1、儿科疾病讲座详解方法的 “授人以鱼不如授人以渔”，本讲座分三部分一、如何做一名临床医生?二、“三基三严”的重要性三、临床怎样学？一、如何做一名临床医生?1、什么叫临床 临:面对、到来之意；床：病床,病人。临床字面意思是到病床、或接近病人，一般指直接接触病人并给予诊疗者。到病人床旁去！到病人床旁去！到病房去到病房去 ！2、什么是医生的临床能力？、什么是医生的临床能力？医生的临床能力，应包括为进行临床医生的临床能力，应包括为进行临床实践所必须的一般技能和为完成某种特定实践所必须的一般技能和为完成某种特定临床工作所必须的特殊技能。它们是对知临床工作所必须的特殊技能。它们是对知识的理解和应用而不是知识
2、本身，属于非识的理解和应用而不是知识本身，属于非认知领域。因此，临床能力的评价应着重认知领域。因此，临床能力的评价应着重于非认知领域的行为，包括临床技能和态于非认知领域的行为，包括临床技能和态度。度。世界各国医学教育对临床能力评价范围都有不同的世界各国医学教育对临床能力评价范围都有不同的理解，理解，WHOWHO专家委员会认为，医学教育中非认知领专家委员会认为，医学教育中非认知领域的行为包括域的行为包括9 9项：项：1)1)采集病史，向病人提出各种问题的技能；采集病史，向病人提出各种问题的技能；2)2)进行体格检查的技能；进行体格检查的技能；3)3)使用各种实验室和医疗器械进行诊断和使用各种实验
3、室和医疗器械进行诊断和 治疗技能；治疗技能；4)4)对患者进行观察和处理的技能；对患者进行观察和处理的技能；5)5)认识对病人应负的医疗责任；认识对病人应负的医疗责任；6)6)关心和考虑病人及家属；关心和考虑病人及家属；7)7)与同事有效的合作与共事能力；与同事有效的合作与共事能力；8)8)医疗上各种措施的应用及其限制性认识；医疗上各种措施的应用及其限制性认识；9)9)调查研究和继续教育的愿望和能力；调查研究和继续教育的愿望和能力；二、理论如何和临床结合？l这是医学生步入医学殿堂能否修成正果的关键点l警言警言：l 大学考试成绩高的学生将来不一定能成为 好医生；l 临床工作几十年不一定能成为名医
4、生；l 高学历未必高才能；l 低学历未必不能成名医。8o 1、“三基训练”是基础。o 2、临床要到位。o 3、结合疾病学理论（检验理论、验证书本知识）o 博览群书（医学书籍）o 4、学会举一反三o 5、学会“三勤”：勤动脑、勤动嘴、勤动腿。o 6、掌握沟通技能。“我们从事医学的人,不光需要聪明的头脑和勤奋的精神,更为重要的是一定要具备一种一丝不苟的精神。特别是年轻人往往急于求成,容易忽略细节。要知道,医理上走错一步,就是任命关天的大事啊!而抄那写手稿的工作既是学习医学知识的机会,也是一种修炼心性的过程.”亨尔教授的话 这番话深深触动了科赫年轻的心灵。在此后的学习和工作中，科赫一直牢记导师的话，
5、他老老实实做最傻的人，一直保持严谨的学习态度和研究作风。这种做事的态度使他在人类历史上首次发现了结核菌、霍乱菌。而第一个发现 传染病是由于病原体感染而造成的人，也是这位叫科赫的“最傻的人”。1905年，鉴于在细菌研究方面的卓越成就，瑞典皇家学会将诺贝尔生理学与医学奖授予了科赫。阜阳这是一座不幸之城，也是一座苦难之城，生活在这个地方的黎民品尝了太多的悲苦和哀戚。从让人心惊肉跳的毒奶粉事件到如今尚未遏制的疫情。哪一起不让人骨折心惊？哪一起的最终埋单者不是当地生民？比天灾更可怕的是人祸，比疫病更可怕的是人心有病，是官员脑子有病。媒体的公开信息，我们看到这样一张狰狞的时间表：3月上旬收治“怪病”患者；
6、3月27日第一例死亡；3月28日第二、三例死亡；3月29日第四、五例死亡；3月31日上报安徽省卫生厅；4月13日卫生部专家抵达阜阳；4月15日当地媒体首次公开“呼吸道疾病”病情；4月23日确诊为肠道病毒EV71感染；4月25日阜阳媒体发布官方消息；从3月上旬医院收治“怪病”患者到4月15日当地媒体首次公开“呼吸道疾病”病情，真相被埋葬，有效信息被延宕，当所谓的谣言满城风雨之际，主政的官员有何理由安之 自安徽省卫生厅的消息，截至五月四日，安徽累计报告手足口病(EV七一感染)病例五千八百四十例，目前仍在住院治疗的一千六百三十四例，其中重症、危重病例比上日减少六例。安徽阜阳大头娃娃劣质奶粉事件 安徽
7、阜阳手足口病EV71病毒流行 二、“三基三严三基三严”的重要性的重要性提高认识，高度重视提高认识，高度重视l 是卫生技术人员的基本素质和行为规则是卫生技术人员的基本素质和行为规则 是确保医疗质量与医疗安全的前提是确保医疗质量与医疗安全的前提 是提高医疗技术服务能力与水平的基础是提高医疗技术服务能力与水平的基础 是医院管理年活动的重要内容是医院管理年活动的重要内容 是一项长期的、复杂的系统工程是一项长期的、复杂的系统工程“三三 基基”基本理论、基础知识、基本技能基本理论、基础知识、基本技能 “三三 严严”严谨态度、严谨态度、严肃作风、严格要求严肃作风、严格要求严肃态度、严密方法、严格要求、严肃态
8、度、严密方法、严格要求、临床医师队伍的素质堪忧临床医师队伍的素质堪忧误诊学误诊学四种医学期刊四种医学期刊776776例误诊统计，例误诊统计，误诊率误诊率31%31%采集病史不当采集病史不当15%15%思维方法不当思维方法不当36%36%知识经验不足知识经验不足33%33%责任心不强责任心不强 16%16%医疗纠纷以医疗纠纷以10-20%10-20%的比率增长的比率增长北京医学教育协会医疗纠纷协调中心统计北京医学教育协会医疗纠纷协调中心统计20052005年年-2006-2006年处理医疗纠纷年处理医疗纠纷400400多例，多例，其中医疗事故占其中医疗事故占20.35%20.35%。职业责任心职
9、业责任心 37.17%37.17%技技 术术 30%30%病例病例1 1三级甲等医院的一名神经外科博士毕业的专科三级甲等医院的一名神经外科博士毕业的专科医师处理一起车祸后的伤员，头部撞伤出血，作医师处理一起车祸后的伤员，头部撞伤出血，作CTCT检查，头部没有问题，简单伤口处理后回家。不久检查，头部没有问题，简单伤口处理后回家。不久病人休克昏迷再次到医院，因脾破裂大出血抢救无病人休克昏迷再次到医院，因脾破裂大出血抢救无效死亡。效死亡。学历高但缺乏临床全面的基本训练，导致临床学历高但缺乏临床全面的基本训练，导致临床思维狭窄，仅集中所学的神经外科，而忽略了外伤思维狭窄，仅集中所学的神经外科，而忽略了
10、外伤病人最基本的胸腹部检查。病人最基本的胸腹部检查。病例病例2 2 一位病人因胸痛，某大医院曾经做了冠脉造一位病人因胸痛，某大医院曾经做了冠脉造影并放支架一枚；才一个多月，又说胸痛。复诊时影并放支架一枚；才一个多月，又说胸痛。复诊时医生说：医生说：“可能支架堵了，需要再造影。可能支架堵了，需要再造影。”把她吓把她吓得要死。又找了一位老专家诊治，老医生注意到病得要死。又找了一位老专家诊治，老医生注意到病人说不清楚诱因，但诉说胸痛时有时无。老专家让人说不清楚诱因，但诉说胸痛时有时无。老专家让她照了一个胸椎正侧位的她照了一个胸椎正侧位的X X线片，找到病因，避免线片，找到病因，避免了再放支架的痛苦。
11、了再放支架的痛苦。医生只关注自己的专科，不能全面思考病情，医生只关注自己的专科，不能全面思考病情，造成诊治偏差，给病人不应有的精神负担。造成诊治偏差，给病人不应有的精神负担。案例案例4 4 患者项患者项xxxx，女、，女、6262岁，因突发上腹部疼痛岁，因突发上腹部疼痛半小时于凌晨两点半到半小时于凌晨两点半到xxxx医院急诊。值班主治医院急诊。值班主治医生问病史、检查后，觉得肚子软软的没查出医生问病史、检查后，觉得肚子软软的没查出阳性体征，就是没做心电图阳性体征，就是没做心电图,按胃病开了处方就按胃病开了处方就睡觉去了。万没想到，家属带病人驱车刚离开睡觉去了。万没想到，家属带病人驱车刚离开医院
12、医院2020分钟，病人死亡。分钟，病人死亡。医生根本没有上腹痛要与心梗鉴别的概念医生根本没有上腹痛要与心梗鉴别的概念病例病例5 5 社区一级医院的妇产科大夫，遇到出血病人，社区一级医院的妇产科大夫，遇到出血病人，不敢做任何检查和处置，一律转院处理。同样是不敢做任何检查和处置，一律转院处理。同样是大学本科毕业，几年后与分在大医院的同班同学大学本科毕业，几年后与分在大医院的同班同学相比，业务有天壤之别。相比，业务有天壤之别。在基层医院因没有足够的实践锻炼，没有合在基层医院因没有足够的实践锻炼，没有合格师资带教，学校所学的不能转化成能力，就只格师资带教，学校所学的不能转化成能力，就只有转院应付局面了
13、。有转院应付局面了。大量临床问题说明：临床医师缺乏正规地、大量临床问题说明：临床医师缺乏正规地、系统地、科学地临床基本能力的培训，包括人文系统地、科学地临床基本能力的培训，包括人文精神、临床思维、诊断治疗、临床技能以及人际精神、临床思维、诊断治疗、临床技能以及人际沟通等能力。医疗纠纷频发，其中一个重要原因沟通等能力。医疗纠纷频发，其中一个重要原因是医生正规的培训不足。是医生正规的培训不足。社会呼唤好医生社会呼唤好医生 医院期盼好医生医院期盼好医生好医生从何而来？好医生从何而来？一代宗师、已故著名医学科学家、教育一代宗师、已故著名医学科学家、教育家张孝骞说：家张孝骞说：“我国许多医学院原有住院医
14、师制度，这样我国许多医学院原有住院医师制度，这样培养出来的人员多能崭露头角，有较好的发展前培养出来的人员多能崭露头角，有较好的发展前途，有的成为专家、教授、医学科学家。没有它，途，有的成为专家、教授、医学科学家。没有它，高级医学人才是很难培养出来的。高级医学人才是很难培养出来的。”病例病例4 4 一男性病人下肢沉重、活动困难三年多，多次就医一男性病人下肢沉重、活动困难三年多，多次就医都诊断腰肌劳损、类风湿关节炎和骨软化症。都诊断腰肌劳损、类风湿关节炎和骨软化症。X X光片骨盆、光片骨盆、双手、腰椎等普遍脱钙及病理性骨折状。服钙剂、维生双手、腰椎等普遍脱钙及病理性骨折状。服钙剂、维生素素D D没
15、有丝毫好转。一个老专家会诊，查体发现右腹股沟没有丝毫好转。一个老专家会诊，查体发现右腹股沟处有一个肿物，病理诊断叶间瘤合并抗处有一个肿物，病理诊断叶间瘤合并抗V-DV-D低血磷软骨症，低血磷软骨症，手术切除后病人康复。这一罕见病例，世界文献报道只手术切除后病人康复。这一罕见病例，世界文献报道只有七例。有七例。这位发现第八例病人的老专家就是内科泰斗级这位发现第八例病人的老专家就是内科泰斗级医师张孝骞。熟练掌握诊断技术，从写大病例开始，医师张孝骞。熟练掌握诊断技术，从写大病例开始，养成终身不改的习惯，多忙也能条件反射般地运用，养成终身不改的习惯，多忙也能条件反射般地运用，即使不写大病例也自然不会漏
16、掉病史的任何要点。即使不写大病例也自然不会漏掉病史的任何要点。请牢记医生的一生：如临深渊、如履薄冰！如临深渊、如履薄冰！好医生需从规范的培养而来！好医生需从规范的培养而来！l 一个好医生不可能自发成才。一个好医生不可能自发成才。l 合格医生的成才需要一定的成长环境，必须具备一定的条合格医生的成才需要一定的成长环境，必须具备一定的条件：师资、学科、医院（软、硬件条件）。件：师资、学科、医院（软、硬件条件）。l 毕业后教育毕业后教育 住院医师住院医师/专科医师规范化培训制度（三基三严培专科医师规范化培训制度（三基三严培训）训）美国医师培养o“一名合格的专科医生大约需要年的时间才能造就出来，不亚于一
17、名优秀的飞行员。”美国住院医师规范化培训年限示意图外科住院医师规范化培训与考核 北京协和医院的“精华”l协和医院是个“大熔炉”，又像物质生产中的流水线，每个环节都有严格地标准，凡是“合格”的原料，进入这个教育的“大熔炉”,出来后就是合格的产品。北京协和医院的“精华”l强调能力培养（自学、动手、思维、创新）。l强调打好基础，要求知识面要宽广，业务上基本理论、基本知识、基本技能扎实牢靠。l强调科学严谨，在教学实习中：严格的要求、严密的方法、严肃的态度。强调理论密切联系实际，见习实习的过程重点培养自学能力。临床教学特点l重视素质教育l强调奉献和敬业精神l基础和能力的培养是临床培训的重点l注意训练逻辑
18、思维能力，培养正确的临床思维方法l培养医生的整体观点l教好学好临床工作方法l只要掌握了正确的工作方法和思维能力，所有其他知识都会随经验而增长。制度是人才培养的保障l导师制 专业组查房制l住院医师制 全科大查房制l主治医师负责制l教授查房制协和精神：使命感即 站在今天，看到明天，想到后天！l l 三、临床学怎样学习？临床疾病的诊断步骤：l见下图病因发病机制 临床表现实验室结果诊断鉴别诊断治疗预后预防疾病 横与纵的关系 临床各学科 组织学、生理学、微生物学、解剖学 病理学、病理生理学、药理学、诊断疾病的逻辑思维方法l1、掌握疾病特点l2、掌握诊断疾病思维方法:3、掌握 鉴别诊断法:论据论证的过程知
19、识面、思维面广掌握诊断疾病思维方法:疾病明确诊断临床表现鉴别诊断辅助诊断治疗性诊断 鉴别诊断法l 明确诊断l 排除诊断法鉴别诊断鉴别诊断明确诊断明确诊断排除诊断法（小儿皮疹的鉴别诊断)麻疹风疹幼儿急疹水痘猩红热皮疹的常见形态：l斑丘疹：形状大小不一的红色皮疹，皮疹可平坦或略隆起。l水疱疹：皮疹隆起，内有透明液体。l出血性皮疹：皮肤上散有出血点或出血瘀斑，压迫不退色皮疹的鉴别：l 有些急性传染病在发病过程中可以出现皮疹，如水痘、猩红热、麻疹、流行性脑脊髓膜炎、斑疹伤寒、伤寒、风疹、幼儿急疹等，各病的皮疹具有独自特点，除了水痘和猩红热皮疹有明显的痒感外，其他各病的皮疹无论出的多少均无痒感，而且在形
20、态、大小、数量多少也有所不同。注意识别它们，对早期确定诊断极为重要。可以从以下几点识别。l（）皮疹出现的时间：当感染某种发疹性传染病后，皮疹在发烧后几天出现，是有一定规律的。l（）皮疹起始的部位和分布：麻疹始自耳后、发缘，继而面部，再躯干四肢；猩红热从颈部上胸部开始，蔓延至全身；水痘由躯干开始可以波及到发内，口腔粘膜；伤寒则在胸、腹部出现而且数量稀疏；流行性脑脊髓膜炎可以出现在身体的任何部位。风疹、幼儿急疹也是分布在躯干上。l（）皮疹的形态和数量：麻疹是遍及全身的鲜红斑丘疹稍突出皮肤；水痘开始为小丘疹，很快发展为水疱，脓疱周围红晕，圆形或椭圆形疱疹；猩红热则为皮肤潮红，均匀的细点疹如鸡皮样，斑疹伤寒与麻疹很相似；流行性脑脊髓膜炎的皮疹，大小、多少每个病人相差悬殊，都是皮肤出血性的红点疹或成片状瘀斑；风疹与幼儿急疹则为红丘疹；伤寒为鲜红的，用手指按压可以褪色的小红疹。妇产科、儿科专科学习方法l一、儿科学习方法l儿科学：研究儿科疾病的学科。l出生16岁（18岁）儿童正常生长发育特点l病理特点：疾病 不同年龄，不同疾病专科学习方法l妇科学l产科学l儿科学：研究儿科疾病的学科。l出生16岁（18岁）儿童正常生长发育特点l病理特点：疾病 不同年龄，不同疾病 新生儿科l新生儿特点l早产儿特点l新生儿疾病儿童常见疾病l呼吸道疾病l消化道疾病l为什么？二、妇产科如何学习？
