1、j 第三节常见四肢骨折病人的护理jj一、锁骨骨折v锁骨骨折好发于锁骨中外1/3处，儿童多为青枝骨折，成人多为斜形骨折。诊疗时注意臂丛神经及锁骨下血管有无损伤。j病因病理v多由间接暴力所致，好发于青少年，常在跌倒时手掌和肩部着地而发生，骨折部位常为锁骨中外1/3处。v骨折后近端受胸锁乳突肌的牵拉而向上、向后移位，远端因受上肢重量的影响而向下移位。j临床表现v局部疼痛、肿胀、肩关节活动时疼痛加重。畸形、异常活动、患侧肩下垂。v检查时可扪及骨折端有局限性压痛及骨擦音。jj辅助检查v上胸部正位X线检查可显示骨折和移位情况。j处理原则v1.三角巾悬吊 对无移位的锁骨骨折可采用三角巾悬吊3周。v2.手法复
2、位8字带固定 对有移位的锁骨骨折，使病人维持双肩后伸的体位，然后采用横8字绷带包扎固定。v3.有手术指征时，可考虑切开复位固定。jjj二、肱骨髁上骨折v肱骨髁上骨折 指肱骨远端内外髁上方的骨折。可分为伸直型和屈曲型。多见于儿童。j病因病理v伸直型骨折伸直型骨折 即受伤时肘关节呈伸直或半屈位，手掌着地，间接暴力使骨折近端向前移位，远端向后上方移位较常见，以小儿多见。(如图)j肱骨髁上伸直型骨折典型移位 j病因病理v屈曲型骨折 由于跌倒时肘关节屈曲，肘后着地，直接暴力使骨折远端向前上方移位，较少见(如图)。jv屈曲型骨折 由于跌倒时肘关节屈曲，肘后着地，直接暴力使骨折远端向前上方移位，较少见(如图
3、)。v 肱骨髁上屈曲型骨折典型移位 j临床表现v受伤骨折后肘关节明显肿胀、功能障碍、压痛，有时可出现皮下淤血和张力性水疱。但保持正常的肘后三角关系。v骨折断端易损伤正中神经及肱动脉功能，发生缺血性肌挛缩。如处理不当可导致神经支配区感觉减弱或消失以及相应的功能障碍。jv肘后三角关系：肱骨内外髁与尺骨鹰嘴构成的肘后三角关系 v肘关节屈曲呈直角时，肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴3点构成等腰三角形，称肘后三角。v肱骨内外上髁与尺骨鹰嘴在肘关节伸直时成一条直线。v临床上常常用来鉴别肘关节后脱位与肱骨髁上骨折。j辅助检查vX线可明确诊断及骨折的类型。j处理原则v1.手法复位和石膏托固定 肘部肿胀轻、桡动脉搏动正
4、常者可行手法复位和石膏托固定。肿胀明显者，先行尺骨鹰嘴牵引，待肿胀消退后再行手法复位和石膏托固定。v2.手术 手法复位失败或伴有血管、神经损伤者可行切开复位交叉克氏针内固定术。jj三、伸直型骨折（Colles骨折）v伸直型骨折指距桡骨远端关节面3cm 内的骨折，并且远端向背侧移位。多见于中老年有骨质疏松者。j病因病理vColles骨折由间接暴力所致。跌倒时，手掌着地，腕关节背伸，前臂旋前所致。骨折远端向背侧以及桡侧移位。jv典型畸形：“银叉”畸形 “枪刺样”畸形j临床表现v伤后局部疼痛肿胀，典型畸形，侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形。局部压痛明显，腕关节活动障碍。j辅助检查vX线可
5、见骨折远端向背侧以及桡侧移位，近端向掌侧移位，可同时伴有尺桡骨关节脱位。j处理原则v1.手法复位、外固定 手法复位在牵引下进行，复位后背侧面用石膏托或特制小夹板固定腕关节于旋前、屈腕、尺偏位。v2.切开复位内固定 有手术指征者应切开复位，用螺钉或钢钉固定。j伸直型桡骨远端骨折固定v （2）夹板固定j四、股骨颈骨折v股骨颈骨折是指股骨头下端与股骨基底部之间的骨折。多发生于中老年人，与骨质疏松有关。j病因和类型v老年人伴骨质疏松者遇扭转暴力易发生股骨颈骨折。青少年股骨颈骨折较少，需要较大暴力才能引起。v1.按骨折线的部位分类 分为头下型、经颈型和基底部骨折。头下型、经颈型为关节囊内骨折，股骨头的血
6、液供应中断，使骨折不易愈合，易造成股骨头缺血性坏死。基底型是关节囊外骨折，由于骨折端血供良好，骨折较易愈合。jj病因和类型v2.按骨折线的角度分 可分为内收型和外展型。v内收型骨折线远端与两髂嵴连线形成的角度大于50度，为不稳定性骨折。v外展型骨折角度小于30度，为稳定性骨折。j临床表现v受伤后髋部疼痛，不能站立或行走，移动患肢疼痛加剧。v患肢有缩短、内收、外旋畸形。v患髋有压痛，叩打足跟部或大粗隆部时髋部疼痛。j辅助检查vX线可确定骨折的类型和稳定性。j处理原则v1.持续牵引 适用于无明显移位或稳定性骨折。v2.闭合复位内固定 对于内收型和有移位的骨折应尽早给予复位，经皮骨针或螺钉内固定术。
7、v3.切开复位内固定 青少年股骨颈骨折应采用v4.人工股骨头置换术 适用于60岁以上的老人，股骨头下型骨折有明显移位或旋转者。j五、股骨干骨折v股骨干骨折指股骨小转子以下，股骨髁以上部位的骨折。多见于青壮年。j病因病理v股骨干骨折常由强大的直接暴力或间接暴力引起。v直接暴力引起股骨干的横形或粉碎形骨折，同时有广泛的软组织损伤。v间接暴力引起股骨干的斜形或螺旋形骨折，周围软组织损伤较轻。j临床表现v受伤后出现大腿疼痛、肿胀、皮下淤血，v局部出现成角、短缩、旋转等畸形。患肢活动受限。v检查时，局部有压痛，有异常活动、骨擦音。股骨干骨折出血多，出血约500 1000ml，出血多者可伴有休克。j辅助检
8、查vX线可明确骨折部位、类型和移位情况。j处理原则v1.牵引 3岁以内的儿童用垂直悬吊皮牵引；成人可采用骨牵引。v2.切开复位内固定 如非手术治疗失败或合并有神经、血管的损伤或伴有多发性损伤、不宜卧床过久的老年人可采用切开复位内固定术。jj股骨干骨折骨牵引j六、胫腓骨骨干骨折v胫腓骨骨干骨折是指胫骨平台以下到髁上部分发生的骨折。以青壮年、儿童多见。j病因病理v由于胫腓骨表浅，又是负重的主要骨，容易受到直接暴力损伤，骨折线在同一平面，呈横断、斜形和粉碎形骨折。由于胫骨前内侧紧贴皮肤，直接暴力作用常合并有软组织损伤，形成开放性骨折。间接暴力多由高空坠落、滑倒所致，呈斜形或螺旋形骨折。j临床表现v局
9、部疼痛、肿胀、反常活动、畸形和活动受限。v开放性骨折可出现骨折端外露，伴有腓总神经、胫神经损伤时，出现足下垂或仰足的表现。伴有胫前及胫后动脉损伤时，则足背动脉和胫后动脉搏动消失，趾端苍白、冰凉。如发现有骨筋膜室综合征，远端肢体出现疼痛、肿胀、麻木、肢体苍白、感觉消失。j辅助检查vX线可确定骨折的部位、类型、移位程度。j处理原则v1.手法复位外固定 横断型或短斜形骨折可进行手法复位，长腿石膏或小夹板外固定。v2.牵引 斜形、螺旋形或轻度粉碎形骨折可行跟骨结节牵引，待纤维愈合后，去掉牵引，用长腿石膏托或小夹板继续外固定。v3.切开复位内固定 手法复位失败可采用切开复位后螺丝钉或加压钢板、髓内钉内固
10、定。对于开放性或粉碎性严重的可采用骨外固定术。j七、护 理v（一）护理评估v1.健康史 年龄，药物过敏史，有无骨骼疾病史，外力作用的时间，方式，性质，程度，体位，伤后状况及急救处理的过程。v2.身体状况 了解骨折的类型，局部体征，患肢功能状况，固定情况，生命体征，有无其他部位损伤或并发症，是否伴有休克，发热，开放性骨折失血量的估计，是否伴有感染等。了解麻醉、手术方式术中情况，术后的愈合、功能情况以及辅助检查。jv3.心理社会情况 了解病人及其家属对骨折的心理反应、认知情况和对骨折复位后康复知识的了解及支持程度。j（二）护理诊断及医护合作性问题v1.疼痛 与肌肉、骨骼的损伤有关。v2.焦虑/恐惧
11、 与疼痛、担心残疾有关。v3.有感染的危险 与开放性骨折、皮肤受损及骨牵引有关。v4.皮肤完整性受损的危险 与骨折后躯体活动受限有关v5.潜在并发症 脂肪栓塞综合征、关节僵硬、创伤性关节炎、缺血性肌挛缩、缺血性骨坏死及骨筋膜室综合征。v6知识缺乏 缺乏骨折相关的诊疗、护理、预后及术后功能锻炼等知识。j（三）护理目标v1.疼痛逐渐缓解并消失。v2.焦虑、恐惧感减轻。v3.感染得到控制或无感染发生。v4.皮肤完好，无压疮发生。v5.有效地预防全身及局部并发症。v6.了解骨折的治疗、护理、预后及术后功能锻炼的相关内容。j(四)、护理措施v一、一般护理v 1、饮食：三高、多饮水，保持二便通畅。v 2、
12、舒适的环境：安静、洁净的环境。温度、湿度适宜。jv二、病情观察 危重病人应尽快送入ICU病房，保持呼吸道通畅及维持循环功能。如果条件不具备，应用各种监护设备，严密观察病情变化及生命体征。认真做好观察记录和及时执行医嘱jv三、疼痛护理v 1、加强临床观察 辨别疼痛的性质、部位、程度及原因，观察疼痛时病人全身及局部情况，有无感觉异常、放射痛、水肿、出血、发热、意识障碍等。jv2根据引起疼痛的原因，采取相应措施以减轻疼痛。如：创伤早期抬高患肢、局部冷敷。因外固定或包扎引起的疼痛，应注意末梢血运，及时调节松紧度。如：前臂、小腿骨折应警惕骨筋膜室综合症 jv一般手术切口疼痛48 h后逐渐减轻，创伤骨折引
13、起的疼痛多在整复固定后明显减轻，并随着肿胀消退而日趋缓解；v搏动性疼痛或疼痛进行性加重多为开放性损伤合并感染时；v剧烈疼痛多为组织缺血引起的疼痛，多见于外固定包扎过紧或患肢严重肿胀压迫局部血管神经所致，表现为患肢末端皮肤苍白、温度降低、麻木、被动伸指(趾)时疼痛加重。jv3如出现持续疼痛，用药后仍不缓解，或肢体有感觉异常，应告知家属要及时报告医护人员。v 4指导并教会病人学会缓解疼痛的方法如放松疗法、分散法等。v 5在进行治疗或护理操作时，应动作轻柔，尽量少移动肢体，以免引起或加重病人的疼痛。若必须移动病人，应事先向病人说明原因，取得配合。移动时对损伤部位应托扶保护。v 6对疼痛严重者，遵医嘱
14、应用镇痛剂，减轻病人的痛苦，但不可滥用。jv四、维持良好的循环，促进功能恢复 1、对伴有软组织、内脏损伤的病人，及时止血，扩容，预防和纠正休克。2、取舒适体位，患肢肿胀明显者，适当抬高肢 体，促进静脉回流。（区分骨筋膜室）肢体抬高应略高于心脏水平。避免位置过高，加重缺血 3、观察病情变化，观察末梢血运。（肢体肿胀、疼痛、远端皮肤色泽、温度、动脉搏动等）4、严禁按摩、理疗、热敷，以免加重组织损伤、缺血。j观察末梢循环（重点）v 由于骨折后的固定包扎，往往不能直接观察受伤部位血液循环情况，而肢体远端能间接反应患肢血供情况，因此要严密观察末梢有无循环障碍。j五、预防感染v五、预防感染 局部红、肿、热
15、、痛。全身体温升高、脉搏增快。六、防止关节畸形 卧床病人应注意保持患肢处于功能位。j七、心理护理v 1经常性地与病人及家属交流，倾听他们的主诉，了解病人的心理，有针对性做好健康教育。v 2帮助病人分析找出不利于疾病恢复的因素，表现出对治疗的信心以及认真负责的态度，取得病人信任，使病人主动配合治疗护理，鼓励病人从事力所能及的活动，树立生活的信心和勇气。v 3有些遗留严重残废的病人，要使其敢于面对现实，树立战胜伤残的勇气，保护他们的自尊。jv八、牵引病人的护理v九、石膏病人的护理v十、手术病人的护理j 十一、并发症的预防及护理v1感染 v(1)现场急救时及时正确，避免二次污染及细菌进入深层组织。争
16、取时间，早期实施清创术。v(2)遵医嘱，使用有效抗生素控制感染。v(3)注意观察伤口有无红肿、疼痛、波动感，一旦发生感染，应及时报告协助医生进行处理，伤口疼痛性质改变常为最早期感染征象。伤口感染严重者应拆除缝线敞开伤口实施引流，采用抗生素湿敷等换药治疗。jv2脂肪栓塞综合征 骨折时，骨髓腔被破坏，脂肪滴释出进人骨折周围血肿内，局部压力增加时脂肪滴进入破裂的静脉，随血液循环进入肺、脑、肾等器官引起栓塞，危及生命。jv肺脂肪栓塞征表现为烦躁不安、呼吸困难、神志障碍、皮下淤血点、血压降低、心率快等。v脑脂肪栓塞综合征表现为意识障碍、瞳孔改变、肌肉抽搐等。v肢体脂肪栓塞综合征主要表现为肢体苍白、冰冷和
17、麻木。jv(1)一经确诊，及时转入重症监护房(ICu)或重病室。v(2)病人取半卧位，以利呼吸。，v(3)给予高浓度氧气输入，尽早使用呼吸器辅助呼吸，以减轻和抑制肺水肿发生。v(4)监测血气分析及生命体征，在纠正休克的基础上，严格控制液体输入量，防止酸碱平衡失调。v(5)大剂量应用肾上腺皮质激素有利于减轻肺水肿，消除脂肪栓塞，加强心肌收缩。v(6)早期应用抗生素防止感染。jv3关节僵硬主要是由于受伤的肢体长时间固定而未能及时功能锻炼，引起的关节挛缩及活动障碍。j预防及护理v(1)长期卧床病人应卧硬板床。v(2)四肢关节骨折一般应安置于功能位。除根据病情治疗需要特殊体位以外。v(3)长期卧床病人
18、应穿矫正鞋，将足踝固定于功能位，足趾不压盖絮等。防止发生足下垂。v(4)要经常按摩、理疗瘫痪肢体的肌肉、关节，并坚持被动活动锻炼，防止关节挛缩，肌肉萎缩等发生。v(5)骨折病人在病情允许的情况下，应及早按计划行功能锻炼，避免发生关节僵硬。jv 4创伤性骨化骨折发生时，由于骨膜剥离，骨膜下血肿与软组织血肿相连通，如处理不当，血肿机化、钙化、骨化，最终影响关节的活动功能。(1)损伤后及时复位固定，减轻骨膜损伤和局部出血。(2)早期功能锻炼加重血肿，以病人肌肉舒缩锻炼为主，切勿活动受伤关节，以防再次出血。(3)暂停各种理疗，防止过量出血及血肿增大。jv 5创伤性关节炎 关节内骨折未能获得准确复位，畸
19、形愈合后导致关节面不平整，关节恢复活动后造成部分关节面磨损，活动时引起疼痛。关节内骨折后解剖复位是防止本病的关键。若确定活动后疼痛为创伤性关节炎，要告诉病人注意减少负重活动，以免增加关节面的磨损和破坏。本病的治疗以手术为主。jv 6骨缺血性坏死 骨折段的血液供应因骨折而被切断，骨骼因缺血而坏死。最多见于股骨颈骨骨折后的股骨头坏死。对易发生缺血性坏死的骨折延长固定及下床活动时间。目前尚无有效的预防方法。jv7.骨筋膜室综合症 主要临床表现为早期患肢出现持续性剧烈疼痛麻木，指或趾呈不自觉屈曲状态，被动伸指或趾时，可引起剧烈疼痛，患室肿胀，触痛明显，一经确诊，应立即行切开减压。jv8.缺血性肌挛缩
20、是骨筋膜室综合症的严重后果。前臂和小腿是肢体最常发生的部位，如肱骨髁上骨折后，局部肌群缺血、坏死、纤维化、瘢痕挛缩，形成特有的僵直的爪形手（如图）。护理时，注意及时调整外固定的松紧度，观察上肢有无疼痛、肿胀、肌张力减弱、感觉异常等早期征象。若经确诊，立即松开外固定物，放平肢体并作好手术准备。j爪形手j 十二、功能锻炼 v功能锻炼的主要目的是使患者迅速恢复肢体的正常功能，从而恢复独立生活。而病人实际却往往因为惧怕疼痛或由于缺乏相关知识而不敢或难以进行功能锻炼。因此护士应在不影响固定的前提下指导病人早期进行功能锻炼。v 1宣传锻炼的意义及方法，使病人意识到功能锻炼的重要性，消除思想顾虑，主动运动锻
21、炼。jv 2了解各关节的功能位(I)腕关节 背伸20一30 (2)肘关节屈曲90 (3)肩关节外展45 ，前屈30 ，外旋15 (4)踝关节0 (5)膝关节屈曲5 (6)髋关节前屈15 20，外展10 一20 ，外旋5 10 jv 3一切功能活动都应在医护人员指导下进行。随着骨折部位稳定程度的增长及周围损伤软组织的逐步修复，功能锻炼活动范围由小到大，次数由少渐多，时间由短至长，强度由弱增强。jv具体锻炼方法可分为三个阶段。v(1)骨折早期伤后1-2周内，伤肢局部肿胀疼痛，骨痂尚未形成，骨折端不稳定，容易再移位，加之外固定限制，妨碍患肢和关节的活动。此期功能锻炼主要形式是：在关节不活动的情况下，
22、主动地使肌肉收缩和舒张，每日数次，每次5-20min。上肢肌肉锻炼的方法是用力握拳和充分伸直五指。下肢肌肉锻炼的方法是用力收缩和放松股四头肌，以及用力使踝关节背伸，趾屈及伸屈足趾。jv原则上骨折部上、下关节不活动，身体其他部位均应正常活动。此期间功能锻炼的主要目的是促进患肢血液循环，以利消肿和稳定骨折。jv(2)骨折中期 伤后2周至810周左右，局部疼痛消失，肿胀消退，骨折部日趋稳定。此间锻炼的形式除继续增强患肢肌肉等长舒缩活动外，在医护人员或健肢的帮助下进行骨折部上、下关节的活动，并逐渐由被动活动转为主动活动。运动强度、运动量及运动时间可逐步增加防止关节僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松等。每日2-3
23、次作关节的全范围活动。jv(3)骨折后期 此期骨愈合已较坚固，已达临床愈合，外固定已解除。此项功能锻炼的主要形式是加强患肢关节的活动和负重，使各关节迅速恢复正常活动和肢体正常力量。jv4.功能锻炼以恢复肢体的生理功能为主。上肢以增强手的功能为主，下肢以增强负重，行步能力为主。jv5功能锻炼以骨折部位不发生疼痛病人不发生疲劳为原则。锻炼后患肢轻度肿胀，经晚间休息后能够消肿的可以坚持锻炼。如肿胀较重伴有疼痛，应抬高患肢，减少活动待肿胀、疼痛消失后再恢复锻炼。如果肿胀疼痛加重，经对症处理无明显好转并伴关节活动范围减少或骨折部位突发疼痛时，应暂停锻炼，并进一步检查，警惕发生新的损伤。j（五）护理评价v
24、1.病人疼痛是否缓解或减轻。v2.焦虑/恐惧是否缓解或减轻。v3.感染是否得到及时控制。v4.皮肤是否完整，有无压疮发生。v5.并发症是否得到预防或早期发现及时处理。v6.是否获得相关防治知识。j十三、健康指导v1注意安全，加强锻炼，进食含钙丰富的食品或适当地补充钙剂，预防骨质疏松，提高身体的协调性，减少骨折发生的可能。v 2骨折治疗周期长，病人情绪难免有波动，教育病人保持健康良好的心态，有利于骨折的愈合。v 3为使病人患肢关节功能最大程度恢复，出院时告知患者按照计划坚持进行肢体锻炼，预防骨折后期并发症如关节僵硬等，并指导病人最大限度地自理。jv4带石膏出院的病人，应向病人和家属详细讲解石膏有关的护理知识及可能发生的问题。如出现肢体肿胀，石膏内有疼痛加重，骨折远端肢体发凉、麻木、石膏变松、松动、裂开、石膏下有异味应立即回院复查。v5交待出院后内固定去除时间及来院复诊时间的指征及有关事项。
