1、妊娠期妇女性病的妊娠期妇女性病的诊断和治疗诊断和治疗 中国医学科学院中国协和医科大学 皮肤病研究所韩国柱 教授 主任医师妊娠期性病的诊断妊娠梅毒梅毒的临床表现 妊娠妇女梅毒的表现与其他妇女一致 妊娠时宫颈充血 外翻 变脆 更容易感染梅毒 一般认为妊娠初3个月时 梅毒螺旋体不易通过 胎盘感染胎儿 妊娠3个月后 感染胎儿。也有报道在妊娠9周时 胎儿已受感染 受梅毒感染的胎盘大而苍白 绒毛失去树枝状分布成棍棒状 绒毛血管数量减少 血管管腔闭塞 导致缺血缺氧妊娠梅毒梅毒的临床表现妊娠时各期梅毒均可传给胎儿 早期梅毒孕妇几乎100不良后果（流产死产先天梅毒儿）晚期潜伏梅毒传染给胎儿的几率是10妊娠梅毒梅
2、毒的诊断妊娠梅毒妇女出现临床症状者仅为11%早期诊断 治疗效果越好 妊娠初3个月内作RPR检测 发现阳性或可疑应作TPPA试验予以证实在妊娠末3个月时再作RPR检测以往有梅毒感染史和治疗不规则者 即使妊娠初3个月RPR为阴性或低滴度时应每个月作一次RPR试验少数可疑梅毒孕妇RPR阴性 应考虑为前带现象妊娠梅毒妊娠期梅毒的诊断正常的妊娠期妇女偶可出现RPR生物学假阳性 要注意观察鉴别妊娠梅毒妇女治疗后RPR滴度下降缓慢羊水的暗视野显微镜检查或梅毒螺旋体的DNA的PCR检查可以证实胎儿有无感染抗梅毒螺旋体IgM抗体检查可以证实胎婴儿是否被感染妊娠梅毒妊娠期梅毒的处理梅毒感染不是妇女终止妊娠的指证一
3、旦证实孕妇感染梅毒 应及时治疗 规范的方法是妊娠初3个月治疗1个疗程 在妊娠最后3个月时再治疗1个疗程治疗妊娠梅毒的药物首选长效青霉素我国推荐疗法普鲁卡因80万u/日 肌注 共10天 为1个疗程青霉素过敏 用红霉素治疗的孕妇 所生的新生儿要用青霉素补治早期梅毒孕妇治疗时45可发生吉海反应 出现宫缩 胎动减少 胎儿窘迫 应住院治疗和观测妊娠期淋病 妊娠期淋病的表现妊娠期妇女咽喉和直肠淋球菌感染率可升高 可能与性行为的方式改变有关咽部淋球菌感染会增加播散性感染的危险性 妊娠期的播散性淋病约占淋球菌败血症的4050妊娠3个月内 宫颈淋球菌感染可上行到输卵管感染 但12周后宫腔被胎儿充满 减少了上行感
4、染的机会妊娠期淋病妊娠期血清黄体酮水平上升 可抑制淋球菌的生长宫颈局部因素可限制淋球菌上行播散到子宫内膜及输卵管妊娠3个月后绒毛膜羊膜本身可成为淋球菌上行感染的部位妊娠期淋病妊娠期淋病的表现妊娠早期淋球菌宫颈炎可产生感染性流产（约35）或人工流产后的宫内膜炎妊娠晚期可出现早产 胎膜早破 羊膜绒毛膜炎或产后感染新生儿淋球菌感染是重要的并发症 淋球菌感染的产妇分娩的新生儿 42出现眼部感染 30出现口咽及呼吸道感染妊娠期淋病妊娠期淋病的诊断妊娠期妇女淋球菌感染多数为无症状者妊娠期妇女作淋球菌的检测十分重要 初次产前检查时 妊娠3638周时主要依靠宫颈分泌物的培养妊娠期淋病淋病的诊断 下列孕妇应作淋
5、球菌检查性病高危妇女妊娠妊娠前不久有过淋病史或其他STD史近期阴道分泌物异常 宫颈口见粘液脓性分泌物近期丈夫患有淋病出现早产 胎膜早破或发热 下腹疼痛流产妊娠早期有过淋病史 已经治疗 至妊娠3638周时 应再作淋菌培养妊娠期淋病妊娠期淋病的诊断应该取宫颈管分泌物作细菌培养不主张女性作涂片检查正确取标本的方法是:扩阴器不要用液体石蜡 先用一根棉拭子擦去宫颈口的脓液 再用一根 棉拭子插入宫颈管1.5cm处 稍转动并保留1030秒妊娠期淋病妊娠期淋病的治疗诊断一旦确立 应立即治疗 头孢曲松0.25mg单次肌注 或 大观霉素4g单次肌注 及早治疗孕期淋病是预防新生儿淋菌感染的最好的方法妊娠期沙眼衣原体
6、感染 主要的临床表现主要的临床表现 输卵管炎 早产低体重儿 产褥热 新生儿感染妊娠期沙眼衣原体感染沙眼衣原体感染的表现输卵管炎研究认为约2/3的输卵管性不育是由沙眼衣原体感染引起的输卵管阻塞和沙眼衣原体感染有密切的关系 输卵管阻塞者70衣原体抗体阳性 反之 仅为26 由输卵管不孕妇女 用PCR检测输卵管衣原体 检测率为14.6 对照组为3.3异位妊娠中 1/3是由沙眼衣原体感染所致 从异位妊娠者的宫颈和输卵管分离的衣原体分别为47.1和26.5有认为砂眼衣原体感染易引起流产妊娠期沙眼衣原体感染沙眼衣原体感染的表现早产沙眼衣原体感染的表现早产 低体重儿低体重儿沙眼衣原体感染与早产的关系尚不能肯定
7、沙眼衣原体感染与胎膜早破和低体重儿有关有学者认为孕妇有宫颈沙眼衣原体感染同时血清衣原体IgM抗体水平升高 说明有活动性感染 则胎膜早破 早产和发生低体重儿的危险性增加妊娠期沙眼衣原体感染沙眼衣原体感染的表现产褥感染沙眼衣原体感染的表现产褥感染 孕妇沙眼衣原体感染与产褥期感染有关 发生率为34 对照组发生率仅为8 沙眼衣原体感染妇女流产后盆腔炎的发生率为2238而对照组仅为210 沙眼衣原体感染孕妇子宫内膜炎的发生率为28.6 对照组仅为8.15妊娠期沙眼衣原体感染沙眼衣原体感染的表现新生儿感染沙眼衣原体感染的表现新生儿感染沙眼衣原体感染的孕妇所生的新生儿50被感染 多是胎儿经过产道时而感染的新
8、生儿沙眼衣原体结膜炎一般在出生后512天发生 新生儿肺炎是在出生后13个月时发病 沙眼衣原体感染的孕妇新生儿结膜炎和肺炎的发生率分别为45和30而对照组分别为18.3和8.3新生儿的鼻咽 直肠和生殖道都是沙眼衣原体的聚集地 可产生无症状感染妊娠期沙眼衣原体感染衣原体感染的诊断衣原体感染的诊断 有下列情况者应作衣原体检查有下列情况者应作衣原体检查18岁以下的妊娠妇女不用屏障避孕者有多个性伴或近3个月来新换性伴者阴道分泌物异常或宫颈口见有粘液脓性分泌物者丈夫患有NGU者出现流产和胎膜早破者妊娠期沙眼衣原体感染沙眼衣原体的检测沙眼衣原体的检测标本的采取:将棉拭子插入宫颈管1.5cm处转动后 获取标本
9、有条件可作细胞培养 也可作直接免疫荧光法试剂盒或乳胶免疫扩散试验妊娠期生殖道支原体感染.支原体的结构支原体的结构l是一类大小和结构复杂的微生物l介于病毒和细菌之间最小原核微生物l能在培养基中培养，无细胞壁，形态呈多样性，在固体培养基上生长成特殊的油煎蛋样菌落妊娠期生殖道支原体感染l分类：存在于人体的支原体有分类：存在于人体的支原体有16种，种，存在于泌尿生殖道的有：存在于泌尿生殖道的有：解脲支原体 人型支原体 生殖支原体 发酵支原体妊娠期生殖道支原体感染l代谢：代谢：支原体主要在细胞外寄生，也可进入细胞内，争夺细胞内营养物质，影响蛋白质和DNA的合成，使人体细胞染色体异常，导致死亡。支原体还可
10、粘附在宿主细胞膜上，从细胞膜上吸取自身需要的营养，释放有毒代谢物质如H2O2及氨，使细胞损伤。妊娠期生殖道支原体感染生殖道支原体感染的临床表现生殖道支原体感染的临床表现 产生粘液脓性宫颈炎（MPC）解脲支原体与羊水感染 绒膜羊膜炎 出生低体重和早产有关人型支原体与早产 子宫内膜炎和产后发热有关妊娠期生殖道支原体感染生殖道支原体感染的临床表现生殖道支原体感染的临床表现发现8的发热性流产与孕妇的生殖支原体感染有关50感染性流产和17的非发热性流产与生殖支原体血清抗体阳性有关有学者用PCR技术检测自然流产和人工流产胚胎组织中的脲素分解支原体 检出率分别为33.3和4.0妊娠期生殖道支原体感染生殖道支
11、原体感染的临床表现生殖道支原体感染的临床表现阴道支原体感染常与细菌性阴道病相关支原体感染常与下列因素有关：年轻 打工 初次妊娠 收入低 单身 多性伴 吸烟 使用毒品妊娠期生殖道支原体感染有下列情况者有下列情况者 应作支原体检测应作支原体检测低于18岁的孕妇未婚怀孕经济收入低文化教育程度低有多性伴者吸毒者患细菌性阴道病者妊娠期生殖道支原体感染支原体的检测支原体的检测目前 最常见感染生殖道的支原体有尿素分解脲原体和人型支原体支原体可以用培养的方法分离用棉拭子在宫颈管内1.5cm处取标本标本必须在48小时内接种 否则应在-78 液氮中保存妊娠期生殖器疱疹妊娠期生殖器疱疹的表现妊娠期生殖器疱疹的表现l
12、妊娠期初发生殖器疱疹比复发性生殖器疱疹者影响大 主要孕妇体内早期产生的抗HSV-IgM抗体不能进入胎儿体内 而抗HSV-IgG抗体还没有产生 胎儿得不到保护l复发性生殖器疱疹 孕妇体内已存在IgG抗体可以透过胎盘进入胎儿体内 胎儿得到保护妊娠期生殖器疱疹妊娠期生殖器疱疹的表现妊娠期生殖器疱疹的表现孕期有症状的原发HSV感染与自然流产 早产 出生低体重儿 有关妊娠20周前HSV原发感染流产发生率达54妊娠20周后HSV原发感染低体重儿（低于2500g）发生率为35 新生儿HSV感染达50妊娠期生殖器疱疹妊娠期生殖器疱疹的表现妊娠期生殖器疱疹的表现HSV经胎盘感染胎儿 致胎儿发育异常的十分少见分娩
13、时胎儿经过产道被感染较常见 妊娠晚期HSV原发感染时 50新生儿会受到感染无症状的复发性感染的孕妇 新生儿的HSV感染率为25/10万妊娠期生殖器疱疹妊娠期生殖器疱疹的表现妊娠期生殖器疱疹的表现新生儿的感染率还与胎膜早破有关 胎膜破裂在4小时内 新生儿感染率为5 超过4小时的感染率为85.7新生儿感染的HSV应与母亲一致 HSV-2为86新生儿HSV感染多为全身播散性感染 死亡率可达7080 幸存者多有中枢神经系统后遗症妊娠期生殖器疱疹妊娠妇女生殖器疱疹的诊断妊娠妇女生殖器疱疹的诊断妊娠期间发生生殖器疱疹妊娠前本人或丈夫有生殖器疱疹病史妊娠前后有多个性伴性交活动中未用屏障避孕法妊娠期生殖器疱疹
14、妊娠期妇女生殖器疱疹的诊断妊娠期妇女生殖器疱疹的诊断常规作HSV培养临床上较难做到对妊娠期妇女主要依靠临床观测和监护妊娠期初发生殖器疱疹可以致自发性流产或早产妊娠期尖锐湿疣妊娠期尖锐湿疣的临床表现妊娠期尖锐湿疣的临床表现妊娠妇女因激素代谢改变和免疫功能的抑制 感染HPV后 尖锐湿疣生长迅速常可引起产道阻塞妊娠期常可引起宫颈上皮瘤恶变加快新生儿和儿童喉乳头瘤或生殖道HPV感染是与母亲生殖道的HPV感染有关的妊娠期尖锐湿疣尖锐湿疣的诊断尖锐湿疣的诊断 妊娠期尖锐湿疣的发病主要靠临床观测 适当可用醋酸白试验 PCR试验有助于诊断 但一般较难做到母亲在妊娠前曾患过尖锐湿疣 应密切监测在妊娠期间 丈夫患
15、有尖锐湿疣 应注意分离并密切监测妊娠期妇女应作宫颈Pap涂片检查CIN妊娠期阴道毛滴虫感染阴道毛滴虫感染的临床表现阴道毛滴虫感染的临床表现妊娠期妇女阴道毛滴虫感染可增加早产 胎膜早破 出生低体重儿的危险性妊娠期妇女阴道毛滴虫感染可增加产后发生产褥热的危险性 但有些学者认为是由与此同时并发的细菌感染所致的受母亲影响 新生儿易感阴道毛滴虫 感染率为5 主要表现为阴道炎 尿路感染 少数报道有新生儿肺炎妊娠期阴道毛滴虫感染阴道毛滴虫感染的诊断阴道毛滴虫感染的诊断阴道分泌物直接涂片镜检分泌物接种于培养基要比镜检更敏感凡有阴道炎的孕妇 每次产前检查都应该作毛滴虫检查妊娠期细菌性阴道病妊娠期细菌性阴道病的表
16、现妊娠期细菌性阴道病的表现可导致：产后感染 胎膜早破 产时发热 产后子宫内膜炎细菌性阴道病与早产密切有关 研究证明系统性治疗孕妇的细菌性阴道病 可使早产减少 可能系统性治疗消除了隐性的上行性感染 阴道局部用药不能阻止早产的发生妊娠期细菌性阴道病妊娠期细菌性阴道病的表现妊娠期细菌性阴道病的表现阴道加德诺菌和厌氧菌可导致新生儿皮肤脓肿 先天性肺炎 新生儿菌血症新生儿厌氧菌菌血症发生率为1.8/1000 主要的厌氧菌有拟杆菌 消化球菌和消化链球菌妊娠期细菌性阴道病细菌性阴道病的诊断细菌性阴道病的诊断1.阴道分泌物涂片革兰染色 见到革兰可变性和革兰阴性小杆菌2.阴道分泌物pH大于4.53.稀薄而均匀一
17、致的白色或灰色的阴道分泌物4.阴道分泌物涂片有线索细胞5.加10氢氧化钾 胺试验阳性符合上述符合上述3项项 即可诊断即可诊断 但必须具备第但必须具备第1项项妊娠期HIV感染妊娠期妊娠期HIV感染的临床表现：感染的临床表现：可产生流产早产 低体重儿出生 死胎 死产等HIV感染使蜕膜免疫细胞发生变化 影响滋养层细胞的生长发育 引起流产HIV感染 使胎盘功能异常 引起胎儿宫内发育迟缓 产生低体重儿 HIV感染 引起绒毛膜羊膜炎 导致早产或胎儿宫内死亡有资料认为妊娠期免疫功能受抑制 可加速HIV感染从无症状转为艾滋病妊娠期HIV感染妊娠期妊娠期HIV的垂直感染的垂直感染HIV感染的孕妇传染给胎儿 称为
18、垂直感染HIV的垂直感染与下列因素有关 妊娠的时间 母亲感染病毒的量 母亲的免疫状况妊娠期HIV感染妊娠期妊娠期HIV的垂直感染的垂直感染最易感染的时间是：妊娠20周到分娩前 分娩时 母乳喂养期分娩时母亲HIV-RNA水平；HIV-RNA大于50000拷贝/ml时 容易发生垂直感染母亲CD4小于200/mm3 2微球蛋白大于2mg/L和CD4百分比小于20时 易发生垂直感染妊娠期HIV 感染妊娠期妊娠期HIV的垂直感染的垂直感染约2/3的HIV垂直感染发生在分娩时 分娩时产道出血 易使胎儿感染胎盘剥离时出血 易使胎儿感染羊膜破裂持续时间与HIV垂直感染成正比HIV阳性母亲母乳喂养可使HIV感染
19、率增加722妊娠期HIV感染妊娠期妇女妊娠期妇女HIV的诊断的诊断异性恋是妊娠妇女HIV感染的主要原因妊娠妇女必须作HIV检测妊娠期HIV感染妊娠期妊娠期HIV感染的处理感染的处理HIV感染妇女一旦怀孕 应由本人决定是否终止妊娠如需继续妊娠 应得到有关专家的关心和帮助用叠氮胸苷（ZDV）治疗HIV感染孕妇可减少垂直感染 常规剂量是200mg 每日3次 或300mg 每日2次 主要副作用是白细胞减少贫血妊娠期性病的治疗妊娠期梅毒的治疗根据梅毒的不同期 采用不同的治疗方案 用法和用量和其他梅毒相同不能使用四环素和多西环素治疗妊娠初3个月和妊娠末3个月时各治疗一个疗程使用普鲁卡因青霉素G80万U/天
20、肌注 连续10天为一个疗程青霉素过敏者 用红霉素治疗500mg 每日4次 早期梅毒连续15天 二期复发和晚期梅毒连续30天为一个疗程 所生的婴儿要用青霉素补治妊娠期梅毒的治疗有报道妊娠期梅毒可用苄星青霉素治疗 但需要用240万U治疗3周 经研究仅一周治疗不能防止螺旋体对胎儿的侵害梅毒治疗后的随访是十分重要的 妊娠期RPR下降的速度慢于非妊娠妇女 妊娠期梅毒治疗越晚 RPR滴度下降越慢妊娠期梅毒的治疗有相当部分的梅毒孕妇会发生吉海反应 发生率为45 可导致期前宫缩 对胎儿不利妊娠期青霉素过敏的发生率为10 必须要用青霉素治疗时 应严格按规定程序进行青霉素脱敏大环内脂类药物治疗梅毒效果不如青霉素好
21、 不提倡使用妊娠期淋病的治疗CDC推荐妊娠期无合并症淋病治疗用头孢克肟400mg单剂量口服 或头孢曲松250mg 一次肌注也可使用大观霉素2g 一次肌注妊娠最后3个月需重新检查 作淋球菌培养妊娠期沙眼衣原体感染的治疗红霉素是治疗妊娠期沙眼衣原体感染的首选药物 包括阿齐霉素1g一次口服但还没有资料足以证实是孕妇的常规用药禁用四环素和喹诺酮类药物 无味红霉素有肝脏毒性作用 孕妇不宜使用妊娠期沙眼衣原体感染治疗方案美国CDC指南加拿大LCDC指南中国指南红霉素0.5qid 口服7天0阿莫西林0.5tid口服7天红霉素0.5qid 口服7天阿莫西林0.5tid口服7天红霉素0.5qid 口服7天替代方
22、案替代方案替代方案红霉素0.25qid口服14天阿齐霉素1g 单剂口服红霉素0.25qid 口服14天琥乙红霉素0.8qid 7天琥乙红霉素0.8qid 7天琥乙红霉素04qid 14天阿齐霉素1g 单剂口服阿齐霉素1g 单剂口服妊娠期沙眼衣原体感染的治疗抗生素 治愈率红霉素 86%阿莫西林 92%克拉霉素 93%阿奇霉素 95%支原体感染的治疗方案红霉素500mg 口服4次/日 共7天 或红霉素350mg 口服4次/日 共14天 或乙琥红霉素800mg 口服 4次/日 共7天 或阿奇霉素1g 一次顿服禁用多西环素和喹诺酮类药物禁用多西环素和喹诺酮类药物 妊娠期生殖器疱疹的治疗初发生殖器疱疹的
23、处理妊娠前妊娠前6个月感染者个月感染者根据临床情况决定治疗方案 可用阿昔洛韦口服或静滴无妊娠意外 可待自然分娩在妊娠最后4周持续使用阿昔洛韦治疗可避免复发 可避免剖腹产妊娠期生殖器疱疹的治疗初发生殖器疱疹的处理妊娠末3个月所有的孕妇都应考虑剖腹产 特别是在分娩前3周内有持续排毒的孕妇 因为分娩时排毒的危险性极高如阴道分娩不可避免应建议母亲和婴儿使用阿昔洛韦治疗 这类药物未被肯定允许用于孕妇 但临床经验证明 无致畸作用妊娠期生殖器疱疹的治疗孕妇复发性生殖器疱疹的治疗妊娠期不必连续作HSV检测 以推测分娩时排毒的情况分娩时无生殖器疱疹发作时 不需要行剖腹产妊娠最后3个月出现有症状的病程短暂的复发性
24、生殖器疱疹 但在分娩时无症状出现 可行阴道自然分娩妊娠期生殖器疱疹的治疗分娩时有症状孕妇的处理一般作剖腹产经验表明经阴道分娩的危险性较小 应与患者权衡剖腹产和自然分娩的利弊妊娠期尖锐湿疣的治疗外用的药物可用三氯醋酸或激光 电凝 冷冻 外科切除禁用足叶草毒素 5-氟脲嘧啶分娩时有尖锐湿疣 分娩的方式决定于产科指证 只有疣体巨大阻塞产道时 才考虑剖腹产没有症状的亚临床HPV感染不需要治疗妊娠期阴道毛滴虫感染的治疗最新的资料表明甲硝唑与致畸无相关性一般认为在妊娠49个月时可口服甲硝唑 但在孕期和哺乳期不宜大剂量使用在妊娠初3个月时 最好避免口服 必要时可局部用药妊娠期细菌性阴道病的治疗可口服甲硝唑或克林霉素 CDC推荐250mg 每日2次 共57天 或使用克林霉素治疗局部可用甲硝唑栓剂 阴道内用药 每日500mg 共5天妊娠期HIV感染的防治HIV感染的妇女妊娠后应根据本人的意原决定是否需要终止妊娠 如继续妊娠应得到有关专家的对孕妇的免疫状况监测及对机会性感染进行处理 同时产科医师要进行监测及治疗妊娠期的合并症有报道用叠氮胸苷（ZDV）治疗HIV感染的孕妇可减少垂直传播 谢谢！
