1、支气管扩张护理查房支气管扩张护理查房四十七病区四十七病区Company Logo相关知识相关知识1病史汇报病史汇报2护理诊断及措施护理诊断及措施3健康宣教健康宣教4学习要点学习要点Company Logo相关知识相关知识1111Company Logo支气管扩张症支气管扩张症支气管扩张症支气管扩张症概念概念12病因及发病机制病因及发病机制3临床表现及临床表现及相关检查相关检查4治疗及护理要点治疗及护理要点Company Logov 呼吸系统由鼻、咽、喉、呼吸系统由鼻、咽、喉、气管、支气管、肺泡、气管、支气管、肺泡、胸膜、胸廓及膈等组成。胸膜、胸廓及膈等组成。上呼吸道：鼻，咽，喉；上呼吸道：鼻，
2、咽，喉；下呼吸道：气管下呼吸道：气管 支气管支气管终末细支气管终末细支气管 呼吸性细呼吸性细支气管支气管 肺实质肺实质Company Logo支气管扩张症支气管扩张症概念：直径大于概念：直径大于2mm中等大小的近端支气管中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张引起的异常扩张Company Logo支气管扩张症支气管扩张症正常气道正常气道支气管扩张支气管扩张Company Logo流行病学流行病学v本病是十分常见的呼吸系统疾病，多在儿童或青本病是十分常见的呼吸系统疾病，多在儿童或青年时期起病。随着抗菌药物的大量应用和儿童疫年时期起病。随着抗菌药物
3、的大量应用和儿童疫苗接种的普及，发病呈逐渐减少趋势。苗接种的普及，发病呈逐渐减少趋势。多数患者在婴幼儿多数患者在婴幼儿时期曾患过麻疹、时期曾患过麻疹、百日咳、支气管肺百日咳、支气管肺炎等。炎等。Company Logo支气管扩张症支气管扩张症柱状扩张柱状扩张：表现表现为管腔呈圆形或杵为管腔呈圆形或杵状，远端稍大。状，远端稍大。囊状扩张囊状扩张：表现表现为支气管末端呈多为支气管末端呈多个扩张的囊，状如个扩张的囊，状如一串葡萄。一串葡萄。病理：扩张的支气管主要包括两种类型病理：扩张的支气管主要包括两种类型Company LogoCompany Logo 感染感染阻塞阻塞 免疫缺陷免疫缺陷遗传遗传
4、细菌细菌 病毒病毒 真菌真菌 支原体支原体异物吸入异物吸入肿瘤肿瘤淋巴结肿大淋巴结肿大HIVHIV感染感染慢性淋巴细慢性淋巴细胞性白血病胞性白血病丙种球蛋白丙种球蛋白缺乏缺乏支气管软骨支气管软骨缺损缺损风湿性疾病风湿性疾病病因病因Company Logo支气管扩张症：发病机制支气管扩张症：发病机制支气管支气管肺组织感染肺组织感染支气管管壁平滑肌和组织纤维破坏支气管管壁平滑肌和组织纤维破坏削弱管壁支撑力削弱管壁支撑力管腔内分泌物引流不畅管腔内分泌物引流不畅逐渐发展为支气管扩张逐渐发展为支气管扩张支气管扩张症支气管扩张症Company Logo临临床床表表现现症症状状1慢性咳慢性咳嗽嗽,大量大量脓
5、痰脓痰痰量分度痰量分度痰液分层痰液分层2反复咯反复咯血血咯血分度咯血分度3反复肺反复肺部感染部感染4慢性感慢性感染中毒染中毒症状症状：发热，消瘦，贫血等支气管扩张症支气管扩张症Company Logo临床表现临床表现v收集整日痰液静置可见收集整日痰液静置可见痰液分层痰液分层现象现象v上层：泡沫样痰，下悬脓性成分上层：泡沫样痰，下悬脓性成分v中层：混浊粘液样成份中层：混浊粘液样成份v下层：坏死组织沉淀物下层：坏死组织沉淀物v色：黄色或绿色色：黄色或绿色v合并厌氧菌感染可有恶臭味合并厌氧菌感染可有恶臭味Company Logo临床表现临床表现 反复咯血：反复咯血：v因病变部位支气管壁毛细血管扩张形
6、成血管瘤，因病变部位支气管壁毛细血管扩张形成血管瘤，而反复咯血而反复咯血v与病情严重度和病变范围有时不一致。与病情严重度和病变范围有时不一致。v少量：少量：100ml/24hv中量：中量：100500ml/24hv大量：大量：500ml/24h或或1次次300mlCompany Logo临临床床表表现现体体征征早期：可无早期：可无病变较重，反复感染时：病变较重，反复感染时：病肺固定，持久、局限性湿啰音有气道痉挛或狭窄时有气道痉挛或狭窄时:哮鸣音病程较长时：病程较长时：杵状指（趾）支气管扩张症支气管扩张症Company Logo相相关关检检查查痰液检查痰液检查纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查影像
7、学检查影像学检查支气管扩张症支气管扩张症Company LogovX线：轻症患者胸片无异常，或仅为局部纹理增线：轻症患者胸片无异常，或仅为局部纹理增多、增粗。多、增粗。v 典型表现：粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状典型表现：粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影。感染时阴影内出现液平面。透亮阴影。感染时阴影内出现液平面。vCT检查：诊断支气管扩张的敏感性检查：诊断支气管扩张的敏感性和特异性都大于和特异性都大于95%，是临床诊断支，是临床诊断支气管扩张的气管扩张的“金标准金标准”Company Logo正常支气管正常支气管支气管扩张支气管扩张支气管扩张症支气管扩张症Company Logo处理
8、处理咯血咯血支气管扩张症支气管扩张症必要必要时手时手术切术切除除控制控制感染感染保持保持呼吸呼吸道引道引流通流通畅畅Company Logo护理要点：护理要点：（一）一般护理（一）一般护理(1)休息和环境休息和环境 (2)饮食护理饮食护理 l提供高热量、高蛋白质、富含维生素饮食，避免提供高热量、高蛋白质、富含维生素饮食，避免冰冷食物诱发咳嗽，少食多餐，温凉为宜。冰冷食物诱发咳嗽，少食多餐，温凉为宜。l指导病人在咳痰后及进食前清水漱口，保持口腔指导病人在咳痰后及进食前清水漱口，保持口腔清洁，增加食欲。清洁，增加食欲。l鼓励多饮水，每天鼓励多饮水，每天1500ml1500ml以上，以上，充足的水分
9、可稀释痰液，有利于排痰。充足的水分可稀释痰液，有利于排痰。Company Logo（二）病情观察（二）病情观察 l观察咳嗽、痰液的量、颜色和粘稠度观察咳嗽、痰液的量、颜色和粘稠度,与体位的关系，与体位的关系，痰液是否有臭味。痰液是否有臭味。l观察咯血程度。观察咯血程度。l观察发热、消瘦、贫血等全身症状。观察发热、消瘦、贫血等全身症状。Company Logo（三）用药护理（三）用药护理 遵嘱应用止血、抗生素、祛痰药等，观察疗效遵嘱应用止血、抗生素、祛痰药等，观察疗效和不良反应。和不良反应。（四）心理护理（四）心理护理Company Logo（五）、对症护理（五）、对症护理体位引流体位引流 是利
10、用重力作用使呼是利用重力作用使呼吸道分泌物流入气管、吸道分泌物流入气管、支气管排出体外支气管排出体外 扩张的好发部位为：扩张的好发部位为：下叶多于上叶，左侧多下叶多于上叶，左侧多于右侧，其次为右肺中于右侧，其次为右肺中叶叶Company Logo咯血的护理咯血的护理(1)(1)一般护理一般护理休息与体位休息与体位 l 小量咯血小量咯血 静卧休息静卧休息l 大量咯血大量咯血 绝对卧床，绝对卧床，去枕平卧或侧卧位去枕平卧或侧卧位，尽量避，尽量避免搬动病人。免搬动病人。饮食饮食 l大咯血者大咯血者禁食；禁食；l小量咯血小量咯血进少量温凉流食；进少量温凉流食；多饮水，多饮水，多食富含纤维素食物，避免用
11、力排便腹压多食富含纤维素食物，避免用力排便腹压增加诱发咯血。增加诱发咯血。Company Logo(2)(2)病情观察病情观察 l密切观察病人有无密切观察病人有无胸闷、烦躁不安、气急、面色胸闷、烦躁不安、气急、面色苍白、口唇发绀、大汗淋漓等窒息先兆。苍白、口唇发绀、大汗淋漓等窒息先兆。l定期监测体温、心率、呼吸、血压，记录咯血量、定期监测体温、心率、呼吸、血压，记录咯血量、痰量及其性质。痰量及其性质。咯血的护理咯血的护理Company Logo（3 3）保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅（最主要）（最主要）l痰液粘稠无力咳出者，可经鼻腔吸痰。痰液粘稠无力咳出者，可经鼻腔吸痰。l鼓励轻轻咳积在气管内的
12、痰液或血液，及时帮助鼓励轻轻咳积在气管内的痰液或血液，及时帮助病人去除污物。病人去除污物。l重症病人在吸痰前后应适当提高吸氧浓度，以防重症病人在吸痰前后应适当提高吸氧浓度，以防吸痰引起低氧血症。吸痰引起低氧血症。l嘱病人嘱病人不要屏气以免诱发喉头痉挛，导致窒息。不要屏气以免诱发喉头痉挛，导致窒息。（4 4）心理护理）心理护理咯血的护理咯血的护理Company Logo第四步第四步第三步第三步第二步第二步第一步第一步病情监测病情监测止血、输血止血、输血吸氧吸氧开放气道开放气道v（5 5）窒息的抢救配合）窒息的抢救配合 咯血的护理咯血的护理Company Logo病史汇报病史汇报2221Compa
13、ny Logov 患者，某，男，患者，某，男，7272岁。住院号岁。住院号A084853 11A084853 11月月2424日因咯血日因咯血急诊入院。急诊入院。v 入院体征入院体征 T T：36.5C36.5C，P P：9898次次/分，分，R R：2020次次/分，分，BPBP：120/78mmHg120/78mmHg。v 主诉：反复咳嗽咳痰伴间断咯血主诉：反复咳嗽咳痰伴间断咯血5050余年，再发加重余年，再发加重4 4天天v 既往史：前列腺手术既往史：前列腺手术,膀胱取石手膀胱取石手术史，青霉素过敏史，高血压术史，青霉素过敏史，高血压,脑出脑出血病史血病史,百日咳病史。百日咳病史。v 入
14、院诊断：支气管扩张伴感染。入院诊断：支气管扩张伴感染。病史汇报病史汇报入院情况入院情况Company Logov用药用药：氨溴索注射液：氨溴索注射液 血凝酶血凝酶 止血二联止血二联 酚酚妥拉明妥拉明 垂体后叶素垂体后叶素 卡络磺钠卡络磺钠 维生素维生素C C 维生素维生素B6 B6 氯化钾氯化钾 泰能泰能 胸腺肽胸腺肽 乳果糖口服溶液乳果糖口服溶液Company Logov11.24 19:43 11.24 19:43 因患者年龄大，入院后咯血约因患者年龄大，入院后咯血约100ml,100ml,大咯血可能发生窒息危险，一般情况差，大咯血可能发生窒息危险，一般情况差，医嘱下病危，予氧气医嘱下病危
15、，予氧气3L/min3L/min吸入中，床边心电监吸入中，床边心电监护，备负压吸引器。护，备负压吸引器。胸部平扫显示：胸部平扫显示：1 1、右肺支气管扩张，右肺上、右肺支气管扩张，右肺上叶部分损坏，纵膈局部右偏。、左肺炎症叶部分损坏，纵膈局部右偏。、左肺炎症、双侧胸膜稍增厚粘连、双侧胸膜稍增厚粘连 血常规：白细胞血常规：白细胞16.1 x 1016.1 x 109 9/L /L 病史汇报病史汇报住院情况住院情况Company Logov11.25 05:40 11.25 05:40 患者再次咯血，色鲜红约患者再次咯血，色鲜红约10ml10ml，遵医嘱予垂体后叶素遵医嘱予垂体后叶素7ml/h7m
16、l/h静脉泵入，密切观察静脉泵入，密切观察病情变化。病情变化。生化检查：总蛋白生化检查：总蛋白62.4 g/L 62.4 g/L 白蛋白白蛋白36.6 36.6 g/L g/L 尿常规：白细胞计数尿常规：白细胞计数304.1 u/L 304.1 u/L v11.26 11.26 患者因使用止血二联，卡络黄钠，血凝患者因使用止血二联，卡络黄钠，血凝 酶，酚妥拉明及垂体后叶素等药物，止血效果不酶，酚妥拉明及垂体后叶素等药物，止血效果不 佳，请介入科会诊。佳，请介入科会诊。v11.28 11.28 血常规血常规 白细胞白细胞:7.1 x 10:7.1 x 109 9/L/L病史汇报病史汇报住院情况住
17、院情况Company Logov11.29 11.29 动态心电图诊断报告；动态心电图诊断报告；1.1.窦性心律窦性心律 2.2.偶偶 发房性早搏发房性早搏 3.3.偶发室性早搏偶发室性早搏 4.STT4.STT改变改变v12.1 12.1 患者现未见咯血，一般情况好转患者现未见咯血，一般情况好转,遵医嘱遵医嘱 停病危下病重停病危下病重,停心电监护。停心电监护。v12.2 12.2 复查胸部复查胸部CTCT示示:1.:1.右肺支气管扩张伴感染。右肺支气管扩张伴感染。左肺下叶少许支气管扩张左肺下叶少许支气管扩张 2.2.右侧胸膜增厚，右侧胸膜增厚，粘连。粘连。v12.5 09:06 12.5 0
18、9:06 患者病情好转，医嘱予停病重。患者病情好转，医嘱予停病重。v12.9 14:52 12.9 14:52 患者康复出院。患者康复出院。病史汇报病史汇报住院情况住院情况Company Logo护理诊断及护理诊断及措施措施3321Company Logo护理诊断护理诊断vP1 P1 有窒息的危险有窒息的危险 与痰多粘稠、大咯血而不能及与痰多粘稠、大咯血而不能及时排除有关时排除有关vP2 P2 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与痰液粘稠、量多不易排出与痰液粘稠、量多不易排出有关有关vP3 P3 焦虑与恐惧焦虑与恐惧 与呼吸困难、病情危重反复咯血与呼吸困难、病情危重反复咯血以及疾病知识不了解有关以
19、及疾病知识不了解有关vP4 P4 感染感染(白细胞白细胞16.1 x 1016.1 x 109 9/L /L)vP5 P5 特殊药物的使用（垂体后叶素）特殊药物的使用（垂体后叶素）Company LogovP6 P6 有跌倒的危险有跌倒的危险 与患者年龄较大与患者年龄较大,大咯血有关大咯血有关vP7 P7 气体交换受损气体交换受损 与支气管扩张导致呼吸面积减与支气管扩张导致呼吸面积减少有关少有关vP8 P8 低效型呼吸型态低效型呼吸型态 与支气管扩张引起肺部通气与支气管扩张引起肺部通气功能障碍有关功能障碍有关vP9 P9 知识缺乏知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关与缺乏疾病相关知识有关vP10
20、P10 睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱 与焦虑、反复咯血影响睡眠有与焦虑、反复咯血影响睡眠有关关护理诊断护理诊断Company LogovP11 P11 营养失调营养失调:营养低于机体需要量营养低于机体需要量 与慢性感染与慢性感染导致机体消耗增加有关导致机体消耗增加有关vP12 P12 舒适度改变舒适度改变 与患者大咯血需绝对卧床有关与患者大咯血需绝对卧床有关vP13 P13 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床与长期卧床,咯血咯血不敢床上活动有关不敢床上活动有关vP14 P14 活动无耐力活动无耐力 与疲劳、大咯血有关与疲劳、大咯血有关vP15 P15 自理能力下降自理能力下降
21、 与患者大咯血，体质虚弱有关与患者大咯血，体质虚弱有关护理诊断护理诊断Company Logo护理措施护理措施2016.11.24 10:00 2016.11.24 10:00 P1 P1 有窒息的危险有窒息的危险 与痰多粘稠、大咯血而不能及时排除有关与痰多粘稠、大咯血而不能及时排除有关 I1 I1 床边备吸引器床边备吸引器,保证抢救器材的完好性保证抢救器材的完好性,做好应急措施。做好应急措施。I2 I2 加强巡视，密切观察患者病情变化，发现异常，及时加强巡视，密切观察患者病情变化，发现异常，及时通知医生，并协助配合抢救。通知医生，并协助配合抢救。I3 I3 做好心理护理。做好心理护理。201
22、6.12.5 9:00 O 2016.12.5 9:00 O 患者病情已明显好转，未发生窒息。患者病情已明显好转，未发生窒息。Company Logo2016.11.24 10:002016.11.24 10:00 P2 P2 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与痰液粘稠、量多不易排出有关与痰液粘稠、量多不易排出有关 I1 I1 嘱其卧床休息，维持适宜的温湿度，注意保暖。嘱其卧床休息，维持适宜的温湿度，注意保暖。I2 I2 遵医嘱使用化痰药物，嘱其多饮水遵医嘱使用化痰药物，嘱其多饮水,促进排痰。促进排痰。I3 I3 观察痰液的量、颜色、性质、气味。观察病人的缺观察痰液的量、颜色、性质、气味。观察病
23、人的缺氧情况，床边备负压吸引器。氧情况，床边备负压吸引器。2016.12.6 16:00 O 2016.12.6 16:00 O 患者未发生呼吸道堵塞，能够自主排患者未发生呼吸道堵塞，能够自主排痰。痰。护理措施护理措施Company Logo2016.11.24 10:002016.11.24 10:00 P3 P3 焦虑与恐惧焦虑与恐惧 与呼吸困难、病情危重反复咯血以及疾病与呼吸困难、病情危重反复咯血以及疾病知识不了解有关知识不了解有关 I1 I1 做好心理护理，安慰病人，介绍疾病的相关知识。做好心理护理，安慰病人，介绍疾病的相关知识。I2 I2 患者胸闷不适时，协助其半卧位，必要时给予氧气
24、患者胸闷不适时，协助其半卧位，必要时给予氧气吸入。吸入。I3 I3 遵医嘱使用止血药物遵医嘱使用止血药物,及时清理被血渍污染的床单及时清理被血渍污染的床单衣物。衣物。2016.12.6 08:30 O 2016.12.6 08:30 O 患者焦虑症状缓解，情绪有所好转。患者焦虑症状缓解，情绪有所好转。护理措施护理措施Company Logo2016.11.24 19:432016.11.24 19:43P4 P4 感染感染(白细胞白细胞16.1 x 1016.1 x 109 9/L /L)I1 I1 遵医嘱使用抗生素控制感染；遵医嘱使用抗生素控制感染；医务人员严格执行手卫医务人员严格执行手卫生
25、，防止交叉感染。生，防止交叉感染。I2I2 Q4hQ4h监测体温监测体温,定期复查血常规，观察白细胞值，进行定期复查血常规，观察白细胞值，进行痰培养；痰培养；I3I3 口腔护理，保持口腔清洁；口腔护理，保持口腔清洁；加强营养，遵医嘱静脉加强营养，遵医嘱静脉补充营养，增强机体的免疫力。补充营养，增强机体的免疫力。2016.11.28 10:20 O 2016.11.28 10:20 O 白细胞白细胞7.1 x 107.1 x 109 9/L /L 恢复正常恢复正常护理措施护理措施Company Logo2016.11.25 05:042016.11.25 05:04 P5 P5 特殊药物的使用（
26、垂体后叶素）特殊药物的使用（垂体后叶素）I1I1：严格遵医嘱用药，不可随意调节泵速。：严格遵医嘱用药，不可随意调节泵速。I2 I2：观察药物的疗效及不良反应，严密监测血压：观察药物的疗效及不良反应，严密监测血压的变化。的变化。I3 I3：责任护士安全使用注射泵。：责任护士安全使用注射泵。2016.11.30 11:00 O 2016.11.30 11:00 O 遵医嘱停用垂体后叶素静脉遵医嘱停用垂体后叶素静脉泵入泵入。护理措施护理措施Company Logo2016.11.25 10:002016.11.25 10:00 P6 P6 有跌倒的危险有跌倒的危险 与患者年龄较大，大咯血有关与患者年
27、龄较大，大咯血有关 I1 I1 告知病人可能引起跌倒的因素，发生大咯血，告知病人可能引起跌倒的因素，发生大咯血，应绝对卧床休息。应绝对卧床休息。I2 I2 班班交接，平时注意拉好床栏，加强巡视。班班交接，平时注意拉好床栏，加强巡视。I3 I3 予警示标示予警示标示,反复向患者及家属做好安全宣反复向患者及家属做好安全宣教。教。2016.12.9 09:00 O 2016.12.9 09:00 O 患者住院期间未发生坠床、患者住院期间未发生坠床、跌倒跌倒。护理措施护理措施Company Logo2016.11.24 10:002016.11.24 10:00 P7 P7 气体交换受损气体交换受损
28、与支气管扩张导致呼吸面积减少有关与支气管扩张导致呼吸面积减少有关 I1 I1 协助患者取舒适卧位，室内保持适宜的温湿度。协助患者取舒适卧位，室内保持适宜的温湿度。I2 I2 观察胸闷、呼吸困难的程度，监测生命体征及血气分观察胸闷、呼吸困难的程度，监测生命体征及血气分析情况。析情况。I3 I3 遵医嘱予以吸氧遵医嘱予以吸氧3-4L/min3-4L/min，予心理护理。，予心理护理。v 2016.12.5 11:00 O 2016.12.5 11:00 O 患者病情较前好转患者病情较前好转,呼吸平稳呼吸平稳。护理措施护理措施Company Logo2016.11.24 10:002016.11.2
29、4 10:00 P8 P8 低效型呼吸型态低效型呼吸型态 与支气管扩张引起肺部通气功能障碍与支气管扩张引起肺部通气功能障碍有关有关 I1 I1 协助患者取舒适体位，予以氧气吸入。协助患者取舒适体位，予以氧气吸入。I2 I2 密切观察患者面色、口唇、甲床有无异常以及血氧饱密切观察患者面色、口唇、甲床有无异常以及血氧饱和度。和度。I3 I3 心理护理，减轻焦虑情绪，减少耗氧。心理护理，减轻焦虑情绪，减少耗氧。v 2016.11.30 11:00 O 2016.11.30 11:00 O 患者血氧饱和度波动在患者血氧饱和度波动在95%98%95%98%。护理措施护理措施Company Logo201
30、6.11.26 10:002016.11.26 10:00 P9 P9 知识缺乏知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关与缺乏疾病相关知识有关 I1I1 向患者及其家属介绍疾病相关知识向患者及其家属介绍疾病相关知识。I2 I2 予予患者饮食、活动与休息等生活指导患者饮食、活动与休息等生活指导。I3 I3 告知患者及家属，发生大咯血时应急措施告知患者及家属，发生大咯血时应急措施。2016.12.6 10:00 O 2016.12.6 10:00 O 患者了解该疾病相关知识，患者了解该疾病相关知识，积极配合治疗。积极配合治疗。护理措施护理措施Company Logo2016.11.25 22:002016
31、.11.25 22:00 P10 P10 睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱 与焦虑、反复咯血影响睡眠有关与焦虑、反复咯血影响睡眠有关 I1 I1 保持室内适宜的温湿度，晚夜间保持室内适宜的温湿度，晚夜间保持病室保持病室安静，护理安静，护理操作集中进行，做到四轻。操作集中进行，做到四轻。I2 I2 遵医嘱予祛痰止血等药物，缓解患者症状。遵医嘱予祛痰止血等药物，缓解患者症状。I3 I3 予心理疏导，嘱其放松身心休息，勿过度焦虑。予心理疏导，嘱其放松身心休息，勿过度焦虑。2016.12.7 20:00 O 2016.12.7 20:00 O 患者主诉晚夜间睡眠尚可，约患者主诉晚夜间睡眠尚可，约6h6h。护理
32、措施护理措施Company Logo2016.11.25 05:40 2016.11.25 05:40 P11 P11 营养失调营养失调:低于机体需要量低于机体需要量 与慢性感染导致机体消耗与慢性感染导致机体消耗增加有关（总蛋白增加有关（总蛋白62.4 g/L 62.4 g/L 白蛋白白蛋白 36.6 g/L 36.6 g/L）I1 I1 嘱其进食高热量、高蛋白质、富含维生素嘱其进食高热量、高蛋白质、富含维生素低盐低脂温低盐低脂温凉凉饮食，少量多餐。饮食，少量多餐。I2 I2 监测血生化中白蛋白值监测血生化中白蛋白值，定期测量体重。，定期测量体重。I3 I3 指导病人在咳嗽后及进食前后用清水或
33、漱口水漱口，指导病人在咳嗽后及进食前后用清水或漱口水漱口，保持口腔清洁，促进食欲。保持口腔清洁，促进食欲。2016.12.6 14:00 O 2016.12.6 14:00 O 患者食欲有所改善，体重未下降。患者食欲有所改善，体重未下降。护理措施护理措施Company Logo2016.11.25 8:002016.11.25 8:00 P12 P12 舒适度改变舒适度改变 与与患者大咯血需绝对卧床患者大咯血需绝对卧床有关有关 I1 I1 保持室内适宜的温湿度和床单位的整洁，促保持室内适宜的温湿度和床单位的整洁，促进进舒适。舒适。I2 I2 协助患者翻身，预防压疮的发生。协助患者翻身，预防压疮
34、的发生。I3 I3 遵医嘱用药，密切观察病情。遵医嘱用药，密切观察病情。2016.12.6 16:00 O 2016.12.6 16:00 O 患者能自主床上翻身，取舒患者能自主床上翻身，取舒适卧位。适卧位。护理措施护理措施Company Logo2016.11.25 14:002016.11.25 14:00 P13 P13 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床与长期卧床,咯血不敢床上活咯血不敢床上活动有关动有关 I I1 1 保持床单位整洁保持床单位整洁,协助患者床上翻身，预防压疮。协助患者床上翻身，预防压疮。I I2 2 予心理护理，告知患者稳定期时可床上轻微活动。予
35、心理护理，告知患者稳定期时可床上轻微活动。I I3 3 嘱患者加强营养，适当饮水，清淡温凉饮食。嘱患者加强营养，适当饮水，清淡温凉饮食。2016.12.9 08:00 O 2016.12.9 08:00 O 患者住院期间未发生皮肤破损。患者住院期间未发生皮肤破损。护理措施护理措施Company Logo2016.11.24 10:002016.11.24 10:00 P14 P14 活动无耐力活动无耐力 与疲劳、大咯血有关与疲劳、大咯血有关 I1 I1 急性期嘱病人绝对卧床休息急性期嘱病人绝对卧床休息 ，稳定期可轻微床上活，稳定期可轻微床上活动。动。I2 I2 严格执行医嘱，遵医嘱使用止血药严
36、格执行医嘱，遵医嘱使用止血药 。I3 I3 嘱患者加强营养嘱患者加强营养,护理人员要加强巡视，做好安全措护理人员要加强巡视，做好安全措施。施。2016.12.8 15:00 O 2016.12.8 15:00 O 患者病情好转，可自主床边活动。患者病情好转，可自主床边活动。护理措施护理措施Company Logo2016.11.25 08:002016.11.25 08:00 P15 P15 自理能力下降自理能力下降 与患者大咯血，体质虚弱有关与患者大咯血，体质虚弱有关 I1I1：做好基础护理，予口腔护理，保持皮肤清洁干燥。：做好基础护理，予口腔护理，保持皮肤清洁干燥。I2 I2：加强心理护理
37、，告知患者这是疾病的影响：加强心理护理，告知患者这是疾病的影响,病情好转病情好转可慢慢恢复。可慢慢恢复。I3 I3：拉好床栏：拉好床栏,做好安全防范措施。做好安全防范措施。2016.12.8 16:00 O 2016.12.8 16:00 O 患者生活能够自理。患者生活能够自理。护理措施护理措施Company Logo健康宣教健康宣教4321Company Logo心理护理心理护理健康宣教住院期间住院期间出院指导出院指导Company Logo出院指导出院指导饮食与健康休息与活动预防感染家庭支持指导有效排痰用药指导护理查房护理查房Company Logo目 录查房的基本概念查房的基本概念16查
38、房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2Company Logo基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。Company Logo“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房
39、房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 Company Logo护理查房目的v了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；护理方案，观察护理效果；v检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；调整，是提高护理质量的重要环节；v可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。级护理人员的重要手段。Company Logo护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病
40、人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。Company Logo1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病
41、人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容Company Logo护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护
42、理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 Company Logo Company Logo按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 Company Logo 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染
43、措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房Company Logo 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房 Company Logo护理业务查房v是在主查人的引导下，以是在主查人的引导下，以病人为中心病人为中心，以，以护理程护理程序序为
44、框架，以为框架，以解决问题解决问题为目的，突出对重点内容为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。的深入讨论，并制定护理查房方案。v采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。问、回答和补充，大家共同参与。v包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。Company Logo制定查房计划制定查房计划 查房
45、前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房Company Logo查房前资料的收集 v病种资料的收集：查房前一周病种资料的收集：查房前一周(2-3(2-3天），护士长天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。与责任护士共同商讨，确定查房病种。v查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的
46、讨论议题。题。Company Logo制定查房计划v制定出详细的查房计划，查房前一周（制定出详细的查房计划，查房前一周（2-32-3天），天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。查阅资料，收集信息。Company Logo物品准备v查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。等，至于床尾。Company L
47、ogo查房人员组成 v有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。要有考核小组成员参加。Company Logo查房人员站位v以病人卧位分，以病人卧位分，右侧右侧：主查人、护士长或护理部：主查人、护士长或护理部人员；人员；左侧左侧：责任护士、护士组长、高级职称护：责任护士、护士组长
48、、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；士；床尾床尾：配合护士。：配合护士。Company Logo查房时限v根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在间一般在20-4020-40分钟，不超过分钟，不超过6060分钟。教学指导性分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房可根据情况适当延长。Company Logo查房程序1.1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、的及需要重点讨
49、论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。需要讨论解决的问题。3.3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。Company Logo病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责
50、任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容 Company Logo评价和指导 v 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。v 根据护理程序进行根据护理程序进行评
