1、心率管理与缺血性心脏病心率管理与缺血性心脏病目录 心率加快导致缺血性心脏病的机制 心率与远期缺血性心脏病事件相关性 受体阻滞剂有效管理心率 受体阻滞剂有效控制缺血性心脏病 美托洛尔有脂溶性，高1选择性，多循证证据静息心率加快导致与心绞痛相关的多种病理生理改变Palatini P.Prog Cardiovasc Dis.2009;52:46-60心率加快导致心血管疾病的主要机制心率血流动力学压力舒张期机械负荷牵张应力低水平切应力血压心脏做功动脉僵硬动脉粥样硬化心肌耗氧(灌注）心率加快导致心肌氧耗增加一项动物实验研究每分钟心肌氧耗量与心率之间的关系，结果表明，随着心率的增加，每分钟的心肌氧耗量也呈
2、线性增加。Tanaka N,et al.Japanese Journal of Physiology.1990;40:503-521.心率心率加快导致炎症因子增多Cardiovascular health study(心血管健康研究)分析了545名正常血糖的老年人炎症因子与较高心率之间的关系。结果显示：无论各种因素是否校正，心率增加导致CRP增加；年龄和性别校正后，心率增加导致CRP增加；相关变量校正后，心率增加导致纤维蛋白原增加。Stein PK,et al.J Am Geriatr Soc.2008;56:315321.林开敏，李卫华.炎症因子在冠心病事件中的临床价值.心血管病学进展.20
3、07;28(1):81-84.CRP对促进动脉粥样硬化和上皮细胞的炎症反应具有直接的影响，可作为预测冠心病事件的独立因子。静息心率加快增加动脉僵硬度253名高血压患者（无明显动脉粥样硬化斑块）或正常血压者（无心脑血管疾病、肾脏疾病）纳入了研究，分析主动脉、上肢动脉、下肢动脉三处的PWV（脉搏波传导速度）与心率之间的相关性。Sa Cunha R,et al.J Hypertens.1997;15:1423-1430.心率与PWV之间存在正相关性：心率越快，动脉僵硬度越高0代表两者之间具有正相关性。PWV越大，动脉僵硬度也越高。心率与心率与PWV之间的相关之间的相关性分析性分析标准回归系标准回归系
4、数数P值值男性0.150.0001女性0.130.004心率加快增加斑块破裂风险一项回顾性研究分析了血流动力学对斑块破裂的影响。纳入了106位过去6个月内经历了2次冠脉造影患者的资料，研究显示，心率超过80次/分增加了冠脉斑块破裂的风险。Heidland UE,Strauer BE.Circulation.2001;104:1477-1482 Weber MA.Am J Cardiol.2002;89(suppl)27A33A吴学思.中华内科杂志.2006;45(7):601-602.心率加快预示交感兴奋，交感兴奋增加导致冠心病事件心率是代表交感激活的“窗口”心率小结心率加快导致心肌氧耗增加，
5、心脏负荷增加心率加快导致与冠心病关系密切的炎症因子增多心率加快导致动脉粥样硬化的发生，增加动脉僵硬度心率加快使血小板聚集增加，斑块破裂心率加快预示着交感兴奋，交感毒性导致冠心病事件发生目录 心率加快导致缺血性心脏病的机制 心率与远期缺血性心脏病事件相关性 受体阻滞剂有效管理心率 受体阻滞剂有效控制缺血性心脏病 美托洛尔有脂溶性，高1选择性，多循证证据静息心率加快是健康人群未来发生冠心病的独立风险因素前瞻性的国家FINRISK研究中，纳入了10519名男性和11334名女性30-59岁正常人，排除了已存在冠心病、心绞痛、心衰或接受降压药物治疗患者，随访了6-27年。静息心率每增加15次/分，冠心
6、病事件发生和冠心病死亡风险相应增加。Cooney MT,et al.Am Heart J 2010;159:612-619多因素分析：心率每增加15次/分导致冠心病事件和死亡风险增加HR(风险比)HR(风险比)风险降低风险增加风险降低风险增加男性女性静息心率加快增加冠心病患者的再住院率冠脉手术研究（CASS）是一项随机、多中心的研究，对所有进行过静脉造影的可疑/已确诊CAD患者予以了登记，该研究纳入登记的24913名可疑/已确诊冠心病患者中位随访14.7年，评估静息心率与未来发生心血管事件的相关性。Diaz A,et al.Eur Heart J.2005;26:967974.多因素COX回归
7、分析心率增加导致因心血管或急性心梗再入院的发生风险（基准心率62次/分）风险降低风险增加HR(风险比)静息心率加快增加稳定型冠心病患者心血管事件发生率欧洲糖尿病和心脏病调查研究对2507名稳定型冠心病患者随访至少1年，坚持治疗的条件下，静息心率加快的患者心血管事件（全因死亡率、心梗和卒中）的发生率增加。Anselmino M,et al.Eur Heart J.2010.31;30403045.根据静息心率将患者分层：Q1 62次/分,62次/分Q2 70次/分,70次/分78次/分静息心率加快增加冠心病患者的死亡率Framingham 研究是一项为期36年的研究，研究跟踪随访4530名患者年
8、龄35-74岁，收缩压=140 mm Hg或舒张压=90 mm Hg，不使用降压药物，统计患者死亡率。Gillman MW,et al.Am Heart J 1993;125:1148-1154.死亡率（每千人/2年）心血管疾病死亡率全因死亡率心率（bpm）心率84次/分组，与心率65次/分组比较，有显著统计学差异。605040302010084冠心病死亡率TNT研究：冠心病患者的最佳心率 52.4次/分TNT是一个大规模的随机临床实验，比较高剂量阿托伐他汀（80mg/日）和中等剂量阿托伐他汀（10mg/日）在稳定型冠心病患者中二级预防的研究。入组的9602名患者中，886名患者（9.23%)
9、完成了一级终点研究，平均随访4.9年。研究的一级终点为：第一次主要心血管事件的发生（冠心病所致的死亡、非致死型心肌梗死、复苏后或致死性/非致死性中风）。同时，对这些患者的心率与事件风险的相关性进行分析。Bangalore S,et al.Eur Heart J.2011;32(Supplement):339.心率（次/分）风险比非线性相关 P=0.0022最低点：52.4次/分我国受体阻滞剂使用率和心率达标率均较低上海、北京等7个城市心率达标现状调查：分析1262例冠心病患者处方BB和心率达标情况714例56.58%548例43.42%Data from Laudon Survey处方BB情况
10、总体心率达标情况239例18.94%1023例81.06%小结静息心率加快可预测冠心病的发生和长期预后中国冠心病患者的心率管理不足目录 心率加快导致缺血性心脏病的机制 心率与远期缺血性心脏病事件相关性 受体阻滞剂有效管理心率 受体阻滞剂有效控制缺血性心脏病 美托洛尔有脂溶性，高1选择性，多循证证据受体阻滞剂降低冠心病患者静息心率TRECE注册研究是一项多中心、交叉的观察研究，收集冠心病患者之前的家族史、危险因素和治疗方案。该亚组研究对2897名患者的资料进行了分析。Cordero A,et al.Clin Cardiol.2011；34（12）：748754.阻滞剂显著降低CAD静息心率美托洛
11、尔缓释 50mg安慰剂 6 12 18 24 时间（小时）美托洛尔缓释片24小时控制运动心率12名受试者每天接受美托洛尔CR/ZOK50mg 或安慰剂治疗5天。Wieselgren I,et al.J Clin Pharmacol.1990;30(2 Suppl):S28-S32.美托洛尔缓释片服药24小时后心率降低优于比索洛尔随机、双盲、平行对照的多中心研究中，6个中心共纳入60位经过治疗或新诊断原发性高血压患者，服用2周安慰剂洗脱期后，舒张压95-120mmHg。分为美托洛尔缓释片（n=30）100mg 或比索洛尔(n=30)10mg qd治疗8周。Kronig B.Verh Dtsch
12、Ges Herz Kreislaufforach.1990;22:224-229.*P0.01,vs 比索洛尔Gibbons RJ,et al.http:/www.cardiosource.org/media/Images/ACC/Science%20and%20Quality/Practice%20Guidelines/s/stable_clean.ashxFihn SD,et al.Circulation.DOI:10.1161/CIR.0b013e318277d6a0中华心血管病杂志.2007;35(4):295-304Bassand JP,et al.European Heart Jo
13、urnal.2007;28:1598-1660.Anderson JL,et al.Circulation.2007 Aug 14;116(7):e148-304.指南推荐冠心病患者的目标静息心率为指南推荐冠心病患者的目标静息心率为50-60次次/分分冠心病类型冠心病类型指南名称指南名称推荐推荐阻滞剂治阻滞剂治疗的目标心率疗的目标心率稳定型心绞痛2002年ACC/AHA 慢性稳定性心绞痛诊疗指南55-60次/分2012年ACCF-AHA稳定型缺血性心脏病的诊断和治疗指南55-60次/分不稳定型心绞痛非ST抬高心梗2007年中国不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南50-60次/分2
14、007年ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南50-60次/分2007年ACC-AHA不稳定性心绞痛和NSTEMI指南50-60次/分小结受体阻滞剂降低冠心病静息心率美托洛尔缓释片24小时均有效控制运动心率美托洛尔控制心率优于比索洛尔指南推荐冠心病患者的静息心率应控制在50-60次/分目录 心率加快导致缺血性心脏病的机制 心率与远期缺血性心脏病事件相关性 受体阻滞剂有效管理心率 受体阻滞剂有效控制缺血性心脏病 美托洛尔有脂溶性，高1选择性，多循证证据美托洛尔可有效减少稳定性心绞痛发作随机、双盲、交叉研究中纳入52名稳定性心绞痛患者，9天的安慰剂洗脱期后，患者交叉服用美托洛尔平片200mg/
15、天、美托洛尔缓释片95mg/天各4周。Bongers V;Sabin GV.Clin Drug Invest.1999;17(12):103-110.P0.001P0.001荟萃分析：受体阻滞剂短期或长期治疗均可降低心肌梗死后的死亡风险研究对82 项随机研究（其中31项为长期随访）的荟萃分析表明，长期应用受体阻滞剂，AMI 后的发病率和死亡率均显著降低;受体阻滞剂治疗每年每百例患者可减少 1.2 例死亡,减少再梗死 0.9 次。Freemantle N,et al.BMJ;1999;318:1730-1737.长期治疗（31项）短期治疗（51项）美托洛尔显著降低急性心梗患者的心梗再发和室颤发生
16、随机安慰剂对照研究中，45852名怀疑有急性心梗发作24h内入院的患者随机分为美托洛尔组（最高15mg iv 起始剂量随后200mg/天，n=22929）或安慰剂（n=22923）治疗，治疗维持到出院或住院4周。Chen ZM,et al.Lancet 2005;366:16221632.OR（比值比）美托洛尔风险更低安慰剂风险更低美托洛尔显著降低急性心梗患者的死亡率随机双盲的哥德堡研究中，1395名已确诊或疑似急性心梗患者入院后随机分为安慰剂组（n=697）和美托洛尔组（n=698）治疗，美托洛尔起始为15mg iv，随后改为100m bid po治疗90天。Hjalmarson A,et
17、al.Lancet.1981;2:823-827.P0.0336%荟萃分析：美托洛尔显著降低心梗后发生心源性猝死的风险Kendall,M.J.et.al.Ann Intern Med 1995;123:358-367.心脏猝死风险40%1201008060402000 1 2 3累积病例数安慰剂（n=2721）美托洛尔（n=2753）P=0.002随访时间（年）一项荟萃分析纳入5项心梗后采用美托洛尔长期治疗的研究。研究发现美托洛尔长期治疗可降低总死亡率。其主要原因是因为使猝死发生率降低40%。累积死亡数小结美托洛尔可有效减少稳定性心绞痛发作受体阻滞剂短期和长期治疗均有益于心梗的预后美托洛尔显著
18、降低急性心梗患者的心梗和室颤复发美托洛尔显著降低心梗患者短期和长期死亡率目录 心率加快导致缺血性心脏病的机制 心率与远期缺血性心脏病事件相关性 受体阻滞剂有效管理心率 受体阻滞剂有效控制缺血性心脏病 美托洛尔有脂溶性，高1选择性，多循证证据脂溶性受体阻滞剂具有中枢交感抑制作用美托洛尔属于脂溶性受体阻滞剂。脂溶性受体阻滞剂可穿透血脑屏障，而水溶性受体阻滞剂则不能穿透。受体阻滞剂进入中枢系统后，可发挥交感抑制作用Kendall MJ,et al.Am J Cardiol 1997;80(9B):15J19J.比索洛尔无大型冠心病相关循证证据1.Am Heart J.1988;116(1P12):3
19、38-347.2.Am J Hypertens.2006;19(4):388-395.3.Lancet.1981;2:823-827.4.J Am Coll Cardiol.1985;5(6):1428-1437.5.Eur Heart J.1985;6(3):190-198.6.Eur Heart J.1985;6(3):199-226.7.Eur Heart J.1987;8:1056-1064.8.Lancet.2005;366(9497):1622-1632.9.Lancet.1993;342:1441-1446.10.Am Heart J.2003;146(4):721-728.比索
20、洛尔无大型冠心病相关循证证据比索洛尔未获FDA批准用于心绞痛治疗IHS National Pharmacy&Therapeutics Committee Drug Class Review:Beta Blockers美托洛尔高度1受体选择性1:2选择性比较 Hoffmann C et al.Arch Pharmacol 2004;369:151159（影响因子:2.779）Hoffmann C et al.Arch Pharmacol 2004;369:151159阿替洛尔美托洛尔比索洛尔21:163:151:1小结美托洛尔具有脂溶性，能通过血脑屏障，具有中枢交感抑制作用 比索洛尔无大型冠心病循证证据 FDA未批准比索洛尔用于心绞痛治疗美托洛尔具有1高选择性
