1、多发性肋骨骨折护理查房记录护理查房记录v1.1.病史介绍病史介绍v2.2.护理体检护理体检v3.3.辅助检查、实验室检查辅助检查、实验室检查v4.4.社会心理史及既往史社会心理史及既往史v5.5.治疗、护理经过治疗、护理经过v6.6.护理风险评估护理风险评估v7.7.护理问题及护理措施护理问题及护理措施v8.8.拟提问题拟提问题v9.9.相关知识相关知识2023-1-211.病史介绍（病史介绍（1）现病史现病史：患者，谭文忠，男性，：患者，谭文忠，男性，6363岁，因外伤后致胸痛岁，因外伤后致胸痛1 1 月余，于月余，于7 7月月3030日门诊以日门诊以“多发肋骨骨折多发肋骨骨折”收住院收住院
2、详细经过详细经过：患者：患者1 1月前不慎从月前不慎从2 2楼（高约楼（高约3 3米）处跌下，左侧米）处跌下，左侧 胸部撞伤，伤后胸痛难忍，呼吸困难，伴有下肢胸部撞伤，伤后胸痛难忍，呼吸困难，伴有下肢 自主活动障碍，并出现咳嗽、咳痰。自主活动障碍，并出现咳嗽、咳痰。治疗史治疗史：当地医院保守治疗，具体治疗不祥。：当地医院保守治疗，具体治疗不祥。5 5日后诊治就诊于西京医院，诊断骨盆骨折，给与日后诊治就诊于西京医院，诊断骨盆骨折，给与 骨盆外固定术。骨盆外固定术。现主要问题现主要问题：术后：术后1 1周患者自感胸闷气短，复查胸片示：左周患者自感胸闷气短，复查胸片示：左 侧多发肋骨骨折，患者为明确
3、诊治来我院，侧多发肋骨骨折，患者为明确诊治来我院，2023-1-21病史介绍（病史介绍（2）7-30 18:107-30 18:10入院诊断入院诊断：（：（1 1）闭合性胸部损伤）闭合性胸部损伤 （4 4）肺不张（左下）肺不张（左下）（2 2）多发多段肋骨骨折）多发多段肋骨骨折 （5 5）骨盆骨折术后）骨盆骨折术后 （3 3）左侧血胸）左侧血胸 治疗经过治疗经过：患者胸闷、气短，给予面罩吸氧：患者胸闷、气短，给予面罩吸氧4L/4L/分。分。胸部胸部CTCT示：双侧胸膜腔积液，给予胸部闭式引流示：双侧胸膜腔积液，给予胸部闭式引流 术，引流出淡红色胸腔积液约术，引流出淡红色胸腔积液约800ml80
4、0ml，缓解左肺，缓解左肺 压迫性不张压迫性不张 胸部胸部CTCT提示：双肺炎症，留取痰培养，胸水培养提示：双肺炎症，留取痰培养，胸水培养 给予头孢甲肟给予头孢甲肟2g,2/2g,2/日静滴预防感染日静滴预防感染,给予补液给予补液 加强营养，嘱患者咳嗽、咳痰。加强营养，嘱患者咳嗽、咳痰。，2023-1-21病史介绍（病史介绍（3）左侧胸腔闭式引流管通畅，引出淡血性液体左侧胸腔闭式引流管通畅，引出淡血性液体450ml450ml，胸闷，胸闷 、气短较昨日有所好转，继续给予、气短较昨日有所好转，继续给予“头孢甲肟头孢甲肟2g 2/2g 2/日日,静滴。静滴。预防感染，给予补液加强应营养，瞩患者适度床
5、上活动预防感染，给予补液加强应营养，瞩患者适度床上活动，预防肺栓塞，翻身预防褥疮。嘱患者咳嗽、咳痰。，预防肺栓塞，翻身预防褥疮。嘱患者咳嗽、咳痰。7-31 10:152023-1-21病史介绍（病史介绍（4）复查胸部复查胸部CTCT：左肺较前有所复张，左侧胸腔积液较前减少：左肺较前有所复张，左侧胸腔积液较前减少 肝炎系列回报肝炎系列回报：乙型肝炎病毒：乙型肝炎病毒DNA 4.720EDNA 4.720E0202 肝肝肾肾功功回报回报：总胆红素：总胆红素24.2umol/L24.2umol/L，直接胆红素直接胆红素10.0umol/L10.0umol/L，间接胆红素，间接胆红素14.2umol/
6、L 14.2umol/L 给予保肝治疗，请感染科会诊。给予保肝治疗，请感染科会诊。患者食纳稍差，继续补液加强营养，嘱患者适度床上活动患者食纳稍差，继续补液加强营养，嘱患者适度床上活动 四肢，预防下肢深静脉血栓形成，嘱患者家属每日给予翻身四肢，预防下肢深静脉血栓形成，嘱患者家属每日给予翻身 预防褥疮。嘱患者咳嗽咳痰。预防褥疮。嘱患者咳嗽咳痰。8-3 9:252023-1-21病史介绍（病史介绍（5）感染科医师会诊，考虑感染科医师会诊，考虑:1.:1.胸骨外伤；胸骨外伤；2 2.慢性乙型肝炎病毒携带者慢性乙型肝炎病毒携带者建议：继续我科治疗，每建议：继续我科治疗，每4-64-6周感染科门诊复查。周
7、感染科门诊复查。8-4 11:002023-1-21病史介绍（病史介绍（6）8-5 19:45 8-5 19:45患者发热，最高体温患者发热，最高体温38.238.2，给予物理降温，降至，给予物理降温，降至37.237.2 8-6 07:458-6 07:45 体温为体温为3737左侧胸引管引流通畅，引出淡红色胸液约左侧胸引管引流通畅，引出淡红色胸液约30ml.30ml.胸水培养回报：铜绿假单胞菌和鲍曼、溶血不动杆菌，均对胸水培养回报：铜绿假单胞菌和鲍曼、溶血不动杆菌，均对哌拉西林他唑巴坦敏感。给予哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦敏感。给予哌拉西林他唑巴坦2.5g,2/2.5g,2/日日抗感染
8、。抗感染。每日严密监测患者体温，继续补液加强营养，嘱患者适度床每日严密监测患者体温，继续补液加强营养，嘱患者适度床上活动四肢，预防下肢深静脉血栓。上活动四肢，预防下肢深静脉血栓。2023-1-212 2、护理体检、护理体检生命体征生命体征:T:T：36.836.8，H H2020次次/分，分，P P9696次次/分分,BP BP 120/75mmHg120/75mmHg体格检查：体格检查：胸廓不对称，左胸壁稍塌陷胸廓不对称，左胸壁稍塌陷.左呼吸动度减弱左呼吸动度减弱,左语颤减弱；左胸部可触及皮左语颤减弱；左胸部可触及皮 下气肿下气肿.左胸部触痛明显，左侧胸壁青紫肿胀；左胸部触痛明显，左侧胸壁青
9、紫肿胀；左肺叩诊呈浊音；左肺呼吸音减低，未闻及干湿左肺叩诊呈浊音；左肺呼吸音减低，未闻及干湿 罗音；罗音；腹软，全腹无压痛、反跳痛肝脾肋下均未触及。腹软，全腹无压痛、反跳痛肝脾肋下均未触及。双侧髂前上棘各见骨盆外固定架双侧髂前上棘各见骨盆外固定架2 2支，各关节连接牢固，支，各关节连接牢固，其他关节活动自如，双下肢无水肿。其他关节活动自如，双下肢无水肿。2023-1-213 3、辅助检查及实验室检查、辅助检查及实验室检查胸片示：胸片示：左侧多发肋骨骨折左侧多发肋骨骨折胸部胸部CT:CT:双侧胸膜腔积液，左肺压迫性部分不张，右肺下双侧胸膜腔积液，左肺压迫性部分不张，右肺下 叶及左肺下叶高度密影，
10、考虑炎症，右侧第叶及左肺下叶高度密影，考虑炎症，右侧第2 2肋肋 骨，左侧骨，左侧2-122-12肋骨及左侧肩胛骨骨折。肋骨及左侧肩胛骨骨折。生化示生化示：凝血系列凝血系列D-D 1.805ug/ml,FDP 9.47D-D 1.805ug/ml,FDP 9.47 肝炎系列：肝炎系列：HBsAg1055.00COIHBsAg1055.00COI Anti-HBe0.01COI Anti-HBc 0.00COI Anti-HBe0.01COI Anti-HBc 0.00COI 乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒DNADNA 4.720E 4.720E02 02 2023-1-214 4、社会心理史及既往史
11、、社会心理史及既往史患者，男性，患者，男性，6363岁，农民。陕西省石泉县人。岁，农民。陕西省石泉县人。性格随和，家庭和睦。性格随和，家庭和睦。否认否认“冠心病、糖尿病、高血压冠心病、糖尿病、高血压”等慢性疾病史，否认等慢性疾病史，否认出血性疾病史，否认药物过敏史、食物过敏史，否认出血性疾病史，否认药物过敏史、食物过敏史，否认输血及中毒史，否认成瘾药物服用史，预防接种按当输血及中毒史，否认成瘾药物服用史，预防接种按当地规定进行地规定进行2023-1-215 5、治疗及护理经过、治疗及护理经过治疗：治疗：经完善各项检查，采取胸腔闭式引流术，医嘱予吸经完善各项检查，采取胸腔闭式引流术，医嘱予吸 氧
12、、负压吸引；氧、负压吸引；给给予头孢甲肟予头孢甲肟、小牛血清去蛋白注小牛血清去蛋白注 射液等药物治疗射液等药物治疗.护理护理:1 1、吸氧，严密病情观察。、吸氧，严密病情观察。2 2、引流管的护理，负压吸引。、引流管的护理，负压吸引。3 3、疼痛护理、疼痛护理 4 4、做好各种基础护理，预防压疮。、做好各种基础护理，预防压疮。5 5、饮食护理、饮食护理 6 6、正确执行医嘱、正确执行医嘱 7 7、心理护理、心理护理 8 8、健康宣教、预防下肢静脉血栓及感染。、健康宣教、预防下肢静脉血栓及感染。2023-1-216、护理风险评估：、护理风险评估：1 1、自理能力、自理能力55分（分（010010
13、）患者因骨盆固定限制活动持续卧床，生活部分自理。患者因骨盆固定限制活动持续卧床，生活部分自理。2 2、坠床跌倒风险、坠床跌倒风险33分（分（007007）嘱家属嘱家属2424小时陪护，床头安全警示，使用床栏，班班交接。小时陪护，床头安全警示，使用床栏，班班交接。3 3、压疮风险评估、压疮风险评估1313分（分（023023），中度危险），中度危险 使用适宜敷料，协助患者床上活动、翻身，及时更换被服。使用适宜敷料，协助患者床上活动、翻身，及时更换被服。4 4、导管滑脱风险、导管滑脱风险66分（分（022022）患者沟通能力差，外出检查夹闭胸引管并妥善固定。患者沟通能力差，外出检查夹闭胸引管并妥善
14、固定。5 5、疼痛评估、疼痛评估盆骨固定处、左上肢、胸部盆骨固定处、左上肢、胸部 2023-1-211237 7、护理问题、护理问题焦虑、恐惧焦虑、恐惧 与担心预后、不了解特殊治疗和检查有关与担心预后、不了解特殊治疗和检查有关疼痛疼痛 与骨折、胸部损伤有关与骨折、胸部损伤有关气体交换受损气体交换受损 与胸部疼痛，咳嗽无力，不能自行咳痰有关与胸部疼痛，咳嗽无力，不能自行咳痰有关2023-1-21567 7、护理问题、护理问题知识缺乏知识缺乏4体温过高体温过高 与细菌引起肺部感染有关与细菌引起肺部感染有关生活自理缺陷生活自理缺陷7潜在并发症潜在并发症压疮：与长期卧床、制动有关。压疮：与长期卧床、制
15、动有关。2023-1-21P1:护理措施：气体交换受损护理措施：气体交换受损I1、氧气吸入氧气吸入4L/分，定时监测血气。分，定时监测血气。I2、病室定时开窗通风、消毒病室定时开窗通风、消毒2次次/日，日，保持室内适宜温度和保持室内适宜温度和湿度，使病人呼吸通畅。湿度，使病人呼吸通畅。I3、协助病人有效咳嗽、排痰，每班协助病人翻身、叩背、协助病人有效咳嗽、排痰，每班协助病人翻身、叩背、促使浓痰排出。促使浓痰排出。I4、给予雾化吸入给予雾化吸入4次次/日日I5、使用哌拉西林抗感染，使用哌拉西林抗感染，2次次/日（日（12h一次）。一次）。I6、密切观察密切观察2023-1-21P1:护理措施：气
16、体交换受损护理措施：气体交换受损评价：评价：病人咳嗽、排痰能力有病人咳嗽、排痰能力有所提高。所提高。2023-1-21P2:护理措施：焦虑、恐惧护理措施：焦虑、恐惧 I1、提供临床所见成功案例，建立患者恢复的信心。提供临床所见成功案例，建立患者恢复的信心。I2、保持病房环境整洁，安静，床铺整洁，空气新鲜保持病房环境整洁，安静，床铺整洁，空气新鲜，增加患者舒适感。，增加患者舒适感。I3、同情病人感受，耐心向病人解释，尽可能消除相同情病人感受，耐心向病人解释，尽可能消除相关因素。关因素。I4、对病人的合作与进步给予肯定和鼓励。对病人的合作与进步给予肯定和鼓励。2023-1-21P2:护理措施：焦虑
17、、恐惧护理措施：焦虑、恐惧评价：评价：患者焦虑、恐惧心理有患者焦虑、恐惧心理有所减轻，树立战胜疾病所减轻，树立战胜疾病信心。信心。2023-1-21P3:护理措施：疼痛护理措施：疼痛 I1、指导患者深呼吸及肌肉放松来缓解疼痛。指导患者深呼吸及肌肉放松来缓解疼痛。I2、瞩病人咳嗽、咳痰时用手按压胸部，减少胸部压力，减瞩病人咳嗽、咳痰时用手按压胸部，减少胸部压力，减轻疼痛。轻疼痛。I3、观察记录病人疼痛性质、部位、程度、起始和持续时间观察记录病人疼痛性质、部位、程度、起始和持续时间、发作规律、伴随症状和诱发因素。、发作规律、伴随症状和诱发因素。I4、必要时，遵医嘱给予药物镇痛治疗。必要时，遵医嘱给
18、予药物镇痛治疗。2023-1-21P3:护理措施：疼痛护理措施：疼痛 评价：评价：患者疼痛减轻患者疼痛减轻，睡眠良好，睡眠良好2023-1-21P4:护理措施：体温过高护理措施：体温过高 I1、密切监测密切监测T T：4次次/日，日，若有异常及时通知医生。若有异常及时通知医生。I2、严格无菌操作：及时更换引流瓶，保持胸腔闭式严格无菌操作：及时更换引流瓶，保持胸腔闭式引流通畅，保持胸壁伤口敷料清洁干燥。引流通畅，保持胸壁伤口敷料清洁干燥。I3、协助病人咳嗽咳痰协助病人咳嗽咳痰I4、遵医嘱合理使用降温药物和抗菌药遵医嘱合理使用降温药物和抗菌药。I5、做好基础护理，增加患者舒适度。做好基础护理，增加
19、患者舒适度。2023-1-21P4:护理措施：体温过高护理措施：体温过高 评价：评价：患者舒适度增加患者舒适度增加2023-1-21P5:护理措施：生活自理缺陷护理措施：生活自理缺陷I1、必要时协助生活护理，保持清洁舒适。必要时协助生活护理，保持清洁舒适。开窗通风，整理床单位。开窗通风，整理床单位。协助患者进食进水。协助患者进食进水。手部清洁，剪指甲。手部清洁，剪指甲。足部清洁足部清洁擦浴擦浴定时翻身及有效咳嗽，协助床上移动。定时翻身及有效咳嗽，协助床上移动。I2、了解病人的生活习惯，尽可能满足日常生活所需了解病人的生活习惯，尽可能满足日常生活所需2023-1-21P5:护理措施：护理措施：生
20、活自理缺陷生活自理缺陷 评价：评价：患者生活已部分自理患者生活已部分自理2023-1-21P6:护理措施：知识缺乏护理措施：知识缺乏 I1、介绍需要患者及家属配合的事项。介绍需要患者及家属配合的事项。I2、指导床上大小便及轴式翻身的方法。指导床上大小便及轴式翻身的方法。I3、做好各项术前准备及检查的目的宣教做好各项术前准备及检查的目的宣教 I4、告知可能发生的并发症及预防措施。告知可能发生的并发症及预防措施。I5、告知治疗方法。告知治疗方法。2023-1-21P6:护理措施：知识缺乏护理措施：知识缺乏 评价：评价：患者对疾病相关知识了患者对疾病相关知识了解，能配合治疗解，能配合治疗2023-1
21、-21P7:护理措施：潜在并发症护理措施：潜在并发症 潜在并发症：压疮潜在并发症：压疮I1、勤翻身：每两小时翻身一次，骶尾部贴透明辅料勤翻身：每两小时翻身一次，骶尾部贴透明辅料I2、勤整理：勤整理：床上不能有硬物、渣屑床上不能有硬物、渣屑I3、勤更换勤更换：及时更换潮湿、脏污的衣裤和侵湿的伤口辅料：及时更换潮湿、脏污的衣裤和侵湿的伤口辅料I4、鼓励摄入充足的营养物质和水分鼓励摄入充足的营养物质和水分,病情允许鼓励下床活动病情允许鼓励下床活动2023-1-21P7:护理措施：潜在并发症护理措施：潜在并发症评价：评价：患者未出现潜在并发症。患者未出现潜在并发症。2023-1-218、拟提问题、拟提
22、问题盆骨骨折的相关知识？盆骨骨折的相关知识？乙型肝炎病毒感染的途径？乙型肝炎病毒感染的途径？乙型肝炎病毒的预防措施？乙型肝炎病毒的预防措施？2023-1-21传递躯体重量，支持脊柱，保护盆腔内脏器传递躯体重量，支持脊柱，保护盆腔内脏器 以外伤致局部疼痛、肿胀，会阴部、腹股沟部或腰以外伤致局部疼痛、肿胀，会阴部、腹股沟部或腰部可出现皮下瘀斑，下肢活动和翻身困难，患侧下肢可部可出现皮下瘀斑，下肢活动和翻身困难，患侧下肢可有短缩畸形为主要表现，发生在包括骶骨、尾骨、髋骨、有短缩畸形为主要表现，发生在包括骶骨、尾骨、髋骨、耻骨、坐骨等部位的骨折耻骨、坐骨等部位的骨折 。骨盆骨折的相关知识骨盆骨折的相关
23、知识定义：定义：作用：作用：2023-1-21骨盆骨折的相关知识骨盆骨折的相关知识:分类分类按骨折位置与数量分类：按骨折位置与数量分类：、骨盆边缘撕脱性骨折、骨盆边缘撕脱性骨折、骶尾骨骨折、骶尾骨骨折、骨盆环单处骨折、骨盆环单处骨折、骨盆环双处骨折伴骨盆变形、骨盆环双处骨折伴骨盆变形2023-1-21一一.绝大多数有强大暴力外伤史，主要是车祸、高空绝大多数有强大暴力外伤史，主要是车祸、高空坠落和工业意外坠落和工业意外二二.是严重全身多发性损伤，易伴有低血压和休克是严重全身多发性损伤，易伴有低血压和休克 三三.发现下列专有体征：发现下列专有体征：1.骨盆挤压分离试验阳性骨盆挤压分离试验阳性 2.
24、肢体长度不对称会肢体长度不对称会 3.阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体 四四.影像学检查：影像学检查：X光片、光片、CT 骨盆骨折的相关知识骨盆骨折的相关知识:临床表现临床表现2023-1-21骨盆骨折的相关知识：并发症骨盆骨折的相关知识：并发症1.腹膜后血肿腹膜后血肿（常常引起失血性休克和麻痹性肠（常常引起失血性休克和麻痹性肠梗阻）梗阻）2.尿道或膀胱损伤尿道或膀胱损伤 3.直肠损伤直肠损伤 4.神经损伤神经损伤 5.腹腔内脏损伤腹腔内脏损伤2023-1-21骨盆骨折的相关知识：功能锻炼骨盆骨折的相关知识：功能锻炼不影响骨盆环完整的骨折第不影响骨盆环完整的
25、骨折第2周开始锻炼周开始锻炼(1)踝泵练习：用力、缓慢、全范围反复屈伸踝关节踝泵练习：用力、缓慢、全范围反复屈伸踝关节(2)股四头肌股四头肌(大腿前侧肌群大腿前侧肌群)等长练习：在不增加疼痛的前提下等长练习：在不增加疼痛的前提下尽可能多做，可尽量避免肌肉萎缩，同时促进下肢血液循环尽可能多做，可尽量避免肌肉萎缩，同时促进下肢血液循环(3)腘绳肌腘绳肌(大腿后侧肌群大腿后侧肌群)等长练习：在不增加疼痛的前提下尽等长练习：在不增加疼痛的前提下尽可能多做，可尽避免量肌肉萎缩，同时促进下肢血液循环可能多做，可尽避免量肌肉萎缩，同时促进下肢血液循环.(4)床外股四头肌肌力练习：将原坐位改为仰卧位。于双膝下
26、床外股四头肌肌力练习：将原坐位改为仰卧位。于双膝下垫枕以使髋微屈，双小腿悬于床外，踝部以沙袋、皮筋等作垫枕以使髋微屈，双小腿悬于床外，踝部以沙袋、皮筋等作为负荷，踢腿至膝伸直位，缓慢落下为负荷，踢腿至膝伸直位，缓慢落下.(5)同时强化上肢肌力，以维持基本身体素质，为体位转移和同时强化上肢肌力，以维持基本身体素质，为体位转移和下地扶拐行走等做准备。但必须在床上进行，必须确保练习下地扶拐行走等做准备。但必须在床上进行，必须确保练习时骨盆无受力和移动。时骨盆无受力和移动。2023-1-21骨盆骨折的相关知识：功能锻炼骨盆骨折的相关知识：功能锻炼 伤后伤后34周必须医生确定骨折开始愈合后，方可开始练习
27、周必须医生确定骨折开始愈合后，方可开始练习(1)开始轻柔的髋关节活动度练习：但必须是在床上仰卧进行开始轻柔的髋关节活动度练习：但必须是在床上仰卧进行，同时必须保证轻柔缓慢主动动作。不可勉强进行，更不，同时必须保证轻柔缓慢主动动作。不可勉强进行，更不能由非专业人员帮助暴力推拿。整个练习过程控制在无或能由非专业人员帮助暴力推拿。整个练习过程控制在无或微痛范围内。先练习髋关节屈伸，再练习内外旋，最后微痛范围内。先练习髋关节屈伸，再练习内外旋，最后练习外展内收。练习外展内收。(2)开始直抬腿练习；尽量伸直膝关节后直腿抬高至足跟离床开始直抬腿练习；尽量伸直膝关节后直腿抬高至足跟离床15cm处，保持至力竭
28、为处，保持至力竭为1次，次，(3)开始后抬腿练习：尽量伸直膝关节后直腿抬高至足尖离床开始后抬腿练习：尽量伸直膝关节后直腿抬高至足尖离床5cm处，保持至力竭为处，保持至力竭为1次，次，2023-1-21乙型肝炎病毒感染的途径乙型肝炎病毒感染的途径1.经血传播：如输入全血、血浆、血清或其它血制经血传播：如输入全血、血浆、血清或其它血制品，通过血源性注射传播。品，通过血源性注射传播。2.胎源性传播：如孕妇带毒者通过产道对新生儿垂胎源性传播：如孕妇带毒者通过产道对新生儿垂直传播；妊娠期发生肝炎的孕妇对胎儿的感染等直传播；妊娠期发生肝炎的孕妇对胎儿的感染等3.医源性传播：如医疗器械被乙肝病毒污染后消毒医源性传播：如医疗器械被乙肝病毒污染后消毒不彻底或处理不当，可引起传播；不彻底或处理不当，可引起传播；4.性接触传播性接触传播2023-1-21乙型肝炎病毒感染的途径乙型肝炎病毒感染的途径5.昆虫叮咬传播：在热带、亚热带的蚊虫以及各种昆虫叮咬传播：在热带、亚热带的蚊虫以及各种吸血昆虫，可能对乙肝传播起一定作用。吸血昆虫，可能对乙肝传播起一定作用。5.生活密切接触传播：与乙型肝炎患者或携带者长生活密切接触传播：与乙型肝炎患者或携带者长期密切接触，唾液、尿液、血液、胆汁及乳汁，期密切接触，唾液、尿液、血液、胆汁及乳汁，均可感染。均可感染。2023-1-21
