1、外科营养支持病人的护外科营养支持病人的护理理 2015.9营养支持（nutritional support,NS）是指在饮食摄入不足或不能的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。外科营养外科营养 意义意义：机体营养不良及代谢紊乱，可以影：机体营养不良及代谢紊乱，可以影响组织器官功能，严重的可致器官功能衰响组织器官功能，严重的可致器官功能衰竭。机体的营养状况与患病率和死亡率密竭。机体的营养状况与患病率和死亡率密切相关。营养支持可提高外科临床疗效，切相关。营养支持可提高外科临床疗效，减少术后并发症，挽救危重患者生命。减少术后并发症，挽救危重患者生命。分类分类 1 1、肠内营养（
2、、肠内营养（ENEN）2 2、肠外营养（、肠外营养（PNPN）一、人体营养支持概述一、人体营养支持概述 人体所需营养物质人体所需营养物质1 1、碳水化合物：、碳水化合物：葡萄糖为人体的重要能量来源。葡萄糖为人体的重要能量来源。提供热量的能力为提供热量的能力为16.7KJ/g16.7KJ/g。人体内肝糖原储存。人体内肝糖原储存有限有限,仅能提供一日的能量需求。仅能提供一日的能量需求。2 2、脂肪：、脂肪：为人体另一重要能量来源，其水解生成为人体另一重要能量来源，其水解生成的脂肪酸分为必需脂肪酸和非必需脂肪酸两种。的脂肪酸分为必需脂肪酸和非必需脂肪酸两种。提供热量的能力为提供热量的能力为37.68
3、KJ/g37.68KJ/g。3 3、蛋白质：、蛋白质：在人体生命活动中起到及其重要的作在人体生命活动中起到及其重要的作用。成人平均每日需要蛋白质用。成人平均每日需要蛋白质1g/1g/千克体重，用千克体重，用于身体的生长，组织的修复，维持血浆蛋白含量于身体的生长，组织的修复，维持血浆蛋白含量及制造酶等。及制造酶等。人体所需的营养物质人体所需的营养物质4 4、水和电解质：、水和电解质：正常人每日需水正常人每日需水200020002500ml2500ml。电解质为钾、钠、氯、钙、磷、镁。电解质为钾、钠、氯、钙、磷、镁。5 5、维生素：、维生素：分水溶性和脂溶性两种。脂溶性维生分水溶性和脂溶性两种。脂
4、溶性维生素可被人体储存，水溶性维生素不能储存，必需素可被人体储存，水溶性维生素不能储存，必需每日摄入。每日摄入。6 6、微量元素、微量元素二、二、手术、创伤后营养素的代谢特点手术、创伤后营养素的代谢特点 体内能量来源：糖原、脂肪、蛋白质 饥饿时：糖原能提供12h，蛋白质消耗会影响脏器功能，脂肪是主要的能量来源 手术、创伤应激后的神经内分泌变化使体内三大营养素代谢的特点：分解代谢增强，合成代谢减弱。对较大的手术、创伤、有营养不良风险的病人，提供及时、合理的营养支持将有助其康复。病人营养状况评价涉及病史、人体测量和实验室检测指标等多方面的综合评价。1病史2人体测量指标（1）体重：重要指标，可受水钠
5、潴留、脱水等影响。（2）体质指数：体重（）/身高（）（3）三头肌皮褶厚度：脂肪含量（4）臂肌围：骨骼肌（5）生物电阻抗 三、营养评价指标三、营养评价指标3实验室检测指标实验室检测指标（1）肌酐身高指数：骨骼肌含量（2）血清蛋白质：白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白（3）氮平衡：蛋白质合成分解代谢状况（4）整体蛋白更新率（5）免疫指标外科营养营养支持适应证营养支持的适应证1、胃肠道梗阻：2、胃肠道皮肤瘘及短肠综合症：3、肠道广泛炎症性疾病：Crohn病等:4、高代谢状态：严重创伤或烧伤等:5、肿瘤病人接受化疗和大面积放疗：6、肝肾功能衰竭：7、大手术围手术期营养。二、二、外科营养支持外科营养支持营养支持
6、的适应证营养支持的适应证1、胃肠道梗阻：2、胃肠道皮肤瘘及短肠综合症：3、肠道广泛炎症性疾病：Crohn病等:4、高代谢状态：严重创伤或烧伤等:5、肿瘤病人接受化疗和大面积放疗：6、肝肾功能衰竭：7、大手术围手术期营养。分类分类1 1、肠肠内营养支持（内营养支持（ENEN）2 2、肠肠外营养支持（外营养支持（PNPN）肠内营养（肠内营养（ENEN）定义定义：经消化道进行营养支持的方法称为肠内：经消化道进行营养支持的方法称为肠内营养。只要胃肠功能正常，或存在部分功能，营养。只要胃肠功能正常，或存在部分功能，均应尽量选用肠内营养支持。均应尽量选用肠内营养支持。肠内营养的优点肠内营养的优点1、充分发
7、挥消化系统功能。、充分发挥消化系统功能。2、改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整、改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，防止肠道细菌移位和营养酶活性退化。性，防止肠道细菌移位和营养酶活性退化。3、营养物吸收入肝，利于蛋白合成和代谢调节。、营养物吸收入肝，利于蛋白合成和代谢调节。4、可制备不需消化而直接吸收的的要素饮食。、可制备不需消化而直接吸收的的要素饮食。5、费用低廉、使用简单安全、易于管理和监护。、费用低廉、使用简单安全、易于管理和监护。适应症适应症 有营养支持指征、胃肠有功能并可利用的病人均可行有营养支持指征、胃肠有功能并可利用的病人均可行包括：包括：1吞咽和咀嚼困难者吞咽和咀嚼困
8、难者2意识障碍者或昏迷意识障碍者或昏迷3消化道疾病稳定期消化道疾病稳定期4高分解代谢状态高分解代谢状态5慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病 禁忌证禁忌证 完全性机械性肠梗阻完全性机械性肠梗阻 消化道活动性出血消化道活动性出血 腹腔或肠道感染腹腔或肠道感染 严重呕吐、吸收不良严重呕吐、吸收不良 短肠综合征短肠综合征 肠内营养制剂肠内营养制剂 1肠内营养剂肠内营养剂（1）按营养素的预消化程度分类）按营养素的预消化程度分类1）大分子聚合物：分为自制匀浆膳和大分子聚合物制剂 2）要素膳：特点：化学成分明确，无须消化，无渣，可直接特点：化学成分明确，无须消化，无渣，可直接被胃肠道利用。被胃肠道利用。（2）按配
9、方成分分类）按配方成分分类1）平衡型配方制剂：营养支持2）不平衡配方制剂（特殊制剂）：2肠内营养的给予途径肠内营养的给予途径（1）经鼻胃管、胃造瘘管：适用于胃肠功能良好者。（2）经鼻肠管或空肠造瘘：适用于胃功能不良、误吸危险大、消化道术后需较长时间肠内营养者。肠内输注装置鼻肠管术前置空肠造瘘管术后置管情况3输注方式（1）分次给予：适用于胃功能好者；100300ml/次，23h/次；（2）连续输注：适用于胃功能欠佳者；缓慢、匀速。开始浓度12%，速度50ml/h，每812h逐次增加，34天后达到全量（24%，100ml/h 2000ml/24h）。三三.护理评估护理评估1健康史及相关因素健康史及
10、相关因素2身体状况身体状况3心理和社会支持状况心理和社会支持状况 护理诊断护理诊断/合作性问题合作性问题 营养失调营养失调-低于机体需要：与摄入不足等有关低于机体需要：与摄入不足等有关 有误吸的危险：与意识障碍、体位不当等有关有误吸的危险：与意识障碍、体位不当等有关 有粘膜受损的危险：与长期留置喂养管有关有粘膜受损的危险：与长期留置喂养管有关 潜在并发症潜在并发症 护理措施护理措施 1 1、输入途径：、输入途径：（1 1）口服：（）口服：（2 2）管饲：）管饲：2 2、输给方式、输给方式：（1 1）一次投给：）一次投给：200ml200ml次、次、6 68 8次次/日。日。（2 2）间歇滴注：
11、）间歇滴注：250250500ml/500ml/次、次、4646次次/日日（3 3）连续输注：）连续输注：24h24h连续输注。连续输注。1预防误吸（1）妥善固定喂养管（2）取合适的体位：根据喂养管位置及病情，置病人于合适的体位。（3）及时估计胃内残留量：（4）加强观察：观察有无出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液的痰液。2避免粘膜和皮肤的损伤 长期留置鼻胃管或鼻肠管者，应每天用油膏涂拭鼻腔粘膜；对胃、空肠造瘘者，应保持瘘口周围皮肤干燥、清洁。3维持病人正常的排便形态 约5%30%的肠内营养治疗病人可发生腹泻。（1）控制营养液的浓度：（2）控制输注量和速度：（3）保持营养液的适宜滴注温度：以接近
12、正常体温为宜。（4）用药护理：某些药物需在稀释后再经喂养管注入。（5）避免营养液污染、变质：4避免营养液污染、变质1）营养液应现配现用；2）保持调配容器的清洁、无菌；3）悬挂的营养液在较凉快的室温下放置时间小于68小时，甚至更短；4）每天更换输液管道、袋或瓶。5观察和预防感染性并发症（1）吸入性肺炎：见预防误吸。（2）急性腹膜炎1）加强观察；2）按医嘱应用抗生素以避免继发性感染或腹腔感染。（3）肠道感染：避免营养液污染、变质。健康教育1饮食摄入不足和营养不良对机体可能造成危害。2经口饮食和肠内营养有助于维护肠道功能。3术后病人恢复经口饮食是一逐步递增的过程；在康复过程中，应保持均衡饮食，保证足
13、够的能量、蛋白质和维生素等摄入。4指导携带胃或空肠喂养管出院的病人和其家属进行居家喂养和自我护理。于输注营养液前后，应用温开水冲洗喂养管，以避免喂养管阻塞。肠外营养（肠外营养（PN）定义：指从静脉供给患者所需的全部营养要素，包括热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。使患者在不进食的情况下仍然能维持良好的营养状况、正氮平衡，体重增加，伤口愈合，幼儿可以继续发育。PNPN的方法：的方法：分分经中心静脉肠外营养支持经中心静脉肠外营养支持（CPNCPN）与经周围静脉肠外营养支持（）与经周围静脉肠外营养支持（PPNPPN）1 1、CPNCPN：不受输入浓度、不受输入浓度、速度限制，可持速度
14、限制，可持续滴注，保证机体需要。但需严格的技术与物续滴注，保证机体需要。但需严格的技术与物质条件，质条件，并发症较多并发症较多。2 2、PPNPPN：技术操作简便、对护理和设备要技术操作简便、对护理和设备要求求 较低，并发症少。但较易发生较低，并发症少。但较易发生血栓性静脉血栓性静脉炎炎。经经中中心心静静脉脉肠肠外外营营养养支支持持经周围静脉肠外营养支持（经周围静脉肠外营养支持（PPNPPN）一、适应症 当外科病人出现下列病症且胃肠道不能充分应用时，可用全胃肠外营养（TPN）1营养不良者2胃肠道不能功能障碍者3疾病或治疗限制不能从胃肠道摄食：消化道瘘、急性坏死性胰腺炎、短肠综合征4高分解状态：
15、严重感染与败血症、大面积烧伤、大手术5肿瘤病人放化疗二、禁忌证1严重水电解质、酸碱平衡失调。2出凝血功能紊乱。3休克。葡萄糖、脂肪乳剂、复方氨基酸、电解质葡萄糖、脂肪乳剂、复方氨基酸、电解质维生素、微量元素维生素、微量元素 肠外营养制剂肠外营养制剂 三、护理措施 1观察和预防并发症（1）静脉穿刺置管时的并发症：1）气胸：应立即通知医师处理2）血管损伤：应即退针压迫止血。3）胸导管损伤：多数病人可自愈，少数需作引流或手术处理。4）空气栓塞：左侧卧位。（2）静脉置管后输液期间的并发症：1）导管移位：立即停止输液、拔管和作局部处理。2）感染：加强观察和预防导管护理：每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷
16、料，加强局部护理。营养液的配置和管理：应在层流环境、按无菌操作技术配置；保证配置的营养液在24小时内输完；全营养混合（TNA）液输注系统和输注过程应保持连续性，期间不宜中断，以防污染；避免因营养液长时间暴露于阳光和高温下而导致变质。尽早经口饮食或肠内营养：当病人胃肠功能恢复或允许进食的情况下，鼓励经口进食。3）代谢紊乱糖代谢紊乱：应加强临床观察和输液护理，葡萄糖的输入速度应小于5mg/(min)，当发现病人出现糖代谢紊乱征象时，先抽血送检血糖值再根据结果予以相应处理。脂肪代谢紊乱：对长期应用脂肪乳剂的病人，应定期作脂肪廓清试验以了解病人对脂肪的代谢、利用能力。通常20%的脂肪乳剂250ml约需输注45小时。4）血栓性浅静脉炎：多发生于经外周静脉输注营养液时。发现后局部湿热敷、更换输液部位或外涂可经皮吸收的具抗凝、消炎作用的软膏后可逐步消退。健康教育1长期摄入不足或因慢性消耗性疾病致营养不良的病人应及时到医院检查和治疗，以防严重营养不良和免疫防御能力下降。2病人出院时，若营养不良尚未完全纠正，应继续增加饮食摄入，并定期到医院复诊。Thank you
