1、编辑版pppt1第七篇 内分泌系统疾病 第九章甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism）编辑版pppt2n1.了解本病的病因、分类和发病机制。n2.掌握甲亢的临床表现（包括特殊临床表现）、诊断和鉴别诊断、药物治疗原则。n3.了解掌握甲状腺危象的诊断和处理原则n4.了解放射碘治疗和外科手术治疗的适应证、并发症 讲授目的和要求编辑版pppt3概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗讲授主要内容编辑版pppt4概 述 甲亢甲亢(hyperthyroidism)广义上是指多种原因引起甲状腺合成和/或释放过多的甲状腺激素（thyroid hormone,TH）,而导致的以
2、高代谢为主要表现的一组临床综合征，其中以自身免疫紊乱所导致的弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进、即Graves病（GD)最为常见 编辑版pppt5正常甲状腺解剖示意图甲状腺气管 甲状腺的位置,甲状旁腺附着在甲状腺的背面甲状软骨编辑版pppt6编辑版pppt7 甲状腺毒症(thyrotoxicosis):组织暴露于过多的甲状腺激素条件下产生的高代谢综合征 机制：甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多(甲亢),或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多(甲状腺炎)或其他原因(如异位甲状腺组织的功能亢进或外源性甲状腺素的使用等)甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism):狭义上指甲状腺本身合成并分泌过多的
3、甲状腺激素,释放到血液,产生甲状腺毒症编辑版pppt8甲状腺毒症病因一、甲状腺功能亢进性甲亢 1.弥漫性毒性甲状腺肿（toxic diffuse goiter,Graves disease,Basedow disease）2.桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis)3.新生儿甲亢(neonatal hyperthyroidism)4.多结节性毒性甲状腺肿(toxic multinodular goiter)5.甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer disease,toxic adenoma）6.滤泡状甲状腺癌(Follicular thyroid cancer)7.碘甲亢（IIH）8.H
4、CG相关甲亢(绒毛膜癌、葡萄胎)9.垂体性甲亢(腺瘤或TSH细胞增生,甲状腺吸碘131率升高）编辑版pppt9二、非甲状腺功能亢进型 1.亚急性肉芽肿性甲状腺炎 2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎症 4.产后甲状腺炎 5.外源甲状腺激素替代 6.异位甲状腺激素产生(如卵巢畸胎瘤含异位甲状腺组织,吸碘率降低）在各种原因引起的甲亢中以弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Graves disease）最常见。占甲亢的80%95%编辑版pppt10Graves病(GD)的发病机制 Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病 临床表现有：1.甲状腺毒症 2.弥漫性甲状腺肿（toxic diff
5、use goiter）3.Graves眼病(Graves ophthalmopathy)4.胫前黏液性水肿（localised myxedema）和指端粗厚(aropachy)编辑版pppt11（一）自身免疫 甲状腺内有TSH受体(TSHR)特异性的T细胞浸润，活化后释放细胞因子,其中IL-10刺激B细胞分泌TSH受体抗体（TRAb，IgG1型），也叫TBII(TSH-binding inhibitory immunoglobulin）TRAb有2种(classification by biologic effects)1)TSAb:TSHR-stimulating antibody 2)TS
6、BAb:TSHR-stimulating blocking antibody Graves病(GD)的发病机制编辑版pppt12GD 免疫异常发生机制：1.免疫耐受异常:自身反应的T细胞攻击甲状腺组织2.甲状腺细胞表面的免疫相关蛋白（HLA-DR,B7,ICAM-1)异常表达，使其成为抗原呈递细胞(APC)，诱发加重针对甲状腺的自身免疫反应3.遗传决定的抑制性T细胞功能缺陷，辅助性T细胞和B细胞功能增强。GD是Th2细胞介导的体液免疫反应编辑版pppt13（二）环境因素 （1）感染：Yersinia enterocolitica （2）应急:诱发自身免疫反应 （3）性激素:女性多见编辑版ppp
7、t14（三）遗传倾向 是一种多基因的复杂遗传病，与HLA相关 单卵双生子的共显率30%76%编辑版pppt15病 理1.甲状腺:甲状腺弥漫性肿大,淋巴细胞浸润2.Graves眼病（GO）:淋巴细胞浸润,眼外肌肉肿胀,脂肪细胞浸润,纤维组织增生,糖胺聚糖沉积3.胫前黏液性水肿:纤维组织增生,糖胺聚糖沉积编辑版pppt16临床表现（一）甲状腺毒症表现(甲状腺激素分泌过多)1.高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速2.神经精神系统兴奋表现3.心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增大，心脏病 4.消化系统：胃肠蠕动增快；肝功能异常5.肌肉骨骼系统:周期性麻痹，急慢性甲
8、亢肌病，骨质疏松 6.其他(生殖、血液）（二）甲状腺肿：弥漫性、质软、无压痛；动脉杂音编辑版pppt17弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大编辑版pppt18（三）突眼（25%50%）包括：1.非浸润性（单纯性、良性突眼）（1）上睑挛缩 （2）上睑迟滞（von Graefer征）（3）瞬目减少（Stellwag征）（4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）（5）辐辏不良（Mobius征）（6）一般突眼度18mm 编辑版pppt19单纯性突眼（1）甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩编辑版pppt20甲亢患者单纯性突眼，同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大单纯性突眼（2）编辑版p
9、ppt21 2.浸润性(恶性突眼):*是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现 *可单侧突眼 *和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病 *眼局部症状和体征明显 *需要免疫抑制治疗 编辑版pppt22浸润性突眼（1）眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀编辑版pppt23球结膜充血水肿，角膜溃疡浸润性突眼（2）编辑版pppt24（四）其他表现 1.局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿）见于Graves病，病因不明 好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝 局部皮肤增厚，突出表面 无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹 2.指端粗厚 编辑版pppt25胫前黏液性水肿(1)编辑版
10、pppt26胫前黏液性水肿(2)编辑版pppt27胫前黏液性水肿(3)编辑版pppt28杵状指Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生编辑版pppt29特殊的临床表现和类型1.甲状腺危象(thyroid crisis)是甲状腺毒症急性加重的一个综合征 机制（1）血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高 （2）应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高诱因 感染,手术,创伤,放射性碘治疗等 编辑版pppt30临床表现（1）高热，体温超过39，大汗（2）心动过速，心率超过160次/分，房颤，房扑（3）神志障碍，躁动，昏迷（4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸（5）循环衰竭休克（6）心衰
11、，肺水肿编辑版pppt31 2.甲状腺功能亢进性心脏病 由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为:（1）心律失常：房颤最常见。10%甲亢发生房颤 （2）心脏扩大：心房和心室均可扩大 （3）心力衰竭：右心衰或者全心衰 （4）甲亢治疗后心衰可明显好转编辑版pppt32我科49例临床诊断为甲亢性心脏病患者的资料:1.年龄44.913.2岁（1671岁），男女比例为11（2524)2.病程中位数6年（0.530年），约一半患者甲亢治疗未超过6月 3.心脏方面表现有:房性心律失常，以房颤最多，占67.4%（33/49）心脏扩大77.6%（38/49）,多瓣膜返流46.9%（33/49）心衰59.2
12、%（29/49），且心衰随年龄和甲亢病程的增加而增加 编辑版pppt333.淡漠型甲亢 （1）多见于老年患者（2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显（3）消瘦,腹泻（4）房颤,易患甲亢心脏病（5）表情淡漠编辑版pppt344.T3和T4型甲亢 T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。见于缺碘地区和老年患者（病因可为GD,毒性结节和腺瘤）T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者5.亚临床型甲亢 多见于疾病的早期和恢复期间，T4正常，T3正常,TSH降低编辑版pppt356.胫前黏液性水肿(pretibial myxedema)（1）为GD相关自身免疫性病变在
13、皮肤部位的表现（2）皮肤增厚、粗，结节。汗毛增生，皮损融合，似橡皮腿 （参见临床表现（四）其他表现）编辑版pppt36实验室和其他检查一、基础代谢率二、实验室检查三、影像学编辑版pppt37一一.基础代谢率（基础代谢率（BMRBMR）方法：禁食12小时，睡眠8小时后清晨空腹静卧测脉率、血压BMR%脉率脉压111BMR%0.75（脉率0.74脉压）72正常范围：10%15%轻型15%30%，中型31%60%，重型61%注意事项：除外其他高代谢因素编辑版pppt38 一.血清总甲状腺素（TT4）、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）TT4 TT3FT4 FT3rT3二.TRH兴奋试验：TSH无升高三.血清
14、TSH、TSAb测定：TSH降低，TSAb升高四.其他检查 二二.实验室检查实验室检查编辑版pppt39直接反映甲状腺毒症的指标1.TT4、FT4 2.TT3、FT3 综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标1.131I摄取率2.甲状腺SPECT编辑版pppt40反映垂体-甲状腺轴负反馈调节的指标n1.TSH测定n2.TRH兴奋试验n3.T3抑制试验 编辑版pppt41下丘脑-垂体-甲状腺轴调节图TRH:thyrotropin releasing hormone 促甲状腺素释放激素TSH:thyroid stimulating hormone,促甲状腺素:刺激:抑制下丘脑垂体甲状腺甲状腺激素编
15、辑版pppt42TRH兴奋实验：鉴别甲亢 TSH(mU/L)时间时间306090120min正常甲亢 静脉推注人工合成的TRH500g前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH，血中TSH在30min可达高峰，常比基础值升高2倍（较注射前约增加29.512.2mU/L）。注射TRH24小时后，血清TSH水平恢复至基础水平 编辑版pppt43131I摄取率24小时小时3小时小时吸碘率吸碘率(%)正常正常甲亢甲亢编辑版pppt44n测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服131INa l74185kBq（25uCi）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较
16、，求出相对百分比（吸碘率）n甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%25%，24小时为1545，高峰在24小时出现 甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄131速度加快，部分患者高峰可前移至3小时。此方法诊断甲亢的符合率可达90，但没有观察疗效的意义 编辑版pppt45T3抑制试验 口服甲状腺素片60mg，tid14d或T3 20g,tid6d，前后分别测定一次甲状腺吸碘率，计算抑制率 抑制率（）=（第一次24h摄131I率-第二次24h摄131I率）/第一次24h摄131I率）100%编辑版pppt46三、三、影像学影像学n核素扫描（SPECT）n甲状腺超声n甲状腺CTn眼部CT/MRI编辑版pp
17、pt47二维超声图像显示肿大的甲状腺 甲状腺超声（1）编辑版pppt48甲状腺超声（2）CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流 编辑版pppt49甲状腺CT气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺编辑版pppt50诊断标准（一）功能诊断 1.确定甲状腺毒症(thyrotoxicosis)（1）高代谢临床表现 （2）甲状腺激素水平增高的依据 TT4，FT4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必须测定）2.反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因鉴别诊断）（）TRH兴奋试验,已经被高敏感的TSH测定所替代 （）T3抑制试验编辑版pppt51(二)病因诊断 GD的诊断 .甲状腺弥漫性肿大 .浸润性突眼/胫前黏液
18、性水肿/指端粗厚 .TRAb/TSAb编辑版pppt52诊断和鉴别诊断其他甲亢非甲亢：单纯甲状腺肿、更年期、单侧凸眼、糖尿病、抑郁症、心血管疾病、结核、慢性结肠炎、癌症、家族性周期性麻痹及重症肌无力等编辑版pppt53（一）一般治疗：饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药物（二）甲亢的治疗:药物,放射性碘和手术治疗 1.1.抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗 1 1 硫脲类和咪唑类硫脲类和咪唑类 药理：通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成 用途：主要治疗/辅助治疗 主要药物:甲硫咪唑(methimazole,MM)丙基硫氧嘧啶(PTU)疗程：12年治 疗编辑版pppt54 适应证：适应证：病情轻、甲状
19、腺轻中度肿大年龄在20岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者术前准备，或手术后复发不宜用131I治疗作为放射性131I治疗前后的辅助治疗 评价：应用最广，疗效肯定，一般不会引起永久性的甲状腺功能减退。但仅能获得40%60%治愈率，且疗程较长，需12年或更长，停药后复发率较高。药物的副作用时有发生 编辑版pppt55给药方式给药方式：逐渐减量方式（back-titration regimen）控制期-减量期-维持期不良反应不良反应(前3月多见)：严重的(必须停药）粒细胞缺乏症 剥脱性皮炎 中毒性肝炎（黄疸）一般的（对症处理）皮疹 白细胞减少 转氨酶轻度升高 编辑版pppt56
20、 停药与复发问题停药与复发问题 复发系指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢者。主要在第1年。3年后则明显减少 停药前除临床表现及T3、T4、rT3和TSH正常外，如T3抑制试验和TRH兴奋试验正常，血TSAb浓度明显下降或阴转者复发的可能性较小编辑版pppt57 2 2碘碘 作用机制作用机制 抑制T4的释放 抑制T4的合成（Wolff-Chaikoff effect)抑制T4向T3的转化 适应证适应证 甲状腺危象 手术前准备 甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制 编辑版pppt58 33受体阻滞剂受体阻滞剂 改善交感神经兴奋性增高的症状 与碘剂等合用于术前准备131I治疗前后及甲状腺危象
21、哮喘、喘息型支气管炎患者禁用禁用 心衰患者慎用慎用 编辑版pppt59 2.2.放射性放射性131131I I治疗治疗 原理 适应证适应证 (1)中度甲亢、年龄在25岁以上的患者 (2)对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继续使用，或长期治疗无效，或治疗后复发者 (3)不宜手术，或术后复发或不愿手术者 编辑版pppt60 禁忌证禁忌证 （1）妊娠、哺乳期妇女(131I可进入胎盘和乳汁)（2）年龄在25岁以下者（3）有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者（4）白细胞在3109/L以下或中性粒细胞低于1.5109L者（5）重症浸润性突眼症（6）甲状腺危象 编辑版pppt61剂量及疗效 剂量根据甲状腺
22、估计重量及最高摄131I率推算 病情较重者特别是合并甲亢性心脏病伴心衰者先用抗甲状腺药物治疗3个月，待症状减轻后，停药35d，然后服131I 治疗后24周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，34个月后60%以上可治愈。如半年后仍末缓解可进行第2次治疗 编辑版pppt62 并发症 （1）放射性甲状腺炎：见于治后7l0d，个别可诱发危象 （2）突眼的变化：不同的患者结果不一致 （3）甲减：暂时和永久性编辑版pppt63 适应证适应证 （1）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者（2）甲状腺巨大，有压迫症状者（3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者3.3.手术治疗手术治疗编
23、辑版pppt64 （1）较重或发展较快的浸润性突眼（2）有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者（3）妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后)手术的禁忌证手术的禁忌证编辑版pppt65 术前准备术前准备 术前必需用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制、心率80次分，T3、T4在正常范围 于术前2周开始加服复方碘溶液，每次35滴，每日13次，以减少术中出血 手术的并发症手术的并发症 出血、感染、喉返神经损伤、甲减、甲旁减、突眼恶化、甲状腺危象 编辑版pppt66 防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键。一旦发生则急需抢救 (1)抑制TH合成:首选PTU,首剂600mg,后200mg
24、,tid (2)抑制TH释放:服PTU后12h再加用复方碘溶液，首剂3060滴，后510滴，q68h 或碘化钠静脉点滴,3-7天 碘过敏者用碳酸锂 (3)普奈洛尔:抑制组织T4转化为T34.4.甲状腺危象的治疗甲状腺危象的治疗编辑版pppt67(4)糖皮质激素：拮抗应激(5)对症、支持治疗：*降温,避免用水杨酸类 *监护心、肾功能、微循环功能 *防治感染及各种并发症 *迅速纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，补充葡萄糖、热量和多种维生素(6)必要时透析编辑版pppt68复习思考题1.Graves病的诊断和治疗原则？2.甲状腺危象的诊断和治疗？编辑版pppt69此课件下载可自行编辑修改，供参考！此课件下载可自行编辑修改，供参考！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！
