1、血管内导管相关感染的血管内导管相关感染的预防与治疗指南预防与治疗指南导管相关感染诊断流程导管相关感染诊断流程发热、寒战或置管部位红肿、硬结或有脓液渗出发热、寒战或置管部位红肿、硬结或有脓液渗出怀疑导管相关感染怀疑导管相关感染拔除导管并进行导管尖端拔除导管并进行导管尖端及皮下段定是或半定量培及皮下段定是或半定量培养养不能拔除时，同时留取导不能拔除时，同时留取导管血及外周血培养管血及外周血培养1.1.有有1 1次半定量导管培养阳性，同时外次半定量导管培养阳性，同时外周静脉血培养阳性并与导管节段为同周静脉血培养阳性并与导管节段为同一微生物一微生物2.2.从导管和外周静脉同时抽血做定量从导管和外周静脉
2、同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比血培养，两者菌落计数比5:15:13.3.从中心静脉导管和外周静脉同时抽从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养，中心静脉导管血培血做定性血培养，中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性出养阳性出现时间比外周血培养阳性出现时间至少早现时间至少早2 2小时小时4.4.外周血和置管部位脓液培养结果相外周血和置管部位脓液培养结果相同同1.1.严重感染的临床表现严重感染的临床表现+导管尖端或导导管尖端或导管节管节段的培养阳性段的培养阳性+拔除导管后症状好拔除导管后症状好转转+无其他感染来源无其他感染来源2.2.临床表现临床表现+至少两个血培养阳性（其至少两
3、个血培养阳性（其中中1 1个来源于外周血），且结果为同一个来源于外周血），且结果为同一株皮肤共生菌株皮肤共生菌+导管节段培养阴性导管节段培养阴性+无无其他感染来源其他感染来源1.1.具有严重感染表现，在拔除具有严重感染表现，在拔除导管和适当导管和适当抗生素治疗后症状抗生素治疗后症状消退消退2.2.临床表现临床表现+至少一个血培养至少一个血培养阳性，结果为同一株皮肤共生阳性，结果为同一株皮肤共生菌菌+导管节段培养阴性导管节段培养阴性+无其他无其他感染来源感染来源确诊确诊临床诊断临床诊断拟诊拟诊前言前言在日常医疗实践中，尤其是在在日常医疗实践中，尤其是在ICUICU，血管内置管，血管内置管是不可或
4、缺的处置手段。随着医学的发展，对导是不可或缺的处置手段。随着医学的发展，对导管技术的要求日益提高，单纯的外周静脉导管和管技术的要求日益提高，单纯的外周静脉导管和单腔中心静脉导管已不能完全满足临床的需要，单腔中心静脉导管已不能完全满足临床的需要，多种形式的导管应运而生，成为进行血流动力学多种形式的导管应运而生，成为进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径。然监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径。然而，随之产生的导管相关并发症，包括机械损伤而，随之产生的导管相关并发症，包括机械损伤、感染、血栓形成等也日益突出，延长了患者住、感染、血栓形成等也日益突出，延长了患者住院时间，增加患者的病
5、死率，并且加重医疗负担院时间，增加患者的病死率，并且加重医疗负担。因此，为提高患者的治愈率及降低医疗成本，。因此，为提高患者的治愈率及降低医疗成本，采取有效措施减少导管相关感染的发生就显得更采取有效措施减少导管相关感染的发生就显得更为必要为必要 。一、血管内导管类型一、血管内导管类型 根据置入血管类型分为周围静脉导管、中根据置入血管类型分为周围静脉导管、中心静脉导管、动脉导管；根据留置时间分心静脉导管、动脉导管；根据留置时间分为临时或短期导管、长期导管；根据穿刺为临时或短期导管、长期导管；根据穿刺部位分为周围静脉导管、经外周中心静脉部位分为周围静脉导管、经外周中心静脉导管导管(PICC)(PI
6、CC)、锁骨下静脉导管、股静脉导、锁骨下静脉导管、股静脉导管、颈内静脉导管；根据导管是否存在皮管、颈内静脉导管；根据导管是否存在皮下隧道分为皮下隧道式导管和非皮下隧道下隧道分为皮下隧道式导管和非皮下隧道式导管；根据导管长度分为长导管、中长式导管；根据导管长度分为长导管、中长导管和短导管。导管和短导管。二、血管内导管相关感染的概念二、血管内导管相关感染的概念 1 1出口部位感染：指出口部位出口部位感染：指出口部位2 cm2 cm内的红斑、硬结和内的红斑、硬结和(或或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行
7、感染。其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。2 2隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和（或）大于斑和（或）大于2 cm2 cm的硬结，伴或不伴有血行感染。的硬结，伴或不伴有血行感染。3 3皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。染。4 4导管相关血行感染导管相关血行感染(cathet
8、er related bloodstream(catheter related bloodstream infectioninfection，CRBSI)CRBSI)：指留置血管内装置的患者出现菌血：指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。在明确血管内在明确血管内CRBSICRBSI时应注意区别感染时应注意区别感染是直接源于导管还是因其他感染部位导致是直接源于导管还是因其他感染部位导致的血行感染，因为有些
9、菌血症导致的的血行感染，因为有些菌血症导致的BSIsBSIs（catheter-associated BSIscatheter-associated BSIs）是继发于）是继发于手术切口感染、腹腔内感染、院内获得性手术切口感染、腹腔内感染、院内获得性肺炎、泌尿系感染等。故导管相关的血行肺炎、泌尿系感染等。故导管相关的血行感染仅限于导管感染导致的血行感染，能感染仅限于导管感染导致的血行感染，能够排除其他部位感染，且导管尖端培养与够排除其他部位感染，且导管尖端培养与血培养为同一致病菌。但目前临床实际过血培养为同一致病菌。但目前临床实际过程中两者较难区分。程中两者较难区分。三、流行病学三、流行病学1
10、.1.感染发生率：各种类型导管的血行感染发生率感染发生率：各种类型导管的血行感染发生率不同不同,以千导管留置日统计以千导管留置日统计,为（为（2.92.911.311.3）/1000/1000导管日。发生血行感染率较高的分别为切开导管日。发生血行感染率较高的分别为切开留置的周围静脉导管及带钢针的周围静脉导管，留置的周围静脉导管及带钢针的周围静脉导管，而经皮下置入静脉输液港及中长周围静脉导管的而经皮下置入静脉输液港及中长周围静脉导管的感染率较低；以导管感染发生百分率来计算，长感染率较低；以导管感染发生百分率来计算，长期留置隧道式带套囊透析导管发生感染率最高，期留置隧道式带套囊透析导管发生感染率最
11、高，周围静脉留置针发生感染率最低。周围静脉留置针发生感染率最低。CRBSICRBSI不仅与导不仅与导管类型有关，还与医院规模，置管位置及导管留管类型有关，还与医院规模，置管位置及导管留置时间有关。置时间有关。革兰阳性菌是最主要的病原体。常见的致病菌有表皮葡萄革兰阳性菌是最主要的病原体。常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起，约占；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起，约占CRBSICRBSI的的30%30%。金黄色葡萄球菌曾是。金黄色葡萄球菌曾是CRBSICRBSI最常
12、见的病原菌最常见的病原菌，目前约占院内血行感染的，目前约占院内血行感染的13.4%,13.4%,而耐万古霉素肠球菌感而耐万古霉素肠球菌感染的发生率也在增加。其他的致病菌有铜绿假单胞菌、嗜染的发生率也在增加。其他的致病菌有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等，放射性土壤杆菌也有麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等，放射性土壤杆菌也有报道。绿脓杆菌和阴沟杆菌在大面积烧伤患者中比较多见报道。绿脓杆菌和阴沟杆菌在大面积烧伤患者中比较多见。随着广谱抗生素应用日趋广泛，真菌在院内血行感染中。随着广谱抗生素应用日趋广泛，真菌在院内血行感染中的比例越来越高。白色念珠菌是常见的病原体，念珠菌引的比例越来越高
13、。白色念珠菌是常见的病原体，念珠菌引起的血行感染率为起的血行感染率为5.8%5.8%。长期接受全肠外营养的患者，念。长期接受全肠外营养的患者，念珠菌感染的机会也会增多，在骨髓移植患者中可达到珠菌感染的机会也会增多，在骨髓移植患者中可达到11%11%。免疫低下患者，尤其是器官移植后接受免疫抑制剂治疗。免疫低下患者，尤其是器官移植后接受免疫抑制剂治疗者，还可发生曲霉菌感染。者，还可发生曲霉菌感染。微生物引起导管感染的方式有以下三种：（微生物引起导管感染的方式有以下三种：（1 1）皮肤表面）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端
14、的细菌定植，随后引起局部或全身感染；（端的细菌定植，随后引起局部或全身感染；（2 2）另一感）另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起引起CRBSICRBSI；（；（3 3）微生物污染导管接头和内腔）微生物污染导管接头和内腔,导致管腔导致管腔内细菌繁殖，引起感染。其中，前两种属于腔外途径，第内细菌繁殖，引起感染。其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。在短期留置（小于三种为腔内途径。在短期留置（小于1 1周）的导管如周围周）的导管如周围静脉导管、动脉导管和无套囊非隧道式导管中通过腔外途静脉导管、动脉导管和无套囊非隧道式导
15、管中通过腔外途径感染最为常见；在长期留置（大于径感染最为常见；在长期留置（大于1 1周）的导管如带袖周）的导管如带袖套式的隧道式中心静脉导管、皮下输液港和经外周中心静套式的隧道式中心静脉导管、皮下输液港和经外周中心静脉导管中，腔内定植为主要机制。致病微生物的附着在发脉导管中，腔内定植为主要机制。致病微生物的附着在发病过程中也起着重要作用。病过程中也起着重要作用。影响导管感染的因素很多，有时可有几种影响导管感染的因素很多，有时可有几种因素同时存在，如宿主因素、导管位置及因素同时存在，如宿主因素、导管位置及微生物与导管相互作用。导管材料影响微微生物与导管相互作用。导管材料影响微生物的黏附功能。革兰
16、阳性菌如葡萄球菌生物的黏附功能。革兰阳性菌如葡萄球菌对聚氯乙烯、聚乙烯或硅胶导管亲和力高对聚氯乙烯、聚乙烯或硅胶导管亲和力高。聚乙烯导管表面不规则，有利于血小板。聚乙烯导管表面不规则，有利于血小板黏附形成纤维蛋白鞘，从而导致黏附形成纤维蛋白鞘，从而导致CRBSICRBSI率上率上升。聚氨基甲酸乙酯导管表面相对光滑，升。聚氨基甲酸乙酯导管表面相对光滑，短期使用（短期使用（242448 h48 h）不会引起炎症反应）不会引起炎症反应。2.2.病死率：病原菌的种类与病死率有一定病死率：病原菌的种类与病死率有一定相关性相关性,金黄色葡萄球菌引起的金黄色葡萄球菌引起的CRBSICRBSI的死的死亡率高达
17、亡率高达8.2%8.2%。凝固酶阴性的葡萄球菌所。凝固酶阴性的葡萄球菌所致的致的CRBSICRBSI的死亡率较低，约为的死亡率较低，约为0.7%0.7%。真菌。真菌所致导管相关感染的死亡率国内外尚无统所致导管相关感染的死亡率国内外尚无统计数据。计数据。推荐意见推荐意见1 1：CRBSICRBSI的临床表现不典型，诊的临床表现不典型，诊断需重视临床表现并结合实验室检查。断需重视临床表现并结合实验室检查。四、四、CRBSICRBSI的诊断的诊断（一）临床表现（一）临床表现 CRBSICRBSI的临床表现常包括发热、寒颤或置管部位红肿、的临床表现常包括发热、寒颤或置管部位红肿、硬结、或有脓液渗出。还
18、有医院获得性的心内膜炎，骨髓硬结、或有脓液渗出。还有医院获得性的心内膜炎，骨髓炎和其他迁徙性感染症状。由于其缺少特异性和敏感性，炎和其他迁徙性感染症状。由于其缺少特异性和敏感性，所以不能以此为依据建立诊断。所以不能以此为依据建立诊断。有研究显示，存在导管相关感染时，局部炎症表现却不有研究显示，存在导管相关感染时，局部炎症表现却不常见。凝固酶阴性葡萄球菌为常见。凝固酶阴性葡萄球菌为CRBSICRBSI的主要病原菌，该菌的主要病原菌，该菌很少引起感染的局部或全身征象。若置管部位有明显的炎很少引起感染的局部或全身征象。若置管部位有明显的炎症表现，特别是当患者同时伴有发热或严重全身性感染等症表现，特别
19、是当患者同时伴有发热或严重全身性感染等临床表现时，应考虑临床表现时，应考虑CRBSICRBSI系由金黄色葡萄球菌或革兰阴系由金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌引起。性杆菌引起。在缺少实验室检查依据时，具有血行感染临床表现的患在缺少实验室检查依据时，具有血行感染临床表现的患者，若拔除可疑导管后体温恢复正常，仅能作为者，若拔除可疑导管后体温恢复正常，仅能作为CRBSICRBSI的的间接证据。间接证据。（二）实验室诊断（二）实验室诊断包括快速诊断、导管培养诊断及血培养诊包括快速诊断、导管培养诊断及血培养诊断。断。推荐意见推荐意见2:2:当怀疑导管相关感染而拔除导管时当怀疑导管相关感染而拔除导管时，对导管尖
20、端及皮下段进行定量或半定量法培养，对导管尖端及皮下段进行定量或半定量法培养，多腔导管需对每个导管腔进行培养。，多腔导管需对每个导管腔进行培养。推荐意见推荐意见3 3：当怀疑：当怀疑CRBSICRBSI又不能拔除导管时，应又不能拔除导管时，应同时取外周静脉与中心静脉导管血进行培养。若同时取外周静脉与中心静脉导管血进行培养。若定量培养中心静脉导管血样本菌落数大于外周静定量培养中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的脉血培养的菌落数的5 5倍及以上时，或由中心静脉倍及以上时，或由中心静脉导管和外周静脉获得的血标本，培养阳性结果时导管和外周静脉获得的血标本，培养阳性结果时间差超过间差超过2
21、 h2 h，可诊断为，可诊断为CRBSICRBSI。（三）诊断标准（三）诊断标准1.1.确诊：具备下述任确诊：具备下述任1 1项，可证明导管为感染来项，可证明导管为感染来源：（源：（1 1）有）有1 1次半定量导管培养阳性次半定量导管培养阳性(每导管节段每导管节段15 CFU)15 CFU)或定量导管培养阳性或定量导管培养阳性(每导管节段每导管节段1000 CFU)1000 CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物；（管节段为同一微生物；（2 2）从导管和外周静脉同）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血时抽血做定量血培养
22、，两者菌落计数比（导管血：外周血）：外周血）5 5：1 1；（；（3 3）从中心静脉导管和外周）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养静脉同时抽血做定性血培养,中心静脉导管血培养中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2 h;2 h;（4 4）外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。一株微生物。2.2.临床诊断：具备下述任临床诊断：具备下述任1 1项，提示导管极有可项，提示导管极有可能为感染的来源能为感染的来源:（1 1）具有严重感染的临床表现）具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段
23、的定量或半定量培养阳性，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管，并在拔除导管48 h48 h内未用新的抗生素治疗，症内未用新的抗生素治疗，症状好转；状好转；（2 2）菌血症或真菌血症患者，有发热）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和、寒颤和/或低血压等临床表现且至少两个血培养或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌
24、、微小球菌和念珠菌等、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性），但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行且没有其他可引起血行感染的来源可寻。感染的来源可寻。3.3.拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感染拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源：（的来源：（1 1）具有导管相关的严重感染表现，在）具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；（拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；（2 2）菌）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或等临床表现且至少有一个血
25、培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如:类白类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。五、预防五、预防 CRBSI CRBSI的预防应当首先考虑医护人员的的预防应当首先考虑医护人员的教育与培训。标准化和规范性的操作，严教育与培训。标准化和规范性的操作，严格管理与预防措施体系的建立对降低血管格管理与预防措施体系的建立对降低血管内导管感
26、染率至关重要。内导管感染率至关重要。（一）培训与管理（一）培训与管理1.1.专业队伍与培训：缺乏置管和护理经验专业队伍与培训：缺乏置管和护理经验、护理人员不足、人员流动等均可增加、护理人员不足、人员流动等均可增加CRBSICRBSI的发生率和病死率的发生率和病死率,而经严格培训和而经严格培训和主动教育，强化标准化的无菌操作等干预主动教育，强化标准化的无菌操作等干预措施可显著降低措施可显著降低CRBSICRBSI的发生率和病死率。的发生率和病死率。2 2监测与质量管理：质量管理应当包括详监测与质量管理：质量管理应当包括详细的操作流程、标准化的无菌操作，详实细的操作流程、标准化的无菌操作，详实的记
27、录，严格血管内导管应用的管理与监的记录，严格血管内导管应用的管理与监测制度，定期考核，对标准执行进行评估测制度，定期考核，对标准执行进行评估，以及置管后随访等。建立本地关于医院，以及置管后随访等。建立本地关于医院获得性血行感染的病因学和发生率相关的获得性血行感染的病因学和发生率相关的数据系统，目的在于监测与总结感染危险数据系统，目的在于监测与总结感染危险因素，及时回顾总结相关感染危险因素与因素，及时回顾总结相关感染危险因素与问题，及时指导临床，以提供快速改进措问题，及时指导临床，以提供快速改进措施，并降低医疗成本。施，并降低医疗成本。推荐意见推荐意见4 4：应持续对医护人员进行导管相：应持续对
28、医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制关操作的培训和质量控制 （二）置管及护理（二）置管及护理1.1.穿刺点选择：导管穿刺部位的选择应当充分考穿刺点选择：导管穿刺部位的选择应当充分考虑置管的安全性和适用性，最大限度地避免置管虑置管的安全性和适用性，最大限度地避免置管感染、损伤等相关并发症的发生。感染、损伤等相关并发症的发生。2.2.外周静脉穿刺点选择：下肢外周静脉穿刺点发外周静脉穿刺点选择：下肢外周静脉穿刺点发生感染的危险高于上肢血管，手部发生静脉炎危生感染的危险高于上肢血管，手部发生静脉炎危险小于腕部和前臂血管。险小于腕部和前臂血管。3.3.深静脉穿刺点选择：深静脉穿刺点选择的安全深静脉穿
29、刺点选择：深静脉穿刺点选择的安全性研究主要涉及穿刺部位的细菌菌落数和易感性性研究主要涉及穿刺部位的细菌菌落数和易感性，穿刺技术的熟练程度，导管留置时间长短与并，穿刺技术的熟练程度，导管留置时间长短与并发症等方面。发症等方面。1 1）穿刺部位的细菌密度与感染：多项相关研究）穿刺部位的细菌密度与感染：多项相关研究显示，股静脉导管的感染发生率和并发症远高于显示，股静脉导管的感染发生率和并发症远高于颈内和锁骨下静脉，并且股静脉和颈内静脉较锁颈内和锁骨下静脉，并且股静脉和颈内静脉较锁骨下静脉导管置入点细菌定植发生更早，增加了骨下静脉导管置入点细菌定植发生更早，增加了CRBSICRBSI的风险。常用深静脉
30、导管相关局部感染和的风险。常用深静脉导管相关局部感染和CRBSICRBSI危险性为股静脉颈内静脉锁骨下静脉。危险性为股静脉颈内静脉锁骨下静脉。右侧颈内静脉的细菌定植发生率低于左侧（右侧颈内静脉的细菌定植发生率低于左侧（3131比比5353），锁骨下静脉细菌定植发生率右侧高于），锁骨下静脉细菌定植发生率右侧高于左侧（左侧（2727比比1515）。由此，危重患者锁骨下静）。由此，危重患者锁骨下静脉穿刺点的选择更具有优势脉穿刺点的选择更具有优势 。2 2）操作的熟练程度与感染：置管困难、体表定）操作的熟练程度与感染：置管困难、体表定位盲穿、操作者技能生疏、操作时间过长等均可位盲穿、操作者技能生疏、操
31、作时间过长等均可增加导管穿刺点局部和增加导管穿刺点局部和CRBSICRBSI的发生率。而有经验的发生率。而有经验的医生置管及接受专门培训的护士进行导管护理的医生置管及接受专门培训的护士进行导管护理，无论是在锁骨下，还是颈内、股静脉，只要严，无论是在锁骨下，还是颈内、股静脉，只要严格的无菌操作，导管感染的发生均无显著差异。格的无菌操作，导管感染的发生均无显著差异。因此，除了操作人员需要培养熟练的操作技能外因此，除了操作人员需要培养熟练的操作技能外，在需要争取复苏时间的情况下，应当考虑选择，在需要争取复苏时间的情况下，应当考虑选择最熟练的部位进行操作，以后应尽快根据病情调最熟练的部位进行操作，以后
32、应尽快根据病情调换到低感染发生部位重新留置导管。换到低感染发生部位重新留置导管。3 3）穿刺部位与并发症：超声研究结果提示）穿刺部位与并发症：超声研究结果提示，ICUICU中静脉血栓发生率约中静脉血栓发生率约3333，其中，其中1515是导管相关性血栓。股静脉血栓发生率约是导管相关性血栓。股静脉血栓发生率约为为21.521.5，而颈内静脉血栓发生的几率是，而颈内静脉血栓发生的几率是锁骨下的锁骨下的4 4倍。导管继发血栓形成患者的倍。导管继发血栓形成患者的CRBSICRBSI发生率为非血栓患者的发生率为非血栓患者的2 2倍之多。对倍之多。对于存在明显的凝血功能障碍或者呼吸衰竭于存在明显的凝血功能
33、障碍或者呼吸衰竭的患者，则首先考虑选择股静脉。肝移植的患者，则首先考虑选择股静脉。肝移植患者不宜选择股静脉。患者不宜选择股静脉。4 4）导管的留置时间与用途）导管的留置时间与用途:在选择穿刺部在选择穿刺部位时应兼顾导管的用途和留置时间。如果位时应兼顾导管的用途和留置时间。如果拟留置导管的时间短于拟留置导管的时间短于5 57 d,7 d,颈内静脉因颈内静脉因其发生机械操作并发症率最低而适宜选择其发生机械操作并发症率最低而适宜选择。但是应用超过。但是应用超过5 57 d7 d的导管，考虑选择的导管，考虑选择锁骨下静脉，其具有相对低的感染率。需锁骨下静脉，其具有相对低的感染率。需要长时间留置并主要用
34、于静脉营养时应考要长时间留置并主要用于静脉营养时应考虑选择虑选择PICC,PICC,因其感染率相对较低。因其感染率相对较低。应用超声引导置管技术进行深静脉置管应用超声引导置管技术进行深静脉置管或更换导管的显著优势在于：能快速定位或更换导管的显著优势在于：能快速定位,可为操作者提供靶静脉的置管条件，准确可为操作者提供靶静脉的置管条件，准确了解靶静脉与周围组织之间的关系。进针了解靶静脉与周围组织之间的关系。进针的深度与准确性可显著增加操作的成功率的深度与准确性可显著增加操作的成功率，提高穿刺速度，减少了穿刺引起的机械，提高穿刺速度，减少了穿刺引起的机械损伤并发症，并降低导管相关感染并发症损伤并发症
35、，并降低导管相关感染并发症的发生率等。此外，采用超声对深静脉导的发生率等。此外，采用超声对深静脉导管实施监测管实施监测,可提高并发症的早期诊断。可提高并发症的早期诊断。推荐意见推荐意见5 5：应根据病情与治疗需要、操作：应根据病情与治疗需要、操作熟练程度、相关导管并发症的多少来确定熟练程度、相关导管并发症的多少来确定导管置管部位导管置管部位推荐意见推荐意见6 6：条件允许时，应采用床边：条件允许时，应采用床边B B超超引导下中心静脉导管的放置引导下中心静脉导管的放置4 4动脉导管穿刺点选择：动脉导管留置感染风动脉导管穿刺点选择：动脉导管留置感染风险小于静脉。通常留置于桡动脉，肱动脉，足背险小于
36、静脉。通常留置于桡动脉，肱动脉，足背动脉和股动脉等位点，其中以桡动脉发生感染几动脉和股动脉等位点，其中以桡动脉发生感染几率最低。股动脉导管相关局部感染（率最低。股动脉导管相关局部感染（CRLICRLI）发生）发生率显著高于桡动脉（率显著高于桡动脉（3.02/10003.02/1000导管日；导管日；0.75/10000.75/1000导管日）。股动脉导管日）。股动脉CRBSICRBSI发生率同样高发生率同样高于桡动脉（于桡动脉（1.92/10001.92/1000导管日；导管日；0.25/10000.25/1000导管日导管日）。桡动脉因其操作管理方便，在）。桡动脉因其操作管理方便，在ICUI
37、CU应用较为广应用较为广泛。但对心脏手术后、严重休克、体外循环患者泛。但对心脏手术后、严重休克、体外循环患者则股动脉的准确性较好。则股动脉的准确性较好。（三）置管更换时间（三）置管更换时间1.1.周围静脉导管：临床上往往采取定期更换周周围静脉导管：临床上往往采取定期更换周围静脉导管作为预防静脉炎和导管相关感染的一围静脉导管作为预防静脉炎和导管相关感染的一种方法。但是从种方法。但是从19871987年至今，不少研究对美国疾年至今，不少研究对美国疾病预防和控制中心（病预防和控制中心（CDCCDC）的推荐提出质疑。）的推荐提出质疑。1987-2004 1987-2004年多项研究显示采用年多项研究显
38、示采用72 h72 h更换周更换周围静脉导管的方式，静脉炎、细菌定植、导管相围静脉导管的方式，静脉炎、细菌定植、导管相关感染等并发症并无明显减少，反而增加了液体关感染等并发症并无明显减少，反而增加了液体外渗的风险，认为重点不是外渗的风险，认为重点不是72 h72 h更换，而是每天更换，而是每天对导管位点的监测。但是当周围静脉导管不能正对导管位点的监测。但是当周围静脉导管不能正常使用或者出现静脉炎常使用或者出现静脉炎(皮温升高皮温升高,触痛触痛,皮肤发红皮肤发红,触及静脉条索触及静脉条索),),应当立即拔除。应当立即拔除。推荐意见推荐意见7 7：定期更换周围静脉导管并不能：定期更换周围静脉导管并
39、不能作为预防静脉炎和静脉导管相关感染的方作为预防静脉炎和静脉导管相关感染的方法。法。2.2.中长周围静脉导管：与周围静脉导管和中心静脉导管相中长周围静脉导管：与周围静脉导管和中心静脉导管相比较，中长周围静脉导管感染发生率最低，仅为比较，中长周围静脉导管感染发生率最低，仅为0.2/10000.2/1000导管日。用于治疗时间需要导管日。用于治疗时间需要6 6 天至天至1 12 2月的患者。目前，月的患者。目前，尚无前瞻性随机研究对定期更换中长周围静脉导管预防尚无前瞻性随机研究对定期更换中长周围静脉导管预防CRBSICRBSI的益处进行评估。的益处进行评估。3.3.中心静脉导管中心静脉导管(包含包
40、含PICCPICC和用于血液净化的静脉导管和用于血液净化的静脉导管)：研究显示导管感染和导管留置时间之间无相关性，且危险研究显示导管感染和导管留置时间之间无相关性，且危险高峰表现为导管置入的前几日，在高峰表现为导管置入的前几日，在2 2周之内导管感染的风周之内导管感染的风险相对较低，再次置管不可避免的增加了穿刺所致的机械险相对较低，再次置管不可避免的增加了穿刺所致的机械损伤，且临床工作中中心静脉导管留置需要超过损伤，且临床工作中中心静脉导管留置需要超过14 d14 d的比的比率率20 金属）、穿刺部位（股静脉金属）、穿刺部位（股静脉 颈内静脉颈内静脉 锁骨下静脉）、放置方法（切开置管锁骨下静脉
41、）、放置方法（切开置管 经皮穿刺置管）、导管腔数（经皮穿刺置管）、导管腔数（321321）和导管留置）和导管留置的时间。的时间。由于切开置管创伤大由于切开置管创伤大,所以动脉或者静脉切开已所以动脉或者静脉切开已不再作为置入导管的常规方法。不再作为置入导管的常规方法。推荐意见推荐意见1414：在进行导管相关操作时，必：在进行导管相关操作时，必须严格无菌操作须严格无菌操作 3.3.皮肤消毒剂选择：置管和护理时的皮肤皮肤消毒剂选择：置管和护理时的皮肤消毒应选用适当消毒剂。消毒应选用适当消毒剂。2 2洗必泰常作为洗必泰常作为首选首选,也可选用也可选用2 2碘酊、以及碘酊、以及0.5%0.5%1 1聚聚
42、维酮碘或维酮碘或7070酒精进行消毒。洗必泰和碘酒精进行消毒。洗必泰和碘酊的效果优于聚维酮碘。洗必泰以其抗菌酊的效果优于聚维酮碘。洗必泰以其抗菌谱广、对皮肤刺激小而被推荐，但不宜用谱广、对皮肤刺激小而被推荐，但不宜用于小于于小于2 2个月的婴儿。消毒液涂于术野，应个月的婴儿。消毒液涂于术野，应待其挥发后再行操作。待其挥发后再行操作。推荐意见推荐意见1515：血管内导管置管和局部换药血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒，宜选择时的皮肤消毒，宜选择2%2%洗必泰或洗必泰或1%1%2 2碘酊碘酊4.4.敷料选择及更换：穿刺术野的覆盖保护一般使用透明、敷料选择及更换：穿刺术野的覆盖保护一般使用透明、半
43、透性聚安酯敷贴或纱布等材料。增加了定植和感染的机半透性聚安酯敷贴或纱布等材料。增加了定植和感染的机会，因此，对于高热、出汗较多的患者或导管置管处血液会，因此，对于高热、出汗较多的患者或导管置管处血液渗出较多者渗出较多者,宜首选纱布。但由于纱布需要胶带粘贴固定宜首选纱布。但由于纱布需要胶带粘贴固定，故可能并不适合于儿童。，故可能并不适合于儿童。敷料潮湿，松动或受到污染时应及时更换。对于成年患敷料潮湿，松动或受到污染时应及时更换。对于成年患者，至少者，至少1 1周更换周更换1 1次敷料，纱布则需次敷料，纱布则需2 d2 d更换一次。更换一次。关于洗必泰敷贴的研究分析显示，使用该敷贴，可以降低关于洗
44、必泰敷贴的研究分析显示，使用该敷贴，可以降低病原菌在静脉导管和留置点的定植，导管相关感染下降，病原菌在静脉导管和留置点的定植，导管相关感染下降，可以明显减少医疗费用。可以明显减少医疗费用。洗手、无菌操作、正确选择消毒剂、合理更换敷料等洗手、无菌操作、正确选择消毒剂、合理更换敷料等措施是一个整体，宜将多项推荐意见联合使用，并建立合措施是一个整体，宜将多项推荐意见联合使用，并建立合理的流程监督医疗过程。理的流程监督医疗过程。七、压力监测七、压力监测 条件允许下，应选择一次性材料。频繁更条件允许下，应选择一次性材料。频繁更换监测管路可能会导致发生更多的感染。换监测管路可能会导致发生更多的感染。应保持
45、压力监测部件，包括定标装置和冲应保持压力监测部件，包括定标装置和冲洗溶液的无菌，尽量减少不必要操作。如洗溶液的无菌，尽量减少不必要操作。如果压力监测装置体外端不用三通阀，而是果压力监测装置体外端不用三通阀，而是肝素帽，则应注意其端孔表面穿刺时须使肝素帽，则应注意其端孔表面穿刺时须使用适宜的消毒剂。不提倡通过压力监测系用适宜的消毒剂。不提倡通过压力监测系统管路输注液体。统管路输注液体。推荐意见推荐意见1616：尽量选择一次性密闭式压力：尽量选择一次性密闭式压力传感系统，并将压力监测系统和液体输注传感系统，并将压力监测系统和液体输注途径分开途径分开八、其他策略八、其他策略1.1.导管稳定装置：缺乏
46、缝线固定和导管活导管稳定装置：缺乏缝线固定和导管活动增加，可以增加动增加，可以增加CRBSICRBSI发生率。有关静脉发生率。有关静脉稳定装置（稳定装置（StatLockStatLock）的研究结果显示，）的研究结果显示，其与胶带固定相比较，留置时间明显延长其与胶带固定相比较，留置时间明显延长，减少了针刺暴露的风险。，减少了针刺暴露的风险。2.2.封管：沉积在导管中的纤维蛋白性血栓封管：沉积在导管中的纤维蛋白性血栓是微生物定植的好发部位，肝素可降低血是微生物定植的好发部位，肝素可降低血栓发生而减少感染，使用持续的低剂量肝栓发生而减少感染，使用持续的低剂量肝素可能是方便且有效的预防素可能是方便且
47、有效的预防CRBSICRBSI的方法。的方法。导管血栓形成多发生于导管置入的最初数小时内导管血栓形成多发生于导管置入的最初数小时内。研究显示，预防性使用肝素显著减少中心静脉。研究显示，预防性使用肝素显著减少中心静脉相关性导管的血栓，减少了微生物的定植，并且相关性导管的血栓，减少了微生物的定植，并且可能降低了导管相关菌血症的发生。肺动脉导管可能降低了导管相关菌血症的发生。肺动脉导管使用肝素封管后，导管放置的最初使用肝素封管后，导管放置的最初24 h24 h中血栓形中血栓形成的危险性显著降低。有研究显示应用万古霉素成的危险性显著降低。有研究显示应用万古霉素、头孢菌素溶液封管，可以使、头孢菌素溶液封
48、管，可以使CRBSICRBSI发生率明显下发生率明显下降，但是这种预防策略有导致耐万古霉素肠球菌降，但是这种预防策略有导致耐万古霉素肠球菌等耐药细菌出现的危险，故不予推荐。等耐药细菌出现的危险，故不予推荐。九、治疗九、治疗（一）导管相关感染的处理（一）导管相关感染的处理 当临床出现可能的导管感染表现时，当临床出现可能的导管感染表现时，治疗方案主要包括导管本身的处理、全身治疗方案主要包括导管本身的处理、全身或局部抗生素使用以及必要的检查和化验或局部抗生素使用以及必要的检查和化验，治疗方案的制定除了参照临床表现、可，治疗方案的制定除了参照临床表现、可能导致感染的病原微生物流行病学资料以能导致感染的
49、病原微生物流行病学资料以外，不同导管的类型也是必须考虑的问题外，不同导管的类型也是必须考虑的问题。1.1.导管的处理：临床拟诊导管相关感染时导管的处理：临床拟诊导管相关感染时，应当考虑临床相关因素后再做出是否拔，应当考虑临床相关因素后再做出是否拔除或者更换导管的决定，这些因素主要包除或者更换导管的决定，这些因素主要包括：导管的种类、感染的程度和性质、导括：导管的种类、感染的程度和性质、导管对于患者的意义、再次置管可能性及并管对于患者的意义、再次置管可能性及并发症以及更换导管和装置可能产生的额外发症以及更换导管和装置可能产生的额外费用等。费用等。2.2.周围静脉导管：周围静脉导管是引起导周围静脉
50、导管：周围静脉导管是引起导管相关感染常见的原因之一。由于周围静管相关感染常见的原因之一。由于周围静脉导管留置相对容易，操作创伤较小，所脉导管留置相对容易，操作创伤较小，所需费用较少，所以如果怀疑导管相关感染需费用较少，所以如果怀疑导管相关感染，应立即拔除导管，同时留取导管尖端及，应立即拔除导管，同时留取导管尖端及两份不同部位的血标本进行培养（最好在两份不同部位的血标本进行培养（最好在应用抗生素药物之前，其中一份血标本来应用抗生素药物之前，其中一份血标本来自经皮穿刺）。如果穿刺部位有局部感染自经皮穿刺）。如果穿刺部位有局部感染表现，应同时留取局部分泌物做病原学培表现，应同时留取局部分泌物做病原学
