1、.1.2第一节第一节 概述概述 体 液（50%60%)细胞内液细胞外液水电解质体液量与年龄、性别、胖瘦有关体液量与年龄、性别、胖瘦有关.3 细胞内液：绝大部分存在于骨骼肌中细胞内液：绝大部分存在于骨骼肌中 主要阳离子：主要阳离子：K+，Mg 2+血浆血浆 占体重占体重5 细胞外液细胞外液 组织间液组织间液 占体重占体重15 功能性细胞外液功能性细胞外液 无功能性细胞外液无功能性细胞外液 主要阳离子：主要阳离子：Na 结缔组织液脑脊液关节液消化液*.4体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节 下丘脑垂体抗利尿激素系统下丘脑垂体抗利尿激素系统稳定渗透压稳定渗透压 肾素醛固酮系统肾素醛固酮系统
2、维持体液平衡维持体液平衡.5下丘脑垂体抗利尿激素系统下丘脑垂体抗利尿激素系统水份丧失水份丧失细胞外液渗透压细胞外液渗透压下丘脑垂体抗利尿激素系统下丘脑垂体抗利尿激素系统口口 渴渴饮饮 水水渗透压降至正常渗透压降至正常抗利尿激素抗利尿激素尿尿 量量.6下丘脑垂体抗利尿激素系统下丘脑垂体抗利尿激素系统水份增加水份增加细胞外液渗透压细胞外液渗透压下丘脑垂体抗利尿激素系统下丘脑垂体抗利尿激素系统渗透压升至正常渗透压升至正常抗利尿激素抗利尿激素尿尿 量量.7肾素醛固酮系统肾素醛固酮系统血容量减少和血压血容量减少和血压肾肾 素素醛固酮醛固酮远曲小管对远曲小管对Na的再吸收的再吸收，K，H排泄排泄血容量恢复
3、正常血容量恢复正常.8酸碱平衡维持酸碱平衡维持 体液的缓冲系统：体液的缓冲系统：HCOHCO3 3/H/H2 2COCO3 3 ,B B2 2HPOHPO4 4/BH/BH2 2POPO4 ,4 ,血浆蛋白血浆蛋白/血红血红蛋白蛋白 肺的呼吸：肺的呼吸：调节血中的调节血中的H H2 2COCO3 3 肾的排泄：肾的排泄：最重要的作用最重要的作用 维持正常的血浆维持正常的血浆HCOHCO3 3 浓度浓度.9水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性 任何一种水、电解质及酸碱平衡失调的恶化都任何一种水、电解质及酸碱平衡失调的恶化都可能导致病人死亡。可能导致病人死亡。病人的
4、内环境相对稳定是手术成功的基本保证。病人的内环境相对稳定是手术成功的基本保证。术前纠正，术中术后维持其平衡状态。术前纠正，术中术后维持其平衡状态。.10一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱（一）等渗性缺水（急性缺水或混合性缺水）一）等渗性缺水（急性缺水或混合性缺水）特点特点：水和钠成比例丧失：水和钠成比例丧失 血钠正常血钠正常 细胞外液渗透压正常细胞外液渗透压正常 细胞内液量无明显变化细胞内液量无明显变化 代偿机制代偿机制：肾素醛固酮系统：肾素醛固酮系统第二节第二节 体液代谢的失调体液代谢的失调.11病病 因因（1 1）消化液的急性丧失，如大量呕吐等）消化液的急性丧失，如大量呕吐等（2 2
5、）体液丧失在感染区或软组织内，如肠）体液丧失在感染区或软组织内，如肠 梗阻，烧伤等梗阻，烧伤等.12临床表现临床表现 恶心、厌食、乏力、少尿等恶心、厌食、乏力、少尿等 脱水表现脱水表现 不口渴不口渴 血容量不足症状血容量不足症状(5%)休克休克(6%-7%)代谢性酸中度，碱中毒代谢性酸中度，碱中毒.13诊断诊断 病史病史 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查（1）尿比重（2）RBC,Hb,HCT（3）血气分析）血气分析.14治治 疗疗 原发病治疗原发病治疗 纠正细胞外液减少静滴平衡盐溶液或等渗盐水纠正细胞外液减少静滴平衡盐溶液或等渗盐水 常用的平衡盐溶液：乳酸钠和复方氯化钠（常用的平衡盐溶液
6、：乳酸钠和复方氯化钠（1 1：2 2）碳酸氢钠和等渗盐水溶液（碳酸氢钠和等渗盐水溶液（1 1：2 2）预防低钾：尿量预防低钾：尿量40ml/h40ml/h后补钾后补钾.15（二）低渗性缺水（慢性缺水或继发性缺水）（二）低渗性缺水（慢性缺水或继发性缺水）特点：特点：失钠失钠失水失水 血钠低于正常血钠低于正常 细胞外液呈低渗细胞外液呈低渗 代偿机制：代偿机制：下丘脑下丘脑-垂体垂体-抗利尿激素系统抗利尿激素系统 肾素醛固酮系统肾素醛固酮系统.16病病 因因 胃肠道消化液持续性丢失胃肠道消化液持续性丢失 大创面的慢性渗液大创面的慢性渗液 应用排钠利尿剂应用排钠利尿剂 等渗性缺水治疗时补充水分过多等渗
7、性缺水治疗时补充水分过多.17临床表现临床表现：无口渴感低渗性缺水分三度：低渗性缺水分三度：轻度：血钠轻度：血钠130135mmol/L 尿钠尿钠 疲乏，头晕，手足麻木疲乏，头晕，手足麻木 中度：血钠中度：血钠120130mmol/L 尿钠尿钠 恶心，呕吐，血压不稳定或下降，脉搏细恶心，呕吐，血压不稳定或下降，脉搏细 速，速，视力模糊，站立性晕倒视力模糊，站立性晕倒 重度：血钠重度：血钠120mmol/L 神志不清，肌痉挛性疼痛，腱反射神志不清，肌痉挛性疼痛，腱反射，昏迷，昏迷，休克。休克。.18诊诊 断断 病史病史 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查（1）尿液：比重1.010 尿钠（2）
8、血钠缺钠缺钠 血钠高于正常范围血钠高于正常范围 细胞外液渗透压升高细胞外液渗透压升高 严重时细胞内、外液都缺水严重时细胞内、外液都缺水 脑细胞缺水脑细胞缺水代偿机制：代偿机制：下丘脑垂体抗利尿激素系统下丘脑垂体抗利尿激素系统 肾素醛固酮系统肾素醛固酮系统特点：特点：.22病病 因因 摄入水分不够摄入水分不够 水分丧失过多水分丧失过多.23临床表现临床表现 高渗性缺水分为三度：高渗性缺水分为三度：轻度：口渴，无其他症状轻度：口渴，无其他症状中度：极度口渴，尿少，唇舌干燥，烦躁不安中度：极度口渴，尿少，唇舌干燥，烦躁不安重度：神经精神症状，如躁狂，幻觉，昏迷重度：神经精神症状，如躁狂，幻觉，昏迷.
9、24诊诊 断断 病史病史 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查（1）尿比重）尿比重（2）RBC，Hb，HCT（3）血钠）血钠150mmol/L.25治治 疗疗 病因治疗病因治疗 静滴静滴5GS或低渗的或低渗的0.45NaCl 补水量（补水量（ml）血钠测得值血钠正常值血钠测得值血钠正常值体重（体重（Kg）4每天正常需要量每天正常需要量 补液量分在补液量分在2天内补给天内补给 补水的同时要适当补钠补水的同时要适当补钠.26二、体内钾的异常二、体内钾的异常 钾的生理功能钾的生理功能 参与、维持细胞的正常代谢参与、维持细胞的正常代谢 维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡 维
10、持神经肌肉组织的兴奋性维持神经肌肉组织的兴奋性 维持心肌正常功能维持心肌正常功能.27（一）低钾血症（一）低钾血症 血钾血钾3.5mmol/L 原因原因（1）长期进食不足）长期进食不足 长期输不含钾的液体长期输不含钾的液体 （2）钾从肾外途径丧失，如呕吐，胃肠减压，）钾从肾外途径丧失，如呕吐，胃肠减压，肠瘘等。肠瘘等。钾从肾排出过多，如应用排钾利尿剂，钾从肾排出过多，如应用排钾利尿剂，肾小管酸中毒，急性肾衰多尿期肾小管酸中毒，急性肾衰多尿期 （3）钾的组织内转移）钾的组织内转移.28临床表现临床表现（1）神经、肌肉系统：应激性减退，肌无力，）神经、肌肉系统：应激性减退，肌无力，腱反射消失腱反射
11、消失（2）胃肠道功能改变，肠麻痹）胃肠道功能改变，肠麻痹（3）中枢神经系统：神志淡漠或烦躁不安，）中枢神经系统：神志淡漠或烦躁不安，严重时嗜睡，神志不清严重时嗜睡，神志不清（4）心脏受累：传导阻滞，节律异常）心脏受累：传导阻滞，节律异常（5）心电图改变：）心电图改变：T波降低、变平或倒置波降低、变平或倒置 ST段降低，段降低，QT间期延长和间期延长和u波波 （6）低钾血症常致代谢性碱中毒）低钾血症常致代谢性碱中毒.29.30诊诊 断断 病史病史 临床表现临床表现 血清钾血清钾40ml/h后，再静脉补钾后，再静脉补钾 伴有碱中毒者可改用谷氨酸钾。伴有碱中毒者可改用谷氨酸钾。补钾效果，可根据临床表
12、现，血清钾及心电图的改善补钾效果，可根据临床表现，血清钾及心电图的改善来判断。来判断。.32（二）高钾血症（二）高钾血症 血清钾血清钾5.5mmol/L 原因原因（1）进入体内（或血液内）的钾量太多）进入体内（或血液内）的钾量太多（2）肾排钾功能减退）肾排钾功能减退（3）细胞内钾的移出）细胞内钾的移出.33临床表现临床表现 神经肌肉系统：神经肌肉系统：四肢无力，麻木，软瘫四肢无力，麻木，软瘫 微循环障碍：微循环障碍：严重高钾时严重高钾时 心脏受累：心脏受累：心肌应激性下降心肌应激性下降 心率缓慢，心律失常，传导阻滞心率缓慢，心律失常，传导阻滞 心搏骤停心搏骤停.34 心电图：早期心电图：早期T
13、 T波高而尖，波高而尖，QTQT间期延长，间期延长，随后随后QRSQRS增宽，增宽，PRPR间期延长。间期延长。扫描.35诊诊 断断 病史病史 临床表现临床表现 血清钾血清钾5.5mmol/L 心电图心电图.36治治 疗疗 1、停用一切含钾药物或溶液、停用一切含钾药物或溶液 2、降低血钾浓度、降低血钾浓度 （1）促使）促使K+转入细胞内转入细胞内 输注碳酸氢钠溶液输注碳酸氢钠溶液 GS及胰岛素及胰岛素 10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠乳酸钠50ml+25%GS400ml+RI20u （2）阳离子交换树脂的应用）阳离子交换树脂的应用 （3）透析疗法）透析疗法 （4）利尿剂）
14、利尿剂 3、对抗心律失常：、对抗心律失常：10%葡萄糖酸钙静推葡萄糖酸钙静推.37.38第三节第三节 酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调 原发性酸碱平衡的失调原发性酸碱平衡的失调 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒.39 PH=6.1+logHCO3-/(0.03PaCO2)反映酸碱平衡的三大要素反映酸碱平衡的三大要素 PH HCO3-反映代谢性因素反映代谢性因素 PaCO2 反映呼吸性因素反映呼吸性因素.40酸碱平衡的指标和意义酸碱平衡的指标和意义 PH 酸碱度，动脉血正常值酸碱度，动脉血正常值7.357.45 PCO2 CO2分
15、压是反映呼吸性酸碱平衡分压是反映呼吸性酸碱平衡的指标的指标 正常值：正常值：3545mmHg BE 碱剩余，正常值碱剩余，正常值3mmol/L TCO2 CO2总量，正常值总量，正常值24mmol/L HCO3-实际实际HCO3-（AB）标准标准HCO3-（SB）.41病病 因因 1碱性物质丢失过多：碱性物质丢失过多：见于腹泻、肠瘘、胆见于腹泻、肠瘘、胆 瘘等瘘等 2酸性物质过多：酸性物质过多：休克、糖尿病、心博骤停、休克、糖尿病、心博骤停、应用氯化铵、盐酸精氨酸或盐酸。应用氯化铵、盐酸精氨酸或盐酸。3肾功能不全肾功能不全 一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒.42代偿机制代偿机制代谢性酸中毒代谢
16、性酸中毒（HCO3-，H2CO3）呼吸加深加快呼吸加深加快CO2呼出呼出NH4+pH正常范围（血中正常范围（血中HCO-/H2CO3比值恢复至比值恢复至20/1）PaCO2 H+排出排出NaHCO3再吸收再吸收肾小管生成肾小管生成H+和和NH3.43临床表现临床表现 呼吸深而快，呼出气带有酮味。呼吸深而快，呼出气带有酮味。面潮红、心率面潮红、心率、血压、血压。腱反射减弱或消失，神志不清或昏迷。腱反射减弱或消失，神志不清或昏迷。心律失常、休克。心律失常、休克。.44诊诊 断断 病史病史 临床表现临床表现 血气分析血气分析 PH、HCO3、BE CO2CP.45治治 疗疗（1）病因治疗）病因治疗（
17、2）静滴碱性药物，最常用药物是）静滴碱性药物，最常用药物是5%NaHCO3 CO2CP下降容积下降容积%值值补补5%NHCO3（ml）=2.24体重体重(Kg)0.5.46注意事项注意事项 先补给半量先补给半量 边治疗边观察边治疗边观察 伴有体液代谢失调，应先纠正缺水和补充电解质伴有体液代谢失调，应先纠正缺水和补充电解质 注意低钾防治注意低钾防治 过快输注可致高钠血症过快输注可致高钠血症 及时纠正低钙及时纠正低钙.47二、呼吸性酸中毒二、呼吸性酸中毒原因原因 全身麻醉过深，镇静剂过量全身麻醉过深，镇静剂过量 呼吸道梗阻呼吸道梗阻 肺部疾患肺部疾患 换气功能不足换气功能不足.48代偿机制：代偿能
18、力有限 血液的缓冲系统血液的缓冲系统 H2CO3和和Na2HPO2结合结合 肾代偿肾代偿 H+和和NH3生成生成 NaHCO3再吸收再吸收.49诊诊 断断 病史病史 临床表现临床表现:呼吸困难，躁动不安呼吸困难，躁动不安 缺氧缺氧 血压下降、谵妄、昏迷血压下降、谵妄、昏迷 血气分析血气分析:PH、HCO3正常、正常、PaCO2.50治治 疗疗 治疗原发病因治疗原发病因 改善病人的通气功能，使用呼吸机改善病人的通气功能，使用呼吸机.51首先要处理的情况：首先要处理的情况：积极恢复病人的血容量，保证循环状态积极恢复病人的血容量，保证循环状态良好良好 缺氧状态应予以积极纠正缺氧状态应予以积极纠正 严重酸中毒或碱中毒的纠正严重酸中毒或碱中毒的纠正 重度高钾血症的治疗重度高钾血症的治疗.52.53.54.55.56.57.58THANKSTHANKS
