1、 第一节第一节 病情观察及危重病人的支持性护理病情观察及危重病人的支持性护理 学习目标 1.理解危重患者病情观察的内容 2.掌握瞳孔、意识障碍、呕吐物的观察 3.掌握危重患者的支持性护理 4.了解抢救室的设备 5.了解抢救工作的组织管理要求一一、病情观察观察的内容、病情观察观察的内容 医务人员对患者的医务人员对患者的病情观察是一种病情观察是一种有意识有意识的的、审慎的审慎的、连续化的连续化的过程。过程。为诊断疾病和制定治疗护理方案提供依据 预测疾病的发展趋势和转归 了解治疗效果和用药反应 及时发现危重症或并发症病情观察的意义护理人员应具备的条件二、病情观察的方法二、病情观察的方法 直接观察法直
2、接观察法 视诊视诊 听诊听诊 触诊触诊 叩诊叩诊 嗅觉嗅觉 询问询问 思考思考 间接观察法间接观察法:交谈、查阅、借助仪器肠梗阻粪臭味；口腔、皮肤护理、排泄护理、引流管、伤口护理、安全护理、ROM练习等间接观察法:交谈、查阅、借助仪器中枢兴奋药、升压药、降压药、强心剂、抗心律失常药、血管扩张药、止血药、止痛镇静药、解毒药、抗过敏药、激素类药、抗惊厥药、脱水利尿药、碱性药、及其它药液等。夜晚或凌晨幽门梗阻。观察意识障碍伴随症状与生命体征。2有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养不良、意识障病情观察及危重病人的支持性护理（一）一般情况的观察二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病
3、人。1有误吸的危险 与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等4自理缺陷 与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。保持呼吸道通畅，清醒病人定时做深呼吸或轻拍背部；对光反应与对称性呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。治疗盘、血压计、听诊器、叩诊锤、开口器、5有受伤的危险 与意识障碍有关。及时发现危重症或并发症（3）加强临床基础护理间接观察法:交谈、查阅、借助仪器u 一般情况的观察u 生命体征的观察u 意识状态的观察u 瞳孔的观察u 心理状态u 治疗后反应的观察（一）一般情况的观察（一）一般情况的观察1、发育与体形：、发育与体形：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两
4、上肢展开的长度约等于身高。长度，两上肢展开的长度约等于身高。2、饮食与营养、饮食与营养 3、面容与表情面容与表情4、体位、体位5、姿势与步态、姿势与步态6、睡眠、睡眠7、皮肤与粘膜、皮肤与粘膜8、呕吐物呕吐物：次数、发生方式、性状、量、色、气味及伴随症状等次数、发生方式、性状、量、色、气味及伴随症状等9、排泄物：、排泄物：发育 应通过患者年龄，智力，和体格成长状态（身高、体重、第二性征）之间的关系进行综合评价成人发育正常指标：头部的长度为身高的1/71/8胸围为身高的1/2双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致坐高等于下肢的长度巨人症巨人症 侏儒症侏儒症呆小症 佝偻病 常见的典型面容 急性
5、病容急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。大叶性肺炎、疟疾等病人。慢性病容慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。、结核病等病人。病危面容病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，铅灰，表情淡漠，双
6、目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。病的病人。二尖瓣面容二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。性心脏病病人。贫血面容贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。疲惫乏力，见于各种类型血病人。二尖瓣面二尖瓣面容容甲亢面甲亢面容容肢端肥肢端肥大面大面容容满月脸满月脸慢性病慢性病面容面容 常见步态呕吐物的观察1(1)时间时间：清晨：清晨妊娠呕吐；妊娠呕吐；夜晚或凌晨夜晚或凌晨幽门梗
7、阻。幽门梗阻。(2)方式方式：中枢性呕吐：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。呕吐后可缓解不适感。(3)性状性状：幽门梗阻：幽门梗阻宿食；宿食；高位小肠梗阻者高位小肠梗阻者伴胆汁；伴胆汁；霍乱，、副霍乱霍乱，、副霍乱米泔。米泔。(4)量：量：成人胃容量约为成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过
8、胃容量，应，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻或常情况。考虑有无幽门梗阻或常情况。呕吐物的观察2(5)颜色颜色；鲜红色；鲜红色急性大出血时；急性大出血时；咖啡色咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色黄绿色胆汁反流入胃；胆汁反流入胃；暗灰色暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。间较长。(6)气味气味：普通呕吐物：普通呕吐物酸味；酸味；胃内出血者胃内出血者碱味；碱味；含有大量胆汁含有大量胆汁苦味；幽门梗阻苦味；幽门梗阻腐臭味；腐臭味；肠梗阻肠梗阻粪臭味；粪臭味；有机磷农药中毒有机磷农药中毒大蒜味。大蒜味。(7)伴随症状伴
9、随症状：伴腹痛、腹泻：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。前庭功能障碍。(二)生命体征的观察 1.体温:低于35以下，见于休克或极 度衰竭的病人；体温持续不升，病情凶险的征 兆；体温突然升高，见于急性感染 体温过高(41以上)及持续高 热，提示病情很严重 2.脉搏及心率：心率大于140次/分或低 于60次/分,出现间歇脉,绌脉,说明病情有变化;当触不到桡动脉时，提 示有效循环血量不足。休克休克 3.呼吸：呼吸大于40次/分或少于8次/分 ，出现点头样呼吸,或潮式
10、呼吸 ，都是病危的症候。观察呼吸观察呼吸的频率、的频率、戒律、戒律、深浅度、深浅度、呼吸音呼吸音调、气调、气味及皮味及皮肤指端肤指端发绀情发绀情况况 4.血压：舒张压持续高于95mmHg或收 缩压持续低于90mmHg，或血 压时高时低，都视为异常兆；3月13日1am 急诊入院，入院时，T36.间接观察法:交谈、查阅、借助仪器5mm瞳孔散大2有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养不良、意识障喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；病情观察及危重病人的支持性护理二、抢救工作的组织管理与抢救设备（3）加强临床基础护理1、瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2.医务人员
11、对患者的5am返回病房，全麻未醒，患者予呼吸机辅助呼吸，缩压持续低于90mmHg，或血降颅压、消炎、营养支持等医务人员对患者的体温:低于35以下，见于休克或极1、瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2.切开包、开胸包、导尿包、各种穿刺包、吸痰包、缝合包等，出现点头样呼吸,或潮式呼吸二、抢救工作的组织管理与抢救设备第一节意识状态的观察意识状态的观察u意识障碍：是指个体对外界环境刺激缺乏意识障碍：是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应正常反应 的的 一种精一种精 神状态。神状态。u 嗜睡嗜睡u意识模糊意识模糊u昏睡昏睡u昏迷昏迷 u观察意识障碍伴随症状与生命体征
12、。观察意识障碍伴随症状与生命体征。意识状态的观察 意识是大脑功能活动的综合表现。正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。瞳孔的观察瞳孔的观察1 1、瞳孔的大小与对称性、瞳孔的大小与对称性 ：正常瞳孔呈圆形，：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径为为2.5-4mm2.5-4mm。u 2mm2mm瞳孔缩小瞳孔缩小u 1mm5mm5mm瞳孔散大瞳孔散大 2 2、形状、形状 3 3、对光反应、对光反应瞳孔的观察二、二、抢救工作的组织管理与抢救设备抢救工作的组织管理与抢救设备立即指定抢救负责人，组成抢
13、救小组制定抢救方案制定抢救护理计划做好查对工作和抢救记录护士参加医生的查房、会诊、病例讨论 抢救器械和药品完善、齐全做好交接班工作喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；当触不到桡动脉时，提2有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养不良、意识障了解抢救工作的组织管理要求尼可刹米、洛贝林一、病情观察观察的内容电动洗胃机等兆；1、发育与体形：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。呼吸：呼吸大于40次/分或少于8次/分有关。(2)各种无菌急救包（八包）：气管插管包、气管切开包、静脉夜晚或凌晨幽门梗阻。加强临床护理：眼睛护理，口腔护理，皮肤护理，肢体被动运动呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭
14、功能障碍。4自理缺陷 与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。呆小症 佝偻病发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且（一）抢救工作的组织管理3月13日1am 急诊入院，入院时，T36.抢救方位图抢救方位图负压吸引灯氧气氧气呼吸机呼吸机主抢救医生主抢救医生 主抢救护士主抢救护士抢救车抢救车心电监护仪心电监护仪辅助抢救辅助抢救医生医生 抢救设备抢救设备1抢救室抢救室 急诊室和病区均应设抢救室（五机、八包）急诊室和病区均应设抢救室（五机、八包）2抢救床抢救床 3抢救车抢救车 (1)急救药品急救药品 (2)各种无菌急救包各种无菌急救包（八包）（八包）：气管插管包、气管切开包：气管插管包、气管切开包、静
15、脉、静脉 切开包、开胸包、导尿包、各种穿刺包、吸痰包、缝切开包、开胸包、导尿包、各种穿刺包、吸痰包、缝合包等合包等 （3）急救器械）急救器械（五机）（五机）氧气筒及给氧装置或中心供氧系统、加压给氧设备氧气筒及给氧装置或中心供氧系统、加压给氧设备 电动吸引器或中心负压吸引装置电动吸引器或中心负压吸引装置 电除颤仪、心脏起搏器、心电监护仪电除颤仪、心脏起搏器、心电监护仪 简易呼吸器、呼吸机简易呼吸器、呼吸机 电动洗胃机等电动洗胃机等(4)一般物品一般物品 抢救室抢救床抢救车常用急救药品 急救用无菌物品其他急救用物 急救药品 中枢兴奋药、升压药、降压药、强心剂、抗心律失常药、血管扩张药、止血药、止痛
16、镇静药、解毒药、抗过敏药、激素类药、抗惊厥药、脱水利尿药、碱性药、及其它药液等。心三联 阿托品、利多卡因、肾上腺素阿托品、利多卡因、肾上腺素 呼二联 尼可刹米、洛贝林尼可刹米、洛贝林 病情观察及危重病人的支持性护理7完全性尿失禁 与意识障碍等有关。(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。（一）抢救工作的组织管理考虑有无幽门梗阻或常情况。危重病人常见的护理诊断抢救器械和药品完善、齐全二、抢救工作的组织管理与抢救设备危重病人常见的护理诊断(1)急救药品掌握瞳孔、意识障碍、呕吐物的观察体温:低于35以下，见于休克或极表现为对自身及外界环境的认识及记忆、思
17、维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。观察呼吸的频率、戒律、深浅度、呼吸音调、气味及皮肤指端发绀情况(3)性状：幽门梗阻宿食；发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且间接观察法:交谈、查阅、借助仪器1抢救室 急诊室和病区均应设抢救室（五机、八包）吗啡等药物 中毒无菌物品 如导尿包、静脉切开包、气管切开包、气管插管包、各种穿刺包、缝合包，以及输液器、注射器、针头、无菌手套等。其它用物 治疗盘、血压计、听诊器、叩诊锤、开口器、压舌板、舌钳、手电筒、止血带、绷带、夹板、胶布、电源插座等。抢救器械 供氧装置吸引器洗胃机抢救器械 输液泵抢救器械 人工呼吸机简易呼吸器抢救器械 心电监护仪
18、除颤器抢救设备管理严格执行严格执行”五定五定“制度制度三、危重病人的支持性护理 1.密切观察病情变化密切观察病情变化，做好抢救准备，做好抢救准备 2.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅，清醒病人定时做深，清醒病人定时做深呼吸或轻拍背部呼吸或轻拍背部；昏迷病人头偏向一；昏迷病人头偏向一侧，及时吸痰。侧，及时吸痰。3.加强临床护理加强临床护理：眼睛护理，口腔护理：眼睛护理，口腔护理，皮肤护理，肢体被动运动，皮肤护理，肢体被动运动保护角保护角膜膜预防并预防并发症发症预防压预防压疮疮促进血液循环，预防促进血液循环，预防肌腱、韧带退化、肌腱、韧带退化、肌肉萎缩，关节肌肉萎缩，关节僵硬，静脉血栓僵硬，静脉血栓形
19、成，足下垂形成，足下垂 4.补充营养和水分补充营养和水分 5.维持排泄功能维持排泄功能 6.保持各类导管通畅保持各类导管通畅 6.确保病人安全确保病人安全 7.心理护理心理护理 贾先生，男，38岁，农民，因车祸致颅脑损伤于06年3月13日1am 急诊入院，入院时，T36.4，P 72次/分，R 20次/分，BP138/80mmHg,呕吐数次，呕吐物为胃内容物。专科情况：昏迷，GCS7分，瞳孔等大等圆，3.5mm，对光反应迟钝。CT示：左颞顶硬膜外血肿，蛛网膜下腔出血。在全麻下行左颞顶开颅，硬膜外血肿清除术。5am返回病房，全麻未醒，患者予呼吸机辅助呼吸，心电监护，硬膜外引流，留置尿管，治疗上给
20、予止血、降颅压、消炎、营养支持等 病例分析呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。压舌板、舌钳、手电筒、止血带、绷带、夹板、降颅压、消炎、营养支持等二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。在全麻下行左颞顶开颅，硬膜外血肿(二)生命体征的观察(3)性状：幽门梗阻宿食；(3)性状：幽门梗阻宿食；体温过高(41以上)及持续高（一）抢救工作的组织管理3营养失调低于机体需要量 与机体分解代谢增强、摄人量减体温突然升高，见于急性感染意识障碍：是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应 的 一种精 神状态。及时发现危重症或并发症喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；药物中毒等
21、病情变化的一个重抢救器械和药品完善、齐全9排便失禁与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。观察内容生命体征的观察意识状态的观察瞳孔的观察引流导管以及伤口的观察药物治疗的观察其他病例分析护理措施（1）严密监测病情（2）保持呼吸道通畅（3）加强临床基础护理 口腔、皮肤护理、排泄护理、引流管、伤口护理、安全护理、ROM练习等（4）心理护理病例分析危重病人常见的护理诊断 1有误吸的危险有误吸的危险 与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等 有关。有关。2有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养不良、意识障与长期卧床、营养不良、意识障 碍等有
22、关。碍等有关。3营养失调低于机体需要量营养失调低于机体需要量 与机体分解代谢增强、摄人量减与机体分解代谢增强、摄人量减 少有关。少有关。4自理缺陷自理缺陷 与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。5有受伤的危险有受伤的危险 与意识障碍有关。与意识障碍有关。6尿潴留尿潴留 与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。7完全性尿失禁完全性尿失禁 与意识障碍等有关。与意识障碍等有关。8便秘便秘 与摄入量减少、不活动等有关。与摄入量减少、不活动等有关。9排便失禁与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。排便失禁与意识障碍、直肠括约肌失控
23、、认知受损等有关。10焦虑焦虑 与面临疾病威胁有关。与面临疾病威胁有关。再再 见见！护理人员应具备的条件二、病情观察的方法二、病情观察的方法 直接观察法直接观察法 视诊视诊 听诊听诊 触诊触诊 叩诊叩诊 嗅觉嗅觉 询问询问 思考思考 间接观察法间接观察法:交谈、查阅、借助仪器 常见步态(二)生命体征的观察 1.体温:低于35以下，见于休克或极 度衰竭的病人；体温持续不升，病情凶险的征 兆；体温突然升高，见于急性感染 体温过高(41以上)及持续高 热，提示病情很严重 3.呼吸：呼吸大于40次/分或少于8次/分 ，出现点头样呼吸,或潮式呼吸 ，都是病危的症候。观察呼吸观察呼吸的频率、的频率、戒律、
24、戒律、深浅度、深浅度、呼吸音呼吸音调、气调、气味及皮味及皮肤指端肤指端发绀情发绀情况况抢救室抢救车常用急救药品 急救用无菌物品其他急救用物 间接观察法:交谈、查阅、借助仪器间接观察法:交谈、查阅、借助仪器如导尿包、静脉切开包、气管切开包、气管插管包、各种穿刺包、缝合包，以及输液器、注射器、针头、无菌手套等。8、呕吐物：次数、发生方式、性状、量、色、气味及伴随症状等霍乱，、副霍乱米泔。1抢救室 急诊室和病区均应设抢救室（五机、八包）1抢救室 急诊室和病区均应设抢救室（五机、八包）间接观察法:交谈、查阅、借助仪器（一）抢救工作的组织管理夜晚或凌晨幽门梗阻。危重病人常见的护理诊断6尿潴留 与膀胱逼尿
25、肌无力、缺乏隐蔽环境有关。了解抢救工作的组织管理要求危重病人常见的护理诊断暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时考虑有无幽门梗阻或常情况。口腔、皮肤护理、排泄护理、引流管、伤口护理、安全护理、ROM练习等CT示：左颞顶硬膜外血肿，7完全性尿失禁 与意识障碍等有关。危重病人常见的护理诊断 1有误吸的危险有误吸的危险 与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等 有关。有关。2有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养不良、意识障与长期卧床、营养不良、意识障 碍等有关。碍等有关。3营养失调低于机体需要量营养失调低于机体需要量 与机体分解代谢增强、摄人量减与机体分解代谢增强、摄人量减 少有关。少有关。4自理缺陷自理缺陷 与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。5有受伤的危险有受伤的危险 与意识障碍有关。与意识障碍有关。6尿潴留尿潴留 与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。7完全性尿失禁完全性尿失禁 与意识障碍等有关。与意识障碍等有关。8便秘便秘 与摄入量减少、不活动等有关。与摄入量减少、不活动等有关。9排便失禁与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。排便失禁与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。10焦虑焦虑 与面临疾病威胁有关。与面临疾病威胁有关。
