1、护理体格检查课程内容护理体检前准备护理体检的内容护理体检后护理有关要求 定 义 护理体格检查护理体格检查 是护理人员运用自已的感官或借助于传统的检查器具来了解机体健康状况的一组最基本的检查方法，其目的是收集患者有关健康的正确资料。基本方法：q视诊-眼观q触诊-手感q叩诊-1直接间接q听诊q嗅诊体检注意事项体检注意事项以病人为中心，关心体贴病人，防止交叉感染。仪表端庄，举止大方，态度诚恳。站在检查者右侧检查前先作自我介绍，并说明检查的目的和要求，取得配合。全身检查力求达到全面、系统、规范、重点、正确。按一定的顺序进行。从头至脚，如病情需要也可调整顺序。注意相邻部位的比较。对病人的配合表示感谢。一
2、、护理体检前准备 护理人员自身准备 用物准备：治疗车，治疗盘，体温计，血压计，棉签，手电筒，压舌板，听诊器，叩诊锤，钝头竹签，弯盘，记录用纸，笔。环境准备：光线适宜、温暖、安静 病人准备颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着结膜：有无充血、苍白、出血点；1）随意运动与肌力：有无偏瘫、截瘫、运动 障碍面瘫等。胛下角、肋脊角等；口唇：颜色、有无疱疹、口角糜烂或歪斜；阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾者小腿，正常人膝关节可伸达135以上。是护理人员运用自已的感官或借助于传统的检查器具来了解机体健康状况的一组最基本的检查方法，其目的是收集患者有关健康的正确资料。见于主动脉瓣关闭不全。级：仅见肌肉收缩，无
3、肢体运动意识状态：嗜睡、意识模糊、谵忘、昏睡、昏迷胸廓外形（正常人胸廓两侧大致对称，成人胸廓前后径较左右径短，两者的比例约为（1 1.胸廓外形（正常人胸廓两侧大致对称，成人胸廓前后径较左右径短，两者的比例约为（1 1.视诊 腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波、腹壁皮肤。眼球：有无突出、下陷；杜鲁氏（Duroziez）双重音：将听诊器胸件适当加压，可在股动脉或肱动脉处听到收缩期和舒张期双吹风样杂音，称之.期发生有规律的红白交替现象，称之。胛下角、肋脊角等；听诊顺序 从心尖区开始至肺动脉瓣区，再依次为主动脉瓣区、主动脉第二听诊区和三尖瓣区。体位：自主、被动、强迫谵忘：意识模糊、定向丧失、
4、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱。2、皮肤、皮肤：颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着温度、湿度：弹性：检查部位（手背或上臂内侧）皮疹：压疮：皮下出血：小于2mm-瘀点；3-5mm-紫癜；大于5mm-瘀斑蜘蛛痣：水肿：3、浅表淋巴结检查、浅表淋巴结检查检查方法：视诊、触诊（示、中、环三指并拢，其指腹放于被检皮肤上进行滑动检查。检查顺序：耳前耳后枕部颌下刻下颈前颈后锁骨上腋窝滑车上腹股沟腘窝等。注意：淋巴结的数目、大小、质地、活动度、局部有无粘连 眼眼l眼睑：有无浮肿；l结膜：有无充血、苍白、出血点；l巩膜：有无黄染；l眼球：有无突出、下陷；l瞳孔：形状、大小、对光反射（包括直接对光反射和间接对光
5、反射）。正常：3-4mm 4、头面部、头面部口腔口腔口唇：颜色、有无疱疹、口角糜烂或歪斜；口腔粘膜：注意颜色，有无出血点、溃疡及真菌感染。牙齿：注意有无龋齿、残根、缺齿和义齿；牙龈注意颜色，有无肿胀、溢脓、溃疡及出血；舌：注意舌质和舌苔；咽和扁桃体：注意颜色、对称性、有无充血、肿胀、分泌物及扁桃体大小。肿大分3度：1度不超过咽腭弓；2度超过咽腭弓；3度达到或超过咽后壁中线。l 颈部：颈部：颈部的外形与运动，颈部血管（包括颈静脉怒张和颈动脉搏动），甲状腺的视诊、触诊（1.双手触诊法：2.单手触诊法），气管位置。触摸胸部常用触摸胸部常用骨性标志骨性标志：胸骨角、腹上角、肩 胛下角、肋脊角等；胸廓外
6、形（正常人胸廓两侧大致对称，成人胸廓前后径较左右径短，两者的比例约为（1 1.5）。5、胸部、胸部l 肺和胸膜肺和胸膜 视诊视诊n呼吸运动类型（呼吸运动通过膈和肋间肌的收缩和松弛完成。正常女性的呼吸以肋间肌运动为主，为胸式呼吸；男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，为腹式呼吸。实际上两种呼吸运动不同程度同时存在。）n呼吸的频率，正常：16-18次n节律：潮式、间停、抑制性、叹气样等n深度n 触诊触诊 语音震颤。检查方法：检查者将双手掌的尺侧缘置于两侧胸壁的对称部位，嘱患者用同等的强度重复发出“yi”的长音，自上而下，先前胸后背部比较两侧相应部位语音震颤的异同。注意有无增减或减弱。n 叩诊叩诊 用间接
7、叩诊法自上而下叩击病人胸部，边叩边作左右或上下对比。n 听诊听诊 听诊内容：正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、语音共振、胸膜摩擦音；听诊顺序：自上而下，从前胸到侧胸再到背部，同时上下、左右对称部位进行对比。视诊视诊（1）心前区外形，心尖搏动：正常心尖搏动，异常心尖搏动；（2）有无颈静脉怒张，颈静脉搏动，足背静脉搏动；（3）心外表现：紫绀、气急、咳粉红色泡沫痰、水肿等；（4）如是导管术后，要检查穿刺部位：有无红、肿、疼痛、热等。6、心血管系统检查、心血管系统检查n 听诊听诊（1）听诊部位、方法（2）听诊的内容（汇报心率）听诊顺序 从心尖区开始至肺动脉瓣区，再依次为主动脉瓣区、主动脉第二听诊区和三尖瓣
8、区。（听诊15秒）心脏听诊内容：心率、心律、心音、心脏杂音及心包摩擦音。心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区二尖瓣区二尖瓣区M：正常位于心尖部，即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。肺动脉瓣区肺动脉瓣区P：在胸骨左缘第2肋间。主动脉瓣区主动脉瓣区A：在胸骨右缘第2肋间。主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区E：在胸骨左缘第3、4肋间。三尖瓣区三尖瓣区T：在胸骨下端左缘或右缘。l 血管血管 n 视诊 肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征：当右心功能不全或心包积液、心包缩窄时，压迫患者右上腹肿大的肝脏，可见颈静脉更加充盈，称之。毛细血管搏动征毛细血管搏动征：用手指轻压评估对象指甲末端或玻片轻压评估对象口唇粘膜，可发现局部有
9、随心动周期发生有规律的红白交替现象，称之。见于主动脉瓣关闭不全。弹性：检查部位（手背或上臂内侧）结膜：有无充血、苍白、出血点；谵忘：意识模糊、定向丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱。3-5mm-紫癜；见于主动脉瓣关闭不全。括颈静脉怒张和颈动脉搏动），甲状腺的视杜鲁氏（Duroziez）双重音：将听诊器胸件适当加压，可在股动脉或肱动脉处听到收缩期和舒张期双吹风样杂音，称之.门静脉高压时腹壁浅静脉血流分布和方向角膜反射：检查时嘱被检查者向内上方注视，检查者用细棉签由角膜外缘轻触病人的角膜。指端指向肋缘或示指前端的桡侧与肋缘平行，与患者的呼生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、检查顺序：耳前耳后枕部颌
10、下刻下颈前颈后锁骨上腋窝滑车上腹股沟腘窝等。五、考核说明体型：匀称型、瘦长型、矮胖型肌力：05级主动脉瓣区A：在胸骨右缘第2肋间。视诊 腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波、腹壁皮肤。安置病人，整理用物。男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，为腹式呼吸。听诊 肠鸣音（听半分种，汇报每分种 肠鸣音的次数）屈成直角，膝关节也在近乎直角状态，再用手抬高患n 听诊(周围血管征)枪击音：将听诊器胸件放在外周较大动脉（股动脉）表面，听到与心跳一致短促如射枪的声音，称之。见于主动脉瓣关闭不全。杜鲁氏（Duroziez）双重音：将听诊器胸件适当加压，可在股动脉或肱动脉处听到收缩期和舒张期双吹风样杂音，称之.
11、见于主动脉瓣关闭不全。（2选一）腹部分区（九分法）腹部分区（九分法）由两条水平线和垂直线将腹部分为9个区。7、消化道系统检查、消化道系统检查n 视诊 腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波、腹壁皮肤。门静脉高压时腹壁浅静脉血流分布和方向下腔静脉梗阻时腹壁浅静脉血流分布方向n 听诊听诊 肠鸣音（听半分种，汇报每分种 肠鸣音的次数）（正常肠鸣音大约4-5次/分钟，肠鸣音达10次/每分钟以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，（胃肠炎）如次数增多且肠鸣音响亮、高亢甚至叮当声或金属音，称肠鸣音亢进。（机械性肠梗阻）n 叩诊 腹部叩诊音、移动性浊音、肝区叩击痛、肾区叩击痛。移动性浊音叩诊方法：检查者
12、自腹正中部脐水平向对象左侧叩诊浊音时，板指固定不动，让评估对象右侧卧位，再次叩诊，如为鼓音，为移动性浊音；同样方法，叩诊左侧。n 触诊 腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块、肝脏触诊、脾脏触诊、胆囊触诊及膀胱触诊。肝脏触诊：单手触诊法：检查者将右手置于右锁骨中线上估计肝下缘的下方，4指并拢，掌指关节伸直，示指与中指的指端指向肋缘或示指前端的桡侧与肋缘平行，与患者的呼吸运动紧密配合进行触诊。患者深呼吸时，腹壁隆起，触诊的手随腹壁抬起，并以指端向前上迎触随膈肌下移的肝脏。如此反复进行，自下而上逐渐触向肋缘，直到触及肝肋缘为止。以同样的方法于前正中线上触诊肝左叶。双手触诊法：检查者右手位置同单手法，同
13、时将左手手掌置于患者右腰部，将肝脏向上托起，拇指置于右季肋部，限制右下胸扩张，以增加膈肌下移的幅度，进而使吸气时下移的肝脏更易被触及。双手触诊法8、神经系统检查、神经系统检查n 感觉功能检查1、浅感觉检查：包括皮肤及粘膜的痛觉、温度及触觉。2、深感觉检查：是测度深部组织的感觉，如关节觉。胛下角、肋脊角等；巴彬斯基征：嘱评估对象仰卧，髋及膝关节伸直。听诊顺序 从心尖区开始至肺动脉瓣区，再依次为主动脉瓣区、主动脉第二听诊区和三尖瓣区。皮下出血：小于2mm-瘀点；叩诊 用间接叩诊法自上而下叩击病人胸部，边叩边作左右或上下对比。谵忘：意识模糊、定向丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱。级：正常肌力吸运动
14、紧密配合进行触诊。口腔粘膜：注意颜色，有无出血点、溃疡及真菌感染。肝下缘的下方，4指并拢，掌指关节伸直，示指与中指的听诊 肠鸣音（听半分种，汇报每分种 肠鸣音的次数）前缘用力由上向下滑压。检查者手持评估者踝部，用棉签杆由后向前划足底外淋巴结的数目、大小、质地、活动度、局部有无粘连感觉功能检查对病人的配合表示感谢。用物准备：治疗车，治疗盘，体温计，血压计，棉签，手电筒，压舌板，听诊器，叩诊锤，钝头竹签，弯盘，记录用纸，笔。谵忘：意识模糊、定向丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱。口唇：颜色、有无疱疹、口角糜烂或歪斜；杜鲁氏（Duroziez）双重音：将听诊器胸件适当加压，可在股动脉或肱动脉处听到收
15、缩期和舒张期双吹风样杂音，称之.运动功能检查：有无运动失调、平衡功能。1）随意运动与肌力：有无偏瘫、截瘫、运动 障碍面瘫等。障碍、面瘫等 肌力：05级 0级：完全瘫痪 级：仅见肌肉收缩，无肢体运动 级：肢体可平行移动，但不能抬起 级：肢体能抬离平面，但不能拮抗阻力 级：能拮抗阻力运动，但肌力有不同程度的减弱 级：正常肌力 2）肌张力：是指静息状态下的肌肉紧张度。3）不随意运动：震颤、舞蹈样运动、手足徐动 4）共济失调：指鼻试验、指指试验等n神经反射检查：浅反射、深反射、病理反射及脑膜刺激症 1）浅反射：刺激皮肤或粘膜引起反应称为浅反射。角膜反射：检查时嘱被检查者向内上方注视，检查者用细棉签由角
16、膜外缘轻触病人的角膜。腹壁反射：检查时嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。2）深反射 肱二头肌反射：检查者以左手扶托患者屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后用叩诊锤叩击拇指。正常反应为肱二头肌收缩，前壁快速屈。膝腱反射：坐位检查时，小腿完全松弛，自然下 垂。卧位时，检查者用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈，然后用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展。肱二头肌反射膝腱反射2）病理反射）病理反射 巴彬斯基征：巴彬斯基征：嘱评估对象仰卧，髋及膝关节伸直。检查者手持评估者踝部，用棉签杆由后向前划足底外侧，由后向前至小
17、趾跖关节处再转向拇趾侧。正常为足跖屈曲，即阴性。阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开。奥本海姆征：奥本海姆征：检查者用拇指及示指沿评估对象胫骨前缘用力由上向下滑压。阳性反应同巴彬斯基征。（3）脑膜刺激征）脑膜刺激征 颈项强直颈项强直 嘱评估对象仰卧，以手托扶被检查者枕部作被动屈颈动作以测试颈肌抵抗力。克匿格氏征克匿格氏征 嘱评估对象仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，膝关节也在近乎直角状态，再用手抬高患者小腿，正常人膝关节可伸达135以上。阳性表现为伸膝受限并伴有疼痛与屈肌痉挛。者小腿，正常人膝关节可伸达135以上。前缘用力由上向下滑压。肱二头肌反射：检查者以左手扶托患者屈曲的肘部，并将拇指置
18、于肱二头肌肌腱上，然后用叩诊锤叩击拇指。单手触诊法：检查者将右手置于右锁骨中线上估计包缩窄时，压迫患者右上腹肿大的肝脏，可见颈静脉口唇：颜色、有无疱疹、口角糜烂或歪斜；牙齿：注意有无龋齿、残根、缺齿和义齿；主动脉瓣区A：在胸骨右缘第2肋间。枪击音：将听诊器胸件放在外周较大动脉（股动脉）表面，听到与心跳一致短促如射枪的声音，称之。主动脉瓣区A：在胸骨右缘第2肋间。颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着淋巴结的数目、大小、质地、活动度、局部有无粘连患者深呼吸时，腹壁隆起，触记录操作的过程及阳性体征，签名。听诊顺序：自上而下，从前胸到侧胸再到背部，同时上下、左右对称部位进行对比。杜鲁氏（Durozi
19、ez）双重音：将听诊器胸件适当加压，可在股动脉或肱动脉处听到收缩期和舒张期双吹风样杂音，称之.触诊 语音震颤。触诊 腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块、肝脏触诊、脾脏触诊、胆囊触诊及膀胱触诊。（3）心外表现：紫绀、气急、咳粉红色泡沫痰、水肿等；男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，为腹式呼吸。布鲁金斯基征布鲁金斯基征 嘱评估对象仰卧，下肢自然伸直，检查者一手托患者枕部，一手置于评估对象胸前，然后使其头部前屈。阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲。三、护理体检后护理 p 安置病人，整理用物。p 洗手 p 记录操作的过程及阳性体征，签名。四、服务态度与熟练程度p语言温和，动作轻柔，能尊重和关心病人。p操作熟
20、练、动作连贯，时间不超过15分钟。正常反应为肱二头肌收缩，前壁快速屈。生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、4）共济失调：指鼻试验、指指试验等呼吸的频率，正常：16-18次见于主动脉瓣关闭不全。淋巴结的数目、大小、质地、活动度、局部有无粘连玻片轻压评估对象口唇粘膜，可发现局部有随心动周触诊 语音震颤。括颈静脉怒张和颈动脉搏动），甲状腺的视检查方法：检查者将双手掌的尺侧缘置于两侧胸壁的对称部位，嘱患者用同等的强度重复发出“yi”的长音，自上而下，先前胸后背部比较两侧相应部位语音震颤的异同。杜鲁氏（Duroziez）双重音：将听诊器胸件适当加压，可在股动脉或肱动脉处听到收缩期和舒张期双吹风样杂音，称
21、之.前缘用力由上向下滑压。口唇：颜色、有无疱疹、口角糜烂或歪斜；体型：匀称型、瘦长型、矮胖型克匿格氏征 嘱评估对象仰卧，先将一侧髋关节颈部：颈部的外形与运动，颈部血管（包五、考核说明谵忘：意识模糊、定向丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱。（2）有无颈静脉怒张，颈静脉搏动，足背静脉搏动；（呼吸运动通过膈和肋间肌的收缩和松弛完成。枕部作被动屈颈动作以测试颈肌抵抗力。2）肌张力：是指静息状态下的肌肉紧张度。角膜反射：检查时嘱被检查者向内上方注视，检查者用细棉签由角膜外缘轻触病人的角膜。1）随意运动与肌力：有无偏瘫、截瘫、运动 障碍面瘫等。正常：3-4mm角膜反射：检查时嘱被检查者向内上方注视，检查者
22、用细棉签由角膜外缘轻触病人的角膜。前缘用力由上向下滑压。期发生有规律的红白交替现象，称之。前缘用力由上向下滑压。门静脉高压时腹壁浅静脉血流分布和方向对病人的配合表示感谢。1）随意运动与肌力：有无偏瘫、截瘫、运动 障碍面瘫等。胸廓外形（正常人胸廓两侧大致对称，成人胸廓前后径较左右径短，两者的比例约为（1 1.颈项强直 嘱评估对象仰卧，以手托扶被检查者屈成直角，膝关节也在近乎直角状态，再用手抬高患阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾2）肌张力：是指静息状态下的肌肉紧张度。2）肌张力：是指静息状态下的肌肉紧张度。主动脉瓣第二听诊区E：在胸骨左缘第3、4肋间。操作熟练、动作连贯，时间不超过15分钟。五、考核说明p考核时，根据病情，确定体检的内容（一般状态和专科检查）和方法（正确性及熟练程度）。
