1、2023-1-211-301多器官功能障碍综合征 2023-1-211-302第一节 有关MODS的概念1 1、多器官功能障碍综合征、多器官功能障碍综合征 理解要点理解要点6 6个个2 2、全身炎症反应综合征、全身炎症反应综合征3 3、MODSMODS可分为两种类型可分为两种类型2023-1-211-303第二节第二节 病因病因一、发病基础一、发病基础 感染感染 创伤创伤 组织器官缺血组织器官缺血 其它其它二、发病机理二、发病机理广泛涉及神经、内分泌、免疫及营养代谢广泛涉及神经、内分泌、免疫及营养代谢共同病理变化：组织缺血共同病理变化：组织缺血-再灌注损伤再灌注损伤 全身炎症反应综合征全身炎症
2、反应综合征免疫功能紊乱及促炎介质的级联反应导致免疫功能紊乱及促炎介质的级联反应导致病情持续恶化病情持续恶化2023-1-211-304(一一)全身炎症反应的启动全身炎症反应的启动n炎症反应的利与弊炎症反应的利与弊1 1、细菌毒素：、细菌毒素：内毒素内毒素 外毒素如金葡菌肠毒素外毒素如金葡菌肠毒素2 2、缺血损伤、缺血损伤 组织细胞内供氧不足和氧供与氧耗失衡组织细胞内供氧不足和氧供与氧耗失衡3 3、缺血再灌注损伤、缺血再灌注损伤-氧自由基损伤氧自由基损伤 血管内皮细胞损伤、坏死、凋亡血管内皮细胞损伤、坏死、凋亡 内皮细胞功能不全内皮细胞功能不全 微微循环障碍循环障碍4 4、肠道细菌、肠道细菌/毒
3、素移位毒素移位 全身灌注不足时，肠等腹腔脏器灌注下降最显著全身灌注不足时，肠等腹腔脏器灌注下降最显著 肠是体内最大的细菌库肠是体内最大的细菌库2023-1-211-305（二）炎性介质（二）炎性介质机体的防御系统包括：巨噬细胞及其产生的细胞因子机体的防御系统包括：巨噬细胞及其产生的细胞因子 中性粒细胞及其脱颗粒产物中性粒细胞及其脱颗粒产物 血小板及其凝血因子血小板及其凝血因子 T T、B B 淋巴细胞及其产物淋巴细胞及其产物 内皮细胞及其产物内皮细胞及其产物炎性介质大致可分两类：具有直接生物学毒性如炎性介质大致可分两类：具有直接生物学毒性如 酶类、酶类、氧自由基氧自由基 无直接生物学毒性无直接
4、生物学毒性细胞因子细胞因子抗炎系统的介质抗炎系统的介质2023-1-211-306（三）免疫失衡学说（三）免疫失衡学说 炎症反应在导致促炎介质产生的同时，也诱发抗炎炎症反应在导致促炎介质产生的同时，也诱发抗炎介质的产生介质的产生n代偿性抗炎反应综合征代偿性抗炎反应综合征(CARS)(CARS)n混合的抗炎反应综合征混合的抗炎反应综合征(MARS)(MARS)2023-1-211-307（四）二次打击假说和基因表达特性（四）二次打击假说和基因表达特性1 1、“两次打击两次打击”或或“双向预激双向预激”假说假说 预发状态预发状态 瀑布样反应（级联反应）瀑布样反应（级联反应）2 2、神经内分泌免疫调
5、节失衡：免疫系统与神经内分泌系、神经内分泌免疫调节失衡：免疫系统与神经内分泌系统在结构和功能上具有密切联系统在结构和功能上具有密切联系3 3、免疫细胞凋亡、免疫细胞凋亡4 4、基因表达的特性、基因表达的特性 TNFTNF 2023-1-211-308第三节第三节 临床表现临床表现一、原发病的表现一、原发病的表现二、受累器官的表现二、受累器官的表现三、特征性临床表现三、特征性临床表现1 1、低血压与氧利用障碍、低血压与氧利用障碍2 2、高代谢而对外源性营氧物质利用差、高代谢而对外源性营氧物质利用差2023-1-211-309四、四、MODSMODS的共同特征的共同特征1 1、器官功能障碍或衰竭一
6、般并非由该器管的原发病所引起、器官功能障碍或衰竭一般并非由该器管的原发病所引起2 2原发病变与器官功能障碍发生常有数天的时间隔原发病变与器官功能障碍发生常有数天的时间隔3 3、原发病变多为严重创伤、失血性休克、重症感染、心肺、原发病变多为严重创伤、失血性休克、重症感染、心肺复苏术后复苏术后4、并非所有的病人都有细菌学证据，明确并治疗感染未必、并非所有的病人都有细菌学证据，明确并治疗感染未必能提高病人的生存率能提高病人的生存率5、病理学上缺乏特征性，主要表现为广泛的急性炎症反应。、病理学上缺乏特征性，主要表现为广泛的急性炎症反应。30%以上病人临床及尸检中无病灶发现。以上病人临床及尸检中无病灶发
7、现。2023-1-211-3010第四节 MODS的诊断MODS的诊断采取打分制的诊断采取打分制,有许多计分方法，目前尚无一权有许多计分方法，目前尚无一权威的标准和方法供统一使用。威的标准和方法供统一使用。1995年全国危重病急救医学会学术会通过了年全国危重病急救医学会学术会通过了“MODS”病情病情分期诊断及严重程度的评分标准。按评分计算：分期诊断及严重程度的评分标准。按评分计算：功能受损期定为功能受损期定为1分分，衰竭早期定为衰竭早期定为2分分 衰竭期定为衰竭期定为3分分 若两个或两个以上脏器受累，可定为若两个或两个以上脏器受累，可定为MODS若干脏器功若干脏器功能受损期或能受损期或/伴若
8、干脏器功能衰竭早期或伴若干脏器功能衰竭早期或/伴若干脏器功能伴若干脏器功能衰竭期衰竭期2023-1-211-3011MODS病情分期诊断标准与病情分期诊断标准与APAGHE危重病评分系统结合应用能危重病评分系统结合应用能较精确地评定病情的严重程度并判断预后较精确地评定病情的严重程度并判断预后国内有报导，将国内有报导，将MODS的病情严重程度分为三级：一级的病情严重程度分为三级：一级APAGHE评分评分20min，病情较重；二级，病情较重；二级APAGHE 20-50 min病情严重；三级病情严重；三级APAGHE 50分，病情危害重。分，病情危害重。1995年重修年重修MODS病情分期诊断及严
9、重程度评分标准病情分期诊断及严重程度评分标准:n受累脏器 诊 断 依 据 评分n外周循环 无血容量不足；MAP7.98KPa(60mmHg)；尿量40ml/h。低血压时间持续6小时以上。1n 无血容量不足；MAP6.65KPa(50mmHg)；尿量 20ml/h；2n 肢端冷或暖；无意识障碍。n 无血容量不足；MAP6.65KPa(50mmHg)；尿量7.98KPan (60mmHg)；PaO2/FiO239.9KPa(300mmHg)；P（A-）DO2（FiO2=1.0）1n 3.33-6.65KPa(25-50mmHg)；X线胸片正常。(具备5项中的3项即可确诊)n 呼吸频率28次/分；吸
10、空气PaO27.98KPa(60mmHg),6.6KPa(50mmHg)；n PaCO226.6KPa(200mmHg)；2n P（A-）DO2（FiO2=1.0）13.3kPa(100 mmHg),28次/分；吸空气PaO26.6KPa(50mmHg)；PaCO25.98KPan (45mmHg)；PaO2/FiO226.6KPa(200mmHg),26.6KPa(200mmHg)；P（A-）DO2n （FiO2=1.0）26.6kPa(200mmHg)；X线胸片示肺泡实变1/2肺野。(具备6项中的3项即可确诊)3nn肾肾无血容量不足；尿量40ml/h;尿Na+,血肌酐正常。1n 无血容量不
11、足；尿量20ml/h；利尿剂冲击后尿量可增多；2 n 尿Na+20-30mmol/L(20-30mEq/L)；血肌酐176.8mol/L(2.0mg/dl)。n 无血容量不足；无尿或少尿（40mmol/L(40mEq/L)；血肌酐176.8mol/L(2.0mg/dl)。非少尿肾衰者：尿量600ml/24h，n 但血肌酐176.8mol/L(2.0mg/dl)，尿比重1.012。2023-1-211-3013n肝脏 SGPT参考值2倍以上；血清总胆红素17.1mol/L(1.0mg/dl),参考值2倍以上；血清总胆红素34.2mol/L(2.0mg/dl)。2n 肝性脑病。3 nn胃肠道 腹部
12、胀气；肠鸣音减弱。1n 高度腹部胀气；肠鸣音近于消失。2n 麻痹性肠梗阻；应激性溃疡出血。（具备2项中1项者即可确诊）3nn凝血机能 血小板计数100109/L；纤维蛋白原正常；PT及TT正常。1n 血小板计数2h；全身性出血不明显。2n 血小板计数50109/L；纤维蛋白原3s；优球蛋白n 溶解试验2h；全身性出血表现明显。3nn脑 兴奋及嗜睡；语言呼唤能睁眼；能交谈；有定向障碍；能听从指令。1n 疼痛刺激能睁眼；不能交谈；语无伦次；疼痛刺激有屈曲或伸展反应。2n 对语言无反应；对疼痛刺激无反应。3nn代谢 血糖5.6 mmol/L；血Na+145 mmol/L；PH7.45。1n 血糖6.
13、5 mmol/L；血Na+150 mmol/L；PH7.50。2n 血糖7.5 mmol/L；血Na+155 mmol/L；PH7.55。3n以上标准均需持续12h以上2023-1-211-3014目前尚无特异性行之有效的治疗方法，临床上以支持治疗为目前尚无特异性行之有效的治疗方法，临床上以支持治疗为主主因此，仍把重点放在预防上，早期认识因此，仍把重点放在预防上，早期认识SIRS，积极治疗原发病积极治疗原发病调控炎症反应，阻止其发展。调控炎症反应，阻止其发展。一、祛除病因，积极治疗原发病，保护支持脏器功能一、祛除病因，积极治疗原发病，保护支持脏器功能（一）、抗感染，积极治疗原发病（一）、抗感染
14、，积极治疗原发病（二）、对（二）、对MODS高危病人，加强监测高危病人，加强监测（三）、纠正器官功能障碍造成的生理紊乱，维持内环境稳（三）、纠正器官功能障碍造成的生理紊乱，维持内环境稳定定（四）、器官功能支持及营养代谢支持，防止器官进一步损（四）、器官功能支持及营养代谢支持，防止器官进一步损害害（五）、防治（五）、防治DIC。第五节第五节 治疗治疗2023-1-211-3015二、拮抗促炎介质二、拮抗促炎介质 1、拮抗内毒素、拮抗内毒素 多粘菌素多粘菌素B、多粘菌素结合纤维、杀菌通透性增加蛋白等，、多粘菌素结合纤维、杀菌通透性增加蛋白等，多克隆人抗内毒素核心抗体，能与内毒素结合，抑制多克隆人抗
15、内毒素核心抗体，能与内毒素结合，抑制LPS 介导的介导的TNF 等炎症介质的释放。等炎症介质的释放。2、拮抗有关炎症介质，补充细胞因子。、拮抗有关炎症介质，补充细胞因子。上述药物实验研究有不同程度的疗效，但临床研究不近人意上述药物实验研究有不同程度的疗效，但临床研究不近人意人们反思对全身炎症反应和人们反思对全身炎症反应和 MODS的认识和治疗策略的认识和治疗策略:(1)全身炎症反应的表现是各种介质综合作用的结果全身炎症反应的表现是各种介质综合作用的结果（2）抗炎治疗是）抗炎治疗是“双刃剑双刃剑”（3）耙细胞的状态）耙细胞的状态（4）实验研究与临床治疗有差别）实验研究与临床治疗有差别 （5）免疫
16、失衡的状态）免疫失衡的状态2023-1-211-3016三、基因治疗三、基因治疗 基因的特性与全身炎症反应的发生、发展有密切关系基因的特性与全身炎症反应的发生、发展有密切关系 机理机理：希望通过抑制细胞内控制基因转录的关键物质：希望通过抑制细胞内控制基因转录的关键物质核核因子因子 kB(NF-kB）的活性，干预炎症介质的刺激信号转录和）的活性，干预炎症介质的刺激信号转录和基因表达来改变全身炎症和基因表达来改变全身炎症和MODS的病程。的病程。1、抗氧化剂、抗氧化剂 抑制抑制NF-kB活化活化 机理尚不十分清楚，（机理尚不十分清楚，（1、2、3、4、）、）2、糖皮质激素抑制、糖皮质激素抑制NF-
17、kB活化活化 糖皮质激素受体直接与糖皮质激素受体直接与NF-kB的转活化成分的转活化成分RelA发生反应，发生反应，抑制其与抑制其与DNA结合结合;糖皮质激素增加抑制性表达和合成。糖皮质激素增加抑制性表达和合成。NF-kB诱导激酶诱导激酶(NIK)、IkB激酶激酶(Ikk)抑制剂还在研究中。抑制剂还在研究中。2023-1-211-3017 许多证据表明：持续小剂量的皮质激素对脓毒症患者有利许多证据表明：持续小剂量的皮质激素对脓毒症患者有利其原因可能与重症感染患者存在皮质激素反馈调节障碍有关其原因可能与重症感染患者存在皮质激素反馈调节障碍有关 小剂量疗法如：氢化可的松小剂量疗法如：氢化可的松50
18、100mg/8h；10mg/h持续泵入，持续泵入，首剂首剂100mg然后然后200mg/d持续泵入。通常总剂量不超过持续泵入。通常总剂量不超过300mg/d据病情疗程一般据病情疗程一般57天。天。抗氧化剂和氧自由基清除剂常用的有：别嘌呤醇，维生素抗氧化剂和氧自由基清除剂常用的有：别嘌呤醇，维生素C、E、A ，谷光甘肽、超氧化物歧化酶，过氧化氢、西米替丁。，谷光甘肽、超氧化物歧化酶，过氧化氢、西米替丁。2023-1-211-3018四、血液净化治疗四、血液净化治疗使用连续肾替代治疗（使用连续肾替代治疗（CRRT）清除炎症介质治疗）清除炎症介质治疗MODS的研究的研究已进行多年，但疗效并不理想。已
19、进行多年，但疗效并不理想。近年来有人提出联合应血浆过滤与吸附以及高流量治疗脓毒症近年来有人提出联合应血浆过滤与吸附以及高流量治疗脓毒症休克，尚未有足够的证据证明确实能降低病死率。休克，尚未有足够的证据证明确实能降低病死率。不提倡临床推广。不提倡临床推广。2023-1-211-3019五、早期抗凝治疗五、早期抗凝治疗机理：炎症介质可以抑制抗凝物质并激活外原性凝血系统，机理：炎症介质可以抑制抗凝物质并激活外原性凝血系统，使脓毒症早期即处在高凝状态而发生纤维蛋白沉积，甚至使脓毒症早期即处在高凝状态而发生纤维蛋白沉积，甚至弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DIC）。）。目前一些单位已将抗凝治疗作为脓
20、毒症的常规治疗。目前一些单位已将抗凝治疗作为脓毒症的常规治疗。治疗从三个方面入手：抗凝、补充抗凝物质、加强纤溶。治疗从三个方面入手：抗凝、补充抗凝物质、加强纤溶。抗凝方面，主要使用低分子肝素抗凝方面，主要使用低分子肝素 预防用药预防用药4080mg/d DIC时用药剂量更大。时用药剂量更大。加强纤溶可使用尿激酶加强纤溶可使用尿激酶近年的研究主要集中在抗凝物质的替代治疗方面近年的研究主要集中在抗凝物质的替代治疗方面 抗凝血酶抗凝血酶2023-1-211-3020六、寻找临床免疫指标指导特异性的免疫治疗六、寻找临床免疫指标指导特异性的免疫治疗依据：在依据：在SIRS和和MODS的发生发展过程中，存
21、在着促炎介质的发生发展过程中，存在着促炎介质和抗炎介质的相持、交替占优势和失衡阶段，那么抗炎治和抗炎介质的相持、交替占优势和失衡阶段，那么抗炎治疗的关键是能确认机体当时的免疫状态。疗的关键是能确认机体当时的免疫状态。目前可望被临床常规使用的指标有两个：目前可望被临床常规使用的指标有两个：1、HLADR CD+14单核细胞的抗原表达位点，与单核细胞单核细胞的抗原表达位点，与单核细胞吞噬和处理抗原后向淋巴细胞提呈抗原直接相关。其低下吞噬和处理抗原后向淋巴细胞提呈抗原直接相关。其低下将导致淋巴细胞免疫功能抑制，是使用免疫增强剂的指标将导致淋巴细胞免疫功能抑制，是使用免疫增强剂的指标2、IL6，它提示促炎反应占优势，需要抗炎治疗。，它提示促炎反应占优势，需要抗炎治疗。有报告以有报告以IL61000ng/L为阈值，使用为阈值，使用TNF 单克隆抗体单克隆抗体治疗脓毒症降低病死率。治疗脓毒症降低病死率。
