1、 护理护理PIO 病史简介病史简介 疾病介绍疾病介绍治疗方式治疗方式 护理诊断护理诊断 健康教育健康教育床号：床号：26（十四病区（十四病区-CCU）姓名：任秋良姓名：任秋良住院号：住院号：14024852 性别：男性别：男年龄：年龄：61岁岁供史者：患者本人供史者：患者本人主诉：胸痛一小时余主诉：胸痛一小时余现病史：患者下午一时许打麻将时突发胸痛，位于剑突下，现病史：患者下午一时许打麻将时突发胸痛，位于剑突下，恶心欲吐，伴心慌出冷汗、全身乏力，有一过性黑矇，无恶心欲吐，伴心慌出冷汗、全身乏力，有一过性黑矇，无意识丧失，遂来我院就诊，为进一步诊治而收治入院。刻意识丧失，遂来我院就诊，为进一步诊
2、治而收治入院。刻下：患者感胸痛，伴头晕、乏力，体重无明显变化，纳食下：患者感胸痛，伴头晕、乏力，体重无明显变化，纳食尚可，大小便正常，夜寐欠安尚可，大小便正常，夜寐欠安。否认过敏史、家族性遗传病史否认过敏史、家族性遗传病史望闻问切望闻问切：神志清楚，体态自如，体形适中，面色苍白，急性面容，语言清晰，未闻及异常气味，舌质淡，舌苔薄白，脉细弱。入入院体格检查院体格检查：T：36.8 P：210次/分 R：20次/分 Bp：82/56mmHg除心浊音界扩大，心音偏低外，其余体格检查均正常辅助检查：辅助检查：心超：左室增大伴左室壁多节段收缩活动减弱至消失（EF32%），左室后壁局部向外膨出（室壁瘤？）
3、心电图：室性心动过速 入院诊断入院诊断中医诊断中医诊断：胸痹：胸痹 心气亏虚证心气亏虚证西医诊断西医诊断：扩张型心肌病扩张型心肌病（室壁瘤）（室壁瘤）心功能心功能-级级 持续性室性心动过速持续性室性心动过速 脑栓塞脑栓塞 冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 高血压病高血压病 左侧腹股沟斜疝左侧腹股沟斜疝 心功能分级心功能分级（四级）（四级）一级：一级：一般体力活动不受限制，日常活动不一般体力活动不受限制，日常活动不引任何心力衰竭的症状和体征，为心功引任何心力衰竭的症状和体征，为心功能代偿期。能代偿期。二级：二级：体力活动轻度受限制，一般体力活动体力活动轻度受限制，一般体力活动可引起乏力、心悸和呼
4、吸困难等症状。可引起乏力、心悸和呼吸困难等症状。三级：三级：体力活动明显受限制，轻度体力活动体力活动明显受限制，轻度体力活动时即可出现心力衰竭的症状和体征。时即可出现心力衰竭的症状和体征。四级：四级：体力活动重度受限制，患者完全丧失体力活动重度受限制，患者完全丧失体力活动的能力，即使在休息情况下仍体力活动的能力，即使在休息情况下仍出现心力衰竭的症状和体征。出现心力衰竭的症状和体征。临床临床症状症状病因病因治疗治疗定义定义Your text here扩张型心肌病扩张型心肌病临床体征临床体征扩张型心肌病（扩张型心肌病（DCMDCM）主要特征：）主要特征：，心脏收缩功能减退，可产生心力衰，心脏收缩功
5、能减退，可产生心力衰竭，常伴有心律失常，病死率较高。竭，常伴有心律失常，病死率较高。扩张型心肌病免疫反应免疫反应持续病持续病毒感染毒感染其它其它本病病因迄今未明，但病毒感本病病因迄今未明，但病毒感染、免疫反应学说是目前主要染、免疫反应学说是目前主要发病说发病说病因病因临床表现临床表现症症 状状起病隐匿，心脏增大，早期无自觉症状起病隐匿，心脏增大，早期无自觉症状 出现左心衰竭，后发展为全心衰竭出现左心衰竭，后发展为全心衰竭 各种类型心律失常各种类型心律失常 可发生脑、心、肾、肢体或肺栓塞可发生脑、心、肾、肢体或肺栓塞 猝死猝死 临床表现临床表现体征体征 1.1.脉搏较弱，可出现交替脉脉搏较弱，可
6、出现交替脉 2.2.收缩压偏低，脉压差小收缩压偏低，脉压差小 3.3.心浊音向左下或两侧扩大心浊音向左下或两侧扩大，心脏体积可随心衰的消，心脏体积可随心衰的消长而变化长而变化4.4.室性奔马律室性奔马律 ，收缩期吹风样杂音，此种杂音随心，收缩期吹风样杂音，此种杂音随心功能改善可减轻功能改善可减轻 5.5.两肺底可闻及湿性啰音，可出现颈静脉怒张、肝脾两肺底可闻及湿性啰音，可出现颈静脉怒张、肝脾大、双下肢浮肿大、双下肢浮肿扩张型心肌病休息（限制体力）、低盐饮食休息（限制体力）、低盐饮食强心、利尿、扩管强心、利尿、扩管抗心律失常药、抗心律失常药、电学方法电学方法治疗治疗 改善心肌代谢等改善心肌代谢等
7、外科手术治疗外科手术治疗保健保健心衰者心衰者心律失常心律失常药物治疗药物治疗外科治疗外科治疗治疗：治疗：针对心力衰竭和保护心肌、改善心肌代针对心力衰竭和保护心肌、改善心肌代谢及治疗各类心律失常。谢及治疗各类心律失常。持续性室性心动过速持续性室性心动过速定义：定义：连续连续3 3次或三次以上的室性早搏即可称为阵发次或三次以上的室性早搏即可称为阵发 性室性心动过速。发作时间性室性心动过速。发作时间30s30s，必须以药物或电，必须以药物或电击击 方式终止的称为持续性室速。方式终止的称为持续性室速。治疗治疗：（1 1）药物：利多卡因）药物：利多卡因胺碘酮胺碘酮普鲁卡因普鲁卡因胺普罗帕酮胺普罗帕酮 （
8、2 2）电复律电复律：患者意识未丧失而有明显症状：患者意识未丧失而有明显症状和体征的持续性阵发性室性心动过速。发作持续时和体征的持续性阵发性室性心动过速。发作持续时间过长，已超过间过长，已超过2h2h者。表现为低血压、脉搏明显减者。表现为低血压、脉搏明显减弱或不能触及或心功能不全者，应迅速给予作用迅弱或不能触及或心功能不全者，应迅速给予作用迅速的全身麻醉剂，然后行同步直流电击。速的全身麻醉剂，然后行同步直流电击。病人电复律前心电图病人电复律前心电图电复律前用物准备电复律前用物准备电复律电复律概念概念：电复律就是利用外加的瞬时电复律就是利用外加的瞬时电脉冲电脉冲来来消除消除某些某些快速性异位性心
9、律失常快速性异位性心律失常使窦房结获得重新主导心脏节律机会的一使窦房结获得重新主导心脏节律机会的一种救治方法种救治方法心律失常心律失常开启仪器开启仪器涂导电膏涂导电膏选择能量选择能量置板认颤置板认颤充电放电充电放电提醒站开提醒站开归零关机归零关机同步电复律流程图同步电复律流程图（双向电流（双向电流50J）电极位置电极位置基本位置：基本位置：前前-侧位侧位其他位置：其他位置：前前-后位后位尖尖-后位后位双双-侧位侧位干燥绝缘干燥绝缘极板问题极板问题断开设备断开设备提醒站开提醒站开不良反应不良反应电磁干扰电磁干扰注意事项注意事项电复律后心电图电复律后心电图护理诊断护理诊断潜在并发症：心律失常猝死潜
10、在并发症：心律失常猝死舒适度的改变舒适度的改变潜在并发症：出血潜在并发症：出血活动无耐力活动无耐力有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险饮食调养的需要饮食调养的需要焦虑焦虑睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱知识缺乏知识缺乏P P1 1：潜在并发症：心律失常猝死。潜在并发症：心律失常猝死。I I1 1：1 1）病人由扩张型心肌病引起持续性室性心动过速。）病人由扩张型心肌病引起持续性室性心动过速。2 2）心电监护：持续心电监护、心律、心率、心电图、心电监护：持续心电监护、心律、心率、心电图、血氧饱和度，发现频发、多源性的成对的室早立即报告医血氧饱和度，发现频发、多源性的成对的室早立即报告医生。生。O
11、O1 1：患者无室颤发作患者无室颤发作护理护理PIOPIOP P2 2：舒适度的改变：胸痛、头晕，与心排出量减少有关舒适度的改变：胸痛、头晕，与心排出量减少有关I I2 2：1 1）遵医嘱准确及时用药）遵医嘱准确及时用药 2 2）协助取舒适体位）协助取舒适体位 3 3）告知卧床休息的重要性）告知卧床休息的重要性 4 4）避免诱发因素，如饱餐，受凉，情绪激动等）避免诱发因素，如饱餐，受凉，情绪激动等O O2 2：卧床休息，诉胸痛，头晕乏力好转卧床休息，诉胸痛，头晕乏力好转护理护理PIOPIOP P3 3:潜在并发症：有出血的危险潜在并发症：有出血的危险I I3 3:1):1):服用抗凝药物（华法
12、林）前对患者及其家属强化服用抗凝药物（华法林）前对患者及其家属强化健康教育，告知其副作用健康教育，告知其副作用 2):2):服用药物后，让患者及其家属密切观察有无出血服用药物后，让患者及其家属密切观察有无出血，若有出血，及时告知护理人员和医生。护理人员，若有出血，及时告知护理人员和医生。护理人员及时巡视。及时巡视。O O3 3:患者无出血情况发生患者无出血情况发生护理护理PIOPIOP P4 4:活动无耐力：与心脏疾病所致能量消耗增加和活动无耐力：与心脏疾病所致能量消耗增加和 机体缺氧状态有关。机体缺氧状态有关。I I4 4：1.1.根据病人病情了解病人过去与现在的活动型态，根据病人病情了解病
13、人过去与现在的活动型态，判断患者恢复以往活动能力的潜力。判断患者恢复以往活动能力的潜力。2.2.制定活动目标与计划。制定活动目标与计划。3.3.监测活动中的反应。监测活动中的反应。4.4.协助患者并指导其生活自理。协助患者并指导其生活自理。O O4 4：患患者者卧床休息卧床休息P P5 5：有皮肤完整性受损的危险：与电极片的使用及电复律有皮肤完整性受损的危险：与电极片的使用及电复律灼伤有关灼伤有关I I5 5：1 1）安装电极片之前清洁皮肤：电极片放置部位避开胸安装电极片之前清洁皮肤：电极片放置部位避开胸骨右缘及心前区以免影响心电图和电复律。骨右缘及心前区以免影响心电图和电复律。2 2）每一到
14、两天更换电极片一次或电极移动时随时更换，每一到两天更换电极片一次或电极移动时随时更换，观察有无发红发痒等过敏反应。观察有无发红发痒等过敏反应。3 3）电复律后及时评估病人胸前皮肤情况，如有灼伤、电复律后及时评估病人胸前皮肤情况，如有灼伤、烫伤及时处理。烫伤及时处理。O O5 5：患者胸前皮肤完好无损患者胸前皮肤完好无损护理护理PIOPIO P P6 6:饮食调养的需要饮食调养的需要I I6 6：1 1）：饮食宜低脂、低胆固醇、低盐、高纤维素为）：饮食宜低脂、低胆固醇、低盐、高纤维素为主。少食多餐，宜清淡易消化，多素食，避免刺激主。少食多餐，宜清淡易消化，多素食，避免刺激性茶饮和食物。性茶饮和食
15、物。2 2）：食疗，由于患者心气亏虚，所以宜食补益气）：食疗，由于患者心气亏虚，所以宜食补益气血、养心安神、活血化瘀的中药。患者可食用归参血、养心安神、活血化瘀的中药。患者可食用归参鸡、归芪乌鸡、洋参麦冬饮等药膳方。鸡、归芪乌鸡、洋参麦冬饮等药膳方。O O6 6:患者食之能安神入睡患者食之能安神入睡护理护理PIOPIOP P7 7：焦虑、恐惧：焦虑、恐惧：与疾病与疾病发生、生活方式被迫改变有关。发生、生活方式被迫改变有关。I I7 7：1.1.给予病人疾病相关知识宣教，使病人对自身疾病有给予病人疾病相关知识宣教，使病人对自身疾病有一定认识。一定认识。2.2.关爱病人，缓解病人焦虑、恐惧情绪。关
16、爱病人，缓解病人焦虑、恐惧情绪。3.3.鼓励家属陪护。鼓励家属陪护。O O7 7:患者焦虑、恐惧情绪明显缓解患者焦虑、恐惧情绪明显缓解护理护理PIOPIOP P8 8:睡眠形态紊乱：夜寐欠安，与心理情绪有关睡眠形态紊乱：夜寐欠安，与心理情绪有关I I8 8:1.1.同同P7P7护理措施相同，都需给予病人疾病相关知识宣教，护理措施相同，都需给予病人疾病相关知识宣教，使病人对自身疾病有一定认识。使病人对自身疾病有一定认识。2.2.关心病人，缓解病人焦虑、恐惧情绪。关心病人，缓解病人焦虑、恐惧情绪。3.3.鼓励家属陪护鼓励家属陪护O O8 8:患者能够入睡患者能够入睡护理护理PIOPIOP P9 9
17、:知识缺乏：患者及其家属缺乏疾病相关知识及相关护理常识。知识缺乏：患者及其家属缺乏疾病相关知识及相关护理常识。I I9 9：1.1.给予患者及其家属疾病相关知识介绍。给予患者及其家属疾病相关知识介绍。2.2.给予患者及其家属疾病相关护理知识。给予患者及其家属疾病相关护理知识。3.3.鼓励鼓励其家人学习病情观察的方法和心肺复苏术。其家人学习病情观察的方法和心肺复苏术。4.4.加强健康宣教。加强健康宣教。O O9 9：患患者者及家人能够对本病相关基本知识及护理基本了及家人能够对本病相关基本知识及护理基本了 解掌握解掌握健康教育健康教育1饮食指导饮食指导：指导患者正确选择低脂、易消化、指导患者正确选
18、择低脂、易消化、清淡、富含营养饮食，少食多餐，忌暴饮暴食。控清淡、富含营养饮食，少食多餐，忌暴饮暴食。控制食盐摄入量，避免刺激性食物和茶饮。制食盐摄入量，避免刺激性食物和茶饮。2休息与活动指导休息与活动指导：平时要做到劳逸结合、生：平时要做到劳逸结合、生活规律，保持充足的休息和睡眠。无明显症状的早活规律，保持充足的休息和睡眠。无明显症状的早期患者，可从事轻工作，避免紧张劳累。心力衰竭期患者，可从事轻工作，避免紧张劳累。心力衰竭患者经药物治疗症状缓解后可轻微活动，但应避免患者经药物治疗症状缓解后可轻微活动，但应避免剧烈运动。做到活动适量、适度。剧烈运动。做到活动适量、适度。3预防诱因预防诱因：注
19、意保持大便通畅：注意保持大便通畅,以免用力大便诱以免用力大便诱发心衰。积极治疗原发病，避免紧张、劳累、情绪发心衰。积极治疗原发病，避免紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等诱发因素。激动、便秘、感染等诱发因素。健康教育健康教育4.用药与随访用药与随访：使患者了解坚持服药的重要性使患者了解坚持服药的重要性。坚持遵医嘱用药坚持遵医嘱用药，以提高存活年限。指导患者及以提高存活年限。指导患者及家属观察药物疗效家属观察药物疗效与不良反应，并指导他们在病情与不良反应，并指导他们在病情变化时的简单应急措施。定期到医院复查。如出现变化时的简单应急措施。定期到医院复查。如出现心慌、气促、胸闷不适、乏力等表现，应及时
20、到医心慌、气促、胸闷不适、乏力等表现，应及时到医院就诊，防止病情进展、恶化。院就诊，防止病情进展、恶化。谢谢观赏！规范化护理查房规范化护理查房护理查房护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量解决临床护理工作中的实际问题评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全提高护理实习生及带教老师的综合素质护理查房的基本要求要有目的性做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等体现以病人为中
21、心遵守保护性医疗制度注重护理查房的实效性实习查房注重指导老师的 自身素质我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等目标：1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查
22、房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士）的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、护理操作技能3.解决病人实际问题 4.完成教学大纲要求护理查房的流程主查人说明查房目的主查人说明查房目的汇报病历汇报病历体查与指导体查与指导讨论、教学讨论、教学评价、总结评价、总结护理查房的实施 查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任
23、组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施 进出病房顺序责任护士责任护士护士长护士长中级责任护士中级责任护士高级责任护士高级责任护士初级责任护士初级责任护士实习护士实习护士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士护理查房的实施1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等护理查房的实施 讨
24、论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容，如：病
25、因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院目的：通过讨论、解决 病人目前存在的 疑难护理问题护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后类似病例提供护理指导危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等目的：解决患者目前存在或潜在的护理问 题，落实护理措施，使患者度过危险期新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者目的：掌握新技术的方法、护理配合，提高护士的专科水平，确保新技术的开展实习教学查房对象：按教学目标选择病案目的：完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、
26、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特点强2.查房时间安排：不超过1个半小时，掌握各程序时间安排，重点是操作指导和临床分析护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃4.准备：熟悉病人，与患者 及家属沟通好 护士要查阅资料护理查房注意事项5.分析讨论：要结合病例实际，运用启发式教育。注意掌握深度、广度，切忌漫无边际（2）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。6.态度严谨、认真，注意医疗保护性措施护理查房存在的问题护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到2、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决实际问题4、与小讲课、病例分析区分不清5、独唱式6、引导、归纳不到位谢谢！谢谢！
