1、上消化道大出血的诊断与治疗进展陈陈 民民漯河市第二人民医院急诊科急救电话：2120120一、概述 定义：上消化道出血是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血。上消化道大出血一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。主要临床特征呕血和（或）便血，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。病情严重者，如不及时抢救，可危及生命。是临床常见急症。二、病因上胃肠道疾病 食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、各种原因引起的食管损伤（如贲门粘膜撕裂症）、器械检查、异物或放射性损伤、强酸、强碱引起的化学性损伤。门静脉高压
2、引起的食管胃底静脉曲张破裂出血上胃肠道邻近器管或组织的疾病 v 肝及 胆道疾病 胆石症、胆道蛔虫症、胆管癌、肝癌v 胰腺疾病 胰腺癌v 动脉瘤破裂全身性疾病v血管性疾病 过敏性紫癜、动脉粥样硬化v血液病 白血病、再生障碍性贫血、血友病、DIC、血小板减少性紫癜v肾脏疾病 尿毒症v感染性疾病 出血热、败血症v结缔组织疾病 SLE三、临床表现 呕血与黑便 上消化道出血之后，均有黑便，但不一定有呕血。出血部位在幽门以上常伴有呕血。若出血量较少，速度慢者可无呕血。若出血量大，速度快，幽门以下出血也可呕血。呕血多为咖啡色，出血量大时可为鲜红色。大便呈柏油样便，但出血量大时可为暗红甚至鲜红色。失血性周围循
3、环衰竭 急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭，表现为头晕、心悸、乏力、口渴、肢体冷感、心率增快、血压偏低。严重者呈休克状态，表现为烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、血压下降（SBP80mmHg）、脉压差变窄（25-30mmHg）、心率增快。血象变化 急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，早期血红蛋白浓度、红细胞计数可无变化，出血3-4h后组织液渗入血管内，血液稀释，出现血红蛋白下降。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。出血2-5h后白细胞计数升达10-20 10 9 ，血止后2-3天才恢复正常。发热 出血
4、后24h内出现低热，一般体温 5-10ml大便隐血试验阳性，50-100ml可出现黑便。胃内积血250-300ml可引起呕血。一次出血量400-500ml，可出现全身症状，如头昏，心悸、乏力等。短期内出血量1000ml或全血量20%以上，可出现周围循环衰竭。出血是否停止的判断 上消化道大量出血经恰当治疗，可于短期内停止出血。但肠道内积血需经3天才能排尽，因此不能以黑便作为继续出血的指标。有下列情况应考虑继续出血或再出血 反复呕血，或黑便次数增多，粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色，黑便成暗红色者。周围循环衰竭表现经补液补血，而未见明显好转，或虽有暂时好转，而又恶化者。血红蛋白浓度继续下降者。在补液与
5、尿量足够的情况下，血BUN持续或再次增高者。五、出血病因诊断 临床与实验室检查提供的线索 慢性、周期性、节律性上腹疼消化性溃疡 服非甾体抗炎药、酗酒急性胃粘膜损害。有肝炎、血吸虫病者食管胃底静脉曲张破裂 胃镜检查 是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。急诊胃镜检查 出血后24-48小时内进行。可判断出血病变部位、病因及出血情况。(一）一般治疗 卧床休息，吸氧。严密监测生命体征变（T、P、R、BP、尿量、出血量、神志）。暂禁食，食管胃底静脉曲张破裂出血应严格禁食57天，其它出血4h后病情改善可进流食或半流食。（三）止血措施食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施 药物治疗 垂体后叶素 机理:对内
6、脏血管有收缩作用，减少门静脉血流量，降低门脉压及侧支循环的压力。用法：0.2/min静脉持续滴注，可逐渐增至 0.4/min，有冠心病者可加用硝酸甘油。气囊压迫止血法 三腔二囊管鼻或口胃内抽出胃内积血胃囊内注气（压力5070mmHg）向外牵引压迫胃底曲张静脉食管囊内注气（压力3545mmHg）压迫食管曲张静脉止血。抽出胃内容物可观察出血是否停止 定时放气，解除压迫，防止黏膜糜烂，一般24h放气一次。内镜治疗 是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段 在内镜直视下注射硬化剂、皮圈套扎或两种方法联合应用。并发症主要有食管穿孔、狭窄、纵隔炎、出血、发热、胸骨后疼痛等 非曲张静脉上消化道大出血的止血措施 局部药物止 去甲肾上腺素液 可用80mg/L去甲肾上腺素生理盐水分次口服或 经胃管注入，每次100200ml，3060min一次。孟氏液 为5%10%碱式硫酸亚铁溶液，每次经胃管给3050ml，隔12h重复，用23次。禁口服。凝血酶 用生理盐水配成50000500000U/L的溶液，每次50020000U，16h一次。十二指肠球小弯侧溃疡活动出血 夹子止血成功a：胃体小弯侧溃疡活动出血注射硬化剂b：注射硬化剂后活动出血停止c：4周后病变愈合
