1、奥施康定的规范止痛奥施康定的规范止痛病例分享病例分享 疼痛定义：疼痛定义：“是一种与实质上或潜在的组织损伤相关的独是一种与实质上或潜在的组织损伤相关的独立的情感体验，或者类似的损伤立的情感体验，或者类似的损伤”。疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观主观的。的。同时由于它常常令人不愉快，因此也是一种同时由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验情绪体验。癌痛癌痛：是指恶性肿瘤发生、发展过程中出现的疼痛。：是指恶性肿瘤发生、发展过程中出现的疼痛。19821982年年 WHOWHO：20002000年让全世界的癌症患者无年让全世界的癌症患者无痛痛 2001
2、2001年年 第二届亚太地区疼痛控制研讨会第二届亚太地区疼痛控制研讨会:消除疼消除疼痛是基本人权痛是基本人权 20022002年年 第十届国际疼痛大会上达成共识：疼痛第十届国际疼痛大会上达成共识：疼痛列为第五生命体征列为第五生命体征 20112011年年2 2月月2222日，我国卫生部正式启动日，我国卫生部正式启动“癌痛规癌痛规范化治疗示范病房范化治疗示范病房”项目，旨在传播规范化疼痛项目，旨在传播规范化疼痛管理的理念，规范诊疗行为，提高麻醉和精神药管理的理念，规范诊疗行为，提高麻醉和精神药品临床合理应用水平，帮助疼痛病人解除痛苦。品临床合理应用水平，帮助疼痛病人解除痛苦。规范化疼痛治疗（Go
3、od Pain Management）1.有效的缓解疼痛；有效的缓解疼痛；2.避免或减少止痛药物的不良反应；避免或减少止痛药物的不良反应；3.最大限度的减轻治疗给病人带来的心理最大限度的减轻治疗给病人带来的心理及精神负担；及精神负担；4.最大限度的提高癌症患者的生活质量。最大限度的提高癌症患者的生活质量。规范止痛规范止痛 医师任重而道远！医师任重而道远！世界仍在痛！世界仍在痛！理想理想止痛止痛ABDC医师护士家属家属病人癌症病人未能接受恰当止痛治疗的主要原因癌症病人未能接受恰当止痛治疗的主要原因1、疼痛评估不完善；、疼痛评估不完善；2、患者对吗啡成瘾性和不良副反应的过分担忧；、患者对吗啡成瘾性
4、和不良副反应的过分担忧；3、医师不愿意进行吗啡止痛治疗；、医师不愿意进行吗啡止痛治疗；4、用药不规范，用量不足，或者用量过大；用药不规范，用量不足，或者用量过大；5、医护人员缺乏疼痛和相关问题的处理经验。、医护人员缺乏疼痛和相关问题的处理经验。癌痛的治疗现状癌痛的治疗现状止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因上海市上海市76家医院对家医院对1415名医生的调查显示：剂量不足是名医生的调查显示：剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因癌痛控制不佳的重要原因86.271.265.712.35.69.7020406080100癌痛控制不佳的因素比例(%)未按时服药剂量不足药品管理过严副作用费用太高其它许德凤
5、.中国肿瘤,2001;10(7):389-392.剂量滴定剂量滴定 成功控制疼痛的关键成功控制疼痛的关键止痛药物剂量滴定的目的以往使用阿片药治疗癌痛以往使用阿片药治疗癌痛，从低剂量开始从低剂量开始。疼痛控制不足时，才酌情增。疼痛控制不足时，才酌情增量量25%-50%25%-50%，完成口服药滴定需，完成口服药滴定需数天至一周数天至一周以上，病人将经受长时间折磨以上，病人将经受长时间折磨。充分迅速的疼痛控制，是癌痛治疗的目的，重度疼痛应在充分迅速的疼痛控制，是癌痛治疗的目的，重度疼痛应在2424小时内得到小时内得到缓解。缓解。滴定的目的滴定的目的是确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量，避免过高药物
6、浓是确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量，避免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作用。度的副作用和过低浓度的无作用。需行剂量滴定的原因剂量滴定剂量滴定:显著提高奥施康定的止痛成功率Kaplan R et al.8th world congress on pain.1996Caims R et al.Int J pallat Nurs 2001 Nov;7(11):522-7.剂量滴定的目标镇痛效果与镇痛药物副作用之间的最佳平衡镇痛效果与镇痛药物副作用之间的最佳平衡每日使用即释阿片类药物次数每日使用即释阿片类药物次数3次，实现次，实现24小时平稳镇痛小时平稳镇痛止痛药物剂量滴定的方法 NCCNNC
7、CN指南的口服即释吗啡的剂量滴定指南的口服即释吗啡的剂量滴定 目前国内广泛使用的目前国内广泛使用的“奥施康定剂量滴奥施康定剂量滴定法定法”临床研究证明n大剂量奥施康定可快速有效治疗癌痛；患者情绪及睡眠大剂量奥施康定可快速有效治疗癌痛；患者情绪及睡眠状况良好，对患者的状况良好，对患者的生存期无影响生存期无影响；n大剂量奥施康定，患者仅出现便秘、恶心等轻微不良反大剂量奥施康定，患者仅出现便秘、恶心等轻微不良反应，与中低剂量给药时无显著性差异，应，与中低剂量给药时无显著性差异，安全性良好安全性良好；n其它阿片类药物或低剂量奥施康定转换为大剂量奥施康其它阿片类药物或低剂量奥施康定转换为大剂量奥施康定后
8、，患者一周内即定后，患者一周内即可耐受可耐受。循证根据我国目前的根据我国目前的国情，利用奥施康定进行阿片类国情，利用奥施康定进行阿片类药物剂量滴定，有其依据如下药物剂量滴定，有其依据如下：1.1.奥施康定作为口服制剂，符合奥施康定作为口服制剂，符合WHOWHO三阶梯的口服首选。三阶梯的口服首选。2.2.首次使用奥施康定首次使用奥施康定10mg10mg，也符合国际规定的剂量；因为奥施，也符合国际规定的剂量；因为奥施康定康定10mg10mg的即释部分的剂量相当于即释吗啡的即释部分的剂量相当于即释吗啡5.75.7-7.6mg7.6mg，属，属于于5 5-15mg15mg的剂量范围内。的剂量范围内。3
9、.3.直接使用奥施康定滴定，减少了使用阿片类药物的次数直接使用奥施康定滴定，减少了使用阿片类药物的次数，方方便于广大临床医生便于广大临床医生。病人百分比病人百分比%时间时间1.Pan H et al.Clin Drug Invest 2007;27(4):259-267.174.91.7%的患者在服用奥施康定片后可以在的患者在服用奥施康定片后可以在1小时内控制疼痛小时内控制疼痛1循证 奥施康定奥施康定 符合符合“规范化治疗规范化治疗”需要需要口服给药按时给药按阶梯给药口服给药方便患者长期服用每12小时给药,患者依从性高第二、第三阶梯首选用药5/10/20/40mg四个规格，剂量调整方便剂量个体
10、化奥施康定奥施康定符合癌痛治疗目标符合癌痛治疗目标 癌痛治疗目标 奥施康定持续有效的控制疼痛中重度疼痛有效率98%以上无不可接受的不良反应少数患者出现一过性恶心呕吐，便秘服用缓泻剂可得到控制。使用方便口服给药，12小时一次，轻松服用，不易遗忘依从性高口服给药，不影响生活自主性，容易接受提高生活质量疼痛得到持续缓解，改善情绪睡眠等再评估癌痛评估适应症初始剂量奥施康定奥施康定 剂量滴定剂量滴定“四重奏四重奏”病例分享病例分享奥施康定的规范化治疗奥施康定的规范化治疗王王X，男，男，51岁，以，胸部及右肩胛区酸痛岁，以，胸部及右肩胛区酸痛3月余，月余，确诊确诊右肺癌右肺癌1月余月余”为主诉入院。为主诉
11、入院。入院前入院前3月余出现胸部及右肩胛区酸痛，在家不规则服用月余出现胸部及右肩胛区酸痛，在家不规则服用“去痛片、去痛片、布洛芬、氨酚待因布洛芬、氨酚待因”，症状反复，夜间略明显，影响休息。，症状反复，夜间略明显，影响休息。患者患者1月余前来院诊断为月余前来院诊断为“右上肺腺癌伴纵隔淋巴结、右侧肩胛骨及右上肺腺癌伴纵隔淋巴结、右侧肩胛骨及胸骨上端转移胸骨上端转移”，予行，予行“吉西他滨吉西他滨+顺铂顺铂”方案化疗方案化疗1周期。周期。入院前入院前1天出现天出现右肩胛右肩胛区出现剧烈疼痛区出现剧烈疼痛。本次入院后，完善辅助检查，诊断考虑：本次入院后，完善辅助检查，诊断考虑：“右上肺腺癌伴纵隔淋巴
12、结、右上肺腺癌伴纵隔淋巴结、右肩胛区右肩胛区转移化疗后进展转移化疗后进展”。病例资料病例资料部位：胸部及右肩胛区部位：胸部及右肩胛区性质：性质：酸痛，活动及咳嗽时加重酸痛，活动及咳嗽时加重程度：程度：剧痛，剧痛，NRS 8分分持续性持续性缓解方式：无缓解方式：无放射痛：无放射痛：无癌痛特点癌痛特点癌痛评估癌痛评估奥施康定奥施康定 剂量个体化的步骤剂量个体化的步骤 确定初始剂量前应明确有无阿片耐受。FDA关于阿片类药物耐受Opioid tolerance的定义 已按时服用阿片类药物至少一周以上，且每日总量至少为：口服吗啡60mg、羟考酮30mg、氢吗啡酮8mg、羟吗啡酮25mg或其他等效药物；用
13、芬太尼贴剂止痛时，其剂量至少为25ug/h。不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则定义为阿片类药物未耐受（Opioid nave）。初始剂量的确定：初始剂量的确定：奥施康定奥施康定 剂量个体化的步骤剂量个体化的步骤未未用过阿片类药物的患者从10mg Q12h 开始。阿片类药物耐受的患者可参考剂量转换表剂量转换表确定奥施康定的初始剂量。应根据患者疼痛严重程度、既往服用镇痛药病史，个体化地确定。本病人服用止痛药物治疗无效，确定奥施康定初始剂量本病人服用止痛药物治疗无效，确定奥施康定初始剂量10mg。同时处方。同时处方吗啡吗啡5mg肌注，按需给予。肌注，按需给予。初始剂量的确定：初始剂量的确定：奥施
14、康定奥施康定 剂量个体化的步骤剂量个体化的步骤阿片类药物等效剂量转换表阿片类药物等效剂量转换表时 间滴 定 过 程入院时（10：00 am）经过癌痛评估，疼痛评分为8分，属于重度疼痛，确定奥施康定初始剂量为10mg q12h（10:00 am，22:00 pm），30分钟后评分降为7分。按重度疼痛增量原则，增量50%，给予吗啡5mg肌注，30分钟后疼痛将为3分。第1个60分钟(11：00 am）疼痛评分降为3分，继续观察。13：00 pm突发1次疼痛，疼痛评分为6分，属于中度疼痛，患者要求止痛治疗，给予吗啡5mg肌注处理，30分钟后疼痛缓解，评分约3分。18：40 pm 再发1次疼痛，疼痛评分
15、为7分，属于中度疼痛，患者要求止痛治疗，给予吗啡5mg肌注处理，30分钟后疼痛缓解。奥施康定剂量滴定过程奥施康定剂量滴定过程时 间滴 定 过 程次日凌晨2：00 am再发1次疼痛，疼痛评分为5分，属于中度疼痛，患者要求止痛治疗，给予吗啡5mg肌注处理，30分钟后疼痛缓解。第二个24小时10：00 am疼痛评分为3分，属于轻度疼痛，患者对止痛效果满意。患者前24小时使用即释吗啡4次20mg，相当于奥施康定30mg。前日总固定量奥施康定20mg，故第2个24小时予调整奥施康定为调整奥施康定为20mg 20mg q12h（10:00 am，22:00 pm），计算出即释吗啡的解救计量（前24小时阿片
16、类药物量的10-20%），故第2个24小时处方爆发痛剂量为吗啡5mg im。16：00 pm出现爆发痛1次，疼痛评分为5分，属于中度疼痛，给予吗啡5mg肌注处理后疼痛缓解。奥施康定剂量滴定过程奥施康定剂量滴定过程患者自觉舒适患者自觉舒适疼痛评分维持于疼痛评分维持于2分以下分以下没有明显的毒副反应没有明显的毒副反应对疼痛治疗满意对疼痛治疗满意治疗效治疗效果果第第2个个24小时观察期间：小时观察期间：奥施康定奥施康定40mg/24h；按；按20mg q12h口服口服同时处方同时处方爆发性疼痛剂量爆发性疼痛剂量：即释吗啡即释吗啡 5mg止痛药的处方止痛药的处方理想控制疼痛理想控制疼痛患者自觉舒适患者自觉舒适没有明显的毒副反应没有明显的毒副反应对疼痛治疗效果满意对疼痛治疗效果满意没有痛的感觉没有痛的感觉真好！真好！理想理想止痛止痛ABDC医师护士家家属属病人谢谢 谢谢！
