1、1外科休克病人的护理外科休克病人的护理田茂芸田茂芸2学习目标学习目标识记：识记：1 1 休克的概念。休克的概念。2 2 休克的病因及分类。休克的病因及分类。运用：运用：1 1 评估休克病人的临床表现和生理指标评估休克病人的临床表现和生理指标2 2 参与配合休克病人的抢救参与配合休克病人的抢救3 3 运用护理程序为休克病人制定护理计划运用护理程序为休克病人制定护理计划理解：休克的病理生理过程。理解：休克的病理生理过程。3内容简介内容简介n概述概述n低血容量性休克低血容量性休克n感染性休克感染性休克4概述概述n概念及分类概念及分类n病理生理病理生理n临床表现临床表现n辅助检查辅助检查n处理原则处理
2、原则n护理措施护理措施5休克的概念休克的概念n是指机体受到强烈的致病因素侵袭是指机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致后，导致有效循环血量锐减有效循环血量锐减，组织组织血液灌流不足血液灌流不足引起的以引起的以微循环障碍微循环障碍、代谢障碍和细胞受损、代谢障碍和细胞受损为特征的病为特征的病理性综合征，是全身的应激反应。理性综合征，是全身的应激反应。6休克的分类休克的分类n低血容量性休克低血容量性休克n感染性休克感染性休克n心源性休克心源性休克n神经源性休克神经源性休克n过敏性休克过敏性休克7休克的病理生理休克的病理生理n微循环障碍微循环障碍n代谢改变代谢改变n炎性介质释放和细胞损伤炎性介质释放和细胞
3、损伤n内脏器官的继发损伤内脏器官的继发损伤8微循环障碍微循环障碍n微循环收缩期微循环收缩期n微循环扩张期微循环扩张期n微循环衰竭期微循环衰竭期9微循环收缩期微循环收缩期n有效循环血量减少有效循环血量减少-血压降低血压降低-交感肾上交感肾上腺轴兴奋腺轴兴奋-儿茶酚胺大量分泌儿茶酚胺大量分泌-心率加快心率加快，心排出量增加；外周和内脏的小血管，心排出量增加；外周和内脏的小血管、微血管平滑肌收缩，保证心脑供血、微血管平滑肌收缩，保证心脑供血10微循环收缩期微循环收缩期n毛细血管前括约肌收缩，后括约肌相对毛细血管前括约肌收缩，后括约肌相对开放，微循环内出现少灌多流，毛细血开放，微循环内出现少灌多流，毛
4、细血管静水压降低，组织间液被回吸收入毛管静水压降低，组织间液被回吸收入毛细血管网，一定程度上补充循环血量。细血管网，一定程度上补充循环血量。11微循环扩张期微循环扩张期n机体因缺氧处于无氧代谢状态，产生大机体因缺氧处于无氧代谢状态，产生大量酸性代谢产物，使毛细血管前括约肌量酸性代谢产物，使毛细血管前括约肌松弛，后括约肌收缩，多灌少流，血液松弛，后括约肌收缩，多灌少流，血液大量淤滞于毛细血管网内，静水压增高大量淤滞于毛细血管网内，静水压增高，通透性增加，血浆外渗至第三间隙，通透性增加，血浆外渗至第三间隙，回心血量进一步减少。回心血量进一步减少。12微循环衰竭期微循环衰竭期n弥散性血管内凝血，严重
5、出血倾向弥散性血管内凝血，严重出血倾向n酸性代谢产物和内毒素的作用造成组织酸性代谢产物和内毒素的作用造成组织细胞自溶、死亡，引起广泛组织损害细胞自溶、死亡，引起广泛组织损害13代谢改变代谢改变n能量代谢障碍：葡萄糖的无氧酵解，血能量代谢障碍：葡萄糖的无氧酵解，血糖升高，蛋白质和脂肪分解代谢增强糖升高，蛋白质和脂肪分解代谢增强n代酸：无氧代谢产生酸性代谢产物，肝代酸：无氧代谢产生酸性代谢产物，肝脏处理乳酸的能力减弱脏处理乳酸的能力减弱14内脏器官的继发损伤内脏器官的继发损伤n肺：急性呼吸窘迫综合症肺：急性呼吸窘迫综合症n肾：急性肾衰肾：急性肾衰n心：心衰心：心衰n脑：脑水肿、颅内压增高脑：脑水肿
6、、颅内压增高n肝：肝性脑病和肝衰竭肝：肝性脑病和肝衰竭n胃肠道：应激性溃疡、出血；肠源性感胃肠道：应激性溃疡、出血；肠源性感染染15休克的临床表现休克的临床表现n休克代偿期休克代偿期n休克抑制期休克抑制期16休克代偿期临床表现休克代偿期临床表现 交感交感-肾上腺轴兴奋的表现肾上腺轴兴奋的表现神志神志生命体征生命体征尿量尿量皮肤粘膜皮肤粘膜色泽温度色泽温度精神紧张精神紧张烦躁不安烦躁不安心率呼吸增快心率呼吸增快血压可无变化，血压可无变化，脉压减小脉压减小正常或正常或减少减少苍白湿冷苍白湿冷17休克抑制期的临床表现休克抑制期的临床表现n意识：表情淡漠、反应迟钝、意识意识：表情淡漠、反应迟钝、意识模
7、糊、昏迷。模糊、昏迷。n心率及血压：脉搏细速，血压进行心率及血压：脉搏细速，血压进行性下降。性下降。n尿量：少尿或无尿。尿量：少尿或无尿。n皮肤温度及色泽：皮肤粘膜发绀、皮肤温度及色泽：皮肤粘膜发绀、四肢厥冷。四肢厥冷。18辅助检查辅助检查n实验室检查实验室检查n影像学检查影像学检查n血流动力学监测：指血液在心血管血流动力学监测：指血液在心血管系统中流动的力学，主要研究血流系统中流动的力学，主要研究血流量、血流阻力、血压以及它们之间量、血流阻力、血压以及它们之间的相互关系。的相互关系。19血流动力学检测指标血流动力学检测指标中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（
8、PCWPPCWP）心排出量（心排出量（COCO）和心脏指数（）和心脏指数（CICI）20中心静脉压中心静脉压n代表上、下腔静脉胸腔段和右心房代表上、下腔静脉胸腔段和右心房的压力，是反映右心功能和血容量的压力，是反映右心功能和血容量的常用指标。的常用指标。n正常值：正常值：5-12cmH2O5-12cmH2On测量方式：可经由中心静脉置管直测量方式：可经由中心静脉置管直接测得。接测得。21222324肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压n反映肺静脉、左心房、左心室的压反映肺静脉、左心房、左心室的压力力n正常值：正常值：6-15mmHg6-15mmHg。25心输出量和心脏指数心输出量和心脏指数心输出量心输
9、出量 (CO)(CO)：即心脏每分钟射血的总量即心脏每分钟射血的总量 (L/min)(L/min)正常值：正常值：4.04.08.0L/min8.0L/min临床上常采用心脏指数来估价心脏的泵功能临床上常采用心脏指数来估价心脏的泵功能 心脏指数心输出量体表面积心脏指数心输出量体表面积 正常心脏指数是正常心脏指数是2.42.44.0L4.0L（minmminm2 2）指数在指数在2.02.02.2L2.2L（minmminm2 2 ）以下，临）以下，临床将出现心功能低下床将出现心功能低下 若心脏指数达若心脏指数达1.81.82.02.0，则可出现休克。，则可出现休克。26处理原则处理原则n尽早去
10、除病因尽早去除病因n迅速恢复有效循环血量迅速恢复有效循环血量n纠正微循环障碍纠正微循环障碍n恢复正常代谢恢复正常代谢n防止多器官功能衰竭防止多器官功能衰竭27处理措施处理措施n急救急救n补充血容量补充血容量n处理原发病处理原发病n纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调n应用血管活性药物应用血管活性药物nDICDIC的治疗的治疗n皮质类固醇的应用皮质类固醇的应用28急救急救n现场救护现场救护n保证呼吸道通畅保证呼吸道通畅n取休克体位取休克体位n建立静脉通路建立静脉通路29护理评估护理评估n健康史健康史n身体状况身体状况n心理心理-社会状况社会状况30身体状况的评估身体状况的评估n全身状况全身状况n局部
11、状况局部状况n辅助检查辅助检查31全身情况全身情况n意识和表情意识和表情n生命体征生命体征n外周循环情况外周循环情况n尿量尿量32生命体征生命体征n血压：脉压血压：脉压-收缩压减去舒张压，正收缩压减去舒张压，正常值常值30-40mmHg.30-40mmHg.20mmHg20mmHg提示休克提示休克n脉搏：早期增快。休克指数脉搏：早期增快。休克指数-脉率脉率/收收缩压，缩压，1 1提示休克。提示休克。n呼吸：呼吸：3030次次/分以上或分以上或8 8次次/分一下提分一下提示病情危重。示病情危重。n体温：感染性休克病人体温可升高。体温：感染性休克病人体温可升高。33常见护理诊断常见护理诊断/问题问
12、题n体液不足体液不足n气体交换受损气体交换受损n体温异常体温异常n有感染的危险有感染的危险n有受伤害的危险有受伤害的危险34护理措施护理措施n迅速补充血容量，维持体液平衡迅速补充血容量，维持体液平衡n改善组织灌注，促进气体正常交换改善组织灌注，促进气体正常交换n维持正常体温维持正常体温n观察和防治感染观察和防治感染n预防皮肤受损和意外伤害预防皮肤受损和意外伤害n健康教育健康教育35迅速补充血容量迅速补充血容量n迅速建立静脉通路迅速建立静脉通路n合理补液：动脉压和中心静脉压合理补液：动脉压和中心静脉压n观察病情变化观察病情变化n准确记录出入量准确记录出入量n动态监测尿量与尿比重动态监测尿量与尿比
13、重36改善组织灌注，促进气体正改善组织灌注，促进气体正常交换常交换n取休克体位取休克体位n使用抗休克裤使用抗休克裤n用药护理用药护理n维持有效气体交换维持有效气体交换37维持有效气体交换维持有效气体交换n改善缺氧：鼻导管给氧，气管插管改善缺氧：鼻导管给氧，气管插管，气管切开。，气管切开。n监测呼吸功能：呼吸频率、节律、监测呼吸功能：呼吸频率、节律、深度及面唇色泽，动脉血气。深度及面唇色泽，动脉血气。n维持呼吸道通畅：防止误吸，及时维持呼吸道通畅：防止误吸，及时清除呼吸道分泌物。清除呼吸道分泌物。383940维持正常体温维持正常体温n监测体温监测体温n保暖：忌用热水袋，防止烫伤保暖：忌用热水袋，
14、防止烫伤n降温降温n库存血的复温：常温下复温库存血的复温：常温下复温41观察和防治感染观察和防治感染n严格执行无菌操作技术严格执行无菌操作技术n避免误吸避免误吸n加强留置尿管的护理加强留置尿管的护理n保持创面或伤口清洁干燥保持创面或伤口清洁干燥n使用抗生素使用抗生素42预防皮肤受损和意外受伤预防皮肤受损和意外受伤n预防压疮预防压疮n适当约束适当约束43健康教育健康教育n疾病预防疾病预防n疾病知识疾病知识n疾病康复疾病康复44第二节第二节 低血容量性休克低血容量性休克n失血性休克：大血管破裂或脏器破失血性休克：大血管破裂或脏器破裂出血引起的休克。裂出血引起的休克。n创伤性休克：各种损伤及大手术使
15、创伤性休克：各种损伤及大手术使血液、血浆同时丢失引起的休克。血液、血浆同时丢失引起的休克。45失血性休克失血性休克n常见疾病常见疾病n处理原则处理原则n护理措施护理措施46失血性休克常见疾病失血性休克常见疾病n大血管破裂：主动脉夹层大血管破裂：主动脉夹层n肝脾破裂肝脾破裂n胃、十二指肠出血胃、十二指肠出血n食管、胃底静脉曲张破裂出血食管、胃底静脉曲张破裂出血47处理原则处理原则n补充血容量补充血容量n止血：手术止血、内镜止血止血：手术止血、内镜止血48创伤性休克创伤性休克n常见疾病常见疾病n处理原则处理原则n护理措施护理措施49常见疾病常见疾病n大面积撕脱伤大面积撕脱伤n烧伤烧伤n挤压伤挤压伤
16、n全身多发性骨折全身多发性骨折n大手术大手术50处理原则处理原则n补充血容量补充血容量n止痛止痛n急救处理急救处理n手术手术n预防感染预防感染51护理措施护理措施n心理支持心理支持n妥善固定妥善固定n镇痛护理镇痛护理n监测血糖监测血糖52第三节第三节 感染性休克感染性休克n常见疾病常见疾病n分类分类n临床表现临床表现n处理原则处理原则n护理措施护理措施53常见疾病常见疾病n急性腹膜炎急性腹膜炎n急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎n急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎n泌尿系统感染泌尿系统感染n败血症：是指致病菌或条件致病菌败血症：是指致病菌或条件致病菌侵入血循环，并在血中生长繁殖，侵入血
17、循环，并在血中生长繁殖，产生毒素而发生的急性全身性感染产生毒素而发生的急性全身性感染54分类分类n低排高阻型休克低排高阻型休克-外周血管收缩，阻外周血管收缩，阻力升高，微循环淤滞，血容量和心力升高，微循环淤滞，血容量和心排量降低。又称冷休克。排量降低。又称冷休克。n高排低阻型休克高排低阻型休克-外周血管扩张，阻外周血管扩张，阻力降低，血流分布异常，动静脉短力降低，血流分布异常，动静脉短路开放。又称暖休克。路开放。又称暖休克。55临床表现临床表现n冷休克：烦躁不安，神志淡漠；面色冷休克：烦躁不安，神志淡漠；面色苍白、发绀或呈花斑样；皮肤湿冷；苍白、发绀或呈花斑样；皮肤湿冷；脉搏细速；血压下降，脉
18、压减小。脉搏细速；血压下降，脉压减小。n暖休克：神志清醒；面色潮红，手足暖休克：神志清醒；面色潮红，手足温暖干燥；脉搏慢而有力；血压下降温暖干燥；脉搏慢而有力；血压下降，脉压较大。病情加重时可转为冷休，脉压较大。病情加重时可转为冷休克。克。56处理原则处理原则n补充血容量补充血容量n控制感染控制感染n纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡n应用血管活性药物应用血管活性药物n应用皮质类固醇应用皮质类固醇n营养支持、营养支持、DICDIC的处理及重要器官功的处理及重要器官功能不全的处理能不全的处理57护理措施护理措施n标本采集：确定主要致病菌，选用敏标本采集：确定主要致病菌，选用敏感抗生素。感抗生素。n给氧：减轻酸中毒，改善组织缺氧。给氧：减轻酸中毒，改善组织缺氧。58谢谢！
