1、胸腔积液胸腔积液长治医学院内科学教研室长治医学院内科学教研室1/21/20232一、胸水的循环机制一、胸水的循环机制正常人的胸膜腔内正常人的胸膜腔内含有少量液体含有少量液体(1015ml)起着润滑起着润滑作用。胸液的滤出作用。胸液的滤出和吸收处于动态平和吸收处于动态平衡。衡。1/21/20233胸水的循环机制胸水的循环机制n任何任何原因使原因使胸水的产生胸水的产生超过吸收则超过吸收则导致胸腔积导致胸腔积液液(Pleural Effusion)1/21/20234胸水的循环机制胸水的循环机制-正常情况下正常情况下n胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的滤过。的滤过
2、。n胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。的重吸收。n正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。用较小。1/21/20235胸水形成的压力梯度胸水形成的压力梯度 壁层胸膜壁层胸膜 胸膜腔胸膜腔 脏层胸膜脏层胸膜35静水压静水压30胸腔内负压胸腔内负压5静水压静水压24胶体渗透压胶体渗透压 34胶体渗透压胶体渗透压5胶体渗透压胶体渗透压 3429292935-29=629-29=01/21/20236二、病因和发病机制二、病因和发病机制 n胸膜毛细血管静水压增高胸膜毛细血管静水压增高 n胸膜通透性增加胸膜通透性增加 n胸膜
3、毛细血管胶体渗透压降低胸膜毛细血管胶体渗透压降低 n壁层胸膜淋巴管引流障碍壁层胸膜淋巴管引流障碍 n损伤损伤1/21/20237三、临床表现三、临床表现n胸痛：与呼吸相关胸痛：与呼吸相关 n呼吸困难：最常见症状呼吸困难：最常见症状 n咳嗽咳嗽 n发热发热症状症状1/21/20238临床表现临床表现n气管偏向健侧气管偏向健侧 n患侧胸廓饱满患侧胸廓饱满 n语颤减弱或消失语颤减弱或消失 n积液区叩诊为浊音或实音积液区叩诊为浊音或实音 n积液区呼吸音和语音传导减弱或消失积液区呼吸音和语音传导减弱或消失 n胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）体征体征1/21/20239
4、四、辅助检查四、辅助检查（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查；（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查；对明确积液性质及病因诊断均至关重要，疑对明确积液性质及病因诊断均至关重要，疑为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液病因为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺，不能确定时也应做胸腔穿则避免胸腔穿刺，不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查。刺抽液检查。1/21/202310外观外观 漏出液漏出液 透明清亮，静置不凝，比重透明清亮，静置不凝，比重1.0161.018；渗出液渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重比重1.018血性血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见
5、于胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤肿瘤，结结核核和和肺栓塞肺栓塞乳状胸水多为乳状胸水多为乳糜胸乳糜胸巧克力巧克力色胸水考虑色胸水考虑阿米巴阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能肝脓肿破溃入胸腔的可能黑色黑色胸水可能为胸水可能为曲霉感染曲霉感染黄绿色黄绿色胸水见于胸水见于风湿关节炎风湿关节炎 1/21/202311细胞细胞 漏出液漏出液的细胞数常的细胞数常 100106/C，以淋巴细胞与间，以淋巴细胞与间皮细胞为主皮细胞为主渗出液渗出液的细胞数常的细胞数常500106/C脓胸脓胸时白细胞时白细胞 10000106/C中性粒细胞增生时提示为急性炎症中性粒细胞增生时提示为急性炎症淋巴细胞为主则多为结核性或
6、肿瘤性淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多恶性胸水中约有恶性胸水中约有40%90%可查到恶性肿瘤细胞可查到恶性肿瘤细胞SLE并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞1/21/202312PH 正常正常胸水胸水PH接近接近7.6。PH降低降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液。液。PH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。1/21/202313病原体病原体 胸水
7、查找细菌及培养，有助于病原诊断胸水查找细菌及培养，有助于病原诊断结核性胸膜炎胸水治疗后作结核菌培养，阳结核性胸膜炎胸水治疗后作结核菌培养，阳性率仅性率仅20%。巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。1/21/202314蛋白质蛋白质 渗出液渗出液的蛋白含量较高的蛋白含量较高30g/L，胸水，胸水/血清血清比值大于比值大于0.5漏出液漏出液的蛋白含量较低的蛋白含量较低30g/L，胸水，胸水/血清血清比值小于比值小于0.51/21/202315类脂类脂 乳糜胸乳糜胸 胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹染成红色染成红色甘油三酯含量甘油三酯含量1.2
8、4mmg/L胆固醇不高胆固醇不高假性乳糜胸假性乳糜胸 脂蛋白电泳可显示乳糜微粒脂蛋白电泳可显示乳糜微粒胸水呈淡黄或暗褐色胸水呈淡黄或暗褐色甘油三酯含量正常甘油三酯含量正常含胆固醇结晶，胆固醇含量含胆固醇结晶，胆固醇含量5.18mmol/L1/21/202316葡萄糖葡萄糖 测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因的病因漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常脓胸、类风湿关节炎、脓胸、类风湿关节炎、SLE、结核和恶性胸、结核和恶性胸腔积液中含量可腔积液中含量可3.3mmol/L1/21/202317酶酶 LDH：渗出液中：
9、渗出液中LDH含量增高含量增高200U/L，且胸水，且胸水/血清血清0.6 LDH500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染菌感染淀粉酶淀粉酶：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶升高而非食管破淀粉酶升高而非食管破 裂，则恶性肿瘤可能性极大裂，则恶性肿瘤可能性极大ADA：结核性胸膜炎：结核性胸膜炎ADA45U/L，但，但HIV感染合感染合并结核性胸膜炎者，并结核性胸膜炎者，ADA不升高不升高1/21/202318免疫学检查免疫学
10、检查 结核性胸水：结核性胸水：T淋巴细胞增高，且以淋巴细胞增高，且以CD4+为主为主恶性胸水：恶性胸水：T淋巴细胞增高淋巴细胞增高SLE胸水：胸水：C3、C4成分降低，免疫复合物含量成分降低，免疫复合物含量增高，抗体滴度可达增高，抗体滴度可达1：160以上以上类风湿关节炎胸水：类风湿关节炎胸水：C3、C4成分降低，免疫复成分降低，免疫复合物含量增高合物含量增高1/21/202319肿瘤标志物肿瘤标志物 CEA：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显著。：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显著。若胸水若胸水CEA增高或胸水增高或胸水/血清血清CEA1，常提示为恶，常提示为恶性胸水性胸水端粒酶端粒酶
11、：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于90%联合检测联合检测多种肿瘤标志物，可多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率提高阳性检出率1/21/202320X线检查线检查 游离性胸腔积液游离性胸腔积液：极小量时胸部极小量时胸部X线仅见肋膈角钝；线仅见肋膈角钝；积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影；积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影；大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧。大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧。包裹性胸腔积液包裹性胸腔积液：不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺
12、与膈之间。肺与膈之间。1/21/202321少量胸腔积液少量胸腔积液影像诊断X线1/21/202322中量胸腔积液中量胸腔积液1/21/202323大量胸腔积液大量胸腔积液1/21/202324包裹性胸腔积包裹性胸腔积液液1/21/202325CT检查检查 可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管旁皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断。淋巴结等病变，有助于病因诊断。1/21/2023261/21/202327超声检查超声检查 超声探测胸腔积液的超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确灵敏度高，定位准确临床用于估计胸腔
13、积临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位协助胸腔穿刺定位B超引导下胸腔穿刺超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸用于包裹性和少量胸腔积液腔积液1/21/202328胸膜活检胸膜活检 经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变变拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养还应作结核分枝杆菌培养1/21/202329胸腔镜或开胸活检胸腔镜或开胸活检 对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜对上述检查不能确诊者
14、，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检或剖胸直视下活检 支气管镜支气管镜n 对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查1/21/202330五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液渗漏鉴别渗漏鉴别寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因1/21/202331确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液 n症状症状+体征可以初步诊断体征可以初步诊断n证实诊断：胸部证实诊断：胸部X线、线、B超和超和CT检查检查1/21/202332区别漏出液和渗出液区别漏出液和渗出液 漏出液漏出液渗出液渗出液外观外观清澈透明、不凝清澈透明、不凝固固透明或混浊或血性、透明或混浊
15、或血性、可自行凝固可自行凝固比重比重1.0181.018蛋白质蛋白质30g/L30g/L细胞数细胞数500106/L500106/L胸腔积液胸腔积液/血清蛋白血清蛋白 0.50.5胸腔积液胸腔积液/血清血清LDH 0.60.6LDH200U/L或小于或小于血清正常值血清正常值200U/L或大于血清或大于血清正常值高限的正常值高限的2/3高限的高限的2/31/21/202333寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因 漏出液漏出液的常见病因：的常见病因：充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。侧多于左侧，强烈利尿可引起
16、假性渗出液。肝硬化：多伴腹水。肝硬化：多伴腹水。肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。积液。低蛋白血症：多伴全身水肿。低蛋白血症：多伴全身水肿。1/21/202334结核性胸膜炎结核性胸膜炎n在我国，是胸腔积液最常见病因在我国，是胸腔积液最常见病因 n多见于青壮年多见于青壮年 n可伴有结核中毒症状、可伴有结核中毒症状、PPD皮试强阳性皮试强阳性 n胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势 n胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA45U/L，胸水培养率低，胸水培养率低 n抗结核治疗有效抗结核治
17、疗有效寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因渗出液渗出液1/21/202335恶性胸水恶性胸水n多见于中老年多见于中老年 n病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦 n体征上可能有其他远处转移征象体征上可能有其他远处转移征象n胸水多为血性，量大增长迅速，不易形成包裹胸水多为血性，量大增长迅速，不易形成包裹 n胸水胸水LDH500U/L，CEA20ug/L，ADA不高不高 n胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶 n胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据 n抗结核治疗无效抗结核治疗无
18、效1/21/202336类肺炎性胸腔积液类肺炎性胸腔积液n多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛 n血象血象:中性粒细胞计数或比例升高中性粒细胞计数或比例升高 n影像学表现为肺部渗出性病灶影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多胸水量一般不多 n胸水胸水:细胞以中性粒细胞为主细胞以中性粒细胞为主,糖和糖和PH值明显降值明显降低低,涂片或培养可发现细菌涂片或培养可发现细菌 n脓胸脓胸:积液为脓性积液为脓性,极易形成包裹极易形成包裹 n慢性脓胸慢性脓胸:表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷1/21/202337六、治疗六、治疗 胸腔积液为胸部或全身疾病的
19、一部分，病因胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要，漏出液常在纠正病因后吸收治疗尤为重要，漏出液常在纠正病因后吸收1/21/202338结核性胸膜炎的治疗结核性胸膜炎的治疗一般治疗一般治疗：包括休息、营养支持和对症治疗。：包括休息、营养支持和对症治疗。抽液治疗抽液治疗：由于结核性胸膜炎的胸水蛋白含量：由于结核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽尽胸高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽尽胸腔积液，抽液还可缓解压迫症状，改善呼吸，腔积液，抽液还可缓解压迫症状，改善呼吸，有助于使被压迫的肺迅速复张，大量胸水者每有助于使被压迫的肺迅速复张，大量胸水者每周抽液周抽液23
20、次，直至胸水完全消失，次，直至胸水完全消失，首次首次抽液抽液量不要超过量不要超过700ml，以后以后每次抽液量不应超过每次抽液量不应超过1000ml。1/21/202339结核性胸膜炎的治疗结核性胸膜炎的治疗抗结核治疗抗结核治疗初治初治涂阴涂阴常用化疗方案为常用化疗方案为2HRZ/4HR初治初治涂阳涂阳常用化疗方案为常用化疗方案为2HRZE/4HR糖皮质激素糖皮质激素疗效不肯定，在全身中毒症状严重，大量胸水者，疗效不肯定，在全身中毒症状严重，大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时，可尝试加用强的松在抗结核药物治疗的同时，可尝试加用强的松30mg/d，一般疗程约，一般疗程约46周。周。1/21/202340类肺炎性胸腔积液和脓胸的治疗类肺炎性胸腔积液和脓胸的治疗类肺炎性胸腔积液类肺炎性胸腔积液 积液量少者抗生素治疗积液量少者抗生素治疗 积液量多者应胸腔穿刺抽液积液量多者应胸腔穿刺抽液 胸水胸水PH7.2时应肋间插管闭式引流时应肋间插管闭式引流脓胸脓胸 控制感染控制感染 引流胸腔积液引流胸腔积液 营养支持营养支持1/21/202341恶性胸腔积液恶性胸腔积液 原发病的治疗：全身化疗原发病的治疗：全身化疗+局部放射治疗局部放射治疗胸腔积液的治疗：引流胸腔积液的治疗：引流+化学性胸膜固定术化学性胸膜固定术1/21/202342
