1、护理缺陷案例分析“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。如临深渊，如履薄冰。”著名内科专家、医学教育家张孝骞著名内科专家、医学教育家张孝骞l你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。l护理安全一直贯穿于护理活动的始终护理安全一直贯穿于护理活动的始终l护理安全是护理质量的基础，是优质服护理安全是护理质量的基础，是优质服务的关键务的关键l护理安全是评价护理质量最敏感、最有护理安全是评价护理质量最敏感、最有效的指标效的指标 l护理安全是防范和减少医疗事故及纠纷护理安全是防范和减少医疗事故及纠纷的重要环节的重要环节我们今天将通
2、过一些护理差错缺陷事件一起来分析发生的原因！让我们一开始就把事情做对！让我们一开始就把事情做对！影响护理安全的因素影响护理安全的因素一、护理人员因素一、护理人员因素1.1.主要精力未放在护理工作上，对护士职业不主要精力未放在护理工作上，对护士职业不热爱，工作中马马虎虎，责任心不强，导热爱，工作中马马虎虎，责任心不强，导致对病人漠不关心，对病情的发展缺乏主致对病人漠不关心，对病情的发展缺乏主动性和预见性。动性和预见性。2.2.理论知识薄浅、操作技能差，无法对病人的理论知识薄浅、操作技能差，无法对病人的病情变化作出准确的判断，从而不能及时病情变化作出准确的判断，从而不能及时报告医师、及时处理，延误
3、了最佳抢救时报告医师、及时处理，延误了最佳抢救时机。机。影响护理安全的因素影响护理安全的因素3.3.对药物性能、剂量、毒副作用、对药物性能、剂量、毒副作用、抢救对抗药物不清楚；有的换算抢救对抗药物不清楚；有的换算错误，导致用药不准确。错误，导致用药不准确。4.4.极少数护士对解剖部位不熟悉，极少数护士对解剖部位不熟悉，造成多次穿刺、胃管误入气管、造成多次穿刺、胃管误入气管、尿管误入阴道等类似不该发生的尿管误入阴道等类似不该发生的现象。现象。这类问题主要是指由于护士技术或者经验不足、协作能力不强等对病人造成不安全的问题。医院不能在科室护士缺编的时候就用新进人员代替，特别是重点科室、特殊科室。交接
4、班制度不严，重点病人交班不详细：中夜班根本不知道该床病人曾发生青霉素过敏性休克。与护士语言或行为有关 的护理安全问题理论知识薄浅、操作技能差，无法对病人的病情变化作出准确的判断，从而不能及时报告医师、及时处理，延误了最佳抢救时机。护理班巡视不到位：没有及时发现输液泵上的速度与输液卡不符。护理安全案例分析如果设备缺乏、性能不好、不配套或对新引进设备不了解，特别是急救物品器材不到位或故障，都会影响护理技术的正常发挥，影响抢救及治疗工作，造成不安全因素。护理安全问题分析主班护士没有及时停注射单上青霉素组药物，也没有确认医生是否及时停致过敏药物的医嘱。主班护士没有及时停注射单上青霉素组药物，也没有确认
5、医生是否及时停致过敏药物的医嘱。如：环境污染、食物污染、医源性感染等不安全的后果。常见于消毒隔离不严导致院内交叉感染。治疗场所应井然有序、光线充足、免受干扰如果设备缺乏、性能不好、不配套或对新引进设备不了解，特别是急救物品器材不到位或故障，都会影响护理技术的正常发挥，影响抢救及治疗工作，造成不安全因素。科室在流程方面存在欠缺：人员紧张工作繁忙时应该启动紧急人员调配预案。没有严格执行三查七对工作，小儿特殊用药应该引起高度的重视，必须做到剂量准确无误。没有严格执行三查七对：虽然是实习生操作，也没有认真落实三查七对工作。没有严格执行三查七对：虽然是实习生操作，也没有认真落实三查七对工作。护士长的科室
6、管理漏洞。案例一案例一关键词：静脉输液氨茶碱小儿患者关键词：静脉输液氨茶碱小儿患者 护理安全问题分析护理安全问题分析此案例发生的缺欠环节此案例发生的缺欠环节1.护士的责任心不强。护士的责任心不强。2.没有严格执行三查七对工作，小儿特殊用药应没有严格执行三查七对工作，小儿特殊用药应该引起高度的重视，必须做到剂量准确无误。该引起高度的重视，必须做到剂量准确无误。3.用药后护士缺乏必要的巡视，没有及时观察用用药后护士缺乏必要的巡视，没有及时观察用药后的反应。药后的反应。4.护士缺乏紧急风险的应急能力。护士缺乏紧急风险的应急能力。5.护士带着情绪上班，明显分散了工作的精力。护士带着情绪上班，明显分散了
7、工作的精力。l案例二案例二 关键词：车祸病人关键词：车祸病人 青霉素过敏青霉素过敏 护理安全问题分析护理安全问题分析此案例发生的缺欠环节此案例发生的缺欠环节1.护士责任意识不强：发现病人青霉素过敏后没有护士责任意识不强：发现病人青霉素过敏后没有及时在病人床头、病历及注射单上做明显的标示。及时在病人床头、病历及注射单上做明显的标示。主班护士没有及时停注射单上青霉素组药物，也主班护士没有及时停注射单上青霉素组药物，也没有确认医生是否及时停致过敏药物的医嘱。没有确认医生是否及时停致过敏药物的医嘱。2.紧急情况下护理工作混乱，分工不明确，漏洞百紧急情况下护理工作混乱，分工不明确，漏洞百出。出。3.缺乏
8、重点病人重点环节的管理措施。缺乏重点病人重点环节的管理措施。4.交接班制度不严，重点病人交班不详细：中夜班交接班制度不严，重点病人交班不详细：中夜班根本不知道该床病人曾发生青霉素过敏性休克。根本不知道该床病人曾发生青霉素过敏性休克。5.查对医嘱时不严谨，在这个环节护士长或主班护查对医嘱时不严谨，在这个环节护士长或主班护士长没有参与，错失发现错误的机会。士长没有参与，错失发现错误的机会。案例三：案例三：关键词：硝酸甘油关键词：硝酸甘油 输液微泵输液微泵 滴速滴速 护理安全问题分析护理安全问题分析此案例发生的缺欠环节此案例发生的缺欠环节l1.没有严格执行三查七对：虽然是实习生操作，没有严格执行三查
9、七对：虽然是实习生操作，也没有认真落实三查七对工作。也没有认真落实三查七对工作。l2.科室没有严格执行实习带教制度：对于实习生科室没有严格执行实习带教制度：对于实习生的操作没有做到放手不放眼，有依赖实习生的现的操作没有做到放手不放眼，有依赖实习生的现像。像。l3.科室对于重点环节，特殊用药的管理不到位。科室对于重点环节，特殊用药的管理不到位。l4.护理班巡视不到位：没有及时发现输液泵上的护理班巡视不到位：没有及时发现输液泵上的速度与输液卡不符。速度与输液卡不符。l5.科室在流程方面存在欠缺：人员紧张工作繁忙科室在流程方面存在欠缺：人员紧张工作繁忙时应该启动紧急人员调配预案。时应该启动紧急人员调
10、配预案。案例四案例四关键词：气管切开关键词：气管切开 吸痰吸痰 棉签棉签 护理安全问题分析护理安全问题分析此案例发生的缺欠环节此案例发生的缺欠环节1.医院及科室对于新进护士的培训考核力度不够。医院及科室对于新进护士的培训考核力度不够。2.该名护士在进行操作时，没有按照气管切开的护该名护士在进行操作时，没有按照气管切开的护理常规进行。理常规进行。3.科室对于新进人员的管理不到位：不能放眼新进科室对于新进人员的管理不到位：不能放眼新进人员进行此项重要的操作，要考核其实际能力后人员进行此项重要的操作，要考核其实际能力后才能放手进行操作。才能放手进行操作。4.医院不能在科室护士缺编的时候就用新进人员代
11、医院不能在科室护士缺编的时候就用新进人员代替，特别是重点科室、特殊科室。替，特别是重点科室、特殊科室。影响护理安全的因素影响护理安全的因素二、物质因素二、物质因素 1.1.设备方面。如果设备缺乏、性能不好、不配套设备方面。如果设备缺乏、性能不好、不配套或对新引进设备不了解，特别是急救物品器材或对新引进设备不了解，特别是急救物品器材不到位或故障，都会影响护理技术的正常发挥，不到位或故障，都会影响护理技术的正常发挥，影响抢救及治疗工作，造成不安全因素。影响抢救及治疗工作，造成不安全因素。2.2.物品方面。护理物品质量差或数量不足。常见物品方面。护理物品质量差或数量不足。常见的现象有输液器的漏液、甚
12、至导致过敏反应。的现象有输液器的漏液、甚至导致过敏反应。3.3.药品方面。未严格核对药品名称、有效期、质药品方面。未严格核对药品名称、有效期、质量。量。案例：案例：关键词：急救器械、药品不完备关键词：急救器械、药品不完备 护理安全案例分析护理安全案例分析l（一）发生原因（一）发生原因1.平时疏于管理、检查，急救器械未处于完好备用平时疏于管理、检查，急救器械未处于完好备用状态。状态。2.护士没有及时巡视病房，尤其是重点观察的如输护士没有及时巡视病房，尤其是重点观察的如输氧、输血、应用呼吸机等病情危重的患者。氧、输血、应用呼吸机等病情危重的患者。3.护士缺乏应急反映能力。护士缺乏应急反映能力。4.
13、护士说话不经大脑，缺乏自我保护能力。护士说话不经大脑，缺乏自我保护能力。5.护士长的科室管理漏洞。护士长的科室管理漏洞。影响护理安全的因素影响护理安全的因素三、环境因素三、环境因素 1.1.设施及布局。医院的基础设施，病区物品配设施及布局。医院的基础设施，病区物品配备和布局不当也潜在着不安全因素。如病室备和布局不当也潜在着不安全因素。如病室插线板的位置，地面过滑，床旁无护栏造成插线板的位置，地面过滑，床旁无护栏造成跌伤等。跌伤等。2.2.环境污染。常见于消毒隔离不严导致院内交环境污染。常见于消毒隔离不严导致院内交叉感染。叉感染。3.3.危险品管理。如氧气、毒麻限剧药品等潜在危险品管理。如氧气、
14、毒麻限剧药品等潜在不安全因素。不安全因素。4.4.病区治安。如防火、防盗、防止犯罪活动等。病区治安。如防火、防盗、防止犯罪活动等。案例案例关键词：地滑关键词：地滑 无床档无床档 吸烟火灾吸烟火灾案案例例甲甲护护士手中士手中同同时时有有两两位位病人在病人在输输血，血，此此时又从时又从血血库拿来库拿来袋袋血，是血，是 A A病病人的，甲人的，甲护护士于是士于是核核对对好血好血制制品品并并准备于治疗准备于治疗车车上上。甲甲护士准备护士准备午休午休吃饭吃饭，与乙护士与乙护士交交班，告知乙班，告知乙护护士士A A 病人病人正在输正在输注第注第袋袋血，血，并并已已准备准备好第好第二二袋于治疗袋于治疗车车上
15、上。B B病人的病人的血已血已输输完，完，乙护士乙护士將將甲甲护士准护士准备于治疗备于治疗车车上之血上之血給給 B B病人病人输输上。上。甲甲护士护士午休午休回來回來时时，发发现备现备好的好的A A 病人的血不病人的血不在在治疗车治疗车上，上，与与乙乙护士确护士确认后发现认后发现B B 病人正在病人正在输输A A 病人的血，病人的血，于于是立即停是立即停止止输输血血并并且且报告报告主治主治医医师师。病人尿袋病人尿袋出现出现溶血溶血现象现象，呼，呼吸吸困难困难而而且血且血压下压下降，护降，护士士呼叫呼叫医生医生來來处处理理主治主治医师来医师来看看病人病人，由由于于病人是肺病人是肺癌癌晚晚期，原期
16、，原本就本就较虚弱较虚弱并并且有呼吸且有呼吸窘迫的情形，窘迫的情形，此此时时生命生命体体征征尚尚称稳定称稳定，医师医师吩咐吩咐护护士士給予生理給予生理盐盐水水静脉滴静脉滴注。注。病人经抢病人经抢救无效死救无效死亡。亡。11:2011:3011:5012:0012:0612:2013:00交接班制度不严，重点病人交班不详细：中夜班根本不知道该床病人曾发生青霉素过敏性休克。科室没有严格执行实习带教制度：对于实习生的操作没有做到放手不放眼，有依赖实习生的现像。医院不能在科室护士缺编的时候就用新进人员代替，特别是重点科室、特殊科室。常见的现象有输液器的漏液、甚至导致过敏反应。治疗场所应井然有序、光线充
17、足、免受干扰护士没有及时巡视病房，尤其是重点观察的如输氧、输血、应用呼吸机等病情危重的患者。甲护士午休回來时，发现备好的A 病人的血不在治疗车上，与乙护士确认后发现B 病人正在输A 病人的血，于是立即停止输血并且报告主治医师。临床常见的护理安全问题如果设备缺乏、性能不好、不配套或对新引进设备不了解，特别是急救物品器材不到位或故障，都会影响护理技术的正常发挥，影响抢救及治疗工作，造成不安全因素。6、错误无法避免但是可以尽量减少“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。护理安全案例分析主班护士没有及时停注射单上青霉素组药物，也没有确认医生是否及时停致过敏药物的医嘱。科室对于重点环节
18、，特殊用药的管理不到位。如：环境污染、食物污染、医源性感染等不安全的后果。医院不能在科室护士缺编的时候就用新进人员代替，特别是重点科室、特殊科室。与护士技术有关的护理安全问题常见于消毒隔离不严导致院内交叉感染。药物的标示、包装与储藏应标准化如：在遇到紧急情况时，年轻护士因为经验不足、工作忙乱无序，静脉穿刺技术不佳，延误了病人的最佳抢救时机等。交接班制度不严，重点病人交班不详细：中夜班根本不知道该床病人曾发生青霉素过敏性休克。临床常见的护理安全问题临床常见的护理安全问题一一.与护士责任有关的护理安全问题与护士责任有关的护理安全问题l主要是指由于护士责任心不强、不主要是指由于护士责任心不强、不按规
19、章制度或操作流程办事。按规章制度或操作流程办事。l如：在操作过程中，不严格执行如：在操作过程中，不严格执行“三查七对三查七对”制度，出现给药错误、制度，出现给药错误、漏给药物等。漏给药物等。l这类问题最常见，也是危害性最大这类问题最常见，也是危害性最大的安全问题。的安全问题。2.与护士技术有关的护理安全问题与护士技术有关的护理安全问题l这类问题主要是指由于护士技术或者经验不足、这类问题主要是指由于护士技术或者经验不足、协作能力不强等对病人造成不安全的问题。协作能力不强等对病人造成不安全的问题。l如：在遇到紧急情况时，年轻护士因为经验不如：在遇到紧急情况时，年轻护士因为经验不足、工作忙乱无序，静
20、脉穿刺技术不佳，延误足、工作忙乱无序，静脉穿刺技术不佳，延误了病人的最佳抢救时机等。了病人的最佳抢救时机等。3.与护士语言或行为有关与护士语言或行为有关 的护理安全问题的护理安全问题l这类问题主要是指由于护士的语言或行为不当这类问题主要是指由于护士的语言或行为不当给病人造成生理心理上的不安全感和不安全的给病人造成生理心理上的不安全感和不安全的结果。结果。l如：护士服务态度恶劣，导致病人情绪激动，如：护士服务态度恶劣，导致病人情绪激动，血压升高，甚至引起病情恶化等严重后果。血压升高，甚至引起病情恶化等严重后果。4.与设备和环境有关的护理安全问题与设备和环境有关的护理安全问题l这类问题涉及方面较多
21、。这类问题涉及方面较多。l如：环境污染、食物污染、医源性感染等不安如：环境污染、食物污染、医源性感染等不安全的后果。全的后果。推推广广安全用安全用药药措施措施1.治疗场治疗场所所应应井然有序、光井然有序、光线线充足、免受干充足、免受干扰扰2.药药物的物的标标示、包示、包装与储藏应标准化装与储藏应标准化3.针对高危险药物针对高危险药物建立使用建立使用规范规范或指引或指引并与并与使用使用者者适时沟通适时沟通4.推荐使用单一剂量调剂推荐使用单一剂量调剂 护理安全文化的精髓护理安全文化的精髓l 八个观点八个观点l 预防为主预防为主l 安全第一安全第一l 安全超前安全超前l 安全是效益安全是效益l 安全
22、是质量安全是质量l 安全也是生产力安全也是生产力l 风险最小化风险最小化l 安全管理科学化安全管理科学化三种意识三种意识 自我保护自我保护 保险防范保险防范 防患未然防患未然护士没有及时巡视病房，尤其是重点观察的如输氧、输血、应用呼吸机等病情危重的患者。主治医师来看病人，由于病人是肺癌晚期，原本就较虚弱并且有呼吸窘迫的情形，此时生命体征尚称稳定，医师吩咐护士給予生理盐水静脉滴注。与护士语言或行为有关 的护理安全问题用药后护士缺乏必要的巡视，没有及时观察用药后的反应。常见于消毒隔离不严导致院内交叉感染。这类问题主要是指由于护士技术或者经验不足、协作能力不强等对病人造成不安全的问题。科室对于重点环
23、节，特殊用药的管理不到位。临床常见的护理安全问题没有严格执行三查七对：虽然是实习生操作，也没有认真落实三查七对工作。3、“以人为本”是安全护理的出发点和落脚点。我们今天将通过一些护理差错缺陷事件一起来分析发生的原因！治疗场所应井然有序、光线充足、免受干扰护士没有及时巡视病房，尤其是重点观察的如输氧、输血、应用呼吸机等病情危重的患者。治疗场所应井然有序、光线充足、免受干扰1、护理服务的对象是只有一次生命的“人”如：在遇到紧急情况时，年轻护士因为经验不足、工作忙乱无序，静脉穿刺技术不佳，延误了病人的最佳抢救时机等。极少数护士对解剖部位不熟悉，造成多次穿刺、胃管误入气管、尿管误入阴道等类似不该发生的
24、现象。病人尿袋出现溶血现象，呼吸困难而且血压下降，护士呼叫医生來处理“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。如：环境污染、食物污染、医源性感染等不安全的后果。护理安全文化的形式护理安全文化的形式l三交三接三清三交三接三清l三交三交:书面交班、口头交班、床边交班书面交班、口头交班、床边交班l三接三接:病情交接、治疗护理交接、抢救器械使用病情交接、治疗护理交接、抢救器械使用交接交接l三清三清:口头讲清、书面写清、床边看清口头讲清、书面写清、床边看清l一日三省（思）一日三省（思）l省今日工作完成否省今日工作完成否l省有何护理成效省有何护理成效l省有何经验教训省有何经验教训1 1、护
25、理服务的对象是只有一次生命的、护理服务的对象是只有一次生命的“人人”2 2、安全护理是对人的生命维护、安全护理是对人的生命维护3 3、“以人为本以人为本”是安全护理的是安全护理的出发点和落脚点。出发点和落脚点。4 4、保证护理安全，一直是被重视和研究的课题。、保证护理安全，一直是被重视和研究的课题。5 5、护士应不断加强基础理论的学习，学会观察、学会分析，、护士应不断加强基础理论的学习，学会观察、学会分析，降低事故的发生率，消除事故隐患。降低事故的发生率，消除事故隐患。6 6、错误无法避免但是可以尽量减少、错误无法避免但是可以尽量减少7 7、让、让“三查七对三查七对”成为和成为和吃饭吃饭一样必
26、要的习惯一样必要的习惯结结论论甲护士午休回來时，发现备好的A 病人的血不在治疗车上，与乙护士确认后发现B 病人正在输A 病人的血，于是立即停止输血并且报告主治医师。”著名内科专家、医学教育家张孝骞护理安全问题分析这类问题涉及方面较多。甲护士手中同时有两位病人在输血，此时又从血库拿来袋血，是 A病人的，甲护士于是核对好血制品并准备于治疗车上。这类问题涉及方面较多。药物的标示、包装与储藏应标准化护士没有及时巡视病房，尤其是重点观察的如输氧、输血、应用呼吸机等病情危重的患者。科室对于重点环节，特殊用药的管理不到位。没有严格执行三查七对：虽然是实习生操作，也没有认真落实三查七对工作。与护士技术有关的护
27、理安全问题与护士技术有关的护理安全问题平时疏于管理、检查，急救器械未处于完好备用状态。医院及科室对于新进护士的培训考核力度不够。没有严格执行三查七对：虽然是实习生操作，也没有认真落实三查七对工作。没有严格执行三查七对工作，小儿特殊用药应该引起高度的重视，必须做到剂量准确无误。甲护士午休回來时，发现备好的A 病人的血不在治疗车上，与乙护士确认后发现B 病人正在输A 病人的血，于是立即停止输血并且报告主治医师。如：环境污染、食物污染、医源性感染等不安全的后果。科室在流程方面存在欠缺：人员紧张工作繁忙时应该启动紧急人员调配预案。关键词：急救器械、药品不完备理论知识薄浅、操作技能差，无法对病人的病情变
28、化作出准确的判断，从而不能及时报告医师、及时处理，延误了最佳抢救时机。护士说话不经大脑，缺乏自我保护能力。交接班制度不严，重点病人交班不详细：中夜班根本不知道该床病人曾发生青霉素过敏性休克。针对高危险药物建立使用规范或指引并与使用者适时沟通没有严格执行三查七对：虽然是实习生操作，也没有认真落实三查七对工作。临床常见的护理安全问题你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。护士责任意识不强：发现病人青霉素过敏后没有及时在病人床头、病历及注射单上做明显的标示。护理安全是评价护理质量最敏感、最有效的指标这类问题主要是指由于护士技术或者经验不足、协作能力不强等对病人造成不安全的问题
29、。护理安全问题分析医院的基础设施，病区物品配备和布局不当也潜在着不安全因素。护士没有及时巡视病房，尤其是重点观察的如输氧、输血、应用呼吸机等病情危重的患者。关键词：气管切开 吸痰 棉签药物的标示、包装与储藏应标准化这类问题主要是指由于护士技术或者经验不足、协作能力不强等对病人造成不安全的问题。7、让“三查七对”成为和吃饭一样必要的习惯护理安全问题分析交接班制度不严，重点病人交班不详细：中夜班根本不知道该床病人曾发生青霉素过敏性休克。科室在流程方面存在欠缺：人员紧张工作繁忙时应该启动紧急人员调配预案。没有严格执行三查七对工作，小儿特殊用药应该引起高度的重视，必须做到剂量准确无误。理论知识薄浅、操
30、作技能差，无法对病人的病情变化作出准确的判断，从而不能及时报告医师、及时处理，延误了最佳抢救时机。这类问题主要是指由于护士技术或者经验不足、协作能力不强等对病人造成不安全的问题。这类问题最常见，也是危害性最大的安全问题。关键词：急救器械、药品不完备常见于消毒隔离不严导致院内交叉感染。科室对于重点环节，特殊用药的管理不到位。如果设备缺乏、性能不好、不配套或对新引进设备不了解，特别是急救物品器材不到位或故障，都会影响护理技术的正常发挥，影响抢救及治疗工作，造成不安全因素。与护士技术有关的护理安全问题护士责任意识不强：发现病人青霉素过敏后没有及时在病人床头、病历及注射单上做明显的标示。我们今天将通过一些护理差错缺陷事件一起来分析发生的原因！这类问题主要是指由于护士技术或者经验不足、协作能力不强等对病人造成不安全的问题。平时疏于管理、检查，急救器械未处于完好备用状态。案例四医院不能在科室护士缺编的时候就用新进人员代替，特别是重点科室、特殊科室。2、安全护理是对人的生命维护极少数护士对解剖部位不熟悉，造成多次穿刺、胃管误入气管、尿管误入阴道等类似不该发生的现象。护理安全一直贯穿于护理活动的始终未严格核对药品名称、有效期、质量。护理工作环环相扣！护理安全人人有责！工作中留心每一件事，认真对待每一项工作；你就会胜任护理工作，避免不良事件的发生。
