1、急性心肌梗死后血急性心肌梗死后血BNP 水平与水平与心功能的相关性分析心功能的相关性分析 阜外心血管病医院 冠心病诊治中心 毛懿 杨跃进 高润霖?血BNP水平与心力衰竭患者心功能相关性良好，心功能越差，血BNP水平越高。?AMI是导致缺血性心力衰竭的主要原因。AMI后一周，收缩和舒张功能已有损害，且梗死面积越大，缺血时间越长，患者心功能受损越严重。心功能减低的程度与心肌缺血严重程度和心肌梗死面积大小密切相关。?研究AMI后，血BNP水平与Killip分级、LVEDd、LVEF、CK-MB、和TnT的相关性，为临床上应用血BNP水平评估AMI患者心功能状态，提供依据。?方法：方法：顺序入选200
2、2年10月2003年10月在我CCU住院AMI患者230例及正常对照111例，在AMI后第2-7天测定血BNP水平，用乙二胺四乙酸（即EDTA）抗凝管肘静脉取血，床旁检测血BNP水平。顺序检测正常对照组血BNP水平。在AMI发病后第6-24小时抽静脉血查血CK-MB和TnT 2-5次，取最高值为峰值；在测量BNP水平前后48小时内，查LVEDd、LVEF。?按照心功能Killip分级，不同LVEF，不同LVEDd分组，对比各组间CKMB、TnT、LVEDd、LVEF和BNP水平；?分析BNP与其它指标的相关性；?绘制受试者工作特性曲线（receiver operator characteris
3、tic；ROC曲线），确定诊断失代偿性心力衰竭及心源性休克的最佳指标和阈值。1，AMI 后随Killip 分级血LnBNP 水平梯次升高 对照组Killip*Killip*Killip*Killip*01234567对照组Killip Killip 对照组Killip Killip Killip Killip 2，不同LVEF 组LnBNP 水对比 对照组(LnBNP)LVEF50*50%LVEF40*LVEF40%*01234567对照组(LnBNP)LVEF40%对照组(LnBNP)LVEF5050%LVEF40LVEF40%3.AMI 患者不同LVEDd 组LnBNP 水平对比 对照组L
4、VEDD50mm*50mmLVEDD55mm*#LVEDD55mm*#0123456对照组LVEDD55mm对照组LVEDD50mm50mmLVEDD55mmLVEDD55mm4AMI 后患者LnBNP 水平与心功能指标的相关性分析 LnBNP LVEDd（mm）LVEF（）Killip分级 Killip 分级 r 0.534 0.169-0.378 1 P 0.000 0.010 0.000 lnBNP r 1 0.166-0.405 0.534 P 0.012 0.000 0.000 AMI 患者LnBNP、LVEDd、LVEF 和Killip 分级多元线性回归分析 B SB P 95%C
5、I 下限 上限 LVEDd 3.784 0.006 0.539-0.008 0.016 LVEF-1.876 0.006 0.004-0.031-0.006 LnBNP 0.360 0.048 0.000 0.266 0.455 不同指标诊断AMI 后失代偿性心力衰竭 ROC 曲线对比 ROC CurveDiagonal segments are produced by ties.1-Specificity1.00.75.50.250.00Sensitivity1.00.75.50.250.00Source of the CurveReference Line心肌梗塞后TnT峰值心肌梗塞后CK
6、MB峰值LVEFLVEDD心肌梗塞后3-7天内的bnp水平0.90-1=excellent(A)0.80-0.90=good(B)0.70-0.80=fair(C)0.60-0.70=poor(D)0.50-0.60=fail(F)5.BNP水平对AMI后并发失代偿性心力衰竭的诊断意义 不同心功能指标（124例患者）诊断AMI失代偿心力衰竭ROC曲线参数对比 AUC 标准误 P 95可信区间（CI）BNP 0.745 0.46 0.000 0.656，0.835 CK-MB 0.535 0.052 0.054 0.432，0.637 TnT 0.512 0.053 0.084 0.408,0.
7、615 LVEF 0.357 0.050 0.006 0.260,0.455 LVEDd 0.514 0.052 0.791 0.412,0.616 不同BNP 阈值诊断AMI 患者失代偿性心力衰竭的参数列表 BNP(pg/ml)敏感性 特异性 阳性预测值 阴性预测值 准确性 250.5 0.977 0.625 0.653 0.769 0.702 259 0.977 0.631 0.662 0.744 0.710 266 0.977 0.631 0.662 0.744 0.710 272.5 0.763 0.631 0.652 0.745 0.694?根 据 ROC 曲 线 拐 点 选 择 B
8、NP 约 为260pg/ml时，敏感性与特异性之和最大，准确度最高，阳性预测值为 66.2，是诊断失代偿性心力衰竭的最佳阈值。6，BNP水平对首次AMI后心源性休克的诊断意义 不同心功能指标诊断心源性休克的ROC曲线的参数对比 AUC 标准误 P 95可信区间（CI）BNP 0.759 0.078 0.002 0.606，0.912 CK-MB 0.631 0.072 0.110 0.491，0.772 TnT 0.574 0.072 0.664 0.433,0.716 LVEF 0.335 0.083 0.044 0.172,0.498 LVEDd 0.471 0.080 0.722 0.3
9、15,0.627 不同心功能参数诊断AMI 后心源性休克的ROC 曲线 ROC CurveDiagonal segments are produced by ties.1-Specificity1.00.75.50.250.00Sensitivity1.00.75.50.250.00Source of the CurveReference Line心肌梗塞后 3-7天内的bnp水平心肌梗塞后 TnT峰值心肌梗塞后 CKMB 峰值LVEFLVEDD诊断心源性休克的 BNP阈值相关参数列表 BNP(pg/ml)敏感性 特异性 阳性预测值 阴性预测值 准确性 500 0.714 0.700 27.5
10、%95.0%68.5 497.5 0.786 0.700 27.5%96.4%70.9 483 0.786 0.691 27.3%95.9 70.0%480 0.786 0.690 26.4%95.1 69.8 464 0.786 0.682 26.1%94.6 68.7%?ROC曲线拐点提示在BNP约为500 pg/ml时，敏感性与特异性之和最大，准确度最高，阴性预测值为95.0，是诊断心源性休克的最佳阈值。?结果：?AMI患者BNP水平，随着Killip分级升高和LVEF的降低而梯次显著升高(P均0.050.001)；BNP水平在LVEDd55mm组的显著高于55mm组（P均0.001），
11、LVEF亦显著为低（P均0.001）；而CK-MB和TnT在两组间均无显著性差异（P均0.05）；仅CK-MB在Killip级组显著高于-级组（P均0.001）。?LnBNP、LVEDd、LVEF与Killip分级成直线相关（P均0.050.001），其中LnBNP的相关性最好，是预测Killip分级的独立相关因素；此外LnBNP 与LVEDd、LVEF相关性良好（r=0.166、-0.405,P0.050.001）。?在众多指标中，BNP水平诊断失代偿性心力衰竭和心源性休克的AUC最大（P0.001），是最佳诊断指标。在BNP260pg/ml时，诊断失代偿性心力衰竭的敏感性（SN）：79.7
12、，准确度（AC）：71%。；在BNP500pg/ml时，预测心源性休克的阴性预测值(NPV)：95.0,AC：68.5%。结论结论?AMI患者BNP水平与Killip分级、LVEDd成正相关，与LVEF负相关。AMI后第2-7天的血BNP水平检测,有助于评估心功能状态，诊断失代偿性心力衰竭和排除心源性休克状态。对临床工作，有重要的指导意义。?心力衰竭诊断标准：1，肺循环、体循环淤血的临床表现；2，器官和组织供血不足综合征；3，射血分数（LVEF）小于45。?心源性休克诊断标准：低血压，收缩压12kpa(90mmhg)，或原有高血压病患者，收缩压比原有水平下降10.7kpa(80mmhg)以上者
13、；四肢厥冷；大汗或多汗；脉搏细速；尿少，每小时尿量低于20ml；神志淡漠或烦躁等组织灌注不足的体征。NRG,non-remodelling group;RG,remodelling group.1pg/ml到5000pg/ml(0.29Pmol/L到1440.9Pmol/L）Taken from:Clinical Science(1999)96,(129136)(Printed in Great Britain)?按照Killip分级法对 AMI后心功能分级：?I级：无心衰症状；?II级：轻至中度的心力衰竭，肺部湿啰音出现范围小于两肺野的50%;?III级：重度心力衰竭，肺部湿啰音出现范围大于两肺野的50%；?IV级：出现心源性休克。?Killip分级I级被定义为心功能正常或代偿性心力衰竭，Killip 分级II、III、IV级为失代偿性心力衰竭。?1pg/ml到5000pg/ml(0.29Pmol/L到1440.9Pmol/L)?Triage,Biosite
