1、内科护理学内科护理学 支气管哮喘患者的护理支气管哮喘患者的护理 第第3节节 支气管哮喘患者的护理支气管哮喘患者的护理 案例21 男性，16岁。2小时前在公园游玩时突然出现张口喘息，大汗淋漓。类似病情自幼年起于每年春季均有发生，其母患有过敏性鼻炎。T 36.5、P 130次/分、R 32次/分、BP 110/70mmHg,意识清楚，说话不连贯，表情紧张，端坐位，口唇发绀，双肺叩诊过清音，呼气时间明显延长，双肺广泛哮鸣音，并有奇脉现象。初步诊断为支气管哮喘（重度发作）。问题：主要护理问题是什么？发作时的治疗和护理措施是什么？健康教育内容是什么？（一）概述 支气管哮喘（bronchial asthm
2、a）简称哮喘，是由多种炎性细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。病因：个体过敏体质及环境因素影响是发病的 危险因素，受遗传因素和环境因素双重 影响。发病机制：免疫-炎症反应。气道高反应性。神经因素。支气管哮喘定义：简称哮喘，是由多种炎性细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。1、定义要点：慢性炎症性疾病 气道高反应性 可逆性气流受限 2、流行病学 全球约有1.6亿病人 发达国家发展中国家 儿童青壮年 约40%的病人有家族史 病因 1.遗传因素?多基因遗传?亲属患病率 群体患病率 2.环境因素?吸入性变应原：尘螨、花粉、真菌；?感
3、染：病毒、细菌、寄生虫；?食物：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶；?药物：阿司匹林、普萘洛尔；?其他：气候、运动、妊娠、职业。免疫-炎症机制 哮喘的炎症：炎症细胞 炎症介质 细胞因子 哮喘的类型：速发性哮喘反应 迟发性哮喘反应 气道高反应性（气道高反应性（AHR）?气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。?气道炎症是导致气道炎症是导致AHR的重要机制之一。的重要机制之一。?AHR为哮喘患者的共同病理生理特征。为哮喘患者的共同病理生理特征。?出现出现AHR并非都是哮喘：长期吸烟、接触臭氧、并非都是哮喘：长期吸烟、接触臭氧、病毒性上感、COPD等也可出现AHR
4、。-肾上腺素能神经反应性增加，M胆碱能受体功能失调-肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进 收缩气道的受体水平升高收缩气道的受体水平升高 受体，M1受体，M3受体，P物质受体 神经机制 哮喘发病机制示意图 外源性变应原 特异性体质的机体 激活T淋巴细胞 引起B淋巴细胞增殖 产生抗体IgE 生物活性物质 组胺、前列腺素、白三烯 嗜酸性粒细胞趋化因子 过敏性慢反应物质等 浆细胞 肥大细胞 嗜碱性粒细胞 表面IgE 受体 肥大细胞 嗜碱性粒细胞 表面IgE 受体 外源性变应原 再次进入体内 支气管平滑肌收缩 腺体分泌增加 血管通透性增加 炎性细胞浸润 气道狭窄、阻塞 哮喘发作 哮喘发病机制示意图
5、环境因素环境因素 遗传易感个体 炎细胞、细胞因子以 及炎症介质相互作用 气道炎症 气道高反应性 环境激发因子 症状性哮喘 神经调节失衡 上皮细胞及气道平滑肌 结构功能异常 哮喘的本质 平滑肌 上皮 肺泡隔 健康人的气道健康人的气道 平滑肌收缩 上皮脱落，受损 炎症，水肿 黏液，血浆渗出 哮喘病人的气道哮喘病人的气道（二）护理评估 1.健康史 2.临床表现 （1）症状和体征：典型症状为伴哮鸣音的发作 性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，严 重者被迫取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大 量白色泡沫痰，甚至发绀等。夜间及凌晨发 作或加重是哮喘的特征之一。症状在数分钟 内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药
6、 或自行缓解。发作时，胸部呈过度充气状 态，有广泛哮鸣音及呼气音延长。轻度哮喘 和非常严重哮喘发作时，哮鸣音可不出现，称寂静胸。?症状典型表现 -发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳 嗽，伴有哮鸣音 -严重者：强迫坐位或端坐呼吸、发绀、干 咳或咳大量白色泡沫样痰。?特征 -夜间及凌晨发作和加重。?运动性哮喘：青少年在运动时出现症状。?咳嗽变异型哮喘：咳嗽为唯一症状。?体征：?发作时胸部呈过度充气征象。?双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。?严重者出现心率、奇脉、胸腹反常运动和发绀。（2）分期：急性发作期；非急性发作期。（3）分级：轻度；中度；重度；危重。（4）并发症：急性发作时可并发气胸、纵隔
7、 气肿、肺不张及水、电解质和酸 碱平衡紊乱等；长期反复发作和 感染可并发慢性支气管炎、阻塞 性肺气肿和肺源性心脏病。（5）心理状态：发作时，产生焦虑、恐惧心 理；长期反复发作，可产生悲观 情绪或依赖心理。（2）分期：急性发作期 气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加重，呼吸困难以呼气流量降低特征。非急性发作期 在较长时间内不同频度和（或）程度出现哮 喘症状，肺通气功能下降。（3）哮喘急性发作时病情的严重度分级 程度 临床表现 脉率（次/分钟）血气分析 血氧饱和度 支气管 舒张剂 轻度 对日常生活影响不大，可平卧，说话连续成句，步行、上楼时有气短 100 基本正常,PaCO2 30 12 PaO2
8、45mmHg 90%无效 危重 病人不能讲话，出现意识障碍，呼吸时，哮鸣音明显减弱或消失，胸腹部矛盾运动 120或徐缓不规则 PaO2 45mmHg 90%无效 3.辅助检查（1）痰液检查：涂片可见较多嗜酸粒细胞。（2）呼吸功能检查：通气功能检测：哮喘发作时呈阻塞性通气功 能改变。支气管激发试验：测定气道反应性，适用于 FEV1在正常预计值的70%以上的患者。支气管舒张试验：测定气道受限可逆性。呼气峰流速（PEF）及其变异率测定：反映 气道通气功能的变化。（3）动脉血气分析：PaO2、PaCO2、PH（4）胸部X线检查：发作时两肺透亮度增加 （5）变应原检测 （2）呼吸功能检查：?通气功能检测
9、：?一秒钟用力呼气量（FEV1）?一秒钟用力呼气量占用力肺活量比值 （FEV1/FVC%）?呼气流速峰值（PEF）?判断气道阻塞的最重要指标：FEV1/FVC%低于70%或低于正常预计80%（2）呼吸功能检查：）呼吸功能检查：?支气管激发试验：用以测定气道反应性。?常用吸入激发剂：乙酰甲胆碱、组胺。?适用于FEV1在正常预计值的70以上的病人。?激发试验阳性：FEV1下降20。（2）呼吸功能检查：）呼吸功能检查：?支气管舒张试验：测定气道的可逆性。?常用支气管舒张药：沙丁胺醇、特布他林。常用支气管舒张药：沙丁胺醇、特布他林。?舒张试验阳性：FEV1较用药前增加20,且绝对值增加200ml；PE
10、F较治疗前增加60L/min或20%。（2）呼吸功能检查：）呼吸功能检查：?呼气峰流速（PEF）及其变异率测定：PEF可反映气道通气功能的变化。?哮喘发作时PEF下降。?气道可逆性改变：昼夜PEF变异率20%（3）动脉血气分析：）动脉血气分析：?过度通气严重：PaO2、PaCO2、pH?气道阻塞严重：PaO2、PaCO2、pH?缺氧明显可合并代谢性酸中毒?（4）胸部）胸部 X线检查：线检查：?发作时两肺透亮度增加?哮喘发作时哮喘发作时 双肺透亮度增高,呈过度充气状态。?合并感染时合并感染时,可见肺可见肺纹理增加和炎性浸润阴影。?（5）变应原检测?测定变应原有助于病因诊断。?脱离致敏因素可有效预
11、防复发。（三）治疗要点 1、脱离变应原：最有效 2、药物治疗 3、急性发作期的治疗 4、哮喘的长期治疗 5、免疫疗法 （三）治疗要点 1.脱离变应原 防治哮喘最有效的方法。2.药物治疗 （1）缓解哮喘发作的药物：舒张支气管平滑肌，改 善气道阻塞症状。2肾上腺受体激动剂：控制哮喘急性发作首选药物。常用沙丁胺醇、特布他林及福莫特罗、沙美特罗等。可采用吸 入（首选）、口服、静脉注射法。茶碱类：与糖皮质激素合用具有协同作用。常用氨茶碱 和控释茶碱，轻、中度患者，口服给药，重度 及危重患者，静脉给药。抗胆碱药：常用异 丙托溴胺定量气雾剂吸入。与 2肾上腺受体 激动剂联合吸入有协同作用，尤适用于夜间哮 喘
12、及多痰的患者。（2）控制或预防哮喘发作的药物：主要用于治疗哮 喘的气道炎症。糖皮质激素：目前控制哮喘 发作最有效的药物。吸入治疗是最常用的方 法，全身性不良反应少，常用药物有倍氯米 松、布地奈德、氟替卡松、莫米松等。白三 烯（LT）调节剂。其他药物。3.免疫疗法 特异性免疫疗法（脱敏疗法）。非特异性免疫疗法。1、脱离变应原 2、药物治疗 1.糖皮质激素 控制气道炎症最有效 2.2受体激动剂 控制急性发作的首选药 3.白三烯调节剂 抗炎和舒张支气管平滑肌 4.茶碱类 舒张支气管平滑肌 5.抗胆碱药 舒张支气管及减少痰液 6.其他 3、急性发作期的治疗?治疗目的?缓解气道阻塞、纠正低氧血症、恢复肺
13、功能?预防进一步恶化或再次发作?防止并发症?根据哮喘的分度进行综合性治疗。4、哮喘的长期治疗 1.病情、控制水平是选择治疗方案的依据。2.药物治疗应注意疗效和安全性。3.根据病情及时修订治疗方案。5、免疫疗法 1.特异性免疫疗法（脱敏疗法）?特异性变应原（螨、花粉、猫毛等）定期反复皮下注射，使病人脱敏。2.非特异性免疫疗法?注射卡介苗、转移因子等抑制变应原反应过程。?采用基因工程制备的人重组抗 IgE单克隆抗体治疗中重度变应性哮喘。（四）主要护理诊断及合作性问题 1.低效性呼吸型态：与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关。2.清理呼吸道无效：与黏膜水肿、分泌物增多、无效咳嗽有关。3.知识缺乏
14、：缺乏监测病情及正确使用吸入器用药的有关知识。4.潜在并发症：自发性气胸、纵隔气肿、肺不张及水、电解质和酸碱平衡紊乱等。（五）护理措施 1.一般护理 病室不宜布置花草、地毯等，哮喘发作时协助 适当的体位；提供清淡、易消化、热量足、富 含钙、维生素A和C的食物，忌食与哮喘发作有 关的食物，戒烟、酒，鼓励每日饮水2000 3000ml；保持呼吸道通畅；鼻导管或面罩供 氧（24L/min），供氧时注意加温、加湿。2.用药护理 遵医嘱给予支气管舒张药和糖皮质激素等治 疗，注意观察药物疗效及不良反应。3.指导吸入器的使用方法 4.病情观察 5.自我监测病情指导 应用峰 流速仪监测PEF值，记录每 日症状
15、和用药情况。（六）健康教育 袖珍式峰流速仪袖珍式峰流速仪 定量干粉吸入都保装置定量干粉吸入都保装置 1.气体交换受损的护理措施 （1）环境与体位 （2）饮食护理 （3）口腔与皮肤护理 （4）缓解紧张情绪 （5）用药护理 （6）氧疗的护理 （7）病情观察 （1）环境与体位）环境与体位?环境：安静、舒适、清洁、空气流通、温湿度适宜?避免接触变应原：花草、皮毛、羽绒等避免接触变应原：花草、皮毛、羽绒等?体位：端坐位（2）饮食护理?清淡、易消化、足够热量清淡、易消化、足够热量?避免硬、冷、油煎食物?避免与哮喘发作有关的食物：鱼、虾等避免与哮喘发作有关的食物：鱼、虾等?避免食物添加剂：酒石黄、亚硝酸盐避
16、免食物添加剂：酒石黄、亚硝酸盐 （3 3）口腔与皮肤护理?保持皮肤：清洁、干燥、舒适?保持口腔清洁 （4 4）缓解紧张情绪?耐心沟通?心理疏导和安慰 （5 5）用药护理）用药护理?观察药物疗效和不良反应观察药物疗效和不良反应 -糖皮质激素-2 受体激动剂受体激动剂-茶碱类茶碱类-其他?糖皮质激素 吸入：声音嘶哑、咽部不适、口腔念珠菌感染 口服：骨质疏松、高血压、糖尿病等?2 受体激动剂 耐药：不一长期、规律、单一、大量使用 不良反应：心悸、骨骼肌震颤、低血钾?茶碱 不良反应：恶心/呕吐、心律失常、血压下降、呼吸中枢兴奋?其他：抗胆碱药：口苦或口干 酮替芬：镇静、头晕、口干、嗜睡 白三烯：胃肠道
17、症状、皮疹、血管性水肿白三烯：胃肠道症状、皮疹、血管性水肿 （6）氧疗护理）氧疗护理?流量：13L/min,浓度不超过40%?吸入的氧气尽量温暖湿润?机械通气：PaO250mmHg （7 7）病情观察）病情观察?前驱症状-鼻咽痒、喷嚏、流涕、眼痒?哮喘发作-意识状态，呼吸频率、节律和深度 2.清理呼吸道无效（1）促进排痰（2）补充水分（3）病情观察（1）促进排痰?定时雾化吸入定时雾化吸入 -生理盐水加入沐舒坦、2 2受体激动剂、糖皮质激素。?指导病人有效咳嗽指导病人有效咳嗽?协助扣背?体位引流体位引流?吸痰 （2）补充水分?稀释痰液：每天摄入水量 25003000ml?补液：遵医嘱及时、充分补
18、液 （3）病情观察?观察咳嗽情况、痰液性状和量 3.知识缺乏：知识缺乏：指导病人正确使用吸入器 -普通雾化吸入器-定量雾化吸入器（MDI）-干粉吸入器：都保装置和准纳器 普通雾化吸入器驱动装置 普通雾化吸入器 普通雾化吸入器口含嘴 MDI MDI的使用 准纳器 都宝装置 蝶式吸入器 干粉吸入器?儿童哮喘通过积极规范的治疗，临床控制率可达95%?长期反复发作而并发COPD、慢性肺源性心脏病者，预后不良 预 后 重点提示 1.支气管哮喘是由多种炎性细胞和细胞组分参与的 气道慢性炎症性疾病，个体过敏体质及环境因素 影响是发病的危险因素，免疫-炎症反应和气道高 反应性是主要的发病机制。2.典型症状为伴哮鸣音的发作性呼气性呼吸困难或 发作性胸闷和咳嗽，发作时有肺气肿体征和肺部 哮鸣音。3.2肾上腺素受体激动剂是控制哮喘急性发作的首 选药物，糖皮质激素是控制哮喘发作最有效的药 物，吸入治疗是最常用的方法。4.护理重点是控制和预防哮喘发作的用药护理。案例21分析 1.主要护理问题：低效性呼吸型态 。恐惧。2.发作时治疗和护理：取坐位休息，松开衣领，有条件时立即吸氧。立即吸入 2受体激动剂如沙丁胺醇、特布他林和/或糖皮质激素如倍氯米松、莫米松等干粉吸入剂。给予心理安慰。尽量迅速离开现场。3.健康教育：避免接触鲜花和花粉。随身备好干粉吸入剂。Thank you!
