1、咯血疾病的护理查房咯血疾病的护理查房咯血是指喉咯血是指喉及喉以下呼及喉以下呼吸道任何部吸道任何部位出血，经位出血，经口排出者口排出者概念概念咯血需与口腔咯血需与口腔鼻、咽部出血鼻、咽部出血或上消化道出或上消化道出血引起的呕血血引起的呕血相鉴别相鉴别分类分类 痰中带血痰中带血 少量咯血少量咯血100ml/d 中等量咯血中等量咯血500ml/d或或1次次300ml2023-1-肺结核、支扩、支气管结核肺结核、支扩、支气管结核出血性疾病、二尖瓣狭窄肺淤血咯血出血性疾病、二尖瓣狭窄肺淤血咯血肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病、肺肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血泡出血肺炎克雷伯杆菌肺炎肺炎克雷伯杆菌肺炎
2、左心衰肺水肿左心衰肺水肿肺梗死肺梗死颜色和性状颜色和性状 是咳出还是呕出是咳出还是呕出?是咯血还是呕血是咯血还是呕血?鉴别时首先检查口腔与鼻咽部，观察局部鉴别时首先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自鼻前庭流出，在有无出血灶，鼻出血多自鼻前庭流出，在鼻中隔下方可见出血灶。鼻腔后部出血，鼻中隔下方可见出血灶。鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭及咽后壁下流，用鼻咽镜经后鼻孔沿软腭及咽后壁下流，用鼻咽镜检查可确诊。检查可确诊。咯血与呕血的区别咯血与呕血的区别咯血咯血呕血呕血病因病因肺结核、支气管扩张症、肺脓肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肿瘤、心脏病等肿、肿瘤、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜
3、烂出血消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等性胃炎、胆道出血等出血前症状出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式出血方式咯出咯出呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状血色血色鲜红鲜红棕黑、暗红、有时鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物血中混有物痰、泡沫痰、泡沫食物残渣、胃液食物残渣、胃液反应反应碱性碱性酸性酸性黑便黑便除非咽下，否则没有除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续续出血后痰性状出血后痰性状常有血痰数日常有血痰数日无痰无痰病因病因支气管支气管肺部肺部 心血管心血管其它其它
4、支扩支扩支气管肺癌支气管肺癌慢性支气管炎慢性支气管炎肺结核肺结核肺炎肺炎肺脓肿肺脓肿二尖瓣狭二尖瓣狭窄窄肺淤血咯肺淤血咯血血急性左心急性左心衰衰血液病血液病风湿性疾病风湿性疾病传染病传染病子宫内膜异位子宫内膜异位病理生理病理生理 炎症或肿瘤破坏支气管粘膜或病灶处的毛炎症或肿瘤破坏支气管粘膜或病灶处的毛细血管，使粘膜下的血管或毛细血管通透细血管，使粘膜下的血管或毛细血管通透性增加，一般咯血量较少；病变侵袭小血性增加，一般咯血量较少；病变侵袭小血管引起血管破裂，可出现中等量咯血；病管引起血管破裂，可出现中等量咯血；病变引起小动脉、小静脉脉瘘或曲张的粘膜变引起小动脉、小静脉脉瘘或曲张的粘膜下静脉破裂
5、，或因为严重而广泛的毛细血下静脉破裂，或因为严重而广泛的毛细血管炎症引起血管破坏或通透性增加，多表管炎症引起血管破坏或通透性增加，多表现为大咯血。现为大咯血。伴随症状伴随症状 1咯血伴发热咯血伴发热 多见于肺结核，多见于肺结核，肺炎肺炎、肺、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。体病、支气管肺癌等。2咯血伴胸痛咯血伴胸痛 多见于肺炎球菌肺炎、多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞肺结核、肺栓塞(梗死梗死)、支气管肺癌等。、支气管肺癌等。3咯血伴呛咳咯血伴呛咳 多见于支气管肺癌、支多见于支气管肺癌、支原体肺炎等。原体肺炎等。4咯血伴脓痰多见于支
6、气管扩张、肺脓肿、咯血伴脓痰多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核继发细菌感染等。其中空洞性肺结核继发细菌感染等。其中干性支干性支气管扩张则仅表现为反复咯血而无脓痰气管扩张则仅表现为反复咯血而无脓痰。5咯血伴皮肤黏膜出血咯血伴皮肤黏膜出血 可见于血液病、风湿可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。等。6咯血伴黄疸咯血伴黄疸 须注意钩端螺旋体病、肺炎球须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。菌肺炎、肺栓塞等。伴随症状伴随症状血常规血常规胸部胸部X线线CT检查检查动脉血气分析动脉血气分析纤维支气管镜检查（纤维支气管镜检查（FOB）这些都
7、有助于病情判断和进行止血治疗这些都有助于病情判断和进行止血治疗实验室及其他检查实验室及其他检查2023-1-诊断诊断 对于大咯血的最佳诊断目前还没有达成共识。然对于大咯血的最佳诊断目前还没有达成共识。然而许多研究已在探索治疗前胸片、胸部而许多研究已在探索治疗前胸片、胸部CT、支气、支气管镜检查的临床实用性。管镜检查的临床实用性。33-82%的大咯血病例能够通过胸片定位，的大咯血病例能够通过胸片定位，35%的的潜在病因可以通过胸片提示，大部分是结核和肿潜在病因可以通过胸片提示，大部分是结核和肿瘤。大部分大咯血的病人胸片很少正常，如果是瘤。大部分大咯血的病人胸片很少正常，如果是胸片正常的大咯血提示
8、出血的病因是支气管扩张胸片正常的大咯血提示出血的病因是支气管扩张症。症。2023-1- CT优于胸部平片，在诊断出血的部位方面可以和支优于胸部平片，在诊断出血的部位方面可以和支气管镜相提并论，气管镜相提并论，70-88.5%的病例可以准确的定位，的病例可以准确的定位，此外，此外，CT与支气管镜相比能更有效诊断出血的原与支气管镜相比能更有效诊断出血的原因，还可以显示咯血的肺外因素，如假性主动脉瘤。因，还可以显示咯血的肺外因素，如假性主动脉瘤。CT高诊断率能够替代支气管镜在大量咯血和极大高诊断率能够替代支气管镜在大量咯血和极大量咯血量咯血300ml/24h患者中作为一线检查方法。患者中作为一线检查
9、方法。另有学者主张另有学者主张CT作为纤维支气管镜（作为纤维支气管镜（FOB）确定出）确定出血部位的补充手段。血部位的补充手段。影像学（胸片或影像学（胸片或CT）为支气管动脉栓塞提供了重要）为支气管动脉栓塞提供了重要的指导信息，因此避免了已知病因及无需气道管理的指导信息，因此避免了已知病因及无需气道管理的咯血患者进行的咯血患者进行FOB2023-1-21 FOB在在73-93%大咯血发作的患者中能确定出大咯血发作的患者中能确定出血部位。但是其在轻中度咯血患者中出血血部位。但是其在轻中度咯血患者中出血定位的诊断率大大下降。定位的诊断率大大下降。FOB在咯血诊断的时机仍存在争议。在咯血诊断的时机仍
10、存在争议。尽管早期尽管早期FOB可能会更早明确出血部位，但可能会更早明确出血部位，但是其在非大量咯血患者中并未改变治疗决是其在非大量咯血患者中并未改变治疗决策或临床疗效。策或临床疗效。治疗要点治疗要点 保持呼吸道引流通畅保持呼吸道引流通畅 控制感染控制感染 处理咯血处理咯血 必要时手术治疗。必要时手术治疗。2023-1-药物止血药物止血 1.缩血管药物缩血管药物 以垂体后叶素为代表及首选以垂体后叶素为代表及首选,止血成功率约止血成功率约65%-70%，内含催产素及加压素，内含催产素及加压素,其中加压其中加压素具有强烈的缩血管作用素具有强烈的缩血管作用,可使肺毛细血管、可使肺毛细血管、小动脉、小
11、静脉收缩小动脉、小静脉收缩,肺内血流量锐减肺内血流量锐减,肺静肺静脉压下降脉压下降;破裂血管血流缓而形成血凝块止破裂血管血流缓而形成血凝块止血血;还收缩冠脉还收缩冠脉 注意禁忌症：高血压、冠心病、孕妇慎用注意禁忌症：高血压、冠心病、孕妇慎用 注射过快可有恶心、便意、腹痛、心悸，注射过快可有恶心、便意、腹痛、心悸，面色苍白等不良反应。面色苍白等不良反应。2023-1-212.扩血管药物扩血管药物 受体阻滞剂酚妥拉明受体阻滞剂酚妥拉明 一氧化氮前体药物硝普钠、硝酸甘油一氧化氮前体药物硝普钠、硝酸甘油 作用于植物神经系统药物阿托品、作用于植物神经系统药物阿托品、654-2、心、心得安等得安等 普鲁卡
12、因、氯丙嗪也有应用。普鲁卡因、氯丙嗪也有应用。共同作用机制主要是扩张体循环血管，增加体共同作用机制主要是扩张体循环血管，增加体循环血液滞留，循环血液滞留，“内放血内放血”减少入肺血量，从减少入肺血量，从体循环与肺循环的重分配角度减少肺血量，减体循环与肺循环的重分配角度减少肺血量，减慢破裂血管血流而止血。对合并肺心病、高血慢破裂血管血流而止血。对合并肺心病、高血压、冠心病者有利。压、冠心病者有利。2023-1-213.促进凝血止血药物促进凝血止血药物 立止血立止血 凝血酶凝血酶 鱼精蛋白鱼精蛋白 抗纤溶剂如抗纤溶剂如6-氨基己酸、氨基己酸、PAMBA 增加血管致密性药物如安络血、维生素增加血管致
13、密性药物如安络血、维生素C 其他药物如糖皮质激素、止血敏、止血芳其他药物如糖皮质激素、止血敏、止血芳酸酸,维生素维生素K及中药及中药1.基本资料基本资料 王保宝，男，王保宝，男，50岁，监岁，监6床诊断床诊断“支气管扩张支气管扩张并咯血并咯血”患者因咯血经当地医院治疗患者因咯血经当地医院治疗5天无效天无效后转入我科，既往有咯血、高血压病史。后转入我科，既往有咯血、高血压病史。病例讨论病例讨论2.入院后查体：入院后查体：神志清，口唇轻度紫绀，咽部充血，胸廓呈桶神志清，口唇轻度紫绀，咽部充血，胸廓呈桶状，双肺呼吸动度减低、语颤减弱，两肺叩状，双肺呼吸动度减低、语颤减弱，两肺叩诊呈过清音，听诊呼吸音
14、减低，双肺可闻及诊呈过清音，听诊呼吸音减低，双肺可闻及散在干湿性罗音。体温散在干湿性罗音。体温36.2，心律，心律107次次 分，呼吸分，呼吸20次次 分，血压分，血压116 70mmHg，血氧，血氧饱和度饱和度91%。心率。心率88次次/分，律齐，未闻及杂分，律齐，未闻及杂音。腹部无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。音。腹部无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。血常规示白细胞血常规示白细胞10.88x109/L,中性粒细胞中性粒细胞83.8%，生化示生化示K+3.24mmol L,DIC无明显异常。无明显异常。3.治疗：治疗：入院后给予一级护理，下病危，持续低流量吸氧入院后给予一级护理，下病危，持续低流量
15、吸氧2 L分分 NS400ml+酚妥拉明酚妥拉明50mg 血凝酶血凝酶2IU加管加管 请呼吸科会诊请呼吸科会诊静脉泵入静脉泵入2ml h2023-1-21酚妥拉明基本信息酚妥拉明基本信息【药效学药效学】本品为本品为受体阻断剂。能显著降低外周血管受体阻断剂。能显著降低外周血管阻力，增加血容量，增加组织血流量，改善微循环，改善阻力，增加血容量，增加组织血流量，改善微循环，改善内脏血流灌注。内脏血流灌注。2临床应用临床应用 主要用于治疗周围血管疾病，如肢端动脉痉挛症、手主要用于治疗周围血管疾病，如肢端动脉痉挛症、手足发绀、感染中毒性休克以及肾上腺嗜铬细胞瘤的诊断试足发绀、感染中毒性休克以及肾上腺嗜铬
16、细胞瘤的诊断试验，但做鉴别诊断时有致死报道，应慎用。近年来，还用验，但做鉴别诊断时有致死报道，应慎用。近年来，还用于早搏、心力衰竭、呼吸窘迫综合征、喘憋型肺炎及哮喘、于早搏、心力衰竭、呼吸窘迫综合征、喘憋型肺炎及哮喘、新生儿重症肺炎、胎粪吸收综合征、大咯血、高血压危象、新生儿重症肺炎、胎粪吸收综合征、大咯血、高血压危象、重度妊娠中毒症降压等。此外，在去甲肾上腺素注射对外重度妊娠中毒症降压等。此外，在去甲肾上腺素注射对外漏发生组织局部坏死时，用本品局部浸润注射可获缓解。漏发生组织局部坏死时，用本品局部浸润注射可获缓解。2023-1-21【毒副作用毒副作用】可出现直立性低血压、鼻塞、皮肤瘙痒；偶可
17、出现直立性低血压、鼻塞、皮肤瘙痒；偶有恶心、呕吐等反应。有恶心、呕吐等反应。【不良反应不良反应】消化道症状如腹痛、腹泻、呕吐及加重溃疡消化道症状如腹痛、腹泻、呕吐及加重溃疡病等。静脉给药可引起体位性低血压、心动过速、心律失病等。静脉给药可引起体位性低血压、心动过速、心律失常和心绞痛，需缓慢注射或滴注。胃炎、溃疡病、冠心病常和心绞痛，需缓慢注射或滴注。胃炎、溃疡病、冠心病患者慎用患者慎用【相互作用相互作用】与胍乙啶合用，体位性低血压或心动过缓的与胍乙啶合用，体位性低血压或心动过缓的发生率增高。发生率增高。【配伍变化配伍变化】忌与铁剂配伍。忌与铁剂配伍。【禁忌症禁忌症】低血压、严重动脉硬化、心脏器
18、质性损害、肾低血压、严重动脉硬化、心脏器质性损害、肾功能减退功能减退1.气体交换受损气体交换受损:与肺泡出血有关与肺泡出血有关 护理措施：护理措施：1、休息和环境：卧床休息，保持室内空气、休息和环境：卧床休息，保持室内空气流畅，维持适宜的温湿度，注意保暖。流畅，维持适宜的温湿度，注意保暖。2、保持呼吸道通畅，、保持呼吸道通畅，3、遵医嘱给予低流量吸氧，嘱其勿随意调、遵医嘱给予低流量吸氧，嘱其勿随意调节氧流量。节氧流量。4、给予心理护理，保持心情顺畅，避免刺、给予心理护理，保持心情顺畅，避免刺激，以减少耗氧量。激，以减少耗氧量。评价：评价：气体交换改善，面色转为红润气体交换改善，面色转为红润护理
19、诊断及措施评价护理诊断及措施评价2、恐惧：与疾病反复、个体健康受到威胁有关恐惧：与疾病反复、个体健康受到威胁有关 护理措施：护理措施：1 1、安慰病人，进行必要的解释和心理护理。、安慰病人，进行必要的解释和心理护理。2 2、咯血污染的衣物或者床单位及时更换，咯出的血液、咯血污染的衣物或者床单位及时更换，咯出的血液、痰液及时倾倒，避免产生不良刺激。痰液及时倾倒，避免产生不良刺激。3 3、平时治疗时以积极的态度对待患者，使其信任，增加、平时治疗时以积极的态度对待患者，使其信任，增加患者信心，积极配合治疗。患者信心，积极配合治疗。4 4、介绍有关疾病和自我护理方面的知识，大咯血时绝对、介绍有关疾病和
20、自我护理方面的知识，大咯血时绝对卧床休息，头偏向一侧，以免发生窒息。卧床休息，头偏向一侧，以免发生窒息。评价：评价：患者恐惧减轻患者恐惧减轻3、潜在并发症：大咯血、窒、潜在并发症：大咯血、窒息息护理措施：护理措施：1、绝对绝对卧床休息，尽量避免搬动病卧床休息，尽量避免搬动病人，减少肺活动度。取患侧卧位，人，减少肺活动度。取患侧卧位，可减少患侧活动度，既防止病灶向可减少患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。气功能。2、保持口腔的清洁、舒适，擦净血、保持口腔的清洁、舒适，擦净血迹。及时清理病人咯出得血块。迹。及时清理病人咯出得血块。3、备好吸引
21、器及吸痰包备好吸引器及吸痰包4、饮食指导、饮食指导:大咯血者暂禁食。小量咯血者宜进少量大咯血者暂禁食。小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食。凉或温的流质饮食。5、密切观察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速、密切观察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，生命体征及意识状态的变化；有无胸闷、气促、度，生命体征及意识状态的变化；有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白等窒息征象。发生咯血呼吸困难、发绀、面色苍白等窒息征象。发生咯血窒息时，立即置患者头低脚高仰卧位，头偏向一侧，窒息时，立即置患者头低脚高仰卧位，头偏向一侧，轻拍背部以利血块排出。轻拍背部以利血块排出。评价评价：患者未发生大咯血和窒息患者未
22、发生大咯血和窒息4、营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与慢性感染与慢性感染导致机体消耗和咯血有关导致机体消耗和咯血有关护理措施：护理措施：1 1、告诉饮食的重要性，提供良好的就餐环境、告诉饮食的重要性，提供良好的就餐环境 2 2、选择高热量、高蛋白、高维生素的食物种类、选择高热量、高蛋白、高维生素的食物种类 3 3、少吃腌制，熏制及油炸的食物，避免辛辣刺激、少吃腌制，熏制及油炸的食物，避免辛辣刺激性食物。性食物。4 4、平时多喝水，保持口腔湿润清洁，以增强食欲，、平时多喝水，保持口腔湿润清洁，以增强食欲，5 5、遵医嘱补液，补充能量、遵医嘱补液，补充能量评价评价：患者住院时间少
23、，未发现明显消瘦：患者住院时间少，未发现明显消瘦2023-1-211.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 转运中随时注意患者的呼吸状态。呼吸道转运中随时注意患者的呼吸状态。呼吸道分泌物多时，将头偏一侧，随时清除呼吸分泌物多时，将头偏一侧，随时清除呼吸道分泌物。道分泌物。患者的转运患者的转运2023-1-212.保持各种管道的通畅保持各种管道的通畅 患者转运是一个连续性的救治过程，要对患者病情连患者转运是一个连续性的救治过程，要对患者病情连续不断地监测及有效的治疗。续不断地监测及有效的治疗。保持静脉输液的通畅，并做好输液的护理。保证各引保持静脉输液的通畅，并做好输液的护理。保证各引流管通畅，妥善固定，
24、安全放置，管道长短适宜，防流管通畅，妥善固定，安全放置，管道长短适宜，防止因患者烦躁及体位变化发生脱落，防止管道扭曲、止因患者烦躁及体位变化发生脱落，防止管道扭曲、受压、堵塞。受压、堵塞。2023-1-213.保暖和安全保暖和安全 转运患者时须全身保暖，冬天盖棉被防止转运患者时须全身保暖，冬天盖棉被防止受凉，受凉，此外，搬运患者时医护人员注意动作轻穏此外，搬运患者时医护人员注意动作轻穏，协调一致，防止平车、轮椅撞门、墙等，协调一致，防止平车、轮椅撞门、墙等物，确保患者安全、舒适。物，确保患者安全、舒适。1、咯血时，嘱其不要惊慌，尽量把口咽部的鲜血咳出，咯血时，嘱其不要惊慌，尽量把口咽部的鲜血咳
25、出，千万不要咽下，更不能屏气不敢咯出以免窒息或病灶沿千万不要咽下，更不能屏气不敢咯出以免窒息或病灶沿支气管播散。支气管播散。2 2、病人应静卧休息，患侧卧位。宜进少量凉或温的流质、病人应静卧休息，患侧卧位。宜进少量凉或温的流质饮食，忌服浓茶、咖啡等刺激性饮料。饮食，忌服浓茶、咖啡等刺激性饮料。3 3、嘱患者多休息，休息可以减少体力消耗，血液循环变、嘱患者多休息，休息可以减少体力消耗，血液循环变慢，呼吸和缓，减少肺的活动，有利于延长药物在病变慢，呼吸和缓，减少肺的活动，有利于延长药物在病变部位存留的时间，以利于病灶组织的修复，促使疾病治部位存留的时间，以利于病灶组织的修复，促使疾病治愈。愈。健康
26、教育健康教育4 4、注意保暖，预防上呼吸道感染，注意口腔清洁，咯血、注意保暖，预防上呼吸道感染，注意口腔清洁，咯血污染的床单及衣物及时更换，咯出的血液、痰液及时污染的床单及衣物及时更换，咯出的血液、痰液及时倾倒，保持病室安静，使患者得到充分的休息，以利倾倒，保持病室安静，使患者得到充分的休息，以利于稳定患者情绪。于稳定患者情绪。5 5、剧烈的咳嗽常可以诱发咯血或使咯血反复，可以给予、剧烈的咳嗽常可以诱发咯血或使咯血反复，可以给予适当的镇咳药，但要在医生的指导下使用。适当的镇咳药，但要在医生的指导下使用。6 6、消除恐惧心理，嘱其应尽量放松身心，保持心情顺畅，、消除恐惧心理，嘱其应尽量放松身心，
27、保持心情顺畅，积极配合治疗，争取早日找出病因，恢复健康。积极配合治疗，争取早日找出病因，恢复健康。34谢 谢！护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学
28、质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教
29、学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理
30、性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式
31、现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、
32、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教
33、学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时
34、限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指
35、导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根
36、据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学
37、目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4
38、、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结
39、归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！常用疾病名称常用疾病名称1.风湿性疾病风湿性疾病 英：英：rheumatic diseases 日：性疾患日：性疾患2.弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 英：英：diffuse connective tissue diseases,DCTD 日：广泛性结合组织病日：广泛性结合组织病3.胶原病胶原病 英：英：collagen diseases 日：胶原病日：胶原病 4.系统性红斑
40、狼疮系统性红斑狼疮 英：英：systemic lupus erythematosus,SLE 日：全身性日：全身性 5.类风湿关节炎类风湿关节炎 英：英：rheumatoid arthritis,RA 日：慢性关节日：慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 英：英：ankylosing spondylitis,AS 日：强直性脊髓炎日：强直性脊髓炎7.骨关节炎骨关节炎 英：英：osteoarthritis,OA 日：肥大性骨关节症日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征原发性干燥综合征 英：英：primary sjgren syndrome,pSS 9.皮肌炎皮肌炎 英：英：dermatomyos
41、itis,DM 日：皮肤筋炎日：皮肤筋炎 10.多发性肌炎多发性肌炎 英：英：polymyositis pM 日：多发性筋炎日：多发性筋炎 11.系统性硬化症系统性硬化症 英：英：systemic sclerosis,SSc 日：强皮症日：强皮症12.血管炎血管炎 英：英：vasculitis 日：血管炎日：血管炎 13.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 英：英：polyarteritis nodosa,PN 日：结节性多发动脉炎日：结节性多发动脉炎14.风湿热风湿热 英：英：rheumatic fever,RF 日：日：热热第九篇第九篇 结缔组织病和风湿病结缔组织病和风湿病第一章第一章 总总 论
42、论 概念概念 风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风湿简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（弥漫性结缔组织病（diffuse connective tissue disease）及及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（弥
43、漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tive tissue disease,CTD）是风湿性疾病中的一大是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：尚有以下特点：1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。巴细胞对自身组织出现免疫反应并导
44、致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化后的后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环境因素；遗传基础
45、；隐藏的细胞表位被暴露而成为境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。表表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称主要疾病名称弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、P
46、M/DM、血管血管炎炎脊柱关节病脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎性肠病关节炎退行性变退行性变OA晶体性晶体性痛风、假性痛风痛风、假性痛风感染因子相关性感染因子相关性反应性关节炎、风湿热反应性关节炎、风湿热其它其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：注：SLE：系统性红斑狼疮；系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；系统性硬化病；PM/DM：多肌炎多肌炎/皮肤炎；皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎骨性关
47、节炎 风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为为0.32%0.36%，强直性脊柱炎约为，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性，系统性红斑狼疮约为红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在骨性关节炎在50岁以上者可达岁以上者可达50%，痛风性关节炎，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这与之相关的风湿热和风湿性关
48、节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。都说明风湿病病谱的改变。病理病理 风湿病的病理改变为炎症性反应，风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。泛组织损害和临床表现与此有关。表表9-1-2 风湿病的病理特点风湿病的病理特点病名病名靶器官病变靶
49、器官病变炎症性炎症性非炎症性非炎症性OA关节软骨变性关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生皮下纤维组织增生RA滑膜炎滑膜炎AS附着点炎附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎肌炎SLE小血管炎小血管炎痛风痛风关节腔炎症关节腔炎症血管炎血管炎大、中、小动脉和静脉炎大、中、小动脉和静脉炎病史采集和体格检查病史采集和体格检查 表表9-1-3 常见关节炎的关节特点常见关节炎的关节特点关节关节RAASOA痛风痛风SLE周围关节炎周围关节炎 起病起病缓缓缓缓缓缓急骤急骤不定不定 首发首发 PIP*、MCP腕腕膝、髋、踝膝、髋、踝膝、腰、膝、腰、DIP*大拇趾大拇趾手关节或手关节或其它部位其
50、它部位 痛性质痛性质持续性持续性休息后加重休息后加重休息后休息后加重加重活动后活动后加重加重痛剧烈痛剧烈夜间重夜间重不定不定 肿性质肿性质软组织软组织软组织软组织骨性肥大骨性肥大红、肿、红、肿、热热少数少数 畸形畸形常见，明显影常见，明显影响功能响功能多见于髋多见于髋小部分小部分少见少见偶见偶见 演变演变对称性多关节对称性多关节炎炎不对称不对称下肢大关节炎下肢大关节炎负重关节负重关节症状明显症状明显反复发作反复发作脊柱炎和（或脊柱炎和（或）偶有偶有必有必有腰椎增生腰椎增生无无无无骶髂关节病变骶髂关节病变功能受限功能受限唇样变唇样变注：注：*PIP：近端指间关节；近端指间关节；*DIP：远端指间
