1、病窦的临床及心电图表现病窦的临床及心电图表现 多种多样多种多样n如窦缓、窦停、窦房阻滞及如窦缓、窦停、窦房阻滞及n交界性逸搏心律等；交界性逸搏心律等；n各种房性心律失常；各种房性心律失常；n房室阻滞、房内阻滞及室内阻滞房室阻滞、房内阻滞及室内阻滞 病窦既往分型病窦既往分型1 1 按发生部位可分为四型：按发生部位可分为四型：I I型（窦房结型）型（窦房结型）病变局限于窦房结、占发病病变局限于窦房结、占发病的的5050，系窦房结功能低下致窦性节律紊乱。表现，系窦房结功能低下致窦性节律紊乱。表现为窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏等。为窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏等。型（窦房型）型（窦房型）病变发
2、生在窦房结、结间束、病变发生在窦房结、结间束、心房肌处，致这些部位组织变性、萎缩、功能低下，心房肌处，致这些部位组织变性、萎缩、功能低下，造成生物电紊乱，形成折返。表现为窦缓、窦房阻造成生物电紊乱，形成折返。表现为窦缓、窦房阻滞、窦性停搏、房早、房内阻滞、房速、房扑、房滞、窦性停搏、房早、房内阻滞、房速、房扑、房颤，快慢综合征等。颤，快慢综合征等。型（双结型）型（双结型）病变累及窦房结和房室结，病变累及窦房结和房室结，致两结功能障碍。心律紊乱的特点是窦性心律紊致两结功能障碍。心律紊乱的特点是窦性心律紊乱乱(窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏等窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏等)，伴，伴房室交界区
3、功能障碍，表现为交界区逸搏、房室房室交界区功能障碍，表现为交界区逸搏、房室传导阻滞、室上性心动过速等。传导阻滞、室上性心动过速等。型（系统型）型（系统型）病变范围广，累及窦房结、病变范围广，累及窦房结、结间束、房室结、房室束、左右束支。心律紊乱结间束、房室结、房室束、左右束支。心律紊乱特点是全传导系统功能障碍的症状，心律失常主特点是全传导系统功能障碍的症状，心律失常主要表现有窦房阻滞、窦性停搏、房室传导阻滞、要表现有窦房阻滞、窦性停搏、房室传导阻滞、心内阻滞等，但本型极为少见。心内阻滞等，但本型极为少见。病窦既往分型病窦既往分型2 2 综合分型：郭继鸿等综合分型：郭继鸿等nA型，单纯病窦型：型
4、，单纯病窦型：n病变局限在窦房结，包括病变局限在窦房结，包括P细胞和细胞和T细胞。细胞。n临床及临床及 心电图表现以窦缓（心电图表现以窦缓（40-50 bpm）、窦性停搏和窦房阻滞为特点，伴头昏、乏、窦性停搏和窦房阻滞为特点，伴头昏、乏力和晕厥。力和晕厥。n该型病人多数病情稳定，远期预后比较好该型病人多数病情稳定，远期预后比较好n最适合最适合AAI起搏治疗。起搏治疗。病窦既往分型病窦既往分型2 2 B型，慢型，慢-快综合征型：快综合征型：n病变除累及窦房结外，心房或结周区也受累病变除累及窦房结外，心房或结周区也受累n临床和心电图特点：临床和心电图特点：慢慢-快综合征以窦缓、快综合征以窦缓、窦性
5、停搏、窦房阻滞为主，偶有房早、房速窦性停搏、窦房阻滞为主，偶有房早、房速和阵发性房颤。快和阵发性房颤。快-慢综合征频发的快速心慢综合征频发的快速心律失常律失常nAAI治疗。治疗。病窦既往分型病窦既往分型2 2 C型型，双结病变型或全传导系统病变：双结病变型或全传导系统病变：n病变在窦房结和房室结，如有房内或束病变在窦房结和房室结，如有房内或束支阻滞则称全传导系统病变。支阻滞则称全传导系统病变。n心电图特点：窦缓、窦房阻滞伴不同程心电图特点：窦缓、窦房阻滞伴不同程度的房室阻滞。如果希氏束电图检查发度的房室阻滞。如果希氏束电图检查发现现HV60ms，则提示希氏束远端阻滞，则提示希氏束远端阻滞。nD
6、DD起搏器治疗。起搏器治疗。目前分型趋势目前分型趋势 从心电图表现、临床诊断及治疗角度考从心电图表现、临床诊断及治疗角度考虑，将病窦分类目的是细化其治疗策略虑，将病窦分类目的是细化其治疗策略以选择最优方案。现分述如下：以选择最优方案。现分述如下：n缓慢型：即经典型、普通型或基本型缓慢型：即经典型、普通型或基本型n慢快型：慢快综合征慢快型：慢快综合征n快慢型：快慢综合征快慢型：快慢综合征n双结病变型或全传导系统病变双结病变型或全传导系统病变如果希氏束电图检查发现HV60ms，则提示希氏束远端阻滞。发作终止后出现较长的窦停或明显窦缓，可出现一过性头昏、胸闷、黑朦，甚至出现晕厥等。或植入DDD后程控
7、为AAI或DDI。患者发生疲劳，甚呼吸吸困难，但经过一定时间的运动“热身”后，心率可达断迷走神经后运动后心率罗x，2005-8-1 心电图罗x，2007-3-16 房颤导管消融后 1 W心律紊乱特点是全传导系统功能障碍的症状，心律失常主要表现有窦房阻滞、窦性停搏、房室传导阻滞、心内阻滞等，但本型极为少见。退行性变致窦缓永久起搏 AAI频率应答起搏器：仅用于慢性患者急性病窦患者，采用临时VVI。近年快慢型病窦的研究报告-2抗房颤功能的起搏器四、双结病变或全传导系病变型窦性心率随着机体代谢需要而适当增减的功能称为窦房结的变时性功能。根据运动时心率的变化曲线的特点，变时性不全又进一步分成3型。窦房结
8、变时性不良分型心房起搏为基础的永久心脏起搏器抗心律失常药物罗x，2005-8-1 心电图混合型则是在不同时间和阶段表现为以上不同类型，或以其中一种类型为主。一、缓慢型一、缓慢型：即经典型、普通型或基本型即经典型、普通型或基本型n主要病变：位于窦房结本身，表现为窦主要病变：位于窦房结本身，表现为窦房结起搏或房结起搏或及传导功能障碍的表现及传导功能障碍的表现n主要临床表现：主要临床表现：症状性窦性心动过缓：症状性窦性心动过缓：2秒。秒。n主要症状：头昏、胸闷、乏力或黑朦，主要症状：头昏、胸闷、乏力或黑朦，较少出现晕厥症状。较少出现晕厥症状。缓慢型病窦的治疗缓慢型病窦的治疗:n治疗原发疾病治疗原发疾
9、病n药物：异丙肾，阿托品，药物：异丙肾，阿托品，654-2，心宝丸等，心宝丸等n永久心脏起搏器：永久心脏起搏器：有症状的慢性患者有症状的慢性患者 AAI，或植入或植入DDD后程控为后程控为AAI或或DDI。n临时起搏器：急性患者临时起搏器：急性患者 临时起搏器，采用临时起搏器，采用VVI模式起搏。模式起搏。快-慢型病窦的近年观点B型，慢-快综合征型：窦性心率随着机体代谢需要而适当增减的功能称为窦房结的变时性功能。该型病人多数病情稳定，远期预后比较好消融成功后大多数不需植入起搏器心律紊乱特点是全传导系统功能障碍的症状，心律失常主要表现有窦房阻滞、窦性停搏、房室传导阻滞、心内阻滞等，但本型极为少见
10、。缓慢型病窦伴变时性不良治疗:快慢型缺乏病态窦房结综合征的基本诊断标准，但有各种房性快速性心律失常，心律失常终止后出现一过性的窦房结功能的明显抑制，表现为较长时间的窦性停搏或严重的窦性心动过缓。型（系统型）病变范围广，累及窦房结、结间束、房室结、房室束、左右束支。急性心肌炎伴窦缓临时VVI起搏DDD或DDDR+抗心律失常药物或射频消融药物缓慢型应置人以心房起搏为基础的永久心脏起搏器治疗。2007年ESC起搏器植入指南DDDR AAIR或 DDIR应当指出心脏的变时性功能不仅与运动时心率是否能达到最高预测值相关,也与该曲线的形态相关。近年快慢型病窦的研究报告-2到预期的最高值，并能缓慢型应置人以
11、心房起搏为基础的永久心脏起搏器治疗。退行性变致窦缓永久起搏 AAI急性心肌炎伴窦缓临时VVI起搏2008年起搏器植入指南年起搏器植入指南2007年年ESC起搏器植入指南起搏器植入指南心脏变时性心脏变时性 人体运动（或者受到各种生理或病理因素人体运动（或者受到各种生理或病理因素作用）时作用）时，心率可以随着机体代谢需要的增心率可以随着机体代谢需要的增加而适当增加的功能称为变时性功能即变频加而适当增加的功能称为变时性功能即变频功能。功能。心脏变时性心脏变时性分类分类心脏变时性心脏变时性n变频性变频性n变传导性变传导性n变频性变频性+变传导性变传导性心脏变时性心脏变时性发生部位发生部位n窦房结窦房结
12、n房室结房室结n心房及心室心房及心室窦房结的变时性窦房结的变时性n心脏的变时性主要指窦房结的变时性。心脏的变时性主要指窦房结的变时性。n窦性心率随着机体代谢需要而适当增窦性心率随着机体代谢需要而适当增减的功能称为窦房结的变时性功能。减的功能称为窦房结的变时性功能。n窦房结变时性是窦房结的功能之一。窦房结变时性是窦房结的功能之一。窦房结变时性的机制与调节窦房结变时性的机制与调节 多种机制，包括：多种机制，包括：副交感神经活动副交感神经活动交感神经活动交感神经活动循环中儿茶酚胺水平循环中儿茶酚胺水平静脉回流静脉回流右心房扩张右心房扩张Bainbridge反射反射骨骼肌运动对心率的调节骨骼肌运动对心
13、率的调节，左心室负荷左心室负荷 窦房结变时性分期窦房结变时性分期及及机制机制 运动的第一阶段：准备期心率心率心输出量心输出量动脉血压动脉血压，等反应。，等反应。这与受检者的条件反射、心理因素、情绪活动有这与受检者的条件反射、心理因素、情绪活动有关关，是自主神经兴奋性改变的结果是自主神经兴奋性改变的结果，能够缩短运动能够缩短运动后心率达峰时间。后心率达峰时间。窦房结变时性分期窦房结变时性分期及及机制机制 运动的第二阶段：起始期运动的第二阶段：起始期在运动开始的数秒内心率和心搏量均在运动开始的数秒内心率和心搏量均 这这是迷走神经张力是迷走神经张力，随着运动的继续随着运动的继续，HR和和CO呈指数性
14、呈指数性 ，并在并在几秒内达到高峰与交感几秒内达到高峰与交感神经兴奋性神经兴奋性相关。相关。窦房结变时性分期窦房结变时性分期及及机制机制期运动的第三阶段：平衡期运动的第三阶段：平衡进入运动的持续期，处于相对稳定状态，随着运动强度，HRHR缓慢,并逐渐达到预测最高心率。循环和呼吸的调节机制更为明显，HR储备的升高决定于代谢储备百分数的增高，决定于耗氧量。，窦房结变时性分期窦房结变时性分期及及机制机制机体运动停止后机体运动停止后HR急剧急剧，此时迷走神经活性的恢复是主要，此时迷走神经活性的恢复是主要决定因素。决定因素。运动员的迷走神经张力相对高运动员的迷走神经张力相对高，因因此运动后心率恢复较快此
15、运动后心率恢复较快；而心衰者交感神经处于长而心衰者交感神经处于长期激活期激活，因此运动后心率因此运动后心率恢复迟缓；恢复迟缓；注射阿托品阻注射阿托品阻断迷走神经后断迷走神经后运动后心率运动后心率以完全不恢复以完全不恢复。伴有频发性房早、阵发房速、房扑或房颤等快速性房性心律失常，症状为心悸等。近年快慢型病窦的报告-3心房起搏为基础的永久心脏起搏器抗心律失常药物窦性心率随着机体代谢需要而适当增减的功能称为窦房结的变时性功能。快慢型病窦中房颤终止后长间歇的机理循环和呼吸的调节部分患者缓慢性心律失常与快速心律失常二者并存，但无直接关系。运动早期变时性功能不全型:又称温醒型（引用马长生，杨延宗著作图）循
16、环和呼吸的调节房颤终止伴长间歇射频消融术中多种疾病：当某些疾病(如冠心病、病窦综合征)患者合并变时性不良时，将使原发心脏病的严重程度大大加重。快慢型病窦中房颤终止后长间歇的机理房性早搏、阵发性房速、房扑或房颤等快速心律失常均发生在正常心律基础上，也可在其终止后的长间歇之后立即再出现。房扑-房颤终止时出现长间歇快慢型缺乏病态窦房结综合征的基本诊断标准，但有各种房性快速性心律失常，心律失常终止后出现一过性的窦房结功能的明显抑制，表现为较长时间的窦性停搏或严重的窦性心动过缓。缓慢型病窦伴变时性不良治疗:主要表现：也是症状性窦缓和窦停，但同时伴有各种房性快速性心律失常均发生在心动过缓性心律失常的基础上
17、。DDD或DDDR+抗心律失常药物或射频消融药物退行性变致窦缓永久起搏 AAI根据运动时心率的变化曲线的特点，变时性不全又进一步分成3型。n一般情况下一般情况下,轻中度运动后心率在几分钟轻中度运动后心率在几分钟内即可恢复到运动前的水平。运动时和内即可恢复到运动前的水平。运动时和运动停止后的心率变化曲线见图运动停止后的心率变化曲线见图1。n应当指出心脏的变时性功能不仅与运动应当指出心脏的变时性功能不仅与运动时心率是否能达到最高预测值相关时心率是否能达到最高预测值相关,也与也与该曲线的形态相关。该曲线的形态相关。高xx，男，30岁。脉搏缓慢2年高高xx，30Y 活动平板试验活动平板试验-运动前运动
18、前HR 47PPM高高xx，30Y 活动平板试验活动平板试验-运动中运动中HR 160PPM变时性的检测方法及判定标准变时性的检测方法及判定标准n平板运动试验：是检测变时性功能的最平板运动试验：是检测变时性功能的最重要方法，它能检测不同等级运动量的重要方法，它能检测不同等级运动量的心脏变时性功能，在定性判断的基础上心脏变时性功能，在定性判断的基础上进行定量分析。进行定量分析。运动最高心率运动最高心率80%预测最大心率预测最大心率（220-年龄）年龄）n动态心电图：检测也可对变时性功能做动态心电图：检测也可对变时性功能做一般性评估。一般性评估。窦房结变时性不良分型窦房结变时性不良分型 70年代初
19、期年代初期Ellestad首次提出首次提出“变时性不良变时性不良”的的概念，变时功能异常包括变时性不全及变时性过度。概念，变时功能异常包括变时性不全及变时性过度。n心脏变时性不全：是指人体运动时或在其他各种生心脏变时性不全：是指人体运动时或在其他各种生理和病理因素的作用下理和病理因素的作用下，心率不能随着机体代谢需心率不能随着机体代谢需要的增加而增加并达到一定程度。要的增加而增加并达到一定程度。n变时性反应过度：近年有人提出心率增快反应超过变时性反应过度：近年有人提出心率增快反应超过了运动时机体的代谢需要了运动时机体的代谢需要，即增加高于最大预测心即增加高于最大预测心率的率的100%为变时性反
20、应过度。为变时性反应过度。n根据运动时心率的变化曲线的特点根据运动时心率的变化曲线的特点，变时性不全又变时性不全又进一步分成进一步分成3型。型。窦房结变时性不良窦房结变时性不良 1.运动早期变时性功能不全型运动早期变时性功能不全型:又称温醒型又称温醒型运动开始后早期运动开始后早期HR 明显低于预测值明显低于预测值。患者发患者发生疲劳生疲劳，甚呼吸吸困难甚呼吸吸困难，但经过一定时间的运动但经过一定时间的运动“热身热身”后后，心率可达心率可达到预期的最高值到预期的最高值，并能并能够毫无困难地完成长时够毫无困难地完成长时间的运动而在运动停止间的运动而在运动停止后后，HR与正常者无异。与正常者无异。北
21、京：人民卫生出版社，2008.仅3例于消融后仍需起搏。运动开始后早期HR 明显低于预测值。Elvan A，Wylie K，Zipes DPPacing-induced chronic atrial fibrillation impairs sinus node function in dogsElectrophysiological remodelingCirculation，1996，94：29532960药物：异丙肾，阿托品，654-2，心宝丸等主要表现：也是症状性窦缓和窦停，但同时伴有各种房性快速性心律失常均发生在心动过缓性心律失常的基础上。心律紊乱特点是全传导系统功能障碍的症状，心律失
22、常主要表现有窦房阻滞、窦性停搏、房室传导阻滞、心内阻滞等，但本型极为少见。DDD ；多种疾病：当某些疾病(如冠心病、病窦综合征)患者合并变时性不良时，将使原发心脏病的严重程度大大加重。平板运动试验：是检测变时性功能的最重要方法，它能检测不同等级运动量的心脏变时性功能，在定性判断的基础上进行定量分析。频率应答起搏器：仅用于慢性患者DDD ；急性病窦患者，采用临时VVI。变时性反应过度：近年有人提出心率增快反应超过了运动时机体的代谢需要，即增加高于最大预测心率的100%为变时性反应过度。罗x，2006-4-27动态心电图房室阻滞、房内阻滞及室内阻滞较长时间的窦停：阵发性房颤终止后出现窦性停搏，随之
23、恢复稳定窦性心律。窦房结变时性的机制与调节发作终止后出现较长的窦停或明显窦缓，可出现一过性头昏、胸闷、黑朦，甚至出现晕厥等。2.运动后期变时性功能不全型运动后期变时性功能不全型:本型在运动早期变本型在运动早期变时性功能完全正常时性功能完全正常，但运动后期出现变但运动后期出现变时性功能不全。时性功能不全。窦房结变时性不良窦房结变时性不良.运动开始后早期HR 明显低于预测值。同时快速的心房率对窦房结细胞的自律性有直接的抑制作用。房扑-房颤发作运动早期变时性功能不全型:又称温醒型临床和心电图特点：慢-快综合征以窦缓、窦性停搏、窦房阻滞为主，偶有房早、房速和阵发性房颤。既往多认为患者存在病窦，有一定风
24、险，应用药物的顾虑更多，一般均植入起搏器抗心律失常药。植入以心房为基础的永久心脏起搏器：近年快慢型病窦的研究报告-1频率应答起搏器：仅用于慢性患者房颤终止伴长间歇缓慢型应置人以心房起搏为基础的永久心脏起搏器治疗。罗x，2007-1-17植入起搏器后较长时间的窦停：阵发性房颤终止后出现窦性停搏，随之恢复稳定窦性心律。运动时和运动停止后的心率变化曲线见图1。植入以心房为基础的永久心脏起搏器：DDDR AAIR或 DDIR缓慢型病窦伴变时性不良治疗:罗x，2005-7-28 房扑房颤，终止后长间歇I型（窦房结型）病变局限于窦房结、占发病的50，系窦房结功能低下致窦性节律紊乱。病变在窦房结和房室结，如
25、有房内或束支阻滞则称全传导系统病变。窦房结变时性不良窦房结变时性不良 3.停止运动后心率速降型停止运动后心率速降型这型患者在运动时变时性功能正常这型患者在运动时变时性功能正常，但但在停止运动后代谢在停止运动后代谢需求下降时需求下降时，心率心率骤然下降骤然下降，并在较并在较短时间内回降到运短时间内回降到运动前水平。动前水平。窦房结变时性不良的临床意义窦房结变时性不良的临床意义n多种疾病：当某些疾病多种疾病：当某些疾病(如冠心病、病窦综合如冠心病、病窦综合征征)患者合并变时性不良时患者合并变时性不良时，将使原发心脏病将使原发心脏病的严重程度大大加重。的严重程度大大加重。n受检者的运动耐量受检者的运
26、动耐量n心功能密切相关心功能密切相关n抗心律失常药物引起抗心律失常药物引起n随着时间的推移随着时间的推移,心脏变时性不良可以改善心脏变时性不良可以改善,也也可以恶化可以恶化n因此因此,及时了解和评价变时性功能有重要的临及时了解和评价变时性功能有重要的临床意义床意义缓慢型病窦伴变时性不良缓慢型病窦伴变时性不良治疗治疗:n原发病治疗原发病治疗n药物：药物：n频率应答起搏器：仅用于慢性患者频率应答起搏器：仅用于慢性患者 AAIR DDDR AAIR或或 DDIR 急性病窦患者，采用临时急性病窦患者，采用临时VVI。二、慢二、慢-快型病窦快型病窦：n病变部位：不仅发生于窦房结本身，而且波及病变部位：不
27、仅发生于窦房结本身，而且波及心房肌或心房内传导系统。心房肌或心房内传导系统。n主要表现：也是症状性窦缓和窦停，但同时伴主要表现：也是症状性窦缓和窦停，但同时伴有各种房性快速性心律失常均发生在心动过缓有各种房性快速性心律失常均发生在心动过缓性心律失常的基础上。性心律失常的基础上。n定义：为原发性窦房结功能障碍伴继发性房性定义：为原发性窦房结功能障碍伴继发性房性快速性心律失常即慢频率依赖性房性快速性心快速性心律失常即慢频率依赖性房性快速性心律失常或慢频率诱发的房性快速性心律失常。律失常或慢频率诱发的房性快速性心律失常。n慢快型病窦患者在快速心律失常终止时常伴有慢快型病窦患者在快速心律失常终止时常伴
28、有缓慢性心律失常发生（如窦性停搏或窦性心动缓慢性心律失常发生（如窦性停搏或窦性心动过缓），即慢快慢综合征。过缓），即慢快慢综合征。n部分患者缓慢性心律失常与快速心律失常二者部分患者缓慢性心律失常与快速心律失常二者并存，但无直接关系。并存，但无直接关系。急性病窦患者，采用临时VVI。窦性心率随着机体代谢需要而适当增减的功能称为窦房结的变时性功能。植入以心房为基础的永久心脏起搏器：罗x，2005-8-1 心电图快-慢型病窦的近年观点2例房颤触发灶起源于上腔静脉，并成功电隔离行肺静脉电隔离和线性左房消融，术后：房性早搏、阵发性房速、房扑或房颤等快速心律失常均发生在正常心律基础上，也可在其终止后的长间
29、歇之后立即再出现。急性心肌炎伴窦缓临时VVI起搏变时性反应过度：近年有人提出心率增快反应超过了运动时机体的代谢需要，即增加高于最大预测心率的100%为变时性反应过度。原发性房性快速性心律失常和继发性窦房表现为窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏等。窦性停搏的时间长短不等，一般大于3秒，有达14.DDD或DDDR+抗心律失常药物或射频消融药物病变除累及窦房结外，心房或结周区也受累治疗：DDD，DDDR罗x，2007-3-16 房颤导管消融后 1 WDDD或DDDR+抗心律失常药物或射频消融药物循环和呼吸的调节心电图特点：窦缓、窦房阻滞伴不同程度的房室阻滞。慢慢-快型病窦的治疗快型病窦的治疗n治疗原发
30、疾病：治疗原发疾病：n植入以心房为基础的永久心脏起搏器：植入以心房为基础的永久心脏起搏器：AAI，变时不良变时不良AAIR DDD:AAI 变时不良变时不良DDDR:AAIR DDI，DVI DDIR，DVIR 模式转换模式转换(ON)抗房颤功能的起搏器抗房颤功能的起搏器n起搏器抗心律失常药物起搏器抗心律失常药物 或起搏器或起搏器+射频消融射频消融 三、快三、快-慢型病窦慢型病窦：n平时脉率及心电图正常平时脉率及心电图正常n伴有频发性房早、阵发房速、房扑或房颤等伴有频发性房早、阵发房速、房扑或房颤等快速性房性心律失常，症状为心悸等。快速性房性心律失常，症状为心悸等。n发作终止后出现较长的窦停或
31、明显窦缓，可发作终止后出现较长的窦停或明显窦缓，可出现一过性头昏、胸闷、黑朦，甚至出现晕出现一过性头昏、胸闷、黑朦，甚至出现晕厥等。厥等。既往多认为患者存在病窦，有一定风险，既往多认为患者存在病窦，有一定风险，应用药物的顾虑更多，一般均植入起搏器应用药物的顾虑更多，一般均植入起搏器抗心律失常药。抗心律失常药。快速房性心律失常快速房性心律失常临时起搏器，采用VVI模式起搏。混合表现：可为严重窦缓、窦停、交界性逸搏或逸搏心律以及复发性房颤同时存在。全传导系统病变：在双结病变基础上合并室内或房内阻滞，由于病变范围广，预后差。既往多认为患者存在病窦，有一定风险，应用药物的顾虑更多，一般均植入起搏器抗心
32、律失常药。双结病变型：在缓慢型、慢快型、快慢型基础上合并AVB，是指窦性房率时AVB，而不是在快速房性心律失常基础上的AVB.治疗：DDD，DDDR快速性房性心律失常是在正常窦律基础上发生；这型患者在运动时变时性功能正常，但消融成功后大多数不需植入起搏器临床和心电图特点：慢-快综合征以窦缓、窦性停搏、窦房阻滞为主，偶有房早、房速和阵发性房颤。运动开始后早期HR 明显低于预测值。退行性变致窦缓永久起搏 AAIDDDR AAIR或 DDIR多种机制，包括：心律紊乱的特点是窦性心律紊乱(窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏等)，伴房室交界区功能障碍，表现为交界区逸搏、房室传导阻滞、室上性心动过速等。发作
33、终止后出现较长的窦停或明显窦缓，可出现一过性头昏、胸闷、黑朦，甚至出现晕厥等。近年快慢型病窦的报告-4临床和心电图特点：慢-快综合征以窦缓、窦性停搏、窦房阻滞为主，偶有房早、房速和阵发性房颤。心室率缓慢的是房室结不应期明显延长或隐匿传导较多引起，属于房室结功能障碍，不是窦房结病变，因此不应归于病态窦房结综合征。快快-慢型病窦的慢型病窦的近年观点n缺乏病窦的基本诊断依据缺乏病窦的基本诊断依据(不伴有症状性窦性不伴有症状性窦性心动过缓、窦性停搏和窦房阻滞心动过缓、窦性停搏和窦房阻滞)；n快速性房性心律失常是在正常窦律基础上发生；快速性房性心律失常是在正常窦律基础上发生；n终止后出现的窦房结功能抑制
34、仅为一过性。终止后出现的窦房结功能抑制仅为一过性。因此，快因此，快-慢型病窦被称为慢型病窦被称为:原发性房性快速性心律失常和继发性窦房原发性房性快速性心律失常和继发性窦房 结功能障碍结功能障碍，即即“假性病窦假性病窦”。近年快慢型病窦的研究报告近年快慢型病窦的研究报告-1-1n20032003年，法国的年，法国的Hocini MHocini M等报道了等报道了20例例阵发阵发房颤伴终止后窦性停搏的病例，房颤伴终止后窦性停搏的病例，病史病史10080月，房颤终止后的窦停为月，房颤终止后的窦停为310秒。秒。行肺静脉行肺静脉电隔离和线性左房消融，术后：电隔离和线性左房消融，术后：1818例（例（8
35、5%85%）无房颤复发，动态示心缓、窦）无房颤复发，动态示心缓、窦停及相应症状消失，窦房结功能的各项指标显停及相应症状消失，窦房结功能的各项指标显著改善，未植入起搏器。著改善，未植入起搏器。仅仅2 2例偶有房颤发作，其中例偶有房颤发作，其中1 1例仍有房颤发作例仍有房颤发作后窦停而植入起搏器。后窦停而植入起搏器。近年快慢型病窦的研究报告近年快慢型病窦的研究报告-2-220042004年美国年美国Khaykin YKhaykin Y等报道了等报道了3131例症状性例症状性窦缓或窦停的阵发性房颤患者肺静脉隔离后窦缓或窦停的阵发性房颤患者肺静脉隔离后随随访访63年年。n消融前已植入起搏器消融前已植入
36、起搏器1919例，其中例，其中1414例房颤消融例房颤消融术后心房起搏频度从消融前的术后心房起搏频度从消融前的64%64%下降到下降到5%5%，减少减少13倍，倍，基本不需起搏器。仅基本不需起搏器。仅3 3例于消融后例于消融后仍需起搏。仍需起搏。n未植入起搏器的未植入起搏器的1212例，房颤消融成功后晕厥症例，房颤消融成功后晕厥症状消失，动态心电未见窦停。状消失，动态心电未见窦停。近年快慢型病窦的报告近年快慢型病窦的报告-3-3n2例房颤触发灶起源于上腔静脉，并成功电隔离例房颤触发灶起源于上腔静脉，并成功电隔离 房颤终止时长间歇房颤终止时长间歇（引用马长生，杨延宗著作图）变时性反应过度：近年有
37、人提出心率增快反应超过了运动时机体的代谢需要，即增加高于最大预测心率的100%为变时性反应过度。发作终止后出现较长的窦停或明显窦缓，可出现一过性头昏、胸闷、黑朦，甚至出现晕厥等。罗x，2007-3-16 房颤导管消融后 1 W或植入DDD后程控为AAI或DDI。房扑-房颤发作见：胡大一，郭继鸿主编.罗x，2005-8-1 心电图仅3例于消融后仍需起搏。DDI，DVI DDIR，DVIR 模式转换(ON)断迷走神经后运动后心率消融成功后大多数不需植入起搏器导管射频消融起搏器：对于极少数消融后仍然有症状性缓慢性心律失常或者房颤复发不愿接受再次消融者行起搏器植入。房扑-房颤运动最高心率80%预测最大
38、心率（220-年龄）断迷走神经后运动后心率HR急剧，此时迷走神经活性的恢复是主要决定因素。近年快慢型病窦的研究报告-2而心衰者交感神经处于长房颤终止伴长间歇射频消融术中房颤终止伴长间歇射频消融术中（引用马长生，杨延宗著作图）房颤终止伴长间歇房颤终止伴长间歇（引用马长生，杨延宗著作图）近年快慢型病窦的报告近年快慢型病窦的报告-4-42006年来，作者本人对年来，作者本人对3例阵发房颤例阵发房颤伴终止后窦停者行射频消融，术后均无伴终止后窦停者行射频消融，术后均无房颤发作，动态心电无病窦证据。房颤发作，动态心电无病窦证据。例中例中1例在外院植入了双腔起搏器例在外院植入了双腔起搏器术后将起搏频率程控为
39、术后将起搏频率程控为35次次/分，动态分，动态心电无明显窦缓、窦停、窦房阻滞及起心电无明显窦缓、窦停、窦房阻滞及起搏搏动，起搏器成为搏搏动，起搏器成为“旁观者旁观者”。肺静脉电隔离后肺静脉电隔离后房性早搏、阵发性房速、房扑或房颤等快速心律失常均发生在正常心律基础上，也可在其终止后的长间歇之后立即再出现。平板运动试验：是检测变时性功能的最重要方法，它能检测不同等级运动量的心脏变时性功能，在定性判断的基础上进行定量分析。窦房结变时性的机制与调节退行性变致窦缓永久起搏 AAI同时快速的心房率对窦房结细胞的自律性有直接的抑制作用。快慢型病窦中房颤终止后长间歇的机理该型病人多数病情稳定，远期预后比较好H
40、R急剧，此时迷走神经活性的恢复是主要决定因素。运动最高心率2秒。缓慢型应置人以心房起搏为基础的永久心脏起搏器治疗。窦房结变时性分期及机制罗罗x，2005-7-28 房扑房颤，终止后长间歇房扑房颤，终止后长间歇罗罗x，2005-8-1 心电图心电图 房扑房扑-房颤房颤罗罗x，2005-8-1 心电图心电图 正常窦性心律正常窦性心律罗罗x，2006-4-27动态心电图动态心电图 房扑房扑-房颤房颤罗罗x，2006-4-27动态心电图动态心电图房扑房扑-房颤终止时出现长间歇房颤终止时出现长间歇罗罗x，2007-3-16 房颤导管消融后房颤导管消融后 1 W加磁铁加磁铁罗罗x，2007-1-17植入起
41、搏器后植入起搏器后房扑房扑-房颤发作房颤发作2007-11-12 植入起搏器+胺碘酮，仍发作罗罗x，2007-3-16 房颤导管消融后房颤导管消融后 1 W罗罗x，2007-3-16 房颤导管消融后房颤导管消融后 1 W罗罗x，2007-3-16 房颤导管消融后房颤导管消融后 1 W快快-慢型病窦特点慢型病窦特点n平时为正常心律，平时为正常心律，可有无症状性间歇性的窦可有无症状性间歇性的窦性心动过缓，但均无原发性窦性停搏和窦房阻性心动过缓，但均无原发性窦性停搏和窦房阻滞证据。滞证据。n稳定窦律期间显示窦房结变时功能正常，即运稳定窦律期间显示窦房结变时功能正常，即运动后心率可动后心率可100次分
42、。次分。n房性早搏、阵发性房速、房扑或房颤等快速心房性早搏、阵发性房速、房扑或房颤等快速心律失常均发生在正常心律基础上，也可在其终律失常均发生在正常心律基础上，也可在其终止后的长间歇之后立即再出现。早期多为短阵止后的长间歇之后立即再出现。早期多为短阵性房速、房扑或房颤，后期持续时间延长。性房速、房扑或房颤，后期持续时间延长。n快速房性心律失常（尤其阵发性房颤）终止后出现快速房性心律失常（尤其阵发性房颤）终止后出现一过性窦房结抑制，具体表现有以下几种：一过性窦房结抑制，具体表现有以下几种：较长时间的窦停：阵发性房颤终止后出现窦性停较长时间的窦停：阵发性房颤终止后出现窦性停搏，随之恢复稳定窦性心律
43、。窦性停搏的时间长短搏，随之恢复稳定窦性心律。窦性停搏的时间长短不等，一般大于不等，一般大于3秒，有达秒，有达14.5秒者。窦性停搏时秒者。窦性停搏时间的长短与房颤的持续时间无明确关系，但夜间出间的长短与房颤的持续时间无明确关系，但夜间出现的窦性停搏时间显著大于白天清醒状态。现的窦性停搏时间显著大于白天清醒状态。一过性的严重窦性心动过缓：有些出现一过性的一过性的严重窦性心动过缓：有些出现一过性的严重窦缓，心率严重窦缓，心率100次分。次分。n房性早搏、阵发性房速、房扑或房颤等快速心房性早搏、阵发性房速、房扑或房颤等快速心律失常均发生在正常心律基础上，也可在其终律失常均发生在正常心律基础上，也可在其终止后的长间歇之后立即再出现。早期多为短阵止后的长间歇之后立即再出现。早期多为短阵性房速、房扑或房颤，后期持续时间延长。性房速、房扑或房颤，后期持续时间延长。
