1、院感质控标准，湖北省院感质控标准，湖北省SSISSI预防与控制质量管理评价标准预防与控制质量管理评价标准 （whatwhat，how)how)院感质控标准（普遍需遵循的部分）院感质控标准（普遍需遵循的部分）ICUICU，手术室，血透室，感染科，消毒供应中心，产房，导，手术室，血透室，感染科，消毒供应中心，产房，导管室，新生儿，口腔，检验科，内镜室，医疗废物暂存处管室，新生儿，口腔，检验科，内镜室，医疗废物暂存处等（专业化的要求）等（专业化的要求）2222个具体文件（选取适合本科室的项目，抗生素个具体文件（选取适合本科室的项目，抗生素医医务处）务处）院感通讯（病原菌检测与耐药分析）院感通讯（病原
2、菌检测与耐药分析）学习和培训记录学习和培训记录（全院（全院+科室，做过的事要留下痕迹）科室，做过的事要留下痕迹）SOPSOP（选取适合本科室的项目）（选取适合本科室的项目）质控反馈意见表（复印件质控反馈意见表（复印件,双签名）双签名）协和医院协和医院 院感科院感科 熊莉娟熊莉娟美国每年约进行美国每年约进行 3000 3000 万例手术，万例手术，SSISSI发生率约为发生率约为2%2%SSISSI为美国院内感染的为美国院内感染的第二大原因第二大原因（约占院内感染总（约占院内感染总数的数的38%38%）SSISSI患者的死亡率约为非患者的死亡率约为非SSISSI患者的患者的2 2倍，每年因倍，每
3、年因SSISSI死亡死亡2000020000例以上例以上 更长的住院天数更长的住院天数(7.310天)更高的医疗费用更高的医疗费用(2(2倍）倍）增加死亡率（增加死亡率（2-112-11倍）倍）医护人员的压力医护人员的压力 病人满意度下降病人满意度下降19991999年美国年美国CDCCDC发布发布手术部位感染预防指南手术部位感染预防指南20082008年英国国家卫生部发布了年英国国家卫生部发布了手术部位感染预防与治疗手术部位感染预防与治疗指南指南20082008年香港卫生防护中心的年香港卫生防护中心的手术部位感染预防指南手术部位感染预防指南20092009年澳大利亚卫生署年澳大利亚卫生署手术
4、部位感染预防指南手术部位感染预防指南20112011年我国卫生部年我国卫生部外科手术部位感染预防与控制技术指外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）南（试行）WHOWHO国际性计划国际性计划“全球患者安全挑战全球患者安全挑战”项目中项目中“清洁的照护更安全清洁的照护更安全”、“清洁手术拯救生命清洁手术拯救生命”等等美国的美国的“全国手术部位感染预防计划（全国手术部位感染预防计划（SIPSIP）”、“外科医护改进外科医护改进计划计划”美国的美国的SIPSIP计划主要采取计划主要采取“预防性使用抗菌药物、对心脏手术患者进行预防性使用抗菌药物、对心脏手术患者进行血糖控制、采取适当方式去毛以及对结直
5、肠手术患者进行术中保温血糖控制、采取适当方式去毛以及对结直肠手术患者进行术中保温”四项措施，使四项措施，使SSISSI发生率降低了发生率降低了27%27%WHOWHO通过各种教育项目、快速手消的使用以及接受安全的手术也有效地通过各种教育项目、快速手消的使用以及接受安全的手术也有效地控制了了控制了了SSISSI的发生。的发生。我国目前依然没有统一的我国目前依然没有统一的SSISSI监测规范监测规范20112011年发布了年发布了外科手术部位感染控制指南外科手术部位感染控制指南（试行）（试行）加大了抗菌药物使用的整治力度，有效规范了抗菌药加大了抗菌药物使用的整治力度，有效规范了抗菌药物的使用物的使
6、用对于术前沐浴、血糖控制、术中保温、吸氧等尚未建对于术前沐浴、血糖控制、术中保温、吸氧等尚未建立规范化的操作规程，没有普及实施立规范化的操作规程，没有普及实施评价内容评价内容1 1、对本院开展的手术种类的、对本院开展的手术种类的SSISSI危险因素危险因素 进行风险评估，掌握本院高危手术种类进行风险评估，掌握本院高危手术种类 并有防控措施并有防控措施分值分值:2:2评价方法评价方法查相关资料，无分析不得分，查相关资料，无分析不得分，无防控措施扣无防控措施扣1 1分分医院感染监测规范医院感染监测规范评价内容评价内容2 2、有、有SSISSI管理制度和防控标准操作规程，管理制度和防控标准操作规程，
7、内容切合医院实际内容切合医院实际分值分值:2:2评价方法评价方法随机抽查随机抽查2 2个手术科室的资料，缺个手术科室的资料，缺1 1项扣项扣1 1分分 与医院实际不符扣与医院实际不符扣0.50.5分分评价内容评价内容3 3、对手术科室医务人员进行、对手术科室医务人员进行SSISSI防控基本防控基本 知识培训知识培训分值分值:4:4评价方法评价方法随机抽查随机抽查2 2个手术科室的培训记录及个手术科室的培训记录及2 2名医生名医生 无记录不得分，回答不出扣无记录不得分，回答不出扣2 2分分/人，人，回答不全面扣回答不全面扣1 1分分/人人评价内容评价内容4 4、开展、开展2 2种以上种以上SSI
8、SSI目标性监测，手术科室目标性监测，手术科室 医生知晓感染率及改进措施医生知晓感染率及改进措施分值分值:4:4评价方法评价方法在开展在开展SSISSI目标性监测的手术科室查资料并目标性监测的手术科室查资料并 随机抽查随机抽查2 2名医生，无资料不得分，名医生，无资料不得分，回答不出扣回答不出扣2 2分分/人，回答不全面扣人，回答不全面扣1 1分分/人人评价内容评价内容5 5、手术人员外科手消毒规范、手术人员外科手消毒规范分值分值:5:5评价方法评价方法在手术室随机观察在手术室随机观察5 5名手术人员的外科手消毒名手术人员的外科手消毒 不规范扣不规范扣1 1分分/人人评价内容评价内容6 6、手
9、术室所有需要消毒或灭菌后重复使用的、手术室所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品，包括外来医疗器械，由诊疗器械、器具和物品，包括外来医疗器械，由CSSDCSSD集集中管理，或回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应中管理，或回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应分值分值:5:5评价方法评价方法查看相关记录，不符合要求不得分查看相关记录，不符合要求不得分评价内容评价内容7 7、无特殊情况，择期手术患者术前住院时、无特殊情况，择期手术患者术前住院时 间间48h48h分值分值:5:5评价方法评价方法随机抽查归档病历随机抽查归档病历1010份，不符合要求扣份，不符合要求扣0.50.5 分分/份份评价内容
10、评价内容8 8、择期手术患者手术时，手术部位以外感、择期手术患者手术时，手术部位以外感 染应已治愈染应已治愈分值分值:2:2评价方法评价方法随机抽查归档病历随机抽查归档病历1010份，不符合要求扣份，不符合要求扣1 1分分/份份评价内容评价内容9.9.择期手术患者术前必须检查空腹血糖，发择期手术患者术前必须检查空腹血糖，发 现空腹血糖异常或有糖尿病病史的患者手现空腹血糖异常或有糖尿病病史的患者手 术前术前1 1日空腹血糖须控制在日空腹血糖须控制在11.1mmol/L11.1mmol/L以内以内分值分值:10:10评价方法评价方法随机抽查归档病历随机抽查归档病历1010份，无血糖结果不得分份，无
11、血糖结果不得分 血糖超标扣血糖超标扣0.50.5分分/份份评价内容评价内容1010、不要常规去除手术切口及其周围的毛发、不要常规去除手术切口及其周围的毛发 确需去除时，宜手术当日剪毛，不应剃毛确需去除时，宜手术当日剪毛，不应剃毛分值分值:10:10评价方法评价方法随机抽查归档病历随机抽查归档病历1010份，若备皮查看备皮用份，若备皮查看备皮用 具及时间，不符合要求扣具及时间，不符合要求扣1 1分分/份份 未备皮视为合格未备皮视为合格评价内容评价内容1111、围术期有抗菌药物预防性使用指征者：、围术期有抗菌药物预防性使用指征者：（1 1）术前一剂切皮前）术前一剂切皮前30min-120min30
12、min-120min内或麻醉诱导期给予内或麻醉诱导期给予 （2 2）种类和剂量合理）种类和剂量合理 （3 3）手术时间）手术时间3h3h或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的或或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的或 者失血量大于者失血量大于15001500毫升者，术中应追加毫升者，术中应追加 （4 4）一般手术结束以后）一般手术结束以后24h24h内停用，特殊情况内停用，特殊情况48h48h内停用内停用 （5 5）需要做肠道准备者，应术前一天分次、足剂量给予非吸收）需要做肠道准备者，应术前一天分次、足剂量给予非吸收 性口服抗菌药物性口服抗菌药物分值分值:20:20评价方法评价方法随机抽查归档病历
13、随机抽查归档病历1010份，不符合要求扣份，不符合要求扣0.4/0.4/份。份。若不应联合，即便种类合理，仍然应视为不合理。若不应联合，即便种类合理，仍然应视为不合理。未使用者得未使用者得2 2分分/份份评价内容评价内容1212、维持手术患者的正常体温：若无特殊、维持手术患者的正常体温：若无特殊 情况，手术患者离开手术室情况，手术患者离开手术室15min15min内体温应内体温应3636分值分值:10:10评价方法评价方法随机抽查随机抽查5 5个手术间的术中患者保温设施，个手术间的术中患者保温设施，1 1个手术间缺乏扣个手术间缺乏扣1 1分；随机抽查归档病历分；随机抽查归档病历1010份，无体
14、份，无体温记录扣温记录扣1 1分分/人，体温人，体温3636扣扣0.5/0.5/人人评价内容评价内容1313、手术室应有医用保温箱，确保冲洗手、手术室应有医用保温箱，确保冲洗手术部位的无菌生理盐水等液体的使用温度为术部位的无菌生理盐水等液体的使用温度为3737分值分值:5:5评价方法评价方法查手术室，无医用保温箱不得分，查手术室，无医用保温箱不得分，未常规使用扣未常规使用扣4 4分分评价内容评价内容1414、手术患者床头配备有便捷有效的卫生、手术患者床头配备有便捷有效的卫生 手消毒设施手消毒设施分值分值:10:10评价方法评价方法随机抽查随机抽查2 2个手术科室的个手术科室的1010个病房，个
15、病房，未配备扣未配备扣1 1分分/间间评价内容评价内容1515、对手术科室进行手卫生依从性监测、对手术科室进行手卫生依从性监测分值分值:2:2评价方法评价方法随机抽查随机抽查2 2个手术科室的手卫生依从性监测个手术科室的手卫生依从性监测 反馈资料，没有扣反馈资料，没有扣1 1分分/科室，科室，无改进措施扣无改进措施扣0.50.5分分/科室科室评价内容评价内容1616、对手术科室速干手消毒剂消耗量进行统计、对手术科室速干手消毒剂消耗量进行统计分值分值:2:2评价方法评价方法随机抽查随机抽查2 2个手术科室的速干手消毒剂消耗量个手术科室的速干手消毒剂消耗量 反馈资料，没有扣反馈资料，没有扣1 1分分/科室科室 无改进措施扣无改进措施扣0.50.5分分/科室科室评价内容评价内容1717、SSISSI患者应及时进行病原学送检患者应及时进行病原学送检分值分值:2:2评价方法评价方法随机抽查归档病历随机抽查归档病历1010份，感染后份，感染后48h48h内未病内未病 原学送检扣原学送检扣1 1分分/份份谢谢聆听!
