1、多发伤的护理ICU ICU 吴丽萍吴丽萍总纲总纲病史汇报病史汇报护理护理相关知识相关知识入院情况入院情况病情演变病情演变检查化验检查化验患者现状患者现状体检体检护理问题护理问题预期目标预期目标护理措施护理措施评价评价相关定义相关定义致伤因素致伤因素临床特点临床特点辅助检查辅助检查诊断标准诊断标准处理原则处理原则护理护理病史汇报病史汇报病史汇报病史汇报 【简要病史】【简要病史】患者李付来，男，患者李付来，男，6363岁，岁，因因“车祸致伤头部及全身多处伴神志不清车祸致伤头部及全身多处伴神志不清4 4小时小时”来院，急诊完善相关检查后来院，急诊完善相关检查后,于于06-02 23:4506-02
2、23:45收住我科收住我科 入科时入科时T36.9 P103T36.9 P103次次/分分 R31 R31次次/分分 BP113/52mmHg,SPO2:92%-94%BP113/52mmHg,SPO2:92%-94%；病史汇报病史汇报 神志模糊，偶有呼之睁眼，痛刺激躲避眼球神志模糊，偶有呼之睁眼，痛刺激躲避眼球向左上凝视，两侧瞳孔等大等圆，直径约向左上凝视，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm3mm，对光反射正常对光反射正常 。颈托固定中，颈无抵抗。胸壁。颈托固定中，颈无抵抗。胸壁静脉无曲张，右侧胸壁轻度塌陷，右侧胸廓广泛静脉无曲张，右侧胸壁轻度塌陷，右侧胸廓广泛压痛，挤压痛，可及骨擦感，无皮下捻
3、发感。双压痛，挤压痛，可及骨擦感，无皮下捻发感。双侧呼吸幅度对称，两肺呼吸音粗，右肺满布湿罗侧呼吸幅度对称，两肺呼吸音粗，右肺满布湿罗音，左肺未闻及明显干湿啰音。音，左肺未闻及明显干湿啰音。病史汇报病史汇报 心尖搏动位置正常，心律齐，心音正常。心尖搏动位置正常，心律齐，心音正常。腹外形平坦，腹肌略紧，腹部无压痛、反跳痛。腹外形平坦，腹肌略紧，腹部无压痛、反跳痛。保留导尿在位，畅，引流出淡黄色尿液。全身多保留导尿在位，畅，引流出淡黄色尿液。全身多处皮肤破损，右额部可见一长约处皮肤破损，右额部可见一长约6cm6cm伤口，已缝伤口，已缝合，少许渗血，无活动性出血，局部肿胀，双上合，少许渗血，无活动性
4、出血，局部肿胀，双上肢可见多处皮肤擦伤，双膝可见皮肤擦伤，右髋肢可见多处皮肤擦伤，双膝可见皮肤擦伤，右髋部可见皮肤擦伤，肌张力正常，双侧巴彬斯基征部可见皮肤擦伤，肌张力正常，双侧巴彬斯基征阴性阴性 病史汇报病史汇报血常规血常规:血红蛋白血红蛋白111.0g/l111.0g/l、红细胞计数红细胞计数3.73.7*1012/L1012/L、白、白细胞计数细胞计数13.013.0*109/L109/L、中性粒细胞百分比、中性粒细胞百分比89.1%89.1%、红细、红细胞压积胞压积0.330.33、超敏、超敏C C反应蛋白反应蛋白2.3mg/l2.3mg/l，血色素较急诊有，血色素较急诊有下降下降血气
5、分析血气分析：PHPH酸碱度酸碱度7.447.44、二氧化碳分压、二氧化碳分压34.0mmHg34.0mmHg、剩余、剩余碱碱-0.5mmol/l-0.5mmol/l、氧饱和度、氧饱和度93.0%93.0%、PO2(PO2(体温校正）体温校正）66.0mmHg66.0mmHg、乳酸、乳酸3.60mmol/l3.60mmol/l，氧合指数差，氧合指数差补液试验补液试验（NS250mlNS250ml）前后测）前后测CVPCVP：3-4cmH2O3-4cmH2O，CVPCVP2cmH2O2cmH2O，提示微循环灌注不足，容量不足，提示微循环灌注不足，容量不足病史汇报病史汇报 【入院诊断】：【入院诊断
6、】：弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤 右颞枕部硬膜下血肿右颞枕部硬膜下血肿 左颞叶脑挫裂伤左颞叶脑挫裂伤 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 脑室积血脑室积血 右侧多发肋骨骨折右侧多发肋骨骨折 肺挫裂伤肺挫裂伤 右侧血气胸右侧血气胸 肺不张肺不张 骨盆骨折骨盆骨折 全身多处皮肤软组织全身多处皮肤软组织挫裂伤挫裂伤 C1/2 C1/2半脱位？半脱位？病史汇报病史汇报【治疗经过】：患者入室后因复苏及监测需【治疗经过】：患者入室后因复苏及监测需要即刻前在局麻下行右颈内静脉穿刺置管要即刻前在局麻下行右颈内静脉穿刺置管术。遵医嘱予以止血、营养神经改善脑代术。遵医嘱予以止血、营养神经改善脑代谢、清除氧自由基、缓和脱
7、水、防治脑血谢、清除氧自由基、缓和脱水、防治脑血管痉挛、抗感染、抑酸护胃、脏器功能维管痉挛、抗感染、抑酸护胃、脏器功能维护等治疗护等治疗病史汇报病史汇报 06-03 13:40 06-03 13:40胸部胸部CTCT提示右侧多发肋骨骨折、提示右侧多发肋骨骨折、右肺挫裂伤、右侧血气胸，请胸外科会诊：为利右肺挫裂伤、右侧血气胸，请胸外科会诊：为利于肺复张，行了胸腔穿刺引流术。置右侧胸腔闭于肺复张，行了胸腔穿刺引流术。置右侧胸腔闭式引流，水封瓶内引流出少量气体及暗红色血液，式引流，水封瓶内引流出少量气体及暗红色血液，第一日引流第一日引流450ml450ml，之后每日逐渐减少，之后每日逐渐减少病史汇报
8、病史汇报 6-03 17:25 6-03 17:25患者系全身多发创伤急诊入院患者系全身多发创伤急诊入院第一天，右胸腔引流出第一天，右胸腔引流出300ml300ml余血性液，动态随余血性液，动态随访血色素呈下降趋势，乳访血色素呈下降趋势，乳酸酸3.3mmol/l3.3mmol/l，提，提示灌示灌注不足，送检凝血常规：凝血酶原时间注不足，送检凝血常规：凝血酶原时间12.612.6秒、秒、部分凝血活酶时间部分凝血活酶时间30.130.1秒、凝血酶时间秒、凝血酶时间21.721.7秒、秒、纤维蛋白原纤维蛋白原1.0g/l1.0g/l，予病毒灭活血浆，予病毒灭活血浆300ml300ml复苏、复苏、及冷
9、沉淀及冷沉淀5U5U输注补充凝血因子，改善灌注及机体输注补充凝血因子，改善灌注及机体凝血功能；凝血功能；病史汇报病史汇报 06-04 09:30 06-04 09:30结合急诊结合急诊CTCT检查，遵骨科会诊检查，遵骨科会诊行右下肢皮肤牵引行右下肢皮肤牵引3kg3kg，并加强腹部体征观察，并加强腹部体征观察，给予气压泵治疗机械预防给予气压泵治疗机械预防DVTDVT发生。血常规提示发生。血常规提示血红蛋白血红蛋白82g/l82g/l90g/l90g/l、红细胞压积、红细胞压积0.250.250.30.3，乳酸乳酸2.8mmol/l2.8mmol/l，提示灌注不足，遵医嘱予悬浮提示灌注不足，遵医嘱
10、予悬浮少白红细胞少白红细胞1.5U1.5U输注输注病史汇报病史汇报 06-08 06-08胸部胸部CTCT示胸腔积气较前吸收，胸腔积示胸腔积气较前吸收，胸腔积液较前减少，肺部分复张，两下肺渗出性病变：液较前减少，肺部分复张，两下肺渗出性病变：近几日出现体温波动，动态随访炎性指标水平仍近几日出现体温波动，动态随访炎性指标水平仍较高，结合胸部较高，结合胸部CTCT检查，多考虑与肺部感染有关，检查，多考虑与肺部感染有关，神志较前有改善，予拔除右侧胸管及颈静脉置管神志较前有改善，予拔除右侧胸管及颈静脉置管以减少易感因素，加强胸部物理治疗措施，予升以减少易感因素，加强胸部物理治疗措施，予升级抗生素为头孢
11、哌酮舒巴坦治疗；级抗生素为头孢哌酮舒巴坦治疗；病史汇报病史汇报 病程中出现肝功能不全、继发肺部感染，中病程中出现肝功能不全、继发肺部感染，中度低钠血症，予保肝、加强胸部物理治疗措施、度低钠血症，予保肝、加强胸部物理治疗措施、抗感染及补钠治疗抗感染及补钠治疗 初期有头痛、右胸、右髋疼痛主诉，予以芬初期有头痛、右胸、右髋疼痛主诉，予以芬太尼静脉泵入止痛治疗，病程中一直时有躁动，太尼静脉泵入止痛治疗，病程中一直时有躁动，并存在昼夜颠倒现象，予右美托咪啶泵控镇痛镇并存在昼夜颠倒现象，予右美托咪啶泵控镇痛镇静保证夜眠，纠正睡眠颠倒。静保证夜眠，纠正睡眠颠倒。病史汇报病史汇报 06-15 06-15 神志
12、模糊，有自发睁眼，偶能部分简神志模糊，有自发睁眼，偶能部分简单对答，但欠准确，查体欠合作，痛刺激肢体有单对答，但欠准确，查体欠合作，痛刺激肢体有定位动作。两侧瞳孔直径约定位动作。两侧瞳孔直径约3mm3mm，对光反射存在。，对光反射存在。肝功能较前有好转、炎性指标下降好转，现意识肝功能较前有好转、炎性指标下降好转，现意识反应较入院时有好转，生命体征尚平稳反应较入院时有好转，生命体征尚平稳,两肺呼两肺呼吸音粗，右下肺呼吸音稍低，未闻及明显干湿性吸音粗，右下肺呼吸音稍低，未闻及明显干湿性罗音。右腰部及会阴部青紫范围较前无扩大，右罗音。右腰部及会阴部青紫范围较前无扩大，右下肢皮肤牵引中，四肢活动存在，
13、肌张力正常，下肢皮肤牵引中，四肢活动存在，肌张力正常，食欲好，二便正常，转脑外科继续治疗食欲好，二便正常，转脑外科继续治疗护理体检护理体检护理诊断护理诊断措施措施.评价评价组织灌流不足组织灌流不足-与外伤致多处出血有关与外伤致多处出血有关清理呼吸道无效清理呼吸道无效-与意识障碍有关与意识障碍有关气体交换受损气体交换受损-与肺挫伤有关与肺挫伤有关体温过高：38.5-与感染有关与感染有关疼痛疼痛-与脑外伤、骨折等有关与脑外伤、骨折等有关有意外拔管的危险有意外拔管的危险-与意识模糊有关与意识模糊有关皮肤完整性受损皮肤完整性受损-与外伤有关与外伤有关潜在并发症潜在并发症：出血出血-病人病人骨折、躁骨折
14、、躁动动 、应激应激、凝血功能障碍凝血功能障碍等有关等有关护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P1:P1:I I:O:O:06-0206-02组织灌流不足组织灌流不足-与外伤致多处出血有关与外伤致多处出血有关u迅速建立中心静脉与外周静脉通路迅速建立中心静脉与外周静脉通路u遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆，胶体、等渗盐水胶体、等渗盐水u密切观察病情的变化密切观察病情的变化，监测生命体征监测生命体征，监测中心静脉压、血压监测中心静脉压、血压变化观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量好出变化观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量好出入量记录入量
15、记录u尽量减少患者的搬动尽量减少患者的搬动，置于休克卧位置于休克卧位，以减少出血。以减少出血。u保暖保暖，提高室温至提高室温至20 20，用被子保暖用被子保暖，不能用热水袋不能用热水袋 预期目标：预期目标：7 72 2小时内体液不足得到纠正小时内体液不足得到纠正06-0506-05患者生命体征趋于平稳患者生命体征趋于平稳，乳酸1.9mmol/l护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P P2 2:I:I:O:O:06-03 06-03 清理呼吸道无效清理呼吸道无效-与意识障碍有关与意识障碍有关u密切观察患者呼吸频率密切观察患者呼吸频率、节律、节律、咳嗽反射情况咳嗽反射情况、血、血 氧饱和度、血
16、气分析结果氧饱和度、血气分析结果u按需吸痰按需吸痰u病情允许病情允许后后抬高床头抬高床头u给予雾化吸入给予雾化吸入q q8 8h h，以及化痰药物氨溴索，以及化痰药物氨溴索q q6 6h h运用运用u患者清醒后鼓励患者进行有效咳嗽患者清醒后鼓励患者进行有效咳嗽预期目标：预期目标：患者痰液能排出，患者痰液能排出，spospo2 295%95%，PoPo2 270mmhg70mmhg 06-0906-09患者患者spospo2 295%,Po95%,Po2 2 98mmhg,98mmhg,痰液能吸出痰液能吸出护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P P3 3:I:I:O:O:06-02 06-0
17、2 气体交换受损气体交换受损-与肺挫伤有关与肺挫伤有关u加强胸部物理治疗措施加强胸部物理治疗措施u及时吸出痰液，保持呼吸道通畅及时吸出痰液，保持呼吸道通畅u密切观察呼吸频率、节律，密切观察呼吸频率、节律，SPOSPO2 2，血气分析的变化，血气分析的变化u清醒后清醒后指导病人练习有效咳嗽方法指导病人练习有效咳嗽方法，指导患者使用指导患者使用u腹式呼吸及缩唇呼吸腹式呼吸及缩唇呼吸 预期目标：呼吸平稳、血氧饱和度正常预期目标：呼吸平稳、血氧饱和度正常06-02 06-02 患者转科前生命体征平稳，患者转科前生命体征平稳，SPOSPO2 2正常正常护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P P4 4
18、:I:I:O:O:06-0506-05体温过高体温过高:38.5-38.5-与感染与感染、应激、应激有关有关u密切监测体温，心率变化，有异常及时处理密切监测体温，心率变化，有异常及时处理u给予物理降温或遵医嘱用药并观察有无出现体温骤给予物理降温或遵医嘱用药并观察有无出现体温骤 降，大量出汗致虚脱现象降，大量出汗致虚脱现象u操作时严格执行无菌操作原则，做好各种引流管护理。操作时严格执行无菌操作原则，做好各种引流管护理。u及时更换潮湿的病员服及床单位，防止其受凉及时更换潮湿的病员服及床单位，防止其受凉 u正确使用抗生素控制感染正确使用抗生素控制感染 预期目标：患者体温恢复正常预期目标：患者体温恢复
19、正常06-1206-12患者患者腋腋温温波动在波动在36.7-36.936.7-36.9护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P P5 5:I:I:O:O:06-0206-02疼痛疼痛-与脑外伤、骨折等全身多处损伤有关与脑外伤、骨折等全身多处损伤有关u观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，做好记录观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，做好记录u积极治疗原发病，降低颅内压，减轻头痛积极治疗原发病，降低颅内压，减轻头痛u遵医嘱遵医嘱予止痛处理予止痛处理，缓解疼痛缓解疼痛u进行护理操作时动作应轻柔进行护理操作时动作应轻柔，尽量减少搬动尽量减少搬动u做好心理护理做好心理护理，保持情绪稳定保持情绪稳定u提
20、供安静提供安静舒适的舒适的的环境的环境,协助患者取舒适有效的体位协助患者取舒适有效的体位 预期目标：预期目标：患者疼痛可耐受，不影响睡眠患者疼痛可耐受，不影响睡眠06-08患者患者疼痛可耐受，夜间间断入睡疼痛可耐受，夜间间断入睡护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P P6 6:I:I:O:O:06-0206-02有意外拔管的危险有意外拔管的危险-与意识模糊与躁动有关与意识模糊与躁动有关u妥善固定各种管道妥善固定各种管道u约束双手，戴保护手套，并把管道用物品隔开约束双手，戴保护手套，并把管道用物品隔开u遵医嘱适当镇静，减少躁动，减少病人痛苦遵医嘱适当镇静，减少躁动，减少病人痛苦u合理安排护理
21、人员合理安排护理人员 预期目标：预期目标：不发生意外拔管不发生意外拔管患者患者转科前未发生意外拔管转科前未发生意外拔管护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P P7 7:I:I:O:O:06-0206-02皮肤完整性受损皮肤完整性受损-与外伤与外伤、长期卧床、长期卧床有关有关u注意观察伤口情况，及时给予换药，保持伤口清洁注意观察伤口情况，及时给予换药，保持伤口清洁u严格按照无菌操作原则执行各项护理操作。严格按照无菌操作原则执行各项护理操作。u定时协助翻身，防止局部皮肤长时间受压。适当约定时协助翻身，防止局部皮肤长时间受压。适当约 束束,用床栏防护，必要时以约束带约束用床栏防护，必要时以约束带
22、约束u保持床单位清洁、干燥、平整。保持床单位清洁、干燥、平整。u提供翻身垫及气垫床，减轻局部受压程度。提供翻身垫及气垫床，减轻局部受压程度。预期目标：受损处皮肤愈合预期目标：受损处皮肤愈合,无压疮发生无压疮发生评价：评价：6 6月月1515日患者皮损处结痂日患者皮损处结痂，未发生压疮，未发生压疮护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P P8 8:I:I:O:O:06-0206-02潜在并发症潜在并发症：出血出血-病人病人骨折、躁骨折、躁动动 、应激应激、凝血功能障碍凝血功能障碍等有关等有关u评估引起出血的潜在因素评估引起出血的潜在因素u观察引流液及大便量颜色及性状，并准确记录，观察引流液及大
23、便量颜色及性状，并准确记录，以发现出血之先兆。以发现出血之先兆。u准确记录准确记录2424小时出入水量。小时出入水量。u遵医嘱及时使用止血药物。遵医嘱及时使用止血药物。u关心安慰病人，让其安静，关心安慰病人，让其安静，减少躁动减少躁动。预期目标：预期目标：患者未发生新的出血患者未发生新的出血06-1506-15二便颜色正常，二便颜色正常，CTCT示头胸无新发出血示头胸无新发出血组织灌流不足组织灌流不足-与外伤致多处出血有关与外伤致多处出血有关清理呼吸道无效清理呼吸道无效-与意识障碍有关与意识障碍有关气体交换受损气体交换受损-与肺挫伤有关与肺挫伤有关体温过高：38.5-与感染有关与感染有关疼痛疼
24、痛-与脑外伤、骨折等有关与脑外伤、骨折等有关有意外拔管的危险有意外拔管的危险-与意识模糊有关与意识模糊有关皮肤完整性受损皮肤完整性受损-与外伤有关与外伤有关潜在并发症潜在并发症：出血出血-病人病人骨折、躁骨折、躁动动 、应激应激、凝血功能障碍凝血功能障碍等有关等有关相关知识相关知识概述概述由于认识上的不一致，对多发伤有多种解释。由于认识上的不一致，对多发伤有多种解释。DolandDoland医学词典说：凡多于一个机体系统的损伤均称医学词典说：凡多于一个机体系统的损伤均称为多发伤。为多发伤。NATONATO野战外科学指出：多发伤患者常有多个脏器或多野战外科学指出：多发伤患者常有多个脏器或多个部位
25、损伤，并有多个脏器功能系统的病理生理紊个部位损伤，并有多个脏器功能系统的病理生理紊乱，休克发生率高，程度严重，常有致死性后果。乱，休克发生率高，程度严重，常有致死性后果。我们现在对多发伤的理解是：多发、伤重、并发症多、我们现在对多发伤的理解是：多发、伤重、并发症多、死亡率高，其定义为：死亡率高，其定义为：同一伤因致人体同时或相继同一伤因致人体同时或相继遭受两个以上解剖部位或脏器的严重损伤，即使这遭受两个以上解剖部位或脏器的严重损伤，即使这些创伤单独存在，也属于较严重的创伤些创伤单独存在，也属于较严重的创伤。鉴别概念鉴别概念同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤称为
26、多处伤。如火器伤引起的肝破裂，称为多处伤。如火器伤引起的肝破裂，脾破裂或小肠多处破裂与穿孔。脾破裂或小肠多处破裂与穿孔。两种以上的致伤因素，同时或相继作用两种以上的致伤因素，同时或相继作用于人体所造成的损伤。于人体所造成的损伤。如核爆炸时冲击如核爆炸时冲击伤合并辐射、烧伤，机械伤合并化学、伤合并辐射、烧伤，机械伤合并化学、生物武器伤等。生物武器伤等。同一致伤因素所引起的两个相邻部位的同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。常见的有胸腹联合伤、眶连续性损伤。常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。广义上讲，联合伤亦称多颅联合伤等。广义上讲，联合伤亦称多发伤发伤。诊断标准诊断标准v颅脑伤颅脑伤 颅
27、内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折v面部伤面部伤 开放性骨折、伴大出血开放性骨折、伴大出血v颈部伤颈部伤 颈部损伤（不论有无神经损伤）颈部损伤（不论有无神经损伤）v胸部伤胸部伤 血胸、气胸、气管和支气管破裂、连枷血胸、气胸、气管和支气管破裂、连枷胸、横膈膜疝、心脏大血管伤和纵膈气肿胸、横膈膜疝、心脏大血管伤和纵膈气肿v腹部伤腹部伤 腹腔内脏器损伤腹腔内脏器损伤v骨盆伤骨盆伤 伴有后腹膜血肿而致休克伴有后腹膜血肿而致休克v上肢上肢 肩胛骨或长骨骨折肩胛骨或长骨骨折v下肢下肢 长骨骨折长骨骨折v软组织伤软组织伤 伴有广泛的挫伤、出血伴有广泛的挫伤、出血 有有2 2项或项或2 2
28、项以上合并存在时项以上合并存在时，即为多发性创伤；，即为多发性创伤；仅有上肢和下肢骨折合并者，为多发性骨折，不诊断仅有上肢和下肢骨折合并者，为多发性骨折，不诊断多发伤多发伤致伤因素致伤因素创伤创伤其他其他城市第五死因，农村第四死因城市第五死因，农村第四死因机械性的钝力和利器：机械性的钝力和利器：如交通事故、高空坠落、刀刺、爆炸如交通事故、高空坠落、刀刺、爆炸流行病学特征流行病学特征v1.1.年龄：青壮年多见年龄：青壮年多见v2.2.性别：男女性别：男女v3.3.时间：好发高温炎热季节、时间：好发高温炎热季节、1414点至点至2020点点v4.4.致伤性质：交通事故致伤性质：交通事故66.5%6
29、6.5%，施工事故、，施工事故、高空坠落高空坠落v5.5.伤情特点：运动神经呼吸泌尿系统伤情特点：运动神经呼吸泌尿系统消化系统；撞击伤、挤压伤、坠落伤多见；消化系统；撞击伤、挤压伤、坠落伤多见；v6.6.治疗费用：平均住院时间长，救治费用巨治疗费用：平均住院时间长，救治费用巨大，需要生命支持、连续监护、手术干预。大，需要生命支持、连续监护、手术干预。死死亡亡特点特点主要死因为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏、主动脉等大血管撕裂，常常不及抢救主要死因为脑内血肿、血气胸、肝脾破裂等，如抢救及时，大部分患者可免于死亡；主要死因为严重感染和多器官功能衰竭约占0%约占50%约占30%第一死亡高峰第一死
30、亡高峰伤后数分钟第二死亡高峰第二死亡高峰伤后6-8小时以内第三死亡高峰第三死亡高峰伤后数天或数周临床表现临床表现 7严重多发性损伤常为剧烈的、全身性的、严重多发性损伤常为剧烈的、全身性的、危及生命的临床表现，如休克、昏迷、危及生命的临床表现，如休克、昏迷、呼吸困难以及不同脏器功能衰竭呼吸困难以及不同脏器功能衰竭临床特点临床特点 多发伤伤势严重，应激反应剧烈，多发伤伤势严重，应激反应剧烈，伤情变化快，其严重程度不仅仅是各专伤情变化快，其严重程度不仅仅是各专科损伤的简单相加，而具有自身特点。科损伤的简单相加，而具有自身特点。临床特点临床特点生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高生理紊乱严重、伤情变化快
31、、死亡率高临床特点临床特点多发伤常伴有严重生理紊乱和病理变化，多发伤常伴有严重生理紊乱和病理变化，机体对这些严重紊乱代偿能力很小。伤情变化机体对这些严重紊乱代偿能力很小。伤情变化快，常在短时间内死亡。多发伤受伤部位越多，快，常在短时间内死亡。多发伤受伤部位越多，死亡率越高。据报告，受伤死亡率越高。据报告，受伤2 2、3 3、4 4、5 5个部位个部位的死亡率分别为的死亡率分别为49.3%49.3%、58.3%58.3%、60.4%60.4%、71.4%71.4%。头、胸、腹多发伤占头、胸、腹多发伤占84.4%84.4%，颅脑伤伴休克者死，颅脑伤伴休克者死亡达亡达90%90%。临床特点临床特点生
32、理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高休克发生率高休克发生率高临床特点临床特点多发伤损伤范围广、伤情重、失血量大，多发伤损伤范围广、伤情重、失血量大，易发生低血容量休克，有时可与心源性休克易发生低血容量休克，有时可与心源性休克（血气胸、心包填塞、心肌挫伤等）同时存在。（血气胸、心包填塞、心肌挫伤等）同时存在。休克发生率一般为休克发生率一般为50%50%，胸腹联合伤为，胸腹联合伤为67%67%。心包填塞、心肌挫伤等）同时存在。休克发生心包填塞、心肌挫伤等）同时存在。休克发生率一般为率一般为50%50%，胸腹联合伤为，胸腹联合伤为67%67%。临床特点临床特点生理紊乱严
33、重、伤情变化快、死亡率高生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高休克发生率高休克发生率高严重低氧血症发生率高严重低氧血症发生率高临床特点临床特点多发伤早期低氧血症高达多发伤早期低氧血症高达90%90%，尤其颅脑伤、，尤其颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，胸部伤伴有休克或昏迷者，PaOPaO2 2可降至可降至30-30-40mmHg40mmHg。临床可分两型：。临床可分两型：呼吸困难型，缺氧呼吸困难型，缺氧现象较明显，易于识别；现象较明显，易于识别；隐蔽型，临床上缺隐蔽型，临床上缺氧体征不明显，仅有烦躁不安的现象。如不注氧体征不明显，仅有烦躁不安的现象。如不注意低氧血症，给予止痛剂，可能发生呼吸停止。意
34、低氧血症，给予止痛剂，可能发生呼吸停止。临床特点临床特点生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高休克发生率高休克发生率高严重低氧血症发生率高严重低氧血症发生率高容易漏诊容易漏诊临床特点临床特点由于多发伤创伤部位多，闭合伤与开放伤由于多发伤创伤部位多，闭合伤与开放伤同时存在，明显外伤与隐蔽外伤同时存在，多同时存在，明显外伤与隐蔽外伤同时存在，多部位多系统的创伤同时存在，大多数伤员不能部位多系统的创伤同时存在，大多数伤员不能诉说伤情，如果医师缺乏经验，易于发生漏诊，诉说伤情，如果医师缺乏经验，易于发生漏诊，早期漏诊率为早期漏诊率为15%15%左右。左右。临床特点临床特点
35、主要原因：主要原因：未能按多发伤抢救常规进行重点检查；未能按多发伤抢救常规进行重点检查；专科医生受专业限制只满足于本专科诊治，而忽略了专科医生受专业限制只满足于本专科诊治，而忽略了其他部位创伤；其他部位创伤；易被易于觉察的伤情所左右，忽视了易被易于觉察的伤情所左右，忽视了深在、隐蔽的创伤；深在、隐蔽的创伤；某些闭合伤或内脏损伤的症状和某些闭合伤或内脏损伤的症状和体征早期表现不明显，没有引起重视。多发伤时如漏诊体征早期表现不明显，没有引起重视。多发伤时如漏诊胸、腹、腹膜后内出血，往往会失去抢救机会。这是多胸、腹、腹膜后内出血，往往会失去抢救机会。这是多发伤抢救中一个值得注意的问题。发伤抢救中一个
36、值得注意的问题。临床特点临床特点生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高休克发生率高休克发生率高严重低氧血症发生率高严重低氧血症发生率高容易漏诊容易漏诊多发伤存在处理顺序上问题多发伤存在处理顺序上问题临床特点临床特点多发伤约有半数以上需要手术治疗。由于多发伤约有半数以上需要手术治疗。由于各个创伤的部位、严重程度和所累及的内脏不各个创伤的部位、严重程度和所累及的内脏不同，就存在处理顺序上的矛盾。医师们极易把同，就存在处理顺序上的矛盾。医师们极易把注意力集中在伤口大、出血明显的部位上，而注意力集中在伤口大、出血明显的部位上，而忽略了表面上不严重但实际上足以威胁生命的忽略
37、了表面上不严重但实际上足以威胁生命的创伤。创伤。临床特点临床特点生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高休克发生率高休克发生率高严重低氧血症发生率高严重低氧血症发生率高容易漏诊容易漏诊多发伤存在处理顺序上问题多发伤存在处理顺序上问题伤后并发症和感染发生率高伤后并发症和感染发生率高临床特点临床特点由于严重创伤后机体免疫功能受到抑制，由于严重创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染重，肠道细菌移位，以及各种侵入性伤口污染重，肠道细菌移位，以及各种侵入性导管的使用，使伤后感染发生率高，并发症多，导管的使用，使伤后感染发生率高，并发症多，尤其多脏器功能衰竭发生率高。据统计，创伤
38、尤其多脏器功能衰竭发生率高。据统计，创伤感染致死率占全部死亡的感染致死率占全部死亡的78%78%。一个脏器衰竭死。一个脏器衰竭死亡率为亡率为25%25%，两个为，两个为50%50%，三个为，三个为75%75%，四个以上，四个以上无一生存。无一生存。辅助检查辅助检查X X线检查线检查超声检查超声检查CTCT及及MRIMRI内镜检查内镜检查各种穿刺术各种穿刺术多发伤处理的四项原则多发伤处理的四项原则1 1）解除窒息、疏通气道，）解除窒息、疏通气道，2 2）制止大出血，）制止大出血，3 3）解除心包填塞，）解除心包填塞，4 4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸，）封闭开放性气胸和引流张力性气胸，5 5
39、）解除过高的颅内压。）解除过高的颅内压。一、一、第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤多发伤处理的四项原则多发伤处理的四项原则 伤情涉及几个领域需紧急处理时，以对生命伤情涉及几个领域需紧急处理时，以对生命构成威胁最大的学科优先处理；若危险程度构成威胁最大的学科优先处理；若危险程度相似，则相关学科分组同台处理。四肢开放相似，则相关学科分组同台处理。四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定，性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行。闭合性骨折可择期进行。二、二、危重者优先危重者优先多发伤处理的四项原则多发伤处理的四项原则伤后伤后6060分
40、钟的处理是决定伤员生命的关键时分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称之为刻，称之为“黄金时间黄金时间”，故要集中精力做，故要集中精力做抢救。做特殊检查的必备条件：危及生命的抢救。做特殊检查的必备条件：危及生命的原因暂时得到控制、抢救工作获得一定成效、原因暂时得到控制、抢救工作获得一定成效、伤情相对稳定，搬动不会加剧伤情恶化，检伤情相对稳定，搬动不会加剧伤情恶化，检查很有必要性又具有可行性。查很有必要性又具有可行性。三、三、改变诊疗模式，由平时的诊断改变诊疗模式，由平时的诊断治疗，变治疗，变为抢救为抢救诊断诊断治疗治疗多发伤处理的四项原则多发伤处理的四项原则 切忌把时间花费在繁琐的可做可不做的检
41、切忌把时间花费在繁琐的可做可不做的检查上，查上，浪费伤后宝贵的抢救时间，特别是搬浪费伤后宝贵的抢救时间，特别是搬动伤员到特殊场所更要慎重。如果伤情虽不动伤员到特殊场所更要慎重。如果伤情虽不稳定，但辅助检查对诊疗特别有意义，可创稳定，但辅助检查对诊疗特别有意义，可创造条件立即做，如行气管插管机械通气做头造条件立即做，如行气管插管机械通气做头颅螺旋颅螺旋CTCT等，但应做好意外抢救准备。等，但应做好意外抢救准备。三、三、改变诊疗模式，由平时的诊断改变诊疗模式，由平时的诊断治疗，变治疗，变为抢救为抢救诊断诊断治疗治疗多发伤处理的四项原则多发伤处理的四项原则 手术处理中遇到对脏器取舍留弃的选择时，手术
42、处理中遇到对脏器取舍留弃的选择时，遵循遵循“救命第一，保存器官、肢体第二救命第一，保存器官、肢体第二,维护维护功能第三功能第三”的原则。的原则。四、四、遵循遵循“救命第一，保存器官、肢体第二、救命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三维护功能第三”的原则。的原则。紧急处理程序紧急处理程序VIPCVIPCVIPCV V（ventilationventilation）保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先的地位，处理原则为：颅脑外伤昏迷，应清先的地位，处理原则为：颅脑外伤昏迷，应清除口腔异物，置侧卧位，必要时用呼吸机辅助除口腔异物，置
43、侧卧位，必要时用呼吸机辅助呼吸；面、颈外伤，早期做气管切开术；胸部呼吸；面、颈外伤，早期做气管切开术；胸部外伤致血气胸、张力性气胸，应做胸腔穿刺及外伤致血气胸、张力性气胸，应做胸腔穿刺及闭式引流，必要时做气管插管或气管切开。闭式引流，必要时做气管插管或气管切开。VIPCI I（infusioninfusion）输液、输血扩充血容量输液、输血扩充血容量 多发伤休克主要由失血所致，有明显休克时，多发伤休克主要由失血所致，有明显休克时，失血量一般在失血量一般在10002000ml10002000ml以上。因此，恢以上。因此，恢复血容量的重要性仅次于纠正缺氧。复血容量的重要性仅次于纠正缺氧。VIPCP
44、 P（pulsationpulsation）心功能监测心功能监测 伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心肌挫伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在抢伤、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在抢救中应监测心脏搏动和心电图变化，监测中心救中应监测心脏搏动和心电图变化，监测中心静脉压。针对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺、静脉压。针对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺、控制输液量或采取心血管活性药。对于心肌挫控制输液量或采取心血管活性药。对于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。VIPCC C（control bleedingcontrol bleedin
45、g）控制出血控制出血 出血可是明显的或隐蔽的。出血可是明显的或隐蔽的。控制明显出血的最有效的急救方法是压迫控制明显出血的最有效的急救方法是压迫出血点止血和抬高伤肢，或用敷料加压包扎。出血点止血和抬高伤肢，或用敷料加压包扎。隐蔽性出血的诊断较难。因此，在大量快速输隐蔽性出血的诊断较难。因此，在大量快速输血、输液条件下，如出现不能解释的低血压，血、输液条件下，如出现不能解释的低血压，应高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。应高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。简易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或简易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B B型超型超声波检查。明确诊断后可采用紧急手术止血、声波检查。明确诊
46、断后可采用紧急手术止血、血管栓塞疗法止血。血管栓塞疗法止血。多发伤救治进展多发伤救治进展1 1院前现场急救院前现场急救2 2急诊科生命支持急诊科生命支持3 3专科监护专科监护急诊急诊救治救治4 4创伤病房创伤病房专业救护队伍专业救护队伍院内救治、手术院内救治、手术重症监护重症监护康复治疗及锻炼康复治疗及锻炼 多发伤救治进展多发伤救治进展1 1输液量输液量2 2输液种类输液种类液体液体复苏复苏大量输液大量输液限制输液限制输液晶体晶体代血浆代血浆 全血或血浆全血或血浆多发伤救治进展多发伤救治进展1 1基本目标基本目标2 DC2 DC 预防控预防控 制方法制方法快快速停止体腔内出血速停止体腔内出血阶
47、段性生理复苏阶段性生理复苏初始简化手术初始简化手术继续复苏继续复苏 确定性手术确定性手术扩展知识扩展知识-颅脑外伤严重程度及分级颅脑外伤严重程度及分级v 轻型（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）轻型（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）v1.1.昏迷昏迷0 0至至30min30min；v2.2.轻度头昏、头痛等自觉症状；轻度头昏、头痛等自觉症状；v3.3.神经系统和脑积液检查无明显改变。神经系统和脑积液检查无明显改变。中型（轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，中型（轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压）无脑受压）v1.1.昏迷昏迷1212小时以内；小时以内；v2.2.轻度神经
48、系统阳性体征；轻度神经系统阳性体征；v3.T3.T、P P、R R有轻度变化。有轻度变化。v 重型（广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内出重型（广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内出血）血）v1.1.深昏迷，深昏迷，12h12h以上，意识障碍加重或出现再昏迷；以上，意识障碍加重或出现再昏迷；v2.2.明显神经系统阳性体征；明显神经系统阳性体征；v3.T3.T、P P、R R、BPBP有明显改变。有明显改变。v 特重型（重型中更重者）特重型（重型中更重者）v1.1.严重原发性脑损伤，伤后昏迷，去大脑强直或伴其他部位脏器伤、休克；严重原发性脑损伤，伤后昏迷，去大脑强直或伴其他部位脏器伤
49、、休克；v2.2.晚期脑疝表现，双瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸停止晚期脑疝表现，双瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸停止扩展知识扩展知识-格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分v轻型：轻型：1313至至1515分，伤后昏迷分，伤后昏迷30min30min内内v中型：中型：9 9至至1212分，伤后昏迷分，伤后昏迷30min30min至至6h6hv重型：重型：3 3至至8 8分，伤后昏迷分，伤后昏迷6h6h以上，或在伤后以上，或在伤后24h24h内病情恶化再次昏迷内病情恶化再次昏迷6h6h以上以上v特重型：特重型：3 3至至5 5分分重度颅脑外伤综合治疗措施重度颅脑外伤综合治疗措施v改善脑血流、避免
50、脑缺血、缺氧；改善脑血流、避免脑缺血、缺氧；v降低颅内压治疗：降低颅内压治疗：v亚低温治疗亚低温治疗v激素治疗激素治疗v钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂v营养支持营养支持v催醒治疗催醒治疗v并发症预防并发症预防扩展知识扩展知识-多发肋骨骨折处理多发肋骨骨折处理v 多发肋骨骨折：多发肋骨骨折：v 1.1.综合治疗：胸带固定综合治疗：胸带固定v 1 1）保持呼吸道通畅；）保持呼吸道通畅；v 2 2）开放性气胸清创缝合，尽快转为闭合性，并进行闭式引）开放性气胸清创缝合，尽快转为闭合性，并进行闭式引流流；v 3 3）血气胸呼吸困难尽早性胸腔闭式引流）血气胸呼吸困难尽早性胸腔闭式引流v 4 4）连枷胸或浮动胸壁
