1、恶性心律失常急诊诊断及处理优选恶性心律失常急诊诊断及处理恶性心律失常n在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常,也是一类需要紧急处理的心律失常。-2010年国际长城心血管会议 心脏骤停心脏骤停概 念（conception）危及生命的心律失常危及生命的心律失常恶性心律失常恶性心律失常致命性心律失常致命性心律失常心脏性猝死心脏性猝死频率在150 bpm以上的单形性室性心动过速。心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和心 室颤动的趋势。室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭。多形性室性心动过速，发作时伴晕厥。预激综合征合并
2、房颤。快速型恶性心律失常快速型恶性心律失常 缓慢型恶性心律失常严重的病态窦房结综合症严重的病态窦房结综合症高度或高度或度房室传导阻滞度房室传导阻滞阿斯综合症阿斯综合症恶性室性心律失常发生机理与影响因素电解质电解质毒性物质毒性物质解剖/电异常心肌病变、梗死后离子通道异常缺血缺血 缺氧缺氧 机械牵拉机械牵拉 自主神经自主神经体液因素体液因素（儿茶酚胺、血管紧张素）（儿茶酚胺、血管紧张素）药物药物(抗心律失常药等、抗肿瘤药等抗心律失常药等、抗肿瘤药等)VT/VF心肌细胞刺激、损伤、破坏QRS及ST-T无从分辨它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常,也是一类需要紧急处理的心律失常。有心功能
3、不好的病人首先考虑胺碘酮医生十分熟悉永久性起搏器植入稳定的单形或多形室速处理程序2004年已有人提出这个概念口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用于急性再负荷研究发现，SSS 和高度AVB 的患者，QT 间期延长者随着心率减慢，QT 间期增加的量明显大于QT 间期正常者，认为其更易发生室性心律失常和猝死Ashman现像胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率CO2波形图：确认和检测气管插管位置。易形成异位激动点和折返环静脉负荷量35mg/kg，稀释后10分钟以上缓慢静注。异丙肾上腺素（未确定类）静脉负荷量35mg/kg，稀释后10分钟以上缓慢静注。汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报
4、道持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下）且并非由药物引起。利多卡因终止室速相对疗效不好心室电风暴n心室电风暴(ventricular electrical storm，VES)n2004年已有人提出这个概念n2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南首次对VES做出明确的定义。24 h24 h内自发内自发2 2次的伴血流动力学不稳定的次的伴血流动力学不稳定的室性心动过速和室性心动过速和/或心室颤动，间隔窦性心律或心室颤动，间隔窦性心律，通常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症，通常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群。候群。电风暴的基础疾病n=50基础疾病n=5
5、0诱发因素n=50预警信号n=50电风暴发作形式n=50临床转归n=50器质性心脏疾病 心肌细胞刺激、损伤、破坏 心肌重构 心肌细胞不应期的差别 心肌易发生缺血、纤维化和灶性坏死 电不稳定 易形成异位激动点和折返环 器质性心脏疾病与电风暴器质性心脏疾病与电风暴急性心肌缺血发作ES 的首要促发因素：n内膜下冠脉血流减少引起传导速度和复极发生变化n心肌缺血引起心肌细胞膜电生理性质不稳定，降低VF 阈值，容易形成折返n缺血促进纤维细胞增生 心肌与纤维组织之间的关系改变 不同部位电生理特性改变 产生异位节律灶电风暴的诱发因素 恶性心律失常的治疗目标积极终止发作，从而换取预防发作的机会，不能使发作时间延
6、长而造成血流动力学的恶化。终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激。治疗目标治疗目标终止发作终止发作预防发作预防发作恶性心律失常的急诊处理程序和原则病人的评价 病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致若病人血流动力学情况不稳定 不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。不要过份强调心律失常的诊断，应立即不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复准备电转复注意q在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是为后期的预防打下基础。q药物发挥预防作用有一定的时间
7、，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待其预防作用的出现。（口服或静注？）。（口服或静注？）q在这一过程中，要强调病因病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能维持内环境的平衡，如纠正电解质紊乱。室颤/无脉搏室速处理程序CO2波形图：确认和检测气管插管位置。稳定的单形或多形室速处理程序普鲁卡因胺索他洛尔胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步电转复EF单形室速注意；可能需直接电转复心功能不好：胺碘酮利多卡因电转复-阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺正常QT病因治疗镁剂起搏异丙肾上腺素利多卡因长QT纠正电解质多形室速评价有无QT延长稳定室速基础心
8、率时大多有QT间期延长倾向它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常,也是一类需要紧急处理的心律失常。A-WPW综合征并房颤普鲁卡因酰胺2004年已有人提出这个概念（儿茶酚胺、血管紧张素）心动过缓疾病：危险性认识不足！持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下）且并非由药物引起。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮。其发生与起搏点位置异常以及其传导径路与正常不同有关；恶性室性心律失常发生机理与影响因素病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致恶性心律失常急诊诊断及处理研究发现，SSS 和高度AVB 的患者，QT 间期延长者随着心率减慢，QT 间期增加的量明显
9、大于QT 间期正常者，认为其更易发生室性心律失常和猝死室颤，混乱波动，频率约250500bpm易形成异位激动点和折返环激动的起源为室上性，一般是房性或窦性；心动过缓疾病：危险性认识不足！应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和-阻滞剂它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常,也是一类需要紧急处理的心律失常。心房激动沿房室旁道前传，心室率快而不规则，常达200bpm以上，QRS波群异常。室扑、室颤1.QRS及及ST-T无从分辨无从分辨2.室扑，匀齐、连续粗大波动，频率约室扑，匀齐、连续粗大波动，频率约150250 bpm3.室颤，混乱波动，频率约室颤，混乱波动，频率约250500
10、bpm尖端扭转型室速1.QRS波群振幅和方向每隔波群振幅和方向每隔310个心搏环等电位线扭转；个心搏环等电位线扭转；2.发作时发作时QRS频率频率160 280bpm；3.基础心率时大多有基础心率时大多有QT间期延长倾向间期延长倾向多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类）临时起搏（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）利多卡因（未确定类）多形性室速不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡
11、因、普鲁卡因胺、索它洛尔、-阻滞剂、苯妥英钠血流动力学稳定的单形室速可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和-阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复血流动力学稳定血流动力学稳定的宽QRS心动过速首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差传，按室上速处理在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）房室内差异性传导阻滞房室内差异性传导阻滞n分为时相性室内差异性传导与非时相性室
12、内差异性传导两类。（1）时相性室内差异性传导的心电图特征如下：n激动的起源为室上性，一般是房性或窦性；nQRS波群提前出现，提前越早，室内差异性传导越显著；nQRS波群轻度增宽，多呈右束支阻滞图形，V1导联的QRS波群常呈三相（rSR 或rSr）；nQRS起始部向量与窦性心室波群相同；n额面QRS电轴0+100。（2）非时相性室内差异性传导的心电图特征如下：n主要表现为房室交界性逸搏或逸搏心律的QRS波群增宽畸形；n其发生与起搏点位置异常以及其传导径路与正常不同有关；此类较少见。缓慢型恶性心律失常治疗心肌缺血引起心肌细胞膜电生理性质不稳定，降低VF 阈值，容易形成折返心动过缓患者通常伴有室性或
13、者交界性早搏，QT 间期延长者早搏更易落于易损期而诱发恶性心律失常在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常,也是一类需要紧急处理的心律失常。持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下）且并非由药物引起。如果需要，1530分钟后或以后需要时可重复1.但少数顽固室速病例可能需要更长的时间主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上特发性室速一般也不宜首选胺碘酮。室颤，混乱波动，频率约250500bpm而短期大量应用出现副作用的可能性很大应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和-阻滞剂分为时相性室内差异性传导与非时相性室内
14、差异性传导两类。静脉注射镁剂（未确定类）急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是为后期的预防打下基础。应用方法比较简单(从2005年-2010年CPR指南都未推荐)心房颤动伴时相性室内差异传导呈不同程度的右束支阻滞图形阻滞发生在结下，逸搏频率小于40次/分，Ashman现像 心房颤动伴时相性室内差异传导呈不同程度的右束支阻滞图形 A-WPW综合征并房颤心室率快而不规则，心室率快而不规则，常达常达200 bpm以上，以上，QRS波群宽大畸形波群宽大畸形预激并房颤者n心房激动沿房室旁道前传心房激动沿房室旁道前传，心室率快而不规则，常达200bpm以上，QRS波群异常。n当平均预激性
15、RR间期250ms或最短预激性RR间期180ms时，患者易发生严重血流动力学改变或蜕变为室颤，称为高危预激综合征。高危预激综合征。n治疗：抑制旁道传到，控制室率；改变心房肌不应期和传导速度，终止房颤预激并房颤者n药物 普鲁帕酮 普鲁卡因酰胺 胺碘酮n高危预激综合征和药物治疗不佳者，直流电复律病态窦房结综合征q心电图检查n持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下）且并非由药物引起。n窦性停搏与窦房阻滞n心动过缓与心动过速综合征。是指心动过缓与房性快速心律失常交替发作。n在没有抗心律失常药物下，心房颤动的心室率过慢。q电生理检查n窦房结恢复时间测定。n传导时间测定。汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件
16、发生率的报道它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常,也是一类需要紧急处理的心律失常。应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和-阻滞剂在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待其预防作用的出现。不伴QT延长的多形性室速有人在临床实践中已经突破了这一限制，第一天的平均剂量达到1586mg。静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法（儿茶酚胺、血管紧张素）血流动力学稳定的单形室速它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常,也是一类需要紧急处理的心律失常。易形成异位激动点和折返环（2）非时相性室内差异性传导的心电图特征如下：高度或度房室传导阻滞室颤，混乱波动，频率约25
17、0500bpm急性心肌缺血发作ES 的首要促发因素：血流动力学不稳定者应按室颤处理目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降特发性室速一般也不宜首选胺碘酮。阻滞发生在房室结时，逸搏频率为4060次/分；预激综合征合并房颤。病态窦房结综合征病态窦房结综合征-慢快综合征完全性房室阻滞房室房室无传导无传导，逸搏心率比房率慢，逸搏心率比房率慢阻滞发生在房室结时，逸搏频率为阻滞发生在房室结时，逸搏频率为40406060次次/分；阻滞发生在结下，逸搏频率小于分；阻滞发生在结下，逸搏频率小于4040次次/分，分，逸搏点在希氏束分叉以上，为窄逸搏点在希氏束分叉以上，为窄QRS
18、QRS波群，逸波群，逸搏点在希氏束分叉以下时为宽搏点在希氏束分叉以下时为宽QRSQRS波群波群完全性房室阻滞完全性房室阻滞n研究发现，SSS 和高度AVB 的患者，QT 间期延长者随着心率减慢，QT 间期增加的量明显大于QT 间期正常者，认为其更易发生室性心律失常和猝死n心动过缓患者通常伴有室性或者交界性早搏，QT 间期延长者早搏更易落于易损期而诱发恶性心律失常 心动过缓疾病：危险性认识不足！缓慢型恶性心律失常治疗 永久性起搏器植入关于抗心律失常药物的评价及应用利多卡因 n传统曾多选用利多卡因，因为：医生十分熟悉 应用方法比较简单n近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：认为在终止心动过速方面疗效相
19、对不好 而短期大量应用出现副作用的可能性很大 汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道n目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降n(从2005年-2010年CPR指南都未推荐)胺碘酮胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 可以减少心衰病人的死亡率静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。而短期大量应用出现副作用的可能性很大逸搏点在希氏束分叉以上，为窄QRS波群，逸搏点在希氏束分叉以下时为宽QRS波群血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血压或QT延长等副作用
20、在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。缓慢型恶性心律失常治疗静脉维持最好不超过34天。器质性心脏疾病与电风暴病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致房室无传导，逸搏心率比房率慢研究发现，SSS 和高度AVB 的患者，QT 间期延长者随着心率减慢，QT 间期增加的量明显大于QT 间期正常者，认为其更易发生室性心律失常和猝死不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和-阻滞剂但少数顽固室速病例可能需要更长的时间研究发现，SSS 和高度AVB 的患者，QT 间期延长者随着心率减慢，
21、QT 间期增加的量明显大于QT 间期正常者，认为其更易发生室性心律失常和猝死心肌细胞不应期的差别应用方法比较简单关于抗心律失常药物的评价及应用静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是为后期的预防打下基础。胺碘酮应用适应症主要是用于反复发作的持续室速/室颤。胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告结果不一，总的来说不太好 主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效果的做法（300mg，一次快速静注）口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用于急性再负荷胺碘酮胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病没有器质性心
22、脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮。不论那种心律失常，如果有心功能不全心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静脉负荷量35mg/kg，稀释后10分钟以上缓慢静注。如果需要，1530分钟后或以后需要时可重复1.53mg/kg静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.01.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定静脉维持最好不超过34天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间血流动力学稳定的单形室速室颤，混乱波动，频率约250500bpm缓慢型恶性心律失常治疗特发性室速一般也不宜首选胺碘酮。心房激动沿房室旁道前
23、传，心室率快而不规则，常达200bpm以上，QRS波群异常。可以减少心衰病人的死亡率普鲁卡因酰胺静脉维持最好不超过34天。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是为后期的预防打下基础。首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图静脉负荷量35mg/kg，稀释后10分钟以上缓慢静注。最大剂量不超过2000mg在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。认为在终止心动过速方面疗效相对不好缺血 缺氧 机械牵拉A-WPW综合征并房颤利多卡因终止室速相对疗效不好利多卡因终止室速相对疗效不好分为时相性室内差异性传导与非时相性室内差异性传导两类。恶性心律失常急诊诊断及处理激动的起源为室上性，一般是房性或窦性；静脉胺碘酮的剂量文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量1200mg是比较合适的剂量有人在临床实践中已经突破了这一限制，第一天的平均剂量达到1586mg。最大剂量不超过2000mg此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血压或QT延长等副作用只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮。
