1、直肠癌伴多发转移的护理查房（优选）直肠癌伴多发转移的护理查房预期目标 水肿减轻，皮肤完好无破损知识缺乏 缺乏疾病相关知识效果评价进行预期活动时无疲乏评估水肿部位、范围、程度，以及对疾病过程的了解程度营养支持18、乌苯美司预期目标 病人愿意接受为其定制的饮食计划，体重维持正常范围指导或协助病人正确使用简易通便法，如使用开塞露、甘油栓等。舒适的改变腹胀 与肿瘤的压迫、腹水有关8腹胀明显，医嘱停软食改禁食，给予液体石蜡口服及腹腔穿刺。焦虑 与疾病的进展、环境的改变有关指导病人自我调节情绪的方法体液过多 与营养丢失引起的低蛋白血症有关浸润型 癌肿沿肠壁周围浸润，使肠腔狭窄，预后较差。自理能力缺陷 与乏
2、力、全身状况恶化有关是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的恶性肿瘤，是消化道常见的恶性肿瘤之一。是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的恶性肿瘤，是消化道常见的恶性肿瘤之一。直肠癌的发病率仅次于胃癌，我国发病率以45岁左右为中位数，青年人发病率有上升趋势。遗传因素饮食与致癌物质直肠慢性炎症病因病因尚未明确尚未明确（一）排便异常一）排便异常 即直肠刺激征状，如便意频繁，即直肠刺激征状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。下腹不适等。（二）粪便反常（二）粪便反常 如血便、粘液便、或脓血便。甚如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等
3、。者有粪形变细等。（三）梗阻症状（三）梗阻症状 为直肠被癌肿梗阻，有排便困难为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢进等。鸣亢进等。临床表现临床表现 肿块型（也称菜花型）向肠腔内生长，预后相对较好。溃疡型 多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔，转移较早。浸润型 癌肿沿肠壁周围浸润，使肠腔狭窄，预后较差。大体分型大体分型 检查及 诊断1、直肠指检诊断直肠癌的最直接和主要的方法。约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪
4、的污浊脓血。2、直肠镜检是诊断肠癌最有效、可靠的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检。检查及 诊断3、大便隐血试验是高危人群的初筛方法及普查手段4、影像学检查钡剂灌肠检查；腔 内B超；CT检查等。因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查。化疗、放疗、局部治疗、中医药治疗等化疗、放疗、局部治疗、中医药治疗等处理原则病史15床 44y 直肠癌姑息术后患者手术，术后在我科行化疗10.28为求进一步治疗入住我科，入院时T36.4 P80次/分 R20次/分BP160/90mmHg 体重63Kg病程中诉腹痛腹胀难以平卧，疼痛最高评7分，医嘱给予皮硝外敷，影响患者睡眠，偶有胸闷不适，给予
5、氧气吸入11.3行颈静脉置关管术11.7诉大便难解，医嘱给予乳果糖口服、开塞露11.7气垫治疗11.8腹胀明显，医嘱停软食改禁食，给予液体石蜡口服及腹腔穿刺。11.16患者巩膜轻度黄染，腹部肿胀明显，下肢中度水肿，医嘱下一级护理，给予流质饮食ADL 35分Braden 15分DVT 8分2、直肠镜检是诊断肠癌最有效、可靠的方法。评估病人的进食情况、营养状况（优选）直肠癌伴多发转移的护理查房止痛羟考酮、布桂嗪、康莱特康莱特.止痛羟考酮、布桂嗪、康莱特康莱特.评估水肿部位、范围、程度，以及对疾病过程的了解程度营养支持18、乌苯美司因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查。鼓励病人在床上坐缓慢的肢
6、体活动预期目标 能描述预防便秘的措施，排出成形软便护肝丙氨酰谷氨酰胺、腺苷蛋氨酸营养支持18、乌苯美司指导病人采用减轻疼痛的方法，如放松疗法、聊天，分散其注意力遵医嘱给予止痛药，观察并记录疗效纠正低蛋血症人血白蛋白饮食软食 禁食 流质心理焦虑，能配合治疗主要检查及阳性体征10.2911.11正常值血红蛋白g/L116125120160总胆红素umol/L58.21.717.1直接胆红素umol/L6.803.4白蛋白g/L31.226.040550癌胚抗原ng/ml25.306.5糖类抗原199U/mL10000344 P80次/分 R20次/分BP160/90mmHg 体重63Kg评估部位、
7、程度及特点向病人解释取得合作解释引起腹胀的原因及治疗措施睡眠型态紊乱 与腹部胀痛、焦虑有关（二）粪便反常 如血便、粘液便、或脓血便。8腹胀明显，医嘱停软食改禁食，给予液体石蜡口服及腹腔穿刺。疼痛 腹痛腹胀与肿瘤侵犯及压迫有关自理能力缺陷 与乏力、全身状况恶化有关预期目标 水肿减轻，皮肤完好无破损舒适的改变腹胀 与肿瘤的压迫、腹水有关是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的恶性肿瘤，是消化道常见的恶性肿瘤之一。软食 禁食 流质主要检查及阳性体征10.30胸部CT两侧胸腔积液11.1MRI脑多发异常信号11.1MRI肝多发转移瘤、腹腔多发转移瘤、腹水11.1MRI中腹壁及腹壁下多发异常信号，较前增大11
8、.1MRI膀胱直肠间隙多发异常信号治疗F止痛羟考酮、布桂嗪、康莱特康莱特.docF降颅压甘油果糖、地米F护胃泮托拉唑、莫沙必利F纠正低蛋血症人血白蛋白保持病房环境安静、光线柔和，协助病人取舒适卧位，尽量减少不必要的干扰，保证其舒适安全15床 44y 直肠癌姑息术后遵医嘱使用利尿剂，补充血浆白蛋白，减轻水肿知识缺乏 缺乏疾病相关知识8腹胀明显，医嘱停软食改禁食，给予液体石蜡口服及腹腔穿刺。30胸部CT两侧胸腔积液病程中诉腹痛腹胀难以平卧，疼痛最高评7分，医嘱给予皮硝外敷，影响患者睡眠，偶有胸闷不适，给予氧气吸入止痛羟考酮、布桂嗪、康莱特康莱特.解释引起腹胀的原因及治疗措施将呼叫器放在患者伸手可及
9、之处直肠癌伴多发转移的护理查房直肠癌的发病率仅次于胃癌，我国发病率以45岁左右为中位数，青年人发病率有上升趋势。治疗F营养支持18、乌苯美司F护肝丙氨酰谷氨酰胺、腺苷蛋氨酸F维持电解质转化糖电解质、纳、钾F利尿、消肿托拉塞米现有的护理问题及措施疼痛 腹痛腹胀与肿瘤侵犯及压迫有关预期目标 病人能掌握减轻疼痛的方法，疼痛程度减轻评估部位、程度及特点向病人解释取得合作保持室内清洁、安静、光线柔和，协助病人取舒适卧位现有的护理问题及措施遵医嘱给予止痛药，观察并记录疗效指导病人采用减轻疼痛的方法，如放松疗法、聊天，分散其注意力效果评价 情绪安定，疼痛减轻现有的护理问题及措施营养失调低于机体需要量 与病人
10、进食少、肿瘤的消耗有关预期目标 病人愿意接受为其定制的饮食计划，体重维持正常范围评估病人的进食情况、营养状况提供合理的膳食提供舒适的进食环境鼓励病人进食现有的护理问题及措施保持口腔清洁遵医嘱静脉补充营养定期测量体重效果评价未改善现有的护理问题及措施睡眠型态紊乱 与腹部胀痛、焦虑有关预期结果 睡眠改善评估病人睡眠型态及是否需要辅助睡眠措施鼓励病人说出心理感受，指导采用听音乐、缓慢的深呼吸等放松方法进行自我调节保持病房环境安静、光线柔和，协助病人取舒适卧位，尽量减少不必要的干扰，保证其舒适安全现有的护理问题及措施减少白天的睡眠时间和次数提供临睡前的舒适措施必要遵医嘱给药观察病人睡眠时间和质量效果评
11、价睡眠较前好转现有的护理问题及措施体液过多 与营养丢失引起的低蛋白血症有关n预期目标 水肿减轻，皮肤完好无破损n评估水肿部位、范围、程度，以及对疾病过程的了解程度n记录24h出入量，加强营养，遵医嘱给予静脉补充白蛋白n协助病人经常更换体位，穿宽松的棉质衣服，保持皮肤及床单元清洁干燥n冬季使用热水袋是水温不宜过高6070n效果评价未改善现有的护理问题及措施遵医嘱使用利尿剂，补充血浆白蛋白，减轻水肿解释引起腹胀的原因及治疗措施评估病人对日常活动的耐受水平睡眠型态紊乱 与腹部胀痛、焦虑有关记录24h出入量，加强营养，遵医嘱给予静脉补充白蛋白直接胆红素umol/L鼓励病人在床上坐缓慢的肢体活动睡眠型态
12、紊乱 与腹部胀痛、焦虑有关预期目标 病人愿意接受为其定制的饮食计划，体重维持正常范围告知患者口服止痛要得注意事项预期目标 水肿减轻，皮肤完好无破损（优选）直肠癌伴多发转移的护理查房软食 禁食 流质8腹胀明显，医嘱停软食改禁食，给予液体石蜡口服及腹腔穿刺。将呼叫器放在患者伸手可及之处纠正低蛋血症人血白蛋白浸润型 癌肿沿肠壁周围浸润，使肠腔狭窄，预后较差。溃疡型 多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔，转移较早。直肠癌伴多发转移的护理查房肿块型（也称菜花型）向肠腔内生长，预后相对较好。鼓励病人在床上坐缓慢的肢体活动8腹胀明显，医嘱停软食改禁食，给予液体石蜡口服及腹腔穿刺。15床
13、44y 直肠癌姑息术后预期目标 病人的自理能力有所增加现有的护理问题及措施便秘 与进食少、长期卧床、使用止痛药有关预期目标 能描述预防便秘的措施，排出成形软便培养定时排便的习惯。保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入。提供隐蔽环境现有的护理问题及措施协助病人采取最佳的排便姿势，以合理地利用重力和腹内压。指导或协助病人正确使用简易通便法，如使用开塞露、甘油栓等。效果评价排出成形软便现有的护理问题及措施焦虑 与疾病的进展、环境的改变有关预期目标 病人能描述焦虑的心里感受及产生的原因，能适应病房环境，焦虑减轻向病人介绍病区环境，床位医生及护士，热情的对待病人指导病人自我调节情绪的方法现有的护理问题及
14、措施保持环境安静整洁舒适观察病人的情绪反应效果评价焦虑减轻，能与他人沟通现有的护理问题及措施舒适的改变腹胀 与肿瘤的压迫、腹水有关预期目标 病人能够叙述腹胀的原因，腹胀、胸闷减轻评估腹胀情况，测量记录腹围解释引起腹胀的原因及治疗措施记录出入量协助病人取半卧位休息，缓解呼吸困难、腹胀可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检。护肝丙氨酰谷氨酰胺、腺苷蛋氨酸评估病人对日常活动的耐受水平1MRI膀胱直肠间隙多发异常信号舒适的改变腹胀 与肿瘤的压迫、腹水有关解释引起腹胀的原因及治疗措施浸润型 癌肿沿肠壁周围浸润，使肠腔狭窄，预后较差。止痛羟考酮、布桂嗪、康莱特康莱特.知识缺乏 缺乏疾病相关知识告知
15、患者口服止痛要得注意事项保持病房环境安静、光线柔和，协助病人取舒适卧位，尽量减少不必要的干扰，保证其舒适安全因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查。现有的护理问题及措施协助医生腹腔穿刺，以减轻腹胀指导合理饮食，选着优质蛋白、高维生素、易消化饮食遵医嘱使用利尿剂，补充血浆白蛋白，减轻水肿效果评价症状稍有改善现有的护理问题及措施活动无耐力 与血红蛋白的减少、疾病的进展、长期卧床有关预期目标 病人适当活动的无疲劳评估病人对日常活动的耐受水平遵医嘱给予低流量吸氧鼓励病人在床上坐缓慢的肢体活动效果评价进行预期活动时无疲乏现有的护理问题及措施知识缺乏 缺乏疾病相关知识预期目标 病人了解相关疾病知识告知
16、患者口服止痛要得注意事项勿随意调节输液速度导管的相关知识宣教效果评价了解基础知识现有的护理问题及措施自理能力缺陷 与乏力、全身状况恶化有关预期目标 病人的自理能力有所增加加强基础护理和生活护理将呼叫器放在患者伸手可及之处经常巡视病人，以满足患者所需效果评价未改善（二）粪便反常 如血便、粘液便、或脓血便。便秘 与进食少、长期卧床、使用止痛药有关1MRI膀胱直肠间隙多发异常信号直肠癌的发病率仅次于胃癌，我国发病率以45岁左右为中位数，青年人发病率有上升趋势。直肠癌伴多发转移的护理查房效果评价进行预期活动时无疲乏预期目标 水肿减轻，皮肤完好无破损冬季使用热水袋是水温不宜过高6070护肝丙氨酰谷氨酰胺、腺苷蛋氨酸舒适的改变腹胀 与肿瘤的压迫、腹水有关预期目标 病人适当活动的无疲劳遵医嘱给予止痛药，观察并记录疗效潜在的护理问题及措施有皮肤完整性受损的危险与长期半卧床、消瘦有关F避免局部长期受压F避免局部理化因素刺激F促进局部血液循环F改善机体营养状况F增加病人及家属有关的健康知识
