1、急腹症的影像诊断常见急腹症常见急腹症n穿穿 孔孔n炎炎 症症n梗梗 阻阻n外外 伤伤n结结 石石n出出 血血急腹症的检查方法急腹症的检查方法n腹部透视和平片腹部透视和平片 首选首选 立卧和侧卧位立卧和侧卧位,以观察气以观察气,液征液征,结石结石,肠梗阻肠梗阻n造影造影 胃肠造影胃肠造影 诊断性穿刺诊断性穿刺 (气腹气腹,肝穿肝穿)动脉造影诊断和治疗大出血、急性肠缺血动脉造影诊断和治疗大出血、急性肠缺血n腹部腹部CT 部分病例首选部分病例首选,实质性外伤实质性外伤,肿瘤肿瘤 Imaging Study of Acute abdominal disease1.腹腔游离气体胃肠道穿孔腹腔游离气体胃肠
2、道穿孔Intraperitoneal free-airn胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡 n炎症炎症n肿瘤肿瘤n肠外伤肠外伤 Traumatic intestinal rupturen憩室穿孔憩室穿孔 Perforation of large diverticulumn开腹术开腹术 Abdominal laparotomy腹部气体征n腹腔内游离气腹腹腔内游离气腹-膈下新月形，最早出现膈下新月形，最早出现 4-5小时，小时，不同于膈下间位结肠不同于膈下间位结肠 10%-25%不出现气腹不出现气腹 胃后壁溃疡穿孔局限小网膜囊上隐窝积气胃后壁溃疡穿孔局限小网膜囊上隐窝积气n肠壁积气肠壁积气 Strang
3、ulated intestinal obstruction SMA embolism腹腔脓肿腹腔脓肿 Abdominal abscessn常见常见:膈下脓肿膈下脓肿n脓肿软组织块影脓肿软组织块影n脓腔内含气、液脓腔内含气、液n相邻器官移位相邻器官移位n沿间隙隐窝引流沿间隙隐窝引流-新脓肿新脓肿n炎性淋巴引流炎性淋巴引流胸水、炎症、肺不张胸水、炎症、肺不张急腹症基本病变急腹症基本病变X线表现线表现n正常空肠正常空肠 jejunum (弹簧弹簧状状circular folds)n正常回肠正常回肠 ileum (腊肠型腊肠型)n正常结肠正常结肠 colon (内有间隔内有间隔及结肠袋及结肠袋haus
4、tra of colon)n根据肠粘膜皱襞、肠曲形态根据肠粘膜皱襞、肠曲形态和位置判断肠梗阻、扭转和位置判断肠梗阻、扭转,肠肠套叠套叠X-RAY征像征像nErect view:可见梗阻以上扩张肠曲呈拱可见梗阻以上扩张肠曲呈拱形形 长液平征：肠张力低，气柱低平长液平征：肠张力低，气柱低平 短液平征：肠张力高，气柱高；两个连续倒短液平征：肠张力高，气柱高；两个连续倒U形形nSupine view:判断肠型及定位判断肠型及定位Erect viewSupine急腹症基本病变急腹症基本病变X线表现线表现nLiver,Spleen,Kindey,Gallbladder,Panceas 增大，无特异性增大，
5、无特异性 钙化或结石钙化或结石 炎症时局部反射性肠郁张炎症时局部反射性肠郁张3.实质器官的改变实质器官的改变4.腹内肿块腹内肿块 MassnIntraabdominal neoplasm 畸胎瘤畸胎瘤-牙、骨、脂牙、骨、脂肪肪n假肿瘤征假肿瘤征 Pseudotumor 肠腔闭袢内积液鉴别肠腔闭袢内积液鉴别点点:立位或侧卧位见立位或侧卧位见液平液平急腹症基本病变急腹症基本病变X线表现线表现n泌尿系结石、胆系和阑尾结石泌尿系结石、胆系和阑尾结石/盆腔静脉石盆腔静脉石 n肠系膜淋巴结肠系膜淋巴结 mesenteric lymph noden金属材料异物金属材料异物 n盆腔肿瘤盆腔肿瘤 畸胎瘤畸胎瘤
6、Teratoma of ovary 皮样囊肿皮样囊肿 Dermoid of ovary 子宫肌瘤子宫肌瘤 hysteromyoma的钙化或钙斑的钙化或钙斑n胎粪性腹膜炎胎粪性腹膜炎n大血管及实质器官的钙化大血管及实质器官的钙化长或短液平征，梯形排列炎性淋巴引流胸水、炎症、肺不张腹外疝 external hernias腹大、腰大肌模糊腹膜后区血肿SMV不成比例增粗，CT平扫早期血栓密度高，以后随HB分解而减低呈低密度，filling defectIntraabdominal neoplasm肠肿瘤主要依靠肠造影诊断，CT对早期病变帮助不大，主要了解肿瘤大小，肠壁外侵犯器官及范围和淋巴结转移情况闭
7、袢性肠梗阻的X线、CT征48小时肠系膜血管不强化-缺血临床表现Clinical manifestations指部分肠管及其系膜、血管套入其相连的肠管内，外层称为鞘部，其余为套入部，广泛肠套叠引起肠梗阻，肠缺血、坏死甚至穿孔X线表现X-ray manifestations肠粘连 intestinal adhesionErect view:可见梗阻以上扩张肠曲呈拱形阑尾多位于盲肠caecum内侧套入部脂肪层模糊,肠壁增厚绞窄性肠梗阻死亡率10%37%沿间隙隐窝引流-新脓肿Strangulated intestinal obstruction憩室穿孔 Perforation of large div
8、erticulum膈下游离气体-气腹多数原因不明，如有腹泻、食物过敏以及上呼吸道感染等则可诱发，急腹症基本病变急腹症基本病变X线表现线表现n炎症、外伤炎症、外伤腹膜炎腹膜炎-腹脂线模糊增宽腹脂线模糊增宽 同侧脊柱侧弯同侧脊柱侧弯 腹壁肿胀积气腹壁肿胀积气7.Chestn下胸部异常下胸部异常 Chest 胸水胸水pleura effusion,膈下脓肿膈下脓肿subphrenic abscess,肺底炎症肺底炎症subpulmonary pneumonia,盘状肺不张盘状肺不张n膈肌活动受制膈肌活动受制n胸壁软组织肿胀胸壁软组织肿胀8.骨 Bonen骨折骨折n骨破坏骨破坏邻近回肠或乙状结肠肿胀增
9、厚;在排除阑尾炎后，能够诊断其他类似阑尾炎临床症状的疾患。炎性狭窄 Inflammatory stricture 11%多见腹部术后、腹膜炎等邻近回肠或乙状结肠肿胀增厚;50%伴有周围静脉性血栓性静脉炎轴位呈双环状的“靶征”，阑尾与扫描轴平行时，则呈管状征急腹症基本病变X线表现闭袢性肠梗阻的X线、CT征阵发性、转移性右下腹痛肺底炎症subpulmonary pneumonia,Supine view:判断肠型及定位可靠征象：阑尾增粗，伴有蜂窝织炎或脓肿、阑尾结石缺血坏死:肠壁内有气体，肠壁强化弱或不强化，腹水正常阑尾 Normal appendix憩室穿孔 Perforation of lar
10、ge diverticulum急性阑尾炎分型Type of Acute Appendicitis实质器官挫裂伤、血肿、包膜内外血肿憩室穿孔 Perforation of large diverticulum腹部手术后60%发生 肠梗阻间接征象:阑尾周围淋巴结肿大和盲肠远端肥厚 急 性 阑 尾 炎急 性 阑 尾 炎正常阑尾正常阑尾 Normal appendixn长度长度120cm，平均，平均57cm；n肠外直径肠外直径 6mm，管壁厚，管壁厚 6mm，内有气体或造影剂充盈，内有气体或造影剂充盈,但管壁但管壁6mm，管壁环状对称增，管壁环状对称增厚厚 2mmn轴位呈双环状的轴位呈双环状的“靶征靶
11、征”，阑尾与扫描，阑尾与扫描轴平行时，则呈管状征轴平行时，则呈管状征急性阑尾炎急性阑尾炎腹痛、休克、血尿、肠麻痹肠内压 40mmHg,血流减少M/90，腹胀4d，乙状结肠扭转粘连性肠梗阻一处或多处甚至广泛性肠粘连Coffee bean征（内充气征）腹部手术后60%发生 肠梗阻粘连 Intestinal adhesion;40%回结肠型 回肠-结肠 最常见间接征象:阑尾周围淋巴结肿大和盲肠远端肥厚实质器官挫裂伤、血肿、包膜内外血肿Acute appendicitis急腹症基本病变X线表现X线表现X-ray manifestations长度120cm，平均57cm；绞窄性肠梗阻死亡率10%37%套
12、入部脂肪层模糊,肠壁增厚闭袢性肠梗阻的X线、CT征88%阑尾炎伴有阑尾结石肠扭转 volvulus 4%2.阑尾结石阑尾结石n大小大小3mm左右左右n88%阑尾炎伴有阑尾结石阑尾炎伴有阑尾结石阑尾结石阑尾结石3.阑尾周围炎症改变阑尾周围炎症改变(70%)n阑尾窝、回盲部及结肠旁沟积液阑尾窝、回盲部及结肠旁沟积液;n阑尾周围脂肪模糊、条状或片状影阑尾周围脂肪模糊、条状或片状影;n邻近回肠或乙状结肠肿胀增厚邻近回肠或乙状结肠肿胀增厚;n脓肿脓肿abscess，n穿孔和腔外气体征穿孔和腔外气体征(50%)盲肠增厚盲肠增厚 pericecitisM，31Y。发。发热，腹痛热，腹痛阑尾周围脓肿阑尾周围脓
13、肿急性阑尾炎穿孔的重要征象急性阑尾炎穿孔的重要征象 n腹腔脓肿、腹腔脓肿、n阑尾周围积气、阑尾周围积气、n中重度蜂窝织炎中重度蜂窝织炎n阑尾壁强化伴缺损阑尾壁强化伴缺损阑尾炎阑尾炎CT征象评价征象评价n可靠征象：阑尾增粗，伴有蜂窝织炎或可靠征象：阑尾增粗，伴有蜂窝织炎或脓肿、阑尾结石脓肿、阑尾结石n间接征象间接征象:阑尾周围淋巴结肿大和盲肠远阑尾周围淋巴结肿大和盲肠远端肥厚端肥厚 急性阑尾炎的影像比较急性阑尾炎的影像比较Imaging Study of Acute abdominal disease肺底炎症subpulmonary pneumonia,腹膜炎体征，肠鸣音弱或消失肠外直径 6mm
14、，管壁厚 20Hu严重时，腹膜炎有高热、畏寒邻近回肠或乙状结肠肿胀增厚;长液平征：肠张力低，气柱低平漩涡征（whirlpool肠扭转 volvulus 4%绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻n定义：在单纯肠梗阻基础上出现定义：在单纯肠梗阻基础上出现肠管缺血坏死肠管缺血坏死n闭袢性肠梗阻，肠扭转及腹内疝闭袢性肠梗阻，肠扭转及腹内疝易演化成绞窄性肠梗阻易演化成绞窄性肠梗阻n绞窄性肠梗阻死亡率绞窄性肠梗阻死亡率10%37%Strangulated intestinal obstruction绞窄性肠梗阻临床症状绞窄性肠梗阻临床症状n严重腹绞痛，并进行性加重严重腹绞痛，并进行性加重n发热发热n腹膜炎体征，肠鸣音
15、弱或消失腹膜炎体征，肠鸣音弱或消失n血细胞升高血细胞升高X征征n肠扩张显著，液平长或消失肠扩张显著，液平长或消失n肠壁增厚肠壁增厚n肠间距宽肠间距宽n膈下积气或腹腔游离积气膈下积气或腹腔游离积气绞窄性梗阻绞窄性梗阻CT征象征象 n肠壁对称性环形增厚，肠壁对称性环形增厚，3mmn肠壁出血，平扫肠壁出血，平扫CT值值20Hun肠壁积气征肠壁积气征n肠壁不增强或异常增强肠壁不增强或异常增强,（延迟（延迟1015分分CT扫描可见病变肠壁增强扫描可见病变肠壁增强,其密度高于其密度高于邻近正常密度肠管）邻近正常密度肠管）绞窄性肠梗阻的重要绞窄性肠梗阻的重要CT征象征象1.肠壁不强化或强化较差肠壁不强化或强
16、化较差2.肠壁呈锯齿征肠壁呈锯齿征3.大量腹水大量腹水4.广泛肠系膜水肿、血管充血广泛肠系膜水肿、血管充血5.肠系膜血管的异常走行肠系膜血管的异常走行n+C肠型环肠型环形增强增厚，形增强增厚，10mmn-C肠壁密度肠壁密度增 高（出增 高（出血），邻近血），邻近肠梗阻增厚肠梗阻增厚绞窄性梗阻绞窄性梗阻n肠型环形增厚肠型环形增厚n50s扫描不增强扫描不增强n15分扫描分扫描n肠壁异常增强肠壁异常增强n14cm回回肠肠坏死切坏死切除除绞窄性梗阻绞窄性梗阻n肠系膜血管异常肠系膜血管异常走行走行n漩涡征漩涡征n48小时肠系膜血小时肠系膜血管不强化管不强化-缺血缺血n手术手术:小肠扭转小肠扭转和梗死和梗
17、死二麻痹性肠梗阻二麻痹性肠梗阻n麻痹性肠梗阻表现为麻痹性肠梗阻表现为成比例的小肠和结肠成比例的小肠和结肠以 及 胃 均 扩 张以 及 胃 均 扩 张（68mm）而没有）而没有移行带；移行带；n肠内积液较少肠内积液较少n多见腹部术后、腹膜多见腹部术后、腹膜炎等炎等Paralytic ileus回肠克隆氏病术后常见原因常见原因n粘连粘连 Intestinal adhesion;40%n肿瘤肿瘤 Tumor 35%n炎性狭窄炎性狭窄 Inflammatory stricture 11%n肠扭转肠扭转 volvulus 4%n腹疝腹疝 Abdominal hernias 3.4%n其它其它 6.6%肠
18、粘连肠粘连 intestinal adhesionn约占约占1/3n腹部手术后腹部手术后60%发生发生 肠梗阻肠梗阻n粘连性肠梗阻一处或多处甚至广泛性肠粘连粘连性肠梗阻一处或多处甚至广泛性肠粘连 n常规常规CT诊断往往在发现不了可疑病变，多依诊断往往在发现不了可疑病变，多依靠推测肠粘连为可能梗阻原因，结合手术史靠推测肠粘连为可能梗阻原因，结合手术史腹外疝腹外疝 external hernias漩涡征漩涡征whirlpool结肠癌结肠癌憩室穿孔 Perforation of large diverticulum憩室穿孔 Perforation of large diverticulum正常阑尾
19、Normal appendixCT诊断急性阑尾炎的敏感度及特异度普遍高于US和平片；大血管及实质器官的钙化肺底炎症subpulmonary pneumonia,Acute appendicitis动脉造影诊断和治疗大出血、急性肠缺血肠系膜血管血栓形成或栓塞，并引起肠麻痹多见2岁以下幼儿，回结肠型肠套叠Erect view:可见梗阻以上扩张肠曲呈拱形多数原因不明，如有腹泻、食物过敏以及上呼吸道感染等则可诱发，肠外伤 Traumatic intestinal rupture肺底炎症subpulmonary pneumonia,指部分肠管及其系膜、血管套入其相连的肠管内，外层称为鞘部，其余为套入部，
20、广泛肠套叠引起肠梗阻，肠缺血、坏死甚至穿孔膈下脓肿subphrenic abscess,88%阑尾炎伴有阑尾结石腹腔脓肿 Abdominal abscess憩室穿孔 Perforation of large diverticulum闭袢性肠梗阻的X线、CT征乙状乙状结肠憩室炎结肠憩室炎伴小肠梗阻伴小肠梗阻粪石性肠梗阻粪石性肠梗阻5.肠套叠肠套叠 Intussusceptionn 指部分肠管及其系膜、血管套入其相连指部分肠管及其系膜、血管套入其相连的肠管内，外层称为鞘部，其余为套入的肠管内，外层称为鞘部，其余为套入部，广泛肠套叠引起肠梗阻，肠缺血、部，广泛肠套叠引起肠梗阻，肠缺血、坏死甚至穿孔坏
21、死甚至穿孔 横结肠套叠横结肠套叠肠套叠分型肠套叠分型小肠型小肠型 空肠空肠-空肠空肠 少见少见ileoileal 回肠回肠-回肠回肠回结肠型回结肠型 回肠回肠-结肠结肠 最常见最常见ileocecal结肠型结肠型 升结肠升结肠 常见常见colic 横结肠横结肠 儿童肠套叠儿童肠套叠n多数原因不明，如有腹泻、食物过敏以及上呼多数原因不明，如有腹泻、食物过敏以及上呼吸道感染等则可诱发，吸道感染等则可诱发，n多见多见2岁以下幼儿，回结肠型肠套叠岁以下幼儿，回结肠型肠套叠 n临床表现急性腹痛、呕吐、果酱样血便和腹部临床表现急性腹痛、呕吐、果酱样血便和腹部包块。包块。Childrens intussus
22、ception成人成人肠套叠肠套叠 n多见回盲部多见回盲部n多继发腹部肿瘤多继发腹部肿瘤，尤其，尤其lipoma最常见，最常见，CT值值为负值，可与肠腔内气液相邻为负值，可与肠腔内气液相邻n慢性复发性肠梗阻，有时可以自行复位慢性复发性肠梗阻，有时可以自行复位 Adultss intussusceptionnX线片：线片：中下腹肿块、两端可见气体衬托中下腹肿块、两端可见气体衬托 右半结肠区被充气小肠替代，腹中区无充气小肠影右半结肠区被充气小肠替代，腹中区无充气小肠影n钡剂或空气灌肠在套入部肠梗阻，弹簧征钡剂或空气灌肠在套入部肠梗阻，弹簧征n典型典型CT：三层同心环状影三层同心环状影n合并肠梗阻合
23、并肠梗阻:套叠近端肠积液气和扩张套叠近端肠积液气和扩张 套入部脂肪层模糊套入部脂肪层模糊,肠壁增厚肠壁增厚n缺血坏死缺血坏死:肠壁内有气体，肠壁强化弱或不强化，肠壁内有气体，肠壁强化弱或不强化，腹水腹水 影像表现影像表现小肠套叠小肠套叠肠套叠肠套叠结肠脂肪瘤结肠脂肪瘤+肠套叠肠套叠肠系膜上静脉栓塞肠系膜上静脉栓塞Superior mesenteric venous embolism血流缓慢血流缓慢静脉壁结构静脉壁结构血液组织成分血液组织成分静脉血栓静脉血栓静脉回流障碍静脉回流障碍侧支循环差侧支循环差肠壁淤血、水肿、肠壁淤血、水肿、渗出、缺血坏死、渗出、缺血坏死、穿孔，肠系膜水穿孔，肠系膜水肿肿
24、腹膜炎腹膜炎麻痹性肠梗麻痹性肠梗阻阻肠系膜上静脉栓塞肠系膜上静脉栓塞原因原因n高凝状态高凝状态 n真性红细胞增多症真性红细胞增多症nCarcinaman肠系膜上静脉肠系膜上静脉损伤损伤n50%伴有周围静脉性血栓性静脉炎伴有周围静脉性血栓性静脉炎CT FindingsnSMV不成比例增粗，不成比例增粗，CT平扫早期血栓密度高，平扫早期血栓密度高，以后随以后随HB分解而减低呈低密度，分解而减低呈低密度，filling defectnCT增强静脉期，肠系膜上静脉充盈缺损，最增强静脉期，肠系膜上静脉充盈缺损，最主要诊断征象主要诊断征象n肠壁增厚呈靶征肠壁增厚呈靶征;严重时，肠壁强化减弱或不严重时，肠壁
25、强化减弱或不强化强化n周围肠系膜水肿、模糊、积液甚至出血周围肠系膜水肿、模糊、积液甚至出血n肠壁、肠系膜及门静脉腔内积气肠壁、肠系膜及门静脉腔内积气n肠系膜及门静脉腔血栓肠系膜及门静脉腔血栓肠系膜静脉充盈缺损肠系膜静脉充盈缺损SMASMVSMA embolus CT Findingsn在增强在增强CT 上显示上显示SMA filling defectn肠缺血肠缺血 n腹水腹水n脾肾梗塞脾肾梗塞正常肠系膜动脉小肠正常肠系膜动脉小肠MIPIntestinal ischemiaIntestinal ischemia炎症、外伤腹膜炎-腹脂线模糊增宽闭袢性肠梗阻的X线、CT征膈下游离气体-气腹临床表现C
26、linical manifestationssign）提示闭袢肠道扭转2转以上者呈轮状排列Supine view:判断肠型及定位肠扩张显著，液平长或消失长度120cm，平均57cm；轴位呈双环状的“靶征”，阑尾与扫描轴平行时，则呈管状征胃后壁溃疡穿孔局限小网膜囊上隐窝积气中下腹宽大的（10cm）、马蹄形的肠管扩张假肿瘤征pseudotumor（内充液体）急腹症基本病变X线表现M/90，腹胀4d，乙状结肠扭转急腹症基本病变X线表现Closed-loop intestinal obstruction假肿瘤征pseudotumor（内充液体）套叠近端肠积液气和扩张间接征象:阑尾周围淋巴结肿大和盲肠远
27、端肥厚48小时肠系膜血管不强化-缺血腹部外伤腹部外伤 abdominal trauman原因原因 刀枪伤刀枪伤 车祸、高空落下、钝性物伤车祸、高空落下、钝性物伤 医源性医源性n病理病理 肝、脾、胰、肾、肠管肝、脾、胰、肾、肠管 血肿、出血、穿孔血肿、出血、穿孔 腹痛、休克、血尿、肠麻痹腹痛、休克、血尿、肠麻痹X线线n腰椎、骨盆骨折腰椎、骨盆骨折n腹大、腰大肌模糊腹大、腰大肌模糊腹膜后区血肿腹膜后区血肿n膈下游离气体膈下游离气体-气腹气腹n肠麻痹扩张肠麻痹扩张CT肝外伤血肿、积液、积气消化道穿孔积液积气 脾破裂肝破裂肾外伤十二指肠出血腹腔积液积气淋巴瘤淋巴瘤腹膜后腔纤维化腹膜后腔纤维化思考题n判断急性阑尾炎穿孔的主要CT特征？n诊断绞窄性肠梗阻的主要CT特征？n鉴别良恶性胃溃疡的X线特征？n胃肠道病变的基本影像特征是什么？
