1、急性阿片耐受与痛觉敏化及处理对策新进展（优选）急性阿片耐受与痛觉敏化及处理对策新进展Koppert.Best Practice&Research Clinical Anaesthesiology;2007:65-83Koppert.Best Practice&Research Clinical Anaesthesiology;2007:65-83Larry F.Chu,et al.Clin J Pain.2008;24:479496Larry F.Chu,et al.Clin J Pain.2008;24:479496图中代表外周和中枢神经可塑性位点图中代表外周和中枢神经可塑性位点镇镇 痛痛抗
2、伤害性感受系统抗伤害性感受系统超超 敏敏促伤害性感受系统促伤害性感受系统George Shorten,et al.Postoperative pain management:an evidence-based guide to practice,2009,86George Shorten,et al.Postoperative pain management:an evidence-based guide to practice,2009,86Wolfgang Koppert,et al.pain 108(2004):148-153Wolfgang Koppert,et al.pain 108
3、(2004):148-153痛觉超敏区域的面积痛觉超敏区域的面积(cm2)时间时间(分钟分钟)研究表明：单支剂量帕瑞昔布钠研究表明：单支剂量帕瑞昔布钠40mg静脉注射作用于中枢静脉注射作用于中枢COX-2，抑制痛觉超敏抑制痛觉超敏(hyperalgesia)面积面积Wolfgang Koppert,et al.pain 108(2004):148-153Wolfgang Koppert,et al.pain 108(2004):148-153异常痛觉区域（异常痛觉区域（cm2）时间时间(分钟分钟)研究表明：单支剂量帕瑞昔布钠研究表明：单支剂量帕瑞昔布钠40mg静脉注射作用于中枢静脉注射作用于中
4、枢COX-2，缩小异常痛觉缩小异常痛觉(allodynia)区域区域Lenz H,et al.Pain.2011 Mar 10.Epub ahead of print酮咯酸+瑞芬太尼组酮咯酸+瑞芬太尼组分别测定给药前和给药后150min刺激引起痛觉超敏的区域面积Best Practice&Research Clinical Anaesthesiology;2007:65-83Lenz H,et al.尽量避免短效阿片类药物长时间输注Epub ahead of print对照组(C组)：单次静脉注射0.小剂量受体拮抗剂（纳洛酮）N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体复合物的激活是发生痛觉超敏最重
5、要的机制之一随机，双盲，安慰剂对照研究评估帕瑞昔布(COX-2抑制剂)和酮咯酸(COX-1抑制剂)对痛觉超敏的抑制作用研究表明：单支剂量帕瑞昔布钠40mg静脉注射作用于中枢COX-2，抑制痛觉超敏(hyperalgesia)面积NMDA受体拮抗剂（氯胺酮，右美沙芬）2011 Mar 10.电刺激和冷冻疼痛模型均证实了瑞芬太尼可诱发痛觉超敏手术后痛觉敏化由于过于强烈或持续时间过长 导致疼痛的“慢性化”大剂量、长时间输入阿片类Wolfgang Koppert,et al.临床麻醉中存在的事实 2Lenz H,et al.Pain.2011 Mar 10.Epub ahead of printLen
6、z H,et al.Pain.2011 Mar 10.Epub ahead of printCPT#静脉注射静脉注射下列药物之一下列药物之一:0.9%NaCl40mg帕瑞昔布帕瑞昔布30mg酮咯酸酮咯酸电刺激开始电刺激开始输注输注30分钟分钟下列药物之一下列药物之一:0.9%NaCl瑞芬太尼瑞芬太尼CPTCPT电刺激结束电刺激结束30分钟分钟60分钟分钟30分钟分钟15分钟分钟30分钟分钟2分钟分钟0.9%NaCl停止停止电刺激电刺激无输注无输注输注后输注后输注输注NRS时间时间(分钟分钟)痛觉超敏痛觉超敏(%)对照组对照组(C组组)瑞芬太尼组瑞芬太尼组(R组组)帕瑞昔布帕瑞昔布+瑞芬太尼组瑞
7、芬太尼组(PR组组)酮咯酸酮咯酸+瑞芬太尼组瑞芬太尼组(KR组组)Lenz H,et al.Pain.2011 Mar 10.Epub ahead of print时间时间(秒秒)*P=0.005,瑞芬太尼组瑞芬太尼组 vs.对照组对照组#P0.001,瑞芬太尼组瑞芬太尼组 vs.对照组对照组电刺激疼痛模型电刺激疼痛模型冷冻疼痛模型冷冻疼痛模型时间时间(分钟分钟)痛觉超敏痛觉超敏(%)*P=0.015,R组组 vs.C组组*P0.001,KR组组,PR组组 vs.C组组*P=0.025,PR组组 vs.R组组Lenz H,et al.Pain.2011 Mar 10.Epub ahead of
8、 print停止停止电刺激电刺激无输注无输注输注后输注后输注输注#P0.001,R组组 vs.C组组#P=0.001,KR组组 vs.R组组#P0.001,PR组组 vs.R组组#P=0.009,PR组组 vs.KR组组#P=0.009,帕瑞昔布帕瑞昔布+瑞芬太尼组瑞芬太尼组 vs.酮咯酸酮咯酸+瑞芬太尼组瑞芬太尼组对照组对照组(C组组)瑞芬太尼组瑞芬太尼组(R组组)帕瑞昔布帕瑞昔布+瑞芬太尼组瑞芬太尼组(PR组组)酮咯酸酮咯酸+瑞芬太尼组瑞芬太尼组(KR组组)研究结论及可能机制阿片类药物可增强疼痛敏感性，产生阿片类药所致的痛觉超敏(opioid-induced hyperalgesia,OI
9、H)N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体复合物的激活是发生痛觉超敏最重要的机制之一COX 抑制剂能够对抗NMDA受体复合物的激活，从而减少痛觉超敏Lenz H,et al.Pain.2011 Mar 10.Epub ahead of print电刺激和冷冻疼痛模型均证实了瑞芬太尼可诱发痛觉超敏帕瑞昔布抑制痛觉超敏优于酮咯酸研究结论及可能机制图中代表外周和中枢神经可塑性位点(麻醉诱导前30-45min)分别测定给药前和给药后150min刺激引起痛觉超敏的区域面积疼痛的手术临床麻醉中存在的事实 2重度疼痛患者，可在使用特耐TM基础上加用阿片类药物-多模式镇痛32011 Mar 10.阿片类药物诱
10、发痛觉敏化的机制分别测定给药前和给药后150min刺激引起痛觉超敏的区域面积术后早期出现痛觉敏化 导致术后疼痛加剧，从而导致患者应激加剧，并发症增多，住院治疗时间延长电刺激和冷冻疼痛模型均证实了瑞芬太尼可诱发痛觉超敏George Shorten,et al.Epub ahead of printOIH/AOT的程度与剂量和时间相关2011年发表于PAIN杂志(影响因子：5.帕瑞昔布对痛觉超敏的抑制作用优于酮咯酸随机静脉注射帕瑞昔布钠40mg、对乙酰氨基酚1000mg或生理盐水所有的阿片类药物均可能引起急性OIH/AOT分别测定给药前和给药后150min刺激引起痛觉超敏的区域面积随机，双盲，安慰
11、剂对照研究2011年发表于PAIN杂志(影响因子：5.Lenz H,et al.评估环氧化酶抑制剂帕瑞昔布与对乙酰氨基酚对中枢痛觉超敏的抑制作用9%NaCl，输注瑞芬太尼009,PR组 vs.Epub ahead of print2011 Mar 10.图中代表外周和中枢神经可塑性位点小剂量受体拮抗剂（纳洛酮）帕瑞昔布+瑞芬太尼组(PR组)Epub ahead of print2011 Mar 10.随机静脉注射帕瑞昔布钠40mg、对乙酰氨基酚1000mg或生理盐水pain 108(2004):148-153避免大剂量，长时间使用阿片类药物分别测定给药前和给药后150min刺激引起痛觉超敏的区
12、域面积George Shorten,et al.2011 Mar 10.2011 Mar 10.临床麻醉中存在的事实 2001,R组 vs.帕瑞昔布+瑞芬太尼组(PR组)025,PR组 vs.随机，双盲，安慰剂对照研究2011 Mar 10.酮咯酸+瑞芬太尼组冷加压试验期间，患者每10秒钟评估一次NRS评估帕瑞昔布(COX-2抑制剂)和酮咯酸(COX-1抑制剂)对痛觉超敏的抑制作用复合使用药物抑制中枢敏化：酮咯酸+瑞芬太尼组(KR组)重度疼痛患者，可在使用特耐TM基础上加用阿片类药物-多模式镇痛39%NaCl，输注0.特耐TM40mg IV/IM bid(麻醉诱导前30-45min)痛觉敏化对
13、患者术后的影响（优选）急性阿片耐受与痛觉敏化及处理对策新进展阿片类药物可增强疼痛敏感性，产生阿片类药所致的痛觉超敏(opioid-induced hyperalgesia,OIH)Epub ahead of print帕瑞昔布+瑞芬太尼组(PR组)：单次静脉注射40mg帕瑞昔布，输瑞芬太尼001,KR组 vs.酮咯酸+瑞芬太尼组(KR组)：单次静脉注射30mg酮咯酸，输注瑞芬太尼Epub ahead of printEpub ahead of print001,KR组,PR组 vs.Epub ahead of print阿片类药物可增强疼痛敏感性，产生阿片类药所致的痛觉超敏(opioid-in
14、duced hyperalgesia,OIH)OIH/AOT的程度与剂量和时间相关痛觉超敏区域的面积(cm2)帕瑞昔布+瑞芬太尼组(PR组)005,瑞芬太尼组 vs.围术期存在急性OIH/AOT的问题Lenz H,et al.分别测定给药前和给药后150min刺激引起痛觉超敏的区域面积OIH/AOT的程度与剂量和时间相关帕瑞昔布+瑞芬太尼组(PR组)2011 Mar 10.Wolfgang Koppert,et al.N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体复合物的激活是发生痛觉超敏最重要的机制之一冷加压试验期间，患者每10秒钟评估一次NRS001,KR组 vs.小剂量受体拮抗剂（纳洛酮）Chu
15、,et al.Lenz H,et al.Chu,et al.手术后痛觉敏化由于过于强烈或持续时间过长 导致疼痛的“慢性化”大剂量、长时间输入阿片类随机静脉注射帕瑞昔布钠40mg、对乙酰氨基酚1000mg或生理盐水2011 Mar 10.帕瑞昔布+瑞芬太尼组(PR组)5的水中，持续时间不超过120秒2011年发表于PAIN杂志(影响因子：5.研究表明：单支剂量帕瑞昔布钠40mg静脉注射作用于中枢COX-2，缩小异常痛觉(allodynia)区域研究表明：单支剂量帕瑞昔布钠40mg静脉注射作用于中枢COX-2，抑制痛觉超敏(hyperalgesia)面积2011 Mar 10.2011 Mar 10.纳入14位年龄范围在23-38岁的健康志愿者，经皮电刺激形成疼痛模型冷加压试验期间，患者每10秒钟评估一次NRS025,PR组 vs.001,瑞芬太尼组 vs.采用NRS*评估疼痛程度1.Girish P.Joshi,et al.Anesth Analg 2004;98:336-422.吴新民等,中华麻醉学杂志2007;1(1):7-103.徐建国等,疼痛药物治疗学2007:273
