1、LOGO咯血护理查房咯血护理查房 呼吸内科呼吸内科 王洁王洁病历汇报病历汇报v XXX，女，85岁。患者因“反复咳嗽、咳痰伴喘憋30余年，再发1月余，咯血5天”于2012-03-04 15:00以“慢性支气管炎、咯血原因待查”收入我科。既往有糖尿病史7年、高血压病史2余年。v 入院后查体：入院后查体：神志清，口唇轻度紫绀，咽部充血，胸廓呈桶状，双肺呼吸动度减低、语颤减弱，两肺叩诊呈过清音，听诊呼吸音减低，双肺可闻及散在干湿性罗音。心率88次/分，律齐，未闻及杂音。腹部无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。血常规示血红蛋白111g/L,白细胞7.73x109/L,中性粒细胞81.4%。血气分析示：PH:
2、7.44，PCO2:46mmHg，PO2:87mmHg，SO2:96.9%，获得性易栓监测各指标示正常范围。v 诊断：诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重、支气管哮喘、支气管扩张并咯血、肺炎、高血压1级、2型糖尿病。病历汇报病历汇报v 治疗：治疗：入院后给予一级护理，糖尿病饮食，持续低流量吸氧，住院期间患者间断咯血，咯血量约为100-300毫升/次，给予邦亭静推，止血敏、止血芳酸静滴、垂体后叶素微量泵泵入止血；酚妥拉明缓慢静滴降肺动脉高压；输注新鲜血浆、红细胞混悬液治疗。患者喘憋给予喘定静滴，甲强龙静推，硫酸特布他林、布地奈德雾化吸入解痉止喘，喘憋较前减轻。患者以往胸部CT示双肺斑片状密度增高影，肺
3、炎诊断明确，给予头孢哌酮舒巴坦钠、可乐必妥抗炎治疗；3月11日患者出现发热，体温37.8，3月16日痰培养出曲霉菌属，改用特治星4.5g 1次/8小时抗炎治疗；3月18日患者再次发热，体温最高38。3月22日痰培养出氟劳地枸橼酸杆菌，对目前应用哌拉西林他唑巴坦耐药，暂予以停用抗生素观察病情；目前患者体温正常。病历汇报病历汇报v 患者有糖尿病给予阿卡波糖（拜糖平）口服，后改用胰岛素降糖治疗，甘精胰岛素12单位睡前和赖脯胰岛素注射液（优泌乐）三餐后皮下注射，同时监测血糖。血糖控制在 mm.ol/L之间。由于患者持续咯血，经家属同意，于3月14日行支气管动脉造影及动脉栓塞手术。动脉造影栓塞术后，患者
4、仍有间断咯血。3月19日行胸部强化CT示：双肺间质性感染性病变伴双下肺阶段性肺不张，双侧胸腔积液，双侧肺气肿。患者右下肺大片不张，考虑为血块阻塞气管所致，嘱患者轻咳促进血块排出。3月20日下午患者无明显诱因出现血压下降至70/40mmHg,无意识改变，无心慌、胸痛等特殊不适，予以多巴胺微量泵7ml/H持续泵入,并706代血浆扩容治疗，参附益气复脉治疗，患者血压维持在110/80mmHg。月日再次行胸部检查右肺复张良好，C咯血是指喉咯血是指喉及喉以下呼及喉以下呼吸道任何部吸道任何部位出血，经位出血，经口排出者口排出者概念概念咯血需与口腔咯血需与口腔鼻、咽部出血鼻、咽部出血或上消化道出或上消化道出
5、血引起的呕血血引起的呕血相鉴别相鉴别支气管支气管肺部肺部 心血管心血管其它其它支扩支扩支气管肺癌支气管肺癌慢性支气管炎慢性支气管炎肺结核肺结核肺炎肺炎肺脓肿肺脓肿二尖瓣狭二尖瓣狭窄窄肺淤血咯肺淤血咯血血急性左心急性左心衰衰血液病血液病风湿性疾病风湿性疾病传染病传染病子宫内膜异位子宫内膜异位病因病因咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肿瘤、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽
6、下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续出血后痰性状常有血痰数日无痰性质性质v是咳出还是呕出是咳出还是呕出?是咯血还是呕血是咯血还是呕血?鉴别时首先检查口腔与鼻咽部，观察局部鉴别时首先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自鼻前庭流出，在有无出血灶，鼻出血多自鼻前庭流出，在鼻中隔下方可见出血灶。鼻腔后部出血，鼻中隔下方可见出血灶。鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭及咽后壁下流，用鼻咽镜经后鼻孔沿软腭及咽后壁下流，用鼻咽镜检查可确诊。检查可确诊。量量量量v Mal等人描述了“危及生命的咯血”指的是肺功能正常或者基本正常的患者中出血速度最少200ml/hv 或者慢性呼吸衰竭患者中最少50m
7、l/hv 或者在静脉用垂体后叶素的前提下24小时内出现两次以上的中等程度咯血最少30ml/颜色和性状颜色和性状肺结核、支扩、支气管结核肺结核、支扩、支气管结核出血性疾病、二尖瓣狭窄肺淤血咯血出血性疾病、二尖瓣狭窄肺淤血咯血肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病、肺肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血泡出血肺炎克雷伯杆菌肺炎肺炎克雷伯杆菌肺炎左心衰肺水肿左心衰肺水肿肺梗死肺梗死伴随症状伴随症状发热发热伴黄疸伴黄疸胸痛胸痛呛咳呛咳皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血脓痰脓痰伴随伴随症状症状伴随症状伴随症状v 1咯血伴发热咯血伴发热 多见于肺结核，多见于肺结核，肺炎肺炎、肺脓肿、流行、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端
8、螺旋体病、支气管肺癌等。性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。v 2咯血伴胸痛咯血伴胸痛 多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞塞(梗死梗死)、支气管肺癌等。、支气管肺癌等。v 3咯血伴呛咳咯血伴呛咳 多见于支气管肺癌、支原体肺炎等。多见于支气管肺癌、支原体肺炎等。v 4咯血伴脓痰多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性咯血伴脓痰多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核继发细菌感染等。其中肺结核继发细菌感染等。其中干性支气管扩张则仅表现为干性支气管扩张则仅表现为反复咯血而无脓痰反复咯血而无脓痰。v 5咯血伴皮肤黏膜出血咯血伴皮肤黏膜出血 可见于血液病、风湿病及肺可见于
9、血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。v 6咯血伴黄疸咯血伴黄疸 须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。肺栓塞等。诊断诊断v 对于大咯血的最佳诊断目前还没有达成共识。然而许多研究已在探索治疗前胸片、胸部胸片、胸部CT、支气管镜检查、支气管镜检查的临床实用性。v 33-82%的大咯血病例能够通过胸片定位，35%的潜在病因可以通过胸片提示，大部分是结核和肿瘤。大部分大咯血的病人胸片很少正常，如果是胸片正常的大咯血提示出血的病因是支气管扩张症。诊断诊断v CT优于胸部平片，在诊断出血的部位方面可以和支气管镜相
10、提并论，70-88.5%的病例可以准确的定位，此外，CT与支气管镜相比能更有效诊断出血的原因，还可以显示咯血的肺外因素，如假性主动脉瘤。v CT高诊断率能够替代支气管镜在大量咯血和极大量咯血300ml/24h患者中作为一线检查方法。v 另有学者主张CT作为纤维支气管镜（FOB）确定出血部位的补充手段。v 影像学（胸片或CT）为支气管动脉栓塞提供了重要的指导信息，因此避免了已知病因及无需气道管理的咯血患者进行FOB诊断诊断vFOB在73-93%大咯血发作的患者中能确定出血部位。但是其在轻中度咯血患者中出血定位的诊断率大大下降。vFOB在咯血诊断的时机仍存在争议。v尽管早期FOB可能会更早明确出血
11、部位，但是其在非大量咯血患者中并未改变治疗决策或临床疗效。治疗治疗v 药物止血药物止血v内镜下止血内镜下止血vDSA介入处理介入处理v外科手术外科手术药物止血药物止血 1.缩血管药物缩血管药物 v 以垂体后叶素为代表及首选,止血成功率约65%-70%，内含催产素及加压素,其中加压素具有强烈的缩血管作用,可使肺毛细血管、小动脉、小静脉收缩,肺内血流量锐减,肺静脉压下降;破裂血管血流缓而形成血凝块止血;还收缩冠脉v 注意禁忌症：高血压、冠心病、孕妇慎用v 注射过快可有恶心、便意、腹痛、心悸，面色苍白等不良反应。药物止血药物止血2.扩血管药物扩血管药物v 受体阻滞剂酚妥拉明v 一氧化氮前体药物硝普钠
12、、硝酸甘油v 作用于植物神经系统药物阿托品、654-2、心得安等v 普鲁卡因、氯丙嗪也有应用。v 共同作用机制主要是扩张体循环血管，增加体循环血液滞留，“内放血”减少入肺血量，从体循环与肺循环的重分配角度减少肺血量，减慢破裂血管血流而止血。对合并肺心病、高血压、冠心病者有利。药物止血药物止血3.促进凝血止血药物促进凝血止血药物v 立止血v 凝血酶v 鱼精蛋白v 抗纤溶剂如6-氨基己酸、PAMBAv 增加血管致密性药物如安络血、维生素Cv 其他药物如糖皮质激素、止血敏、止血芳酸,维生素K及中药药物止血药物止血4.联合应用v 缩扩血管药物联合v 几种扩血管药物联合v 几种促凝止血药合用v 缩扩血管
13、药分别与凝血药联合v 联合用药起协同作用,减少了副作用内镜下止血内镜下止血1.支气管灌洗法支气管灌洗法v 对于内科药物治疗无效且无手术条件的患者,可以采用纤维支气管镜或硬质支气管镜,在吸净支气管腔内积血后,直接向出血部位的支气管腔内注入冰生理盐水或血管收缩剂(1:20000的肾上腺素冰生理盐水溶液)。v 采取“先健侧、后患侧;先健支、后患支”的原则实施灌洗内镜下止血内镜下止血2.局部应用凝血药局部应用凝血药v在明确出血部位后,采用50-500u/ml的凝血酶溶液3-5ml,或1Ku的立芷血稀释至3-5ml。经纤维支气管镜的工作孔道直接注入至出血部位v支气管灌洗法与局部应用凝血药的方法联合应用效
14、果会更好内镜下止血内镜下止血3.球囊导管填塞法4.双腔管支气管插管5.单腔管气管插管DSA介入处理介入处理v 急性大咯血危及生命，暂不具备手术条件者。v 反复大咯血、内科治疗无效、肺功能低下不宜手术切除者或其他原因不能手术者。v 咯血经手术治疗复发者。v 拒绝手术治疗的大咯血病人。为了挽救患者生命，大咯血介入治疗没有禁忌症。血管造影禁忌均为相对禁忌DSA介入处理介入处理原理原理 v根据肺部受支气管动脉和肺动脉的双重血供,两套循环系统间常存在潜在交通管道,并具有时相调节或相互补偿的功能。v当支气管动脉栓塞后,一般不会引起支气管与肺组织的坏死,这就为支气管动脉栓塞术治疗大咯血提供了客观依据。v是一
15、种较好的替代手术治疗的方法，应用于双侧病变或多部位出血，心、肺功能较差不能耐受手术或晚期肺癌侵及纵隔和大血管者DSA介入处理介入处理v 一旦出血部位明确以后,即可采用明胶海绵、氧化纤维素、明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙醋或无水乙醇聚氨基甲酸乙醋或无水乙醇等栓塞材料,将可疑病变的动脉尽可能全部栓塞v 如果在支气管及附属系统动脉栓塞以后,出血仍持续存在,需考虑到肺动脉出血的可能。v 最多见的是侵蚀性假性动脉瘤、肺脓肿、肺动脉畸形和肺动脉破裂v 肺动脉进行血管造影检查,一旦明确病变存在,主张同时做相应的肺动脉栓塞。支气管动脉造影栓塞术过程支气管动脉造影栓塞术过程v经右侧股动脉插管，常规消毒铺单，
16、局麻下行股动脉穿刺，置入猪尾巴导管，胸主动脉造影显示，右侧支气管动脉自胸主动脉右后壁发出，走行迂曲，在右肺门处分支增多紊乱，并见囊状扩张，造影剂异常染色，将微导管送至右侧支气管动脉，造影确定位置良好，经导管注入PAV栓塞微粒适量，再次造影显示右侧支气管动脉远端异常血管影消失，未见其他分支动脉有造影剂异常染色，拔管后压迫止血，局部加压包扎，病人无不适安返病房。护理护理一般护理一般护理 指导咯血指导咯血 病情观察病情观察心理护理心理护理 体位体位休息休息 饮饮 食食环境环境 一般护理一般护理病情观察病情观察病情观察病情观察病情观察病情观察1、注意患者的、注意患者的呼吸、脉搏、呼吸、脉搏、血压等生命
17、体血压等生命体征征2、注意有无皮、注意有无皮下牙龈、鼻出下牙龈、鼻出血及其凝血功血及其凝血功能是否正常能是否正常,有有无其他部位的无其他部位的继发感染继发感染3、注意咯血的先、注意咯血的先兆症状：如阵发兆症状：如阵发性剧咳、发绀、性剧咳、发绀、胸闷、心慌、大胸闷、心慌、大汗淋漓、喉头瘙汗淋漓、喉头瘙痒、有血腥味及痒、有血腥味及精神高度紧张等精神高度紧张等情况情况一般护理一般护理心理护理心理护理心理护理心理护理心理护理心理护理 1、大咯血由于起、大咯血由于起病突然，病人心病突然，病人心情一般都十分紧情一般都十分紧张、烦躁，尤其张、烦躁，尤其咯血未得到有效咯血未得到有效控制时是忧心忡控制时是忧心忡
18、忡忡 2、护理人员应稳、护理人员应稳定病人情绪。一定病人情绪。一方面积极抢救，方面积极抢救，另一方面表情镇另一方面表情镇静，即表现为内静，即表现为内紧外松，减少病紧外松，减少病人的恐惧心理人的恐惧心理 3、采取安慰、支持、采取安慰、支持、劝解、疏导的方、劝解、疏导的方法，帮助他们消除法，帮助他们消除紧张、焦虑、悲观紧张、焦虑、悲观的心情，的心情，病室保持病室保持安静，及时更换被安静，及时更换被血污染的被服，及血污染的被服，及时倒掉咯出的血液时倒掉咯出的血液，减少对病人的不，减少对病人的不良刺激。良刺激。一般护理一般护理大咯血体位大咯血体位 大咯血体位大咯血体位 大咯血体位大咯血体位 1、大咯血
19、病人应、大咯血病人应绝对卧床休息，绝对卧床休息，不宜搬动，以免不宜搬动，以免因活动而加重咯因活动而加重咯血血 2、取患侧卧位，、取患侧卧位，有利于止血且可有利于止血且可避免血液流入或避免血液流入或堵塞健侧气管，堵塞健侧气管，有利于健侧肺的有利于健侧肺的通气，防止吸入通气，防止吸入性肺炎或肺不张性肺炎或肺不张的发生的发生 3、也可取半卧位、也可取半卧位，减少下肢与腹，减少下肢与腹腔血液回流，降腔血液回流，降低肺循环压力，低肺循环压力，有利于肺血管收有利于肺血管收缩缩 一般护理一般护理指导咯血指导咯血指导咯血指导咯血指导咯血指导咯血 1、帮助病人取正、帮助病人取正确咯血卧位，全确咯血卧位，全身放松
20、，嘱患者身放松，嘱患者头偏向一侧闭目头偏向一侧闭目，严防接触或看，严防接触或看见血液而出现的见血液而出现的神经源性晕厥神经源性晕厥 2、唇边放干净痰、唇边放干净痰杯让病人将血一杯让病人将血一口一口咳出，吐口一口咳出，吐入痰杯入痰杯 3、告知病人咯血、告知病人咯血量虽多，但可通量虽多，但可通过补血、补液来过补血、补液来弥补弥补 一般护理一般护理休息休息 休息休息 休息休息 1、适当地卧床休、适当地卧床休息，病情稳定后息，病情稳定后可床边活动以利可床边活动以利痰液引流，但又痰液引流，但又保证不因活动而保证不因活动而诱发咯血诱发咯血2、根据不同部位、根据不同部位的病变，在饭前的病变，在饭前做体位引流
21、，同做体位引流，同时协助拍背，鼓时协助拍背，鼓励患者轻轻咳嗽励患者轻轻咳嗽，每日，每日12次，次，每次为每次为15min。引。引流完后漱口，记流完后漱口，记录痰量及性质录痰量及性质 3、每日、每日2次进行次进行雾化吸入稀释痰雾化吸入稀释痰液，以利痰液排液，以利痰液排出，保持呼吸道出，保持呼吸道通畅，对部分患通畅，对部分患者还可用凝血酶者还可用凝血酶雾化吸入以助止雾化吸入以助止血血 或静脉使用止或静脉使用止血药物。血药物。一般护理一般护理饮食饮食 饮食饮食饮食饮食 咯血后需暂时禁咯血后需暂时禁食食病情稳定后制定病情稳定后制定饮食营养的摄入饮食营养的摄入计划，咯血前后计划，咯血前后食欲骤降，应注食
22、欲骤降，应注意维生素意维生素C 的摄的摄入，成人每日摄入，成人每日摄入蛋白质的总量入蛋白质的总量应为应为90120 g为保证体内水、为保证体内水、电解质平衡，应电解质平衡，应鼓励病人补充足鼓励病人补充足够的水分。每日够的水分。每日饮水不少于饮水不少于1.52.0 L，注意保持，注意保持大便通畅，以免大便通畅，以免排便时腹压增加排便时腹压增加而引起再度咯血而引起再度咯血 一般护理一般护理环境环境环境环境 环境环境 保持病房洁静、保持病房洁静、舒适，减少会客舒适，减少会客，病室内禁止吸，病室内禁止吸烟烟，保持室内空，保持室内空气新鲜气新鲜 注意天气变化，注意天气变化，保持病房温度适保持病房温度适宜
23、，及时为患者宜，及时为患者增减衣被，防止增减衣被，防止受凉诱发咯血受凉诱发咯血 及时更换被血污及时更换被血污染的被服，及时染的被服，及时倒掉咯出的血液倒掉咯出的血液减少对病人的不减少对病人的不良刺激良刺激支气管动脉栓塞术护理支气管动脉栓塞术护理术前准备术前准备v 向病人及家属解释栓塞治疗的目的、过程，消除病人紧张焦虑心理，取得患者的合作。v 按术前常规准备，如抽血查血常规、出凝血时间、血小板计数、肝肾功能；做好碘过敏试验。v 准备好急救措施。支气管动脉栓塞术护理支气管动脉栓塞术护理术后观察和护理术后观察和护理v 生命体征 绝对卧床休息24小时，氧气吸入，心电监护24小时，严密观察意识、瞳孔及生
24、命体征变化。v 观察尿量 术后8小时尿量达800-1000ml，嘱患者多饮水。v 穿刺点局部观察 取平卧位，穿刺点纱布覆盖，弹性绷带加压包扎24小时，沙袋压迫止血6-8小时。嘱患者咳嗽或用力时用手按压穿刺部位，仔细观察穿刺点有无出血或血肿形成。v穿刺侧肢体的观察 穿刺侧肢体伸直制动24小时。观察穿刺侧下肢温度、颜色、感觉，定时监测足背动脉的搏动情况。支气管动脉栓塞术护理支气管动脉栓塞术护理术后观察和护理术后观察和护理v 咯血观察 由于侧支循环的建立，局部炎症慢性侵蚀及肺动脉损伤破裂，患者有不等量的少量暗红色血块或血痰咯出。v 栓塞综合征的观察 注意观察患者有无发热、胸闷、胸骨后烧灼感、肋间痛等
25、症状。v 脊髓损伤的观察 这是SBAE最严重的并发症，常在术后数小时开始，发展为横断性截瘫伴感觉障碍和尿潴留等，一般2-3天内达高峰，绝大部分患者在数天至2个月内可完全或部分恢复.尤其应注意患者下肢的反应、肌张力和躯体的感觉功能是否丧失，这是估计脊髓损伤最可靠的方法。大咯血病人窒息的抢救大咯血病人窒息的抢救第四步第四步第三步第三步第二步第二步第一步第一步吸氧及对症吸氧及对症清理淤血清理淤血开放气道开放气道备齐急救药品、器械及氧气备齐急救药品、器械及氧气大咯血窒息病人的抢救大咯血窒息病人的抢救v大咯血无窒息征象者，可采用体位引流：大咯血无窒息征象者，可采用体位引流：取头低脚高位（头部倾斜取头低脚
26、高位（头部倾斜4060），），同时轻叩病人胸背部促使血凝块咳出同时轻叩病人胸背部促使血凝块咳出 v如患者突然胸闷、挣扎坐起，继而气促、如患者突然胸闷、挣扎坐起，继而气促、精神紧张、发绀、牙关紧闭和神志不清，精神紧张、发绀、牙关紧闭和神志不清，说明患者将面临咯血窒息的危险说明患者将面临咯血窒息的危险 大咯血窒息病人的抢救大咯血窒息病人的抢救v开放气道是抢救的关键一环。护理者开放气道是抢救的关键一环。护理者应迅速抬高患者床脚，成头低足高位应迅速抬高患者床脚，成头低足高位或迅速抱起患者双腿呈倒立状，使上或迅速抱起患者双腿呈倒立状，使上半身向下与地面呈半身向下与地面呈4590，托，托起头部向背屈起头部
27、向背屈大咯血窒息病人的抢救大咯血窒息病人的抢救v如患者神志清楚，鼓励患者用力咳嗽，并用手轻如患者神志清楚，鼓励患者用力咳嗽，并用手轻拍患侧背部促使淤血排出拍患侧背部促使淤血排出 v如患者神志不清或牙关紧闭者，用开口器及舌钳如患者神志不清或牙关紧闭者，用开口器及舌钳协助撬开牙关，清除口、鼻腔内之淤血块，或用协助撬开牙关，清除口、鼻腔内之淤血块，或用舌压板刺激其咽喉部，引起呕吐反射，另一手轻舌压板刺激其咽喉部，引起呕吐反射，另一手轻拍患侧背部，使阻塞咽喉部的血块咯出拍患侧背部，使阻塞咽喉部的血块咯出 v如以上措施不能使血块排出，则应立即用吸引器如以上措施不能使血块排出，则应立即用吸引器吸出呼吸道内
28、的血及分泌物吸出呼吸道内的血及分泌物大咯血窒息病人的抢救大咯血窒息病人的抢救v短时间内大流量给氧以改善组织缺氧，氧流量应短时间内大流量给氧以改善组织缺氧，氧流量应较以较以34L/min为宜为宜v建立静脉通道，使用止血药物如：垂体后叶素、建立静脉通道，使用止血药物如：垂体后叶素、立止血、止血敏，止血芳酸等。立止血、止血敏，止血芳酸等。v输血：输血速度要缓慢，一次量不宜过多，因输输血：输血速度要缓慢，一次量不宜过多，因输血量过多，可增加肺动脉压力而加重出血血量过多，可增加肺动脉压力而加重出血 v加强营养和支持治疗促进组织修复。加强营养和支持治疗促进组织修复。v密切观察病情变化，避免再次咯血密切观察
29、病情变化，避免再次咯血大咯血缓解期的护理大咯血缓解期的护理v尽可能避免或减少一切咯血的诱发因素，以促进尽可能避免或减少一切咯血的诱发因素，以促进病灶愈合病灶愈合 v严格作息制度，保证病人的充分休息与睡眠严格作息制度，保证病人的充分休息与睡眠 v戒烟戒酒，不要用热水洗脸、洗头、洗脚或热水戒烟戒酒，不要用热水洗脸、洗头、洗脚或热水浴浴 v饮食应忌辛辣刺激性食物，同时要保持大便通畅饮食应忌辛辣刺激性食物，同时要保持大便通畅 v如有咳嗽可适当给予镇静祛痰剂如有咳嗽可适当给予镇静祛痰剂 v咯血病人咯血停止后，气道内残留液吸收可出现咯血病人咯血停止后，气道内残留液吸收可出现吸收热，应及时报告医生作相应处理
30、，并向病人吸收热，应及时报告医生作相应处理，并向病人及家属讲明情况以消除疑虑。及家属讲明情况以消除疑虑。使用止血药的疗效观察及护理使用止血药的疗效观察及护理 v疗效迅速的止血药有垂体后叶素和立止血疗效迅速的止血药有垂体后叶素和立止血 v在用药的过程中，密切观察病人有无头痛、面色在用药的过程中，密切观察病人有无头痛、面色苍白、心悸、出汗、胸闷、腹部不适、血压升高苍白、心悸、出汗、胸闷、腹部不适、血压升高等等 v如出现上述不良反应，应立即减慢用药速度或停如出现上述不良反应，应立即减慢用药速度或停止用药止用药 v孕妇，不能使用垂体后叶素，老年男性病人，患孕妇，不能使用垂体后叶素，老年男性病人，患有前
31、列腺增生症不能使用阿托品应选用立止血有前列腺增生症不能使用阿托品应选用立止血 v配合使用其他止血剂，如止血敏、配合使用其他止血剂，如止血敏、6-氨基己酸、氨基己酸、止血芳酸、安络血、云南白药等。止血芳酸、安络血、云南白药等。 注意天气因素对患者所造成的潜在影响注意天气因素对患者所造成的潜在影响 v当气候出现过冷、过热、忽冷忽热变化时，呼吸当气候出现过冷、过热、忽冷忽热变化时，呼吸道疾病明显增多，原有肺结核、支气管扩张等基道疾病明显增多，原有肺结核、支气管扩张等基础病变的患者更是因为自身免疫功能低下而容易础病变的患者更是因为自身免疫功能低下而容易患上呼吸道感染或是继发肺部感染，出现咳嗽、患上呼吸
32、道感染或是继发肺部感染，出现咳嗽、咳痰等，从而诱发咯血，致使咯血患者也相应增咳痰等，从而诱发咯血，致使咯血患者也相应增多。因此，全面细致的整体护理，是患者早日康多。因此，全面细致的整体护理，是患者早日康复的有力保障。复的有力保障。 健康教育健康教育 v咯血停止康复期病人应告诫其合理安排休息与活咯血停止康复期病人应告诫其合理安排休息与活动，避免过度疲劳，注意营养搭配，增强抗病能动，避免过度疲劳，注意营养搭配，增强抗病能力。力。v肺结核病人抗结核药物治疗时向病人和家属解释肺结核病人抗结核药物治疗时向病人和家属解释病情，介绍治疗方法，药物的剂量、用法和副作病情，介绍治疗方法，药物的剂量、用法和副作用
33、；详细说明坚持规律全程用药的重要性，以取用；详细说明坚持规律全程用药的重要性，以取得病人和家属的主动配合；同时应嘱病人定期复得病人和家属的主动配合；同时应嘱病人定期复查，以了解病情变化，调整治疗方案。查，以了解病情变化，调整治疗方案。LOGO 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念一、护理教学查房的概念 是以是以临床临床护理教学为为目的、以、以病例为引导为引导（case based study CBS)、以、以问题为基础(problem based learning PBL)、以以护理程序为框架为框架,PBL与病程相结合
34、与病程相结合的护理的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人
35、查房 三、护理教学查房的类型三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组、由护士长或护理部组织的教学查房织的教学查房：方式：方式：以疾病或问以疾病或问 题为重点题为重点病例选择：病例选择：疑难、危重、疑难、危重、大手术病人、新技术开大手术病人、新技术开展项目等展项目等2、由带教老师组织的、由带教老师组织的教学查房：教学查房：方式：方式：以教学大纲、以教学大纲、计划、课程计划、课程 要求为重点要求为重点病例选择：病例选择：以典型病例以典型病例为主为主根据教学查房的内容分类：根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护以病人为中心的护理程序查房理程序查房以护理程序为框架进行分
36、析、讨论及补充，以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生以检查护生解决实际问题的能力。解决实际问题的能力。以护理质量为中心以护理质量为中心的评价性查房的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题题.（护理部查房形式）（护理部查房形式）以护理技术为中心以护理技术为中心的操作性查房的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二
37、有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心以护理管理为中心的管理性查房：的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。与管理责任。（护理部查房形式（护理部查房形式)按教学查房的指导思想分类：按教学查房的指导思想分类：
38、传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评
39、价4实施实施护理程序为框架护理程序为框架 病人病人以问题为基础（以问题为基础（PBLPBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理
40、程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价五、护理教学查房的程序五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（以带教老师教学查房为例）v（一）、查房准备与要求：（一）、查房准备与要求：1、查房前准
41、备：、查房前准备：提前提前2-3天确定病人、明确查房天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料查阅相关资料2、物品准备：、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：、查房人员：要求参加的人员要求参加的人员教学查房程序教学查房程序查房准备与要求查房准备与要求4、查房人员的站位：、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护
42、生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序教学查房的程序（查房准备与要求）（查房准备与要求）5、查房时限：、查房时限：一般为一般为1小时小时左右左右6、查房内容：、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为要求以病人为中心，以护理程序为框架，以框架，以解决护理问题解决护理问题为目的，突出对重点内容为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标教学目标7、注重注重启发式教学启发式教学方法，激发护生学习积极性
43、方法，激发护生学习积极性2 2、床旁查房床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）v2、床边查房：、床边查房：v入病房：入病房：（1）、）、主查护生和指导老师在前主查护生和指导老师在前，及其他人员，及其他人员随后，按要求站位随后，按要求站位（2）
44、、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房及家属配合，注意病房其他病人其他病人的反应的反应教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）v 护理评估：护理评估：1、护理体检：、护理体检：生命体征、皮肤、生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点结合目标，有重点）2、带教老师指导：、带教老师指导：指导老师应结指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，合本次查房目标及病人实际情况，进行进行现场指导、操作示教现场指导、操作示教等等教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）3
45、、评估治疗护理措施效果：、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人病人用物归位，整理床单位向病人致谢致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（
46、4）教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）v 讨论（在办公室进行）讨论（在办公室进行）1、主查护生：、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。发表意见或提出疑问。2、其他人员：、其他人员：补充或提问补充或提问3、指导老师：、指导老师：小结、答疑、小结、答疑、评价、布置任务等评价、布置任务等（注意：结合本次查（注意：结合本次查房目标及病人实问题房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教、按教学大纲要求计划教学
47、内容学内容3、参考相关专业资料、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提、时间安排（一般至少提前两至三天）前两至三天）（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生
48、结合病人具体情况作、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查重点体格检查。生命体征测量、专。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以科体查等，带教老师予以现场指导或纠正现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教教师起指导作用。师起指导作用。1 1、注意是分析、注意是分析病人病人，不是分析，不是分析疾病疾病2 2、密切结合病人，深入讨论护理问题、密切结合病人，深入讨论护理问题3 3、示范科学的临床思维方式与过程，、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题解决实际问题4 4、通过有序的分析，使学生学习如何、通过有
49、序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和发现问题，提出问题和解决问题解决问题的方法的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果教学效果。2、对一些、对一些重点重点和和难点难点，采用，采用提出问题提出问题的形式引导学生思考，使学生的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑条理性、逻辑性和对重点问题性和对重点问题的的准确准确把握，本身就是很好的启发。把握，本身就是很好的启发。（五）
50、（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作1.呼应呼应教学目标教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的点评学生在查房中的表现表现，提出，提出改进改进的意见。的意见。3.根据需要，根据需要，提出问题和布置提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准下一次查房内容，要求学生作好准备。备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的老师通过自身的仪表仪表，语言语言和与和与病人沟通病人沟通的艺术，渗透对的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和学生的医学伦理、人道主义和“以人为本以人为本”的人文教育，塑造的人文教育，塑造学生的学生的健
