1、护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 兰州大学第一医院护理部兰州大学第一医院护理部 医院评审意义医院评审意义v是政府履行监管职能的重要抓手；是政府履行监管职能的重要抓手；v是医院管理的长效机制；是医院管理的长效机制；v确保质量、安全、服务、管理和绩效得以确保质量、安全、服务、管理和绩效得以持续改进的重要手段。持续改进的重要手段。v国家依法履行监管职责国家依法履行监管职责v医院依法执业规范诊疗医院依法执业规范诊疗v提高医院科学管理水平提高医院科学管理水平v增加医院凝聚力增加医院凝聚力v提高医院竞争力提高医院竞争力医院评审意义医院评审意义通过评审达到通过评审达到建立评审体系建立评审体系建立
2、常态管理建立常态管理强化区域规划强化区域规划明确重点界限明确重点界限常态管理常态管理v周期性评审周期性评审卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审v不定期重点检查不定期重点检查卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查抽查（抗生素的检查）（抗生素的检查）争级上等？争级上等？v级级规划出规划出（政府科学区域规划）（政府科学区域规划）v等等评审出评审出v医改重要任务之一医改重要任务之一v从根本上改变评审理念从根本上改变评审理念（整体）（整体）医院评审人人有责医院评审人人有责 纵向纵向-院长到清洁员
3、院长到清洁员 横向横向-职能处室到科班组职能处室到科班组 领导机关领导机关（打破壁垒、单一、孤立、习惯）（打破壁垒、单一、孤立、习惯）医院评审标准起草思路医院评审标准起草思路“以人为本、以病人为中心以人为本、以病人为中心”的服务理念，体现在：的服务理念，体现在：l各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相关条款各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相关条款l对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条款对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条款强调医院管理永恒主题强调医院管理永恒主题医疗质量和医疗安全医疗质量和医疗安全 加大过程质量管理指标权重加大过程质量管理指标权重术后非预期再手术例数、术后非预期
4、再手术例数、麻醉复苏管理例数、单病种诊治过程及时性等麻醉复苏管理例数、单病种诊治过程及时性等医院评审标准起草思路医院评审标准起草思路引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的长期发展道路。长期发展道路。医院发展战略设计的总体性、科学性、协调性医院发展战略设计的总体性、科学性、协调性通过有效的质量管理工具，及时发现问题，促使医院通过有效的质量管理工具，及时发现问题，促使医院健康、可持续、良性发展。健康、可持续、良性发展。引导医院运用科学的思维方式改进现有管理模式和习引导医院运用科学的思维方式改进现有管理模式和习惯惯侧重执行力，强调执行过程科学性、有效
5、性侧重执行力，强调执行过程科学性、有效性强调管理设计要坚持发展、动态、变化的思维方式强调管理设计要坚持发展、动态、变化的思维方式（如：制度修订）（如：制度修订）医院目标医院目标 追求病人追求病人安全安全与与医疗质量医疗质量、以病以病人为中心、尊重病人权利、提供的医人为中心、尊重病人权利、提供的医疗服务是病人所真正需要、适度而不疗服务是病人所真正需要、适度而不浪费的浪费的（财务、医疗）（财务、医疗）。领导高度重视领导高度重视v大力宣传评审理念大力宣传评审理念v准确传递评审工作部署信息准确传递评审工作部署信息v确立评审管理部门确立评审管理部门v配备有能力人员配备有能力人员 （管理、技术咨询、信息整
6、合等）（管理、技术咨询、信息整合等）v开展多种形式培训，提高信息呈报准确性开展多种形式培训，提高信息呈报准确性v关注人物进度和问题解决情况关注人物进度和问题解决情况三个转变三个转变 三个提高三个提高1 1在发展方式上，在发展方式上，要由要由规模扩张型规模扩张型向质量效益型向质量效益型2 23 34 45 56 6提高提高效率效率，通过，通过资源纵向流动提资源纵向流动提升升服务体系服务体系整体整体绩效绩效在管理规模上，在管理规模上，要从要从粗放粗放的行政的行政化管理转向化管理转向精细精细化的信息管理化的信息管理提高提高质量质量，以，以临床路径临床路径管理管理为抓手加强医为抓手加强医疗质量管理疗质
7、量管理在投资方向上，公立医在投资方向上，公立医院支出要从投资医院院支出要从投资医院发发展建设展建设转向转向扩大分配扩大分配，提高医务人员收入水平提高医务人员收入水平 提高提高待遇待遇，通，通 过改善医务人过改善医务人 员生活待遇切员生活待遇切 实调动医务人实调动医务人 员积极性员积极性医院评审暂行办法医院评审暂行办法评审原则评审原则：u政府主导政府主导u分级负责分级负责u社会参与社会参与u公平公正公平公正评审方针：评审方针：u以评促建以评促建u以评促改以评促改u评建并举评建并举u重在内涵重在内涵1.1.评审原则和方针评审原则和方针(围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心）围绕质量、
8、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心）2.2.评审权限和组织机构：评审权限和组织机构：卫生部负责全国评审的组织、领导、卫生部负责全国评审的组织、领导、抽检、质量控制及监督管理抽检、质量控制及监督管理各省卫生行政部门负责本辖区的医各省卫生行政部门负责本辖区的医院评审工作院评审工作医院评审暂行办法医院评审暂行办法3.3.医院评审的定义：医院评审的定义：医院评审是指医院根据医疗机构医院评审是指医院根据医疗机构基本标基本标准和医院等级评审标准准和医院等级评审标准，开展开展自我评价自我评价，持，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进
9、行评价，以规划级别的功能任务达成情况进行评价，以确定医院等级的过程。确定医院等级的过程。周期性评审不定期重点检查周期性评审不定期重点检查医院评审暂行办法医院评审暂行办法4.4.周期性评审：周期性评审：四个维度综合评审医院四个维度综合评审医院书面评价书面评价医疗信息统计评价医疗信息统计评价现场评价现场评价社会评价社会评价医院评审暂行办法医院评审暂行办法医院评审暂行办法医院评审暂行办法5.5.不定期重点评价不定期重点评价 评审周期内对医院进行的抽查和评审周期内对医院进行的抽查和检查（不低于检查（不低于30%30%）6.6.评审标准相对统一评审标准相对统一p卫生部统一制定各级各类评审标准卫生部统一制
10、定各级各类评审标准p省级以上卫生行政部门调整原则省级以上卫生行政部门调整原则 内容只增不减，标准只升不降内容只增不减，标准只升不降医院评审暂行办法医院评审暂行办法医院评审暂行办法医院评审暂行办法7.7.对评审周期、结论及升降等级方面规定对评审周期、结论及升降等级方面规定v新建医院在取得新建医院在取得医疗及构执业许可证医疗及构执业许可证，执，执业满业满3年后方可申请首次评审。年后方可申请首次评审。v医院设置级别发生变更的，应当子啊变更后执医院设置级别发生变更的，应当子啊变更后执业满业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。年方可按照变更后级别申请首次评审。v医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，
11、医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫生行政部门申请提前评审：应当及时向卫生行政部门申请提前评审：因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的；目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的；升级卫生行政部门规定的其他情形。升级卫生行政部门规定的其他情形。医院评审暂行办法医院评审暂行办法7.7.对评审周期、结论及升降等级方面规定对评审周期、结论及升降等级方面规定医院在评审过程中有次啊咧情形之一的，应终止评医院在评审过程中有次啊咧情形之一的，应终止评审：审：（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、（一）有群众来
12、信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为看，并提供明确线索，评审期间无法调违纪行为看，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；查核实的；（二）违反评审纪律，财务不规范行为，影响评审（二）违反评审纪律，财务不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；（三）省级卫生行政部门规定的其他情形（三）省级卫生行政部门规定的其他情形医院评审暂行办法医院评审暂行办法7.7.对评审周期、结论及升降等级方面规定对评审周期、结论及升降等级方面规定医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，直接医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，直接判定评审结论为不合格
13、判定评审结论为不合格（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改兵力及有关档案（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改兵力及有关档案资料等弄虚作假行为的；资料等弄虚作假行为的；（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；行为，并提供明确线索，已经查实的；（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；（四）存在医院评审标准中规定的（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决一票否决”情况的；情况的；（五）省级卫生行政部门规定的其他情形。（五）省级卫生行政部门规定的其他情形。
14、医院评审暂行办法医院评审暂行办法7.7.对评审周期、结论及升降等级方面规定对评审周期、结论及升降等级方面规定医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：应当撤销评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；大缺陷的；（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；（三）拒不配合评审工作的；（三）拒不配合评审工作的；（四）拒绝参加对口支援工作或者未
15、按照要求完成对口支援（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；任务的；（五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的；（五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的；（六）省级卫生行政部门规定的其他情形（六）省级卫生行政部门规定的其他情形医院评审暂行办法医院评审暂行办法7.7.对评审周期、结论及升降等级方面规定对评审周期、结论及升降等级方面规定医院评审暂行办法医院评审暂行办法8.8.评审不合格对医院等级的影响评审不合格对医院等级的影响v 卫生行政部门应当对评审结论为卫生行政部门应当对评审结论为“不合格不合格”的医院下达的医院下达整改通知书，给予整改通知书，给予3-63-6个月的整
16、改期个月的整改期v 医院应当整改期满后医院应当整改期满后5 5个工作日内向卫生行政部门申请再个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格v 医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格v 再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。
17、依法进行相应处理。医院评审标准医院评审标准综合医院评审标准和实施细则综合医院评审标准和实施细则 三级、二级、一级三级、二级、一级专科医院评审标准和实施细则专科医院评审标准和实施细则 妇产、儿童、心血管、肿瘤、口腔、眼科、妇产、儿童、心血管、肿瘤、口腔、眼科、传染病、精神病等传染病、精神病等评审原则评审原则v评审为基评审为基v服务医改服务医改v以点带面以点带面 v宁缺毋滥宁缺毋滥v统筹兼顾统筹兼顾评审内涵评审内涵v医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展构基本标准和医院评审标准，开展自我评审自我评审，持，持续改进医院工作，
18、并接受卫生行政部门对其规划续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价（外部评价），级别的功能任务完成情况进行评价（外部评价），以确定医院等级的过程。以确定医院等级的过程。医院评审暂行办法医院评审暂行办法。v评审是医疗机构评审是医疗机构自我评价自我评价和接受和接受外部同行评价外部同行评价的的过程。根据既定标准精确评价自我表现，并制定过程。根据既定标准精确评价自我表现，并制定方案改进医疗质量。方案改进医疗质量。评审的依据评审的依据v法律依据法律依据 医疗机构管理条例法医疗机构管理条例法 医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则 医院评审暂行办法医院评审暂行办法
19、 医疗机构评审办法医疗机构评审办法 相关法律法规规章规范相关法律法规规章规范.v评审标准体系评审标准体系n医院评审工作相关文件医院评审工作相关文件.新医院评审特点新医院评审特点v以病人为中心的理念以病人为中心的理念v体现可持续改进目标体现可持续改进目标2011年版医院评审的特点年版医院评审的特点标准的内容多元化标准的内容多元化v医疗医疗质量与安全质量与安全（以病人为中心以病人为中心）：审查诊疗：审查诊疗中涉及的人员、物品、环境安全性的系统保障，中涉及的人员、物品、环境安全性的系统保障，对诊疗决策过程与内容的审查。对诊疗决策过程与内容的审查。（整体）（整体）v医院公益性目标医院公益性目标（医改任
20、务）（医改任务）v医疗卫生政策医疗卫生政策v医院运行管理医院运行管理（医疗为中心）（医疗为中心）v教学与科研教学与科研（三甲）（三甲）2011年版医院评审的特点年版医院评审的特点v政府主导的评审，兼具同行专家（评审员）政府主导的评审，兼具同行专家（评审员）的外部评价。的外部评价。v分工与合作的整合理念：多学科、多部门。分工与合作的整合理念：多学科、多部门。跨专业，跨领域的合作。跨专业，跨领域的合作。v鼓励医院发展特色。鼓励医院发展特色。评审的指导原则评审的指导原则以病人为中心以病人为中心 注重注重医疗质量与安全医疗质量与安全：医院内控机制与持续监测机：医院内控机制与持续监测机制制（强大）（强大
21、）注重注重评价诊疗服务：评价诊疗服务：减少应付性额外表面文章，简减少应付性额外表面文章，简化操作，整合标准化操作，整合标准（相关）（相关）提高评价的专业性与一致性提高评价的专业性与一致性n应用新的评价方法应用新的评价方法（追踪评审的视角）（追踪评审的视角）n提高评审专家的评审能力提高评审专家的评审能力评审导向评审导向强调医院的主动性强调医院的主动性 只有医院不断只有医院不断自省自省，医疗质量与安全问题才能持续被，医疗质量与安全问题才能持续被发现及改善发现及改善 要求医院建立医院要求医院建立医院质量与安全内控机制质量与安全内控机制，及时监测发，及时监测发现医疗质量与安全问题（直接、间接及潜在的）
22、现医疗质量与安全问题（直接、间接及潜在的）对监测的对监测的异常异常值或现象，医院应能及时发现，并采取值或现象，医院应能及时发现，并采取措施，确保医疗质量与安全措施，确保医疗质量与安全评审导向评审导向完整的评审视野：强调评价医院整体质量架构完整的评审视野：强调评价医院整体质量架构v以往以往 只见树木不见森林（部门、专业、特定要求）只见树木不见森林（部门、专业、特定要求）缺乏整体观缺乏整体观v20112011版版 全面性：全面性：一个中心一个中心-以病人为中心；以病人为中心；两条主线两条主线-医疗质量与安全，医院运行管理医疗质量与安全，医院运行管理 引导性：引导医院以引导性：引导医院以整体整体视角
23、看标准，以视角看标准，以功能功能引导专家思考评审视角引导专家思考评审视角评审导向评审导向标准品质提升标准品质提升团队式评审团队式评审 两条主线两条主线医疗质量与安全，医院运行管理医疗质量与安全，医院运行管理 分为分为管理、医疗与护理管理、医疗与护理，追踪评价临床实景，追踪评价临床实景 不再强调不再强调专家专业性分工专家专业性分工，评价系统质量，评价系统质量 着重评价医院着重评价医院内控机制内控机制运行情况，包括资料收集、运行情况，包括资料收集、分析、判断等分析、判断等 加强对评审专家的系统性训练加强对评审专家的系统性训练开展评审的先决条件开展评审的先决条件v区域规划区域规划v评审计划评审计划v
24、自评阶段自评阶段医院在提交评审申请材料前，应医院在提交评审申请材料前，应开展不开展不少于少于6 6个月个月的自评工作的自评工作v评审结果评审结果 不必为分出不必为分出ABCABC而刻意对照而刻意对照A A、B B字面打字面打分分 容许部分项目仅达到容许部分项目仅达到D D评审员的工作原则评审员的工作原则v有专家转变成评审员有专家转变成评审员v以评审标准为主导以评审标准为主导v以数据和案例为依据以数据和案例为依据v以医院管理体系为着眼点以医院管理体系为着眼点v独立评审独立评审评审员的关键产出评审员的关键产出v采集现场评审指标的采集现场评审指标的客观数据客观数据v确认医院提供的原始数据的确认医院提
25、供的原始数据的真实性真实性v现场评审指标的现场评审指标的分级分级结果结果v第三方评审数据第三方评审数据分析分析的印证的印证v日常统计指标数据日常统计指标数据分析分析的印证的印证v现场评审的现场反馈报告现场评审的现场反馈报告 评审员管理体系评审员管理体系v评审员遴选评审员遴选v评审员培训评审员培训v评审员信息数据库评审员信息数据库v评审员绩效考评体系评审员绩效考评体系v评审员动态管理机制评审员动态管理机制标准设计要求标准设计要求v突出改革要求突出改革要求 体现以人为本体现以人为本v突出依法执业突出依法执业 体现以评促建体现以评促建v突出质量安全突出质量安全 体现内涵建设体现内涵建设v突出持续改进
26、突出持续改进 体现科学决策体现科学决策评审标准评审标准v本细则共设置本细则共设置7 7章章7373节节378378条标准与监测指条标准与监测指标。标。v第一章至第六章共第一章至第六章共6767节节342342条条636636款标准，款标准，在本说明的各章节中带在本说明的各章节中带“”为为“核心条核心条款款”，共，共4848项。项。v 第七章共第七章共6 6节节3636条监测指标条监测指标评审标准评审标准一、基本标准项目一、基本标准项目v适用于所有三级综合医院适用于所有三级综合医院二、核心标准项目二、核心标准项目v为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基
27、本、最常用、最易做到、必须做好的标准条基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，切若未达到合格以上要求，势必影响医疗款，切若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）核心（重点）标准标准”。三、可选标准项目三、可选标准项目v主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定项目，而不能由医院自行决定即可即可开展的项目开展的项目评审标准评审标准项目项目 类类别别第一章至第六章基本标准第一章至第六章基本标准
28、其中，其中，48 48 项核心条款项核心条款C C 级级B B 级级A A 级级C C 级级B B 级级A A 级级甲等甲等90%90%60%60%20%20%100%100%70%70%20%20%乙等乙等80%80%50%50%10%10%1O0%1O0%60%60%l0%l0%表表3 3 第一章至第六章评审结果第一章至第六章评审结果评审结果表达评审结果表达标准评估结果表达标准评估结果表达A AB BC CD D优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有持续改进，有持续改进，成效良好成效良好有监管有结有监管有结果果有机制且能有机制且能有效执行有效执行仅有制度或仅有制度或规章或流程，规章或流程，
29、未执行未执行PDCAPDCAPDCPDCPDPD仅仅P P或全无或全无举例：举例：诊疗活动中，至少同时使用姓名、性别两个项目核对患者身份诊疗活动中，至少同时使用姓名、性别两个项目核对患者身份v【C C级标准级标准】有标本采集、给药、输血/血制品、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序制度 临床科室、药房、供应室等有严格查对制度 至少能同时使用2种患者身份识别方法 标本采集、给药、输血/血制品、发放特殊饮食前，能让患者或家属陈述患者姓名 执行查对制度正确率v【B/AB/A级标准级标准】：除达到】：除达到“C”C”外外 定期检查标本采集、给药、输血、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序是否正
30、确,有6个月记录 定期检查查对制度的落实情况 如何使用持续质量改进管理工具如何使用持续质量改进管理工具如何使用持续质量改进管理工具如何使用持续质量改进管理工具v 找到问题，周密计划找到问题，周密计划实施实施PDCAPDCA管理的基础管理的基础v 整合问题优先次序，恰当选择管理方法整合问题优先次序，恰当选择管理方法问题优先次序排序问题优先次序排序结果结果1结果结果2对质量安全影响对质量安全影响大大小小解决问题现有条件解决问题现有条件易易难难干预措施所致负面影响干预措施所致负面影响小小大大干预措施消耗成本干预措施消耗成本小小大大指标敏感性指标敏感性高高低低如何使用持续质量改进管理工具如何使用持续质
31、量改进管理工具是否恰当地选择管理工具是否恰当地选择管理工具 深刻领会深刻领会“以人为本、以病人为中心以人为本、以病人为中心”服务理念服务理念 院院科两级质控组织建立有效地监测指标科两级质控组织建立有效地监测指标 掌握过程质量动态管理及监测方法掌握过程质量动态管理及监测方法 医院信息系统对整体质量实施监控及医院信息系统对整体质量实施监控及分析支持程度解决实际问题能力和效果解决实际问题能力和效果 数据采集、工具选择、问题整合、提出建议、取得数据采集、工具选择、问题整合、提出建议、取得效果效果 患者、员工满意度信息分析能力和问题排序患者、员工满意度信息分析能力和问题排序 持续改进点所对应的指标（患者
32、安全目标、单病种持续改进点所对应的指标（患者安全目标、单病种过程质量管理指标）过程质量管理指标）PDCAPDCA循环的体现循环的体现v持续改进、螺旋上升的管理要求持续改进、螺旋上升的管理要求v体现岗位职责与职能协调协作体现岗位职责与职能协调协作v凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效反馈、整改、落实、成效v凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协作；调和协作；v安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题；题；v以患者为中心以患者为中心v追踪方法追
33、踪方法v多部门多部门v评审员要求高评审员要求高v不断学习不断学习评审标准评审标准检查方法检查方法1.1.追踪检查法追踪检查法2.2.逐项检查逐项检查3.3.文档审查文档审查4.4.数据分析数据分析5.5.人员访谈人员访谈6.6.明查与暗访明查与暗访三种方法相结合三种方法相结合v检查路径与随机调整检查路径与随机调整v标准抽样与条款权重标准抽样与条款权重v访谈是重要检查手段访谈是重要检查手段医院评审方法医院评审方法DRGDRG统计学评价统计学评价以病人为中心的追踪评价方法以病人为中心的追踪评价方法DRGDRG统计学评价统计学评价 分组依据：分组依据：根据根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发患者年龄、
34、疾病诊断、合并症并发症，治疗方式、病症严重程度以及疗效症，治疗方式、病症严重程度以及疗效等多等多种因素，将诊断相近、治疗手段相似、医疗种因素，将诊断相近、治疗手段相似、医疗费用相近住院患者，分入若干病组。费用相近住院患者，分入若干病组。DRGDRG统计学评价统计学评价 指标指标 意义意义总权重数总权重数 表示医院的表示医院的“总产量总产量”DRGDRG数量数量 表示该医院的技术范围表示该医院的技术范围病例组合指数（病例组合指数（CMICMI）表示该医院收治病例的平均技术难度表示该医院收治病例的平均技术难度时间效能指数时间效能指数 表示该医院同类病例的时间长短表示该医院同类病例的时间长短费用效能
35、指数费用效能指数 表示该医院治疗同类病例的费用高低表示该医院治疗同类病例的费用高低低风险组死亡率低风险组死亡率中低风险组死亡率中低风险组死亡率 表示该医院治疗不该发生死亡病例的死表示该医院治疗不该发生死亡病例的死 亡概率亡概率以病人为中心的追踪评价方法以病人为中心的追踪评价方法v追踪评价方法就是对患者在追踪评价方法就是对患者在整个医疗整个医疗过程中获过程中获得诊疗、护理及后勤支持等服务的经历进行追得诊疗、护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。踪。v该方法可以让评价者从该方法可以让评价者从患者患者视角视角“看看”医疗服医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改务，并进行分析，提出工作中存在的问
36、题及改进方法。进方法。v追踪的重点在于追踪的重点在于质量和安全质量和安全，核心是，核心是“以病人以病人为中心为中心”追踪评价方法的类型追踪评价方法的类型 个体追踪（患者追踪）个体追踪（患者追踪）系统追踪（药物管理及感染控制）系统追踪（药物管理及感染控制）急急诊诊导导管管室室病病区区手手术术室室ICU门门诊诊门门诊诊病病区区检检验验科科手手术术室室麻麻醉醉科科门门诊诊病病区区影影像像科科手手术术室室麻麻醉醉科科ICU输输血血科科ICU营营养养科科康康复复科科门诊入院肿瘤门诊入院肿瘤门诊入院骨科门诊入院骨科门诊入院胸痛门诊入院胸痛药药剂剂科科病病理理科科个案追踪个案追踪v案例案例1 1 医疗纠纷医
37、疗纠纷 不良事件不良事件 各种投诉各种投诉 主管部门主管部门医疗处医疗处教育处教育处护理部护理部人事处人事处党办院办党办院办后勤保洁员后勤保洁员v案例案例2 2 医疗问题医疗问题 护理问题护理问题 药药事部门事部门医疗处医疗处教育处教育处护理部护理部人事处人事处设备部门设备部门后勤处后勤处实验室实验室v案例案例3 3 院感问题院感问题 药事问题药事问题 药事部门药事部门院感部门院感部门医疗处医生医疗处医生教育处教育处护理部护士护理部护士手术室手术室设备部门设备部门后勤处后勤处实验室实验室追踪实例追踪实例-药物管理药物管理v案例案例4 4 院手卫生问题院手卫生问题 全员每一位员工全员每一位员工后
38、勤后勤感染追踪感染追踪v入院前：病人免疫系统和感染状态评估入院前：病人免疫系统和感染状态评估v入院时：分诊、隔离、信息通报入院时：分诊、隔离、信息通报v员工防护：手套、口罩、手卫生、隔离衣员工防护：手套、口罩、手卫生、隔离衣v术前评估：生命体征、体检术前评估：生命体征、体检v手术室：无菌环境、设备、操作手术室：无菌环境、设备、操作v出院：出院指导、生命体征和症状评估、随访出院：出院指导、生命体征和症状评估、随访系统追踪系统追踪系统评估系统评估 绩效绩效v克服印象评定克服印象评定v似像似不想似像似不想v就低不就高就低不就高v多维度多维度 多渠道多渠道 多层次符合多层次符合v不是一个组检查结果就能
39、定不是一个组检查结果就能定v专家在现场多次碰头交流专家在现场多次碰头交流护理人力资源管理护理人力资源管理评审标准评审标准评审要点评审要点5.2.1 5.2.1 有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作术能力要求和工作 标准，同工同酬。标准，同工同酬。5.2.1.3 5.2.1.3 有聘用护理有聘用护理人员资质、岗位技术人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬能力及要求、薪酬 的的相关制度规定和具体相关制度规定和具体执行方案，并有执行执行方案，并有执行记录。记录。【】1.1.有聘用护理人员的
40、资质、岗位技术能力及要求。有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。2.2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3.3.聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。【】符合】符合“”，并，并1.1.有相关职能部门（人事部、护理部）及用人科室共同管理有相关职能部门（人事部、护理部）及用人科室共同管理的用人机制的用人机制2.2.聘用护理人员符合相关聘用的要求。聘用护理人员符合相关聘用的要求。【】符合】符合“”，并聘用护理人员对薪酬制度满意程度较，并聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。高。传统检查方法传统检查方法v听汇报听汇报
41、v看材料看材料 v一事一查一事一查不同的是不同的是 专家要就自查材料进行研究专家要就自查材料进行研究 制定检查路径制定检查路径v认真阅读自评报告认真阅读自评报告v依据标准找出检查点依据标准找出检查点v设计检查路径设计检查路径自评自评ABCDABCD需要验证需要验证必须有依据必须有依据 规章制度规章制度 实施方法实施方法 实施效果实施效果妥善处理医疗安全（不良）事件妥善处理医疗安全（不良）事件评审标准评审标准评审要点评审要点3.9.1 3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分
42、了解。3.9.1.1 3.9.1.1 有主动报告有主动报告医疗安全（不医疗安全（不 良）事良）事件的制度与工作流件的制度与工作流 程。程。（）（）【】1.1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2.2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.3.有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4.4.每百张床位年报告每百张床位年报告1010件件。5.5.医务人员对不良事件报告制度的知晓率医务人员对不良事件报告制度的知晓率 100%100%。【】符合】符合“”，并，
43、并1.1.有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2.2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.3.对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4.4.每百张床位年报告每百张床位年报告1515件件。5.5.全院员工对不良事件报告制度的知晓率全院员工对不良事件报告制度的知晓率 100%100%。【】符合】符合“”，并，并1.1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.2.每百张床位
44、年报告每百张床位年报告2020件件。3.3.持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。原则的话原则的话口号式的话口号式的话空洞话空洞话汇报一定汇报一定不要讲不要讲例如：例如：我院实施以人为本的管理我院实施以人为本的管理 要讲是怎么样以人为本的要讲是怎么样以人为本的例如：例如：我院领导很重视护理工作我院领导很重视护理工作 要讲是怎样重视的要讲是怎样重视的例如：例如：我院实现了同工同酬我院实现了同工同酬 要讲是如何怎样实现的要讲是如何怎样实现的访访 谈谈指定访谈领导指定访谈领导随机抽取病区随机抽取病区随机抽取病人随机抽取病人
45、随机选择科主任随机选择科主任随机选择医生随机选择医生随机选择护士随机选择护士个案与系统追踪个案与系统追踪v追踪每一个病人到责任护士追踪每一个病人到责任护士v追踪护士到每一个护理环节追踪护士到每一个护理环节v追踪每一位病人到整个流程追踪每一位病人到整个流程v追踪每一项工作到整个流程追踪每一项工作到整个流程v询问病人及陪员询问病人及陪员追踪折射出问题追踪折射出问题能感受到能感受到医院是一医院是一种什么文化种什么文化医院整体医院整体管理状况管理状况存在的存在的问题问题医生护士医生护士在处理在处理不良事件中不良事件中存在的问题存在的问题医院在精细医院在精细化管理方面化管理方面存在的问题存在的问题医疗质
46、量医疗质量药品管理药品管理存在的问题存在的问题医院领导医院领导层面护理层面护理管理存在管理存在的问题的问题医院信息医院信息化建设存在化建设存在的问题的问题医院发展医院发展和理念和理念存在问题存在问题医院人力医院人力资源管理资源管理存在的问题存在的问题通过护理管通过护理管理标准复合理标准复合可追踪到可追踪到追踪追踪 护理单元加床与空床并存护理单元加床与空床并存 存在患者不安全因素存在患者不安全因素反应出反应出 发展方式发展方式 规模扩张型规模扩张型 转变质量效益型转变质量效益型 1.1.医院管理粗放，不计成本医院管理粗放，不计成本 2.2.床位管理不科学床位管理不科学 造成资源不足与浪费并存造成
47、资源不足与浪费并存 重新设计医院的管理方案重新设计医院的管理方案如：有的护理单元空如：有的护理单元空 护士闲护士闲 护士负荷过轻护士负荷过轻 有的护理单元加床有的护理单元加床 护士忙护士忙 护士负荷过重护士负荷过重反应反应 人力资源科学管理存在问题人力资源科学管理存在问题 不能以患者为中心科学调配护士不能以患者为中心科学调配护士 深层次问题深层次问题 反应建院理念反应建院理念 员工管理价值观员工管理价值观如：如：不良事件上报追踪不良事件上报追踪化疗药物外渗化疗药物外渗 冰箱冰箱肠穿孔肠穿孔床位数追踪床位数追踪信息管理信息管理垃圾数据垃圾数据社会评价社会评价医院提供的前三位医院提供的前三位与投诉
48、与投诉与不良事件与不良事件是否一致是否一致是否持续改进是否持续改进如：门诊服务态度不好如：门诊服务态度不好 门诊就诊环境乱门诊就诊环境乱 患者等候时间患者等候时间 护士分诊？护士分诊？职责职责 员工心情？员工心情？医院文化医院文化 患者疏导患者疏导 医疗纠纷医疗纠纷 受理受理 调解调解 无赔偿无赔偿 有赔偿扣奖金有赔偿扣奖金 不良事件不良事件 无惩罚上报无惩罚上报 登记登记 v医院评审任何结论的支撑点来自工作实际医院评审任何结论的支撑点来自工作实际成效成效v而不仅仅看文字材料而不仅仅看文字材料v追踪到问题的根源追踪到问题的根源v为持续改进找到依据为持续改进找到依据追踪法语传统检查法的区别追踪法
49、语传统检查法的区别 新的病人系统焦点新的病人系统焦点 以患者为中心，约定的以患者为中心，约定的服务标准服务标准依循系统整体的标准及依循系统整体的标准及过程合而为一，相互关过程合而为一，相互关连到整体连到整体 过去的部分功能焦点过去的部分功能焦点部门焦点是以形式每一部门焦点是以形式每一 部门为主部门为主依循部门锁定标准及部依循部门锁定标准及部 门功能而没有检查到整门功能而没有检查到整 体关系体关系追踪方法学应用的意义追踪方法学应用的意义质量安全质量安全医疗机构医疗机构降低风险降低风险持续提升医疗质量与病人满意度持续提升医疗质量与病人满意度有机联动维持高标准状态有机联动维持高标准状态医疗机构员工医
50、疗机构员工凝聚团队共识与默契凝聚团队共识与默契改善团队沟通与运作模式改善团队沟通与运作模式病人病人改善病人安全改善病人安全改善病人照护质量改善病人照护质量改善就医流程改善就医流程注意要点注意要点v认真梳理认真梳理v寻找差距寻找差距v立即行动立即行动v改进完善改进完善v从从D D向向A A过渡过渡v注重实际效果注重实际效果v关注患者评价关注患者评价v形成工作常态形成工作常态第三章第三章 患者安全患者安全第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进第三章第三章 患者安全患者安全考核重点考核重点 患者权益患者权益法律责任、自主能力法律责任、自主能力 受委托人作用受委托人作用患者信任的人
