1、患者病情评估南昌大学第二附属医院南昌大学第二附属医院 医务科医务科患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。动。住院患者在住院期间由有资质的医师、护士住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。及相关人员对患者进行病情评估。病情评估定义病情评估定义通过对患者评估全面把握患者基本
2、的现状和诊疗通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持；依据和支持；当病情变化的时候能够及时调整修当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗。改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗。病情评估的意义病情评估的意义评估的目的评估的目的 通过询问病史、体格检查和相关辅助检查通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等
3、，庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。保证医疗质量和患者安全。病情评估的范围病情评估的范围 患者病情评估的重点范围至少包括：门诊评患者病情评估的重点范围至少包括：门诊评估、住院时患者评估、手术前评估估、住院时患者评估、手术前评估(重点范重点范围、手术风险评估）、麻醉评估、危重病人围、手术风险评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等），转科评估、出院前评估等），尤其是尤其是新入院新入院患者、手术患者、危重患者、住院时
4、间患者、手术患者、危重患者、住院时间30天的患者、天的患者、15天内再次住院患者、再天内再次住院患者、再次手术患者。次手术患者。评估人员资质评估人员资质 住院患者在住院期间由有资质的医师（具有执住院患者在住院期间由有资质的医师（具有执 业医师资格证书）、护士及相关人员对患者进业医师资格证书）、护士及相关人员对患者进 行病情评估行病情评估。评估时限评估时限 普通患者病情综合评估应在普通患者病情综合评估应在24小时小时内完成内完成 急诊患者在急诊患者在1小时小时内完成内完成 ICU患者应在患者应在15分钟分钟完成完成，特殊情况除外。特殊情况除外。对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变对于
5、急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便于及时调整化采取定期评估、随机评估两种形式，以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全。治疗方案，以保证患者安全。三级综合医院评审标准实施细则（三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）年版）4.5.1.11.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等；记录文件格式等；2.实施评估的医务人员具有法定资质；实施评估的
6、医务人员具有法定资质；3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。评估的范围及其重点环节评估的范围及其重点环节一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准 同意同意 需收住院需收住院 拒绝拒绝 拒绝诊疗签字拒绝诊疗签字病情综合评估病情综合评估 无需收住院无需收住院 门诊处方治疗门诊处方治疗评估的范围及其重点环节评估的范围及其重点环节二、住院病人：二、住院病人：1 1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估（轻重？、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估（轻重？急缓？）急缓？）2 2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对
7、住院医、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案进行适宜性核准师的病情评估、诊疗方案进行适宜性核准 3 3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后 4 4、转科病人：转科前及转科后、转科病人：转科前及转科后评估的范围及其重点环节评估的范围及其重点环节二、住院病人：二、住院病人：5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估病情评估 6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果、对应用新的诊疗技术的诊疗效果7、病情的阶段小结、病情的阶段小结 8、出院前的病情评估，如一般患者正常
8、出院当天或前一、出院前的病情评估，如一般患者正常出院当天或前一天、自动出院。天、自动出院。评估的范围及其重点环节评估的范围及其重点环节三、急诊病人：掌握评分标准后处理三、急诊病人：掌握评分标准后处理 抢救？抢救？留观？留观？本科治疗（中毒等）？本科治疗（中毒等）？联系住院？联系住院？确立评估病种的原则确立评估病种的原则 常见病？常见病？肺炎肺炎 多发病？多发病？脑梗死脑梗死 进展快？进展快？脑出血脑出血 死亡率高？死亡率高？急性心肌梗死急性心肌梗死 预后差？预后差？恶性肿瘤恶性肿瘤 病情评估的方法病情评估的方法一、在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、一、在科主任（护士长）指导下，对
9、患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。治疗，书写医嘱和病历。二、随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊二、随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。疗流程，适时的对患者进行病情评估。三、在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，三、在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。保护患者隐私。四、评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无四、评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。要时取得其知情签字。医师
10、对患者病情评估医师对患者病情评估o医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。相关辅助检查等手段进行。o按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填小时内填写写患者病情评估表患者病情评估表o手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照手术风险评手术风险评估制度估制度进行术前评估。进行术前评估。医师对患者病情评估医师对患者病情评估o患者在入院后发生病重、病危等
11、特殊情况的，主管医师患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。申请全院会诊，进行集体评估。o住院时间住院时间30天的患者、出院后天的患者、出院后15天内再次住院患者、天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。次手术原因进行评估。o患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能患者
12、入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。并做好必要的知情告知。医师对患者病情评估医师对患者病情评估o入院入院48小时主治医师查房和小时主治医师查房和72小时副主任医师（或主小时副主任医师（或主任医师）查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情任医师）查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情评估结果记录于病程记录中，记录必须要标明评估结果记录于病程记录中，记录必须要标明“病情评病情评估估”字样字样.o患者入院第患者入院第8天，必须由上级医师再次对患者病情评估，天，必须由上级
13、医师再次对患者病情评估，并在查房病程记录中进行记录。并在查房病程记录中进行记录。o当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作（如气管切开、呼吸机辅助呼吸、气管插管等）、手作（如气管切开、呼吸机辅助呼吸、气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。程记录中完整记录。医师对患者病情评估医师对患者病情评估o对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事容包括：患者
14、现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。项、康复注意事项及尚未解决的问题等。o转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在任医师以上人员必须在48小时或小时或72小时内要对患者病小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中。情再次评估并记录于病程记录中。护理对患者的病情评估护理对患者的病情评估（一）初次评估：（一）初次评估：o1责任护士在患者入院后责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记小时内
15、完成初次评估并记录，主要内容包括：生理状态；心理状态；费用录，主要内容包括：生理状态；心理状态；费用支付及经济状况；营养状况；自理能力和活动耐受支付及经济状况；营养状况；自理能力和活动耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和症状管理；出院后照顾者和居住情况。症状管理；出院后照顾者和居住情况。o2鼓励患者鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。并提供必要的教育及帮助。护理对患者的病情评估护理对患者的病情评估（二）再次评估（二）再次评估o1护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术护士至少每
16、班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：按医嘱定后三天内患者进行评估、记录，主要内容：按医嘱定期测量生命体征；生理状态；心理状态；营养状期测量生命体征；生理状态；心理状态；营养状况；自理能力和活动耐受力；患者安全；家庭支况；自理能力和活动耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和症状管理；治疗依从性。持；教育需求；疼痛和症状管理；治疗依从性。o2在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。点内容按医嘱及病情需要决定。判断患者对药物、治疗及护理的反应；病情变化；判断患者对药物、治疗及护理的反应；病情变化；创伤性检查；镇静创伤性检查；镇静/麻醉前后。麻醉前后。
