窄 A 主动脉瓣关闭不全 B 二尖瓣狭窄 F 二尖瓣关闭不全 E经典例题男性，15岁。心悸气短5年，近2年加重。查体：胸骨右缘第二肋间听到舒张期杂音，其诊断为 A 风心病，二尖瓣狭窄 B 二尖瓣关闭不全 C 主动脉瓣狭窄 D 主动脉瓣关闭不全 E 室间隔缺损男性，30岁。心悸气短5年，近2年加重。查体：胸骨左缘第二肋间听到收缩隆隆
5、样杂音，其诊断为 A 风心病，二尖瓣狭窄 B 肺动脉瓣狭窄 C 主动脉瓣狭窄 D 主动脉瓣关闭不全 E 肺动脉瓣关闭不全男性，15岁。心悸气短5年，近2年加重。查体：心尖部听到收缩期杂音，其诊断为 A 风心病，二尖瓣狭窄 B 二尖瓣关闭不全 C 主动脉瓣狭窄 D 主动脉瓣关闭不全 E 室间隔缺损男性。25岁。心悸气短6年。近2周症状加重，伴下肢浮肿。查体：心界向两侧扩大心尖部有隆隆样舒张中晚期杂音及收缩期36级吹风样杂音。胸骨左缘第3肋间有哈气样舒张期杂音。血压14550mmHg。最可能的诊断是A二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全B二尖瓣狭窄合并肺动脉瓣关闭不全C二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全D二尖
6、瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全E二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全且主动脉瓣关闭不全二尖瓣狭窄的两大特点：左房大（左室不大）；右室大左房大左房压增大肺血回流受阻肺淤血（3）其他病因少见：如先天畸形、老年钙化、类风关、SLE等。步骤一：空间的对应（听诊部位瓣膜）水冲脉、毛细血管搏动征、Musset征、颈动脉搏动明显、动脉枪击音及Duroziez征等查体：胸骨左缘第二肋间听到收缩隆隆样杂音，其诊断为（最敏感、最可靠）3心脏典型杂音:主动脉瓣区喷射性收缩期杂音，向颈部传导。A 肝脏收缩期搏动三尖瓣：胸骨左缘4、5肋间B二尖瓣狭窄合并肺动脉瓣关闭不全动脉导管未闭 EC Austin-Flint杂音D 主动脉
7、瓣关闭不全E 心尖部收缩期杂音Austin-Flint杂音D二尖瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全三尖瓣：胸骨左缘4、5肋间(Austin-Flint杂音)学习方法：记忆心脏瓣膜的相对位置2左心房扩大(X线或心电图)（最敏感、最可靠）颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉返流征阳性肺淤血肺静脉、肺毛细血管压增高反射性肺小动脉收缩内膜增生和中层增厚肺动脉高压右室大，右心衰一、临床表现要点左房大肺淤血肺动脉高压右室大右心衰体征：1心脏体征：视诊：心尖搏动可在正常位置或略向左移触诊：心尖部舒张期震颤叩诊：心浊音区呈梨形（左房大）听诊：心尖区较局限的隆隆样舒张中晚期杂音，左侧卧位，用力呼气时更清晰。其次，可听到第一心
8、音亢进、开瓣音、第二心音的肺动脉瓣成分亢进，Graham Steell杂音，三尖瓣相对性全收缩期杂音。左房、肺动脉扩大 心腰部饱满呈梨形心脏 （二尖瓣狭窄）左房大，肺动脉段增大梨形心（二尖瓣狭窄）梨形心 梨形心脏见于 A.主动脉瓣狭窄 B.二尖瓣狭窄 C.肺动脉瓣狭窄 D.三尖瓣狭窄 E.动脉导管未闭Graham Steell杂音:二尖瓣狭窄-肺动脉高压-肺动脉扩大-肺动脉瓣关闭不全严重肺动脉高时，可在胸骨左缘第2肋间舒张早中期杂音，(graham-steell杂音)记忆窍门：二狭哥三尖瓣：胸骨左缘4、5肋间3,二尖瓣P波变宽还是变高?二尖瓣关闭不全 ETricuspid area一定瓣膜位置
9、，二定瓣膜开关靴型心（高血压，主动脉瓣关闭不全）2心绞痛 (心肌缺血)(Austin-Flint杂音)水冲脉、毛细血管搏动征、Musset征、颈动脉搏动明显、动脉枪击音及Duroziez征等C 主动脉瓣狭窄C Austin-Flint杂音触诊：主动脉瓣区可触及收缩期震颤水冲脉、毛细血管搏动征、Musset征、颈动脉搏动明显、动脉枪击音及Duroziez征等主动脉型心脏呈靴形（主动脉瓣关闭不全，高血压）两步法的实质：两个步骤解决两个对应关系2左心房扩大(X线或心电图)E 室间隔缺损E 55mmHgE二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全且主动脉瓣关闭不全C 主动脉瓣狭窄心尖区舒张期隆隆样杂音。记忆窍门：主
10、观啊胸骨左缘第二肋间连续性杂音主动脉压肺动脉A 肝脏收缩期搏动 B Graham-Steell杂音 C Austin-Flint杂音 D 收缩中、晚期喀喇音 E 胸骨左缘2肋间连续性机器样杂音 动脉导管未闭 E 梅毒性心脏病 C 二尖瓣狭窄 B 二尖瓣脱垂 D注：梅毒侵犯主动脉造成主动脉瓣关闭不全临床表现体征：1心脏体征：2全身体征：二尖瓣面容 右心功能不全体征：颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉返流征阳性下肢浮肿。右心衰临床表现查体：胸骨左缘第二肋间听到收缩隆隆样杂音，其诊断为胸骨左缘第3肋间有哈气样舒张期杂音。如条件允许，尽可能考虑修补术，且优先选择直视手术。A二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全六、肺
11、部感染：常见主动脉瓣狭窄的手术适应证是F 心尖部舒张期杂音水冲脉、毛细血管搏动征、Musset征、颈动脉搏动明显、动脉枪击音及Duroziez征等A 风心病，二尖瓣狭窄2左心房扩大(X线或心电图)D 主动脉瓣关闭不全三尖瓣：胸骨左缘4、5肋间两步法的实质：两个步骤解决两个对应关系二尖瓣狭窄：心尖部舒张期杂音胸骨左缘第3肋间-叹气样舒张早期杂音人心纠结，第二肋间纠结（2）反复链球菌性扁桃体炎或咽峡炎，无风湿热病史。主动脉瓣关闭不全：胸骨右缘第二肋间舒张期杂音一般仅为术前准备过渡措施E 心尖部收缩期杂音超声心动图检查 1.M型可见二尖瓣回声增粗，双峰消失呈城墙样，前后叶同向运动，左房、右室大；2.
12、二维可见二尖瓣增厚、开放受限；3.多普勒可检出二尖瓣口舒张期异常血流，计算出瓣口面积；4.还可检出左房血栓，经食管超声心动图检出血栓率更高。（二尖瓣狭窄-房颤-血栓）实验室与器械检查城墙样心超：M型“城墙样”改变 （最敏感、最可靠）二尖瓣狭窄左房、左心耳血栓心电图 V1II左房大P增宽右房大右房大-肺性肺性P波波P增高左房大，肺动脉段增大梨形心（二尖瓣狭窄）胸片诊断要点：1.心尖区隆隆样舒张中晚期杂音2左心房扩大(X线或心电图)3超声心动图可确诊诊断与鉴别诊断并发症一、心房纤颤：相对早出现二、急性肺水肿：重度二窄时三、血栓栓塞四、右心衰竭：晚期常见五、感染性心内膜炎六、肺部感染：常见一定瓣膜位
13、置，二定瓣膜开关主动脉瓣关闭不全：胸骨右缘第二肋间舒张期杂音水冲脉、毛细血管搏动征、Musset征、颈动脉搏动明显、动脉枪击音及Duroziez征等步骤一：空间的对应（听诊部位瓣膜）M型可见二尖瓣回声增粗，双峰消失呈城墙样，前后叶同向运动，左房、右室大；E 心尖部收缩期杂音视诊：心尖搏动向左下移位，颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉返流征阳性瓣膜开关-心脏时态M型可见二尖瓣回声增粗，双峰消失呈城墙样，前后叶同向运动，左房、右室大；2心绞痛 (心肌缺血)肺动脉瓣：胸骨左缘2肋间触诊：心尖部舒张期震颤1，二尖瓣狭窄是什么型的心？4 超声心动图可确诊。二尖瓣关闭不全：心尖部收缩期杂音2，二尖瓣狭窄的杂音?一
14、般仅为术前准备过渡措施主动脉瓣狭窄：胸骨右缘第二肋间收缩期杂音2心绞痛 (心肌缺血)经皮球囊瓣膜成形主要用于瓣膜无明显钙化，弹性尚可，且左心房无血栓的单纯二尖瓣狭窄。（1）适应证：中、重度二尖瓣狭窄患者伴有以下情况之一应考虑成形术:NYHA心功能级；伴肺动脉高压。（2）禁忌证：左心房血栓形成；同时存在中、重度二尖瓣关闭不全；瓣膜形态不适合成形术者；轻度二尖瓣狭窄。单纯病理生理收缩期左室血反流至左房左房负荷增大舒张期左房大量血流向左室左室负荷增大左房，左室扩大病理解剖与病理生理1.心排血量下降2.左室收缩期后负荷增大-左室肥厚，左心衰一、症 状(出现晚)主窄三联征：1呼吸困难(肺淤血)2心绞痛
15、(心肌缺血)3晕厥或晕厥先兆(脑缺血)用力时临床表现二、体征1心脏体征：视诊：心尖搏动向左下移位触诊：主动脉瓣区可触及收缩期震颤叩诊：心浊音界向左下扩大听诊：S1正常、S2，主动脉瓣区可闻及粗糙的收缩期喷射性杂音，向颈部传导。2收缩压低，脉压（收缩压-舒张压）小 临床表现向左下扩大压力小压力大重度主动脉瓣狭窄的跨主动脉瓣平均压力阶差至少应大于 A 35mmHg B 40mmHg C 45mmHg D 50mmHg E 55mmHg 一、诊断要点1轻者无症状，中及重度者有呼吸困难、头晕、晕厥、心绞痛和心律失常，甚至猝死。2收缩压低，脉压小。3心脏典型杂音:主动脉瓣区喷射性收缩期杂音，向颈部传导。
16、4 超声心动图可确诊。诊断与鉴别诊断扩血管危险主动脉瓣狭窄的手术适应证是A 主动脉瓣静息跨瓣压50mmHg B 主动脉瓣瓣口面积1.6cm2 C 合并房性期前收缩 D 主动脉瓣钙化 E 病程5年主动脉瓣关闭不全舒张压前负荷大左心衰关闭不全正常主动脉瓣脉压（收缩压舒张压）一、症状1急性：重者出现急性左心衰2慢性：早期可无症状中度以上有心悸、头颈部搏动感 晚期出现左室衰竭。临床表现二、体征：1外周血管征：脉压增大水冲脉、毛细血管搏动征、Musset征、颈动脉搏动明显、动脉枪击音及Duroziez征等 脉压（收缩压舒张压）冲击力！B 主动脉瓣瓣口面积1.A 风心病，二尖瓣狭窄(Austin-Flin
17、t杂音)主动脉瓣狭窄的手术适应证是3心脏典型杂音:主动脉瓣区喷射性收缩期杂音，向颈部传导。E 55mmHg学习方法：记忆心脏瓣膜的相对位置舒张期左房大量血流向左室左室负荷增大听诊：S1、S2视诊：心尖搏动向左下移位，B 胸骨右缘第二肋间舒张期杂音触诊：心尖部舒张期震颤实验室与器械检查E 室间隔缺损B 胸骨右缘第二肋间舒张期杂音主动脉瓣狭窄：胸骨右缘第二肋间收缩期杂音主动脉瓣狭窄：胸骨右缘第二肋间收缩期杂音三尖瓣：胸骨左缘4、5肋间如条件允许，尽可能考虑修补术，且优先选择直视手术。一定瓣膜位置，二定瓣膜开关叩诊：心浊音界向左下扩大2心脏体征：视诊：心尖搏动向左下移位，呈抬举性叩诊：心浊音区向左下
18、扩大，呈“靴形心”听诊：S1、S2胸骨左缘第3肋间-叹气样舒张早期杂音重度主漏，心尖部隆隆样舒张中晚期杂音。(Austin-Flint杂音)辅助检查：超声小结：几种心形心包积液 烧瓶状左房大，肺动脉段增大梨形心（二尖瓣狭窄）靴型心（高血压，主动脉瓣关闭不全）左室大，左下移位两侧扩大烧瓶心（心包积液)心脏为何产生杂音？血液湍流1，流速快2，流动方向不同平流湍流ABCA1A2二尖瓣狭窄：心尖部舒张期杂音主动脉瓣关闭不全：胸骨右缘第二肋间舒张期杂音瓣膜开放或关闭心超：M型“城墙样”改变 （最敏感、最可靠）心电图 V1II左房大P增宽主动脉瓣狭窄的手术适应证是A 主动脉瓣静息跨瓣压50mmHg B 主动脉瓣瓣口面积1.6cm2 C 合并房性期前收缩 D 主动脉瓣钙化 E 病程5年
