1、第七讲直肠脱垂直肠脱垂Rectal prolapse 广东省第二中医院肛肠科广东省第二中医院肛肠科 1 定义定义 直肠粘膜、肛管、直肠全层和部分直肠粘膜、肛管、直肠全层和部分乙状结肠向下移位，脱出肛门外乙状结肠向下移位，脱出肛门外。中医称之为中医称之为“脱肛脱肛”2 特点特点是以直肠粘膜及直肠反复脱出肛特点是以直肠粘膜及直肠反复脱出肛门外门外,伴肛门松弛。伴肛门松弛。好发人群多见于年老、体弱、小儿和多产之人多见于年老、体弱、小儿和多产之人3示意图4病因病机小儿气血未旺小儿气血未旺老年人气血衰退，老年人气血衰退，中气不足中气不足导致导致气虚下陷，固摄失司，气虚下陷，固摄失司，肛管直肠向外脱出肛管
2、直肠向外脱出妇女分娩用力耗妇女分娩用力耗气，气血亏气，气血亏慢性泻痢，习惯慢性泻痢，习惯性便秘，性便秘，中医认为5病因病机解剖因素解剖因素直肠的支持固定力直肠的支持固定力量减弱量减弱导致导致直肠脱出直肠脱出功能衰退、外伤、功能衰退、外伤、多胎生育多胎生育长期腹内压直肠受长期腹内压直肠受到到 异常的推压异常的推压西医认为久泻便秘、慢性咳久泻便秘、慢性咳嗽、排尿困难嗽、排尿困难直肠受到牵拉直肠受到牵拉6主要症状直肠脱垂直肠脱垂脱出脱出坠胀坠胀肛门潮湿肛门潮湿出血出血嵌顿嵌顿78临床分度I度脱垂度脱垂 为直肠粘膜脱出，脱出物淡红色，长为直肠粘膜脱出，脱出物淡红色，长35cm，环状，触之柔软，无弹性，
3、不易出，环状，触之柔软，无弹性，不易出血，便后可自然回血，便后可自然回II度脱垂：直肠全层脱垂，长度脱垂：直肠全层脱垂，长510 cm，圆锥，圆锥状，表面有环状黏膜皱襞，较厚，有弹性，状，表面有环状黏膜皱襞，较厚，有弹性，肛门松弛，需手助回纳肛门松弛，需手助回纳度脱垂度脱垂 直肠及部分乙状结肠脱出，长达直肠及部分乙状结肠脱出，长达10cm以上，呈圆柱形，触之很厚，肛门松弛以上，呈圆柱形，触之很厚，肛门松弛无力无力9I度脱垂10II度脱垂11III度脱垂12辩证论治脾虚气陷脾虚气陷湿热下注湿热下注补中益气汤加减补中益气汤加减萆薢渗湿汤加减萆薢渗湿汤加减脱脱 肛肛补气升提补气升提收敛固涩收敛固涩清
4、热利湿清热利湿13外治外洗：以苦参汤加石榴皮、枯矾、五倍子，外洗：以苦参汤加石榴皮、枯矾、五倍子，煎水熏洗，每天煎水熏洗，每天2次次外敷：五倍子散或马勃散外敷：五倍子散或马勃散14注射疗法注射疗法直肠周围注直肠周围注射术射术15粘粘膜下注射法膜下注射法肠周围注射法肠周围注射法16直肠疤痕支持固定术17肛门紧缩术18第八讲rectal polyp 广东省第二中医院肛肠科广东省第二中医院肛肠科 韩宗平韩宗平 主任中医师主任中医师19 定义定义 直肠直肠,结肠粘膜上的赘生物。中医称结肠粘膜上的赘生物。中医称之为之为“息肉痔息肉痔”。20 好发部位 好发人群 发病率2122单发的息肉与息肉病23西医认
5、为西医：慢性刺激、慢性炎症、痢疾等导致正常西医：慢性刺激、慢性炎症、痢疾等导致正常上皮上皮(癌基因活化、抑癌基因失活癌基因活化、抑癌基因失活)异常上异常上皮皮腺瘤腺瘤、级异型增生级异型增生癌变癌变浸浸润癌润癌转移癌。转移癌。从腺瘤至癌变需从腺瘤至癌变需5 15年，平均年，平均10年。年。24主要症状直肠息肉直肠息肉出血出血脱出脱出下坠下坠25主要症状多发性息肉常伴腹痛、腹泻，排出带血性粘多发性息肉常伴腹痛、腹泻，排出带血性粘液便，久之则体重减轻，体弱无力，消瘦，液便，久之则体重减轻，体弱无力，消瘦，贫血等贫血等26辅助检查直肠指诊直肠指诊肛门镜检查肛门镜检查直肠镜检查直肠镜检查结肠镜检查结肠镜
6、检查X线结肠气钡双线结肠气钡双重对比造影重对比造影辅助检查病理检查病理检查大便潜血试验大便潜血试验27辅助检查28息肉恶变相关因素腺瘤细胞异型增生的程度：异型腺瘤细胞异型增生的程度：异型(不典型不典型)增生主要增生主要表现为细胞过度增生和成熟障碍。表现为细胞过度增生和成熟障碍。按程度可分轻按程度可分轻(级级)、中、中(级级)、重、重(级级)三度。三度。恶变率：重度中度轻度恶变率：重度中度轻度息肉所含绒毛成分：息肉所含绒毛成分：绒毛状腺瘤绒毛状腺瘤(乳头状腺瘤乳头状腺瘤)：202030%30%。管状腺瘤：管状腺瘤：5%5%。29绒毛状腺瘤30息肉恶变相关因素息肉的体积：腺瘤越大恶变率越高。息肉的
7、体积：腺瘤越大恶变率越高。1cm腺瘤：腺瘤：1.5%12cm腺瘤：腺瘤：10%2cm腺瘤：腺瘤：3050%息肉的数目：数目越多恶变率越高息肉的数目：数目越多恶变率越高息肉病息肉病(100%)多发性息肉多发性息肉(14%)单个息单个息肉肉腺瘤基底的宽窄：广基宽蒂细长蒂腺瘤基底的宽窄：广基宽蒂细长蒂31息肉的类型：32鉴别诊断直肠直肠癌癌肛乳头肥大肛乳头肥大直肠息肉直肠息肉大便习惯的改变，大便变细，大便习惯的改变，大便变细，粘液血便，指诊可触及坚粘液血便，指诊可触及坚硬不规则肿物，活动性小，硬不规则肿物，活动性小，指套上有血迹指套上有血迹位于齿线处，表面光滑，位于齿线处，表面光滑，呈灰白色，无便血
8、呈灰白色，无便血33脱出于肛门外的单发的肛乳头：34治疗治疗原则治疗原则治疗方法治疗方法限期切除限期切除手术治疗手术治疗首选经肠镜下息首选经肠镜下息肉电切术。简便、肉电切术。简便、安全安全不便电切者不便电切者35辨证论治风伤肠络风伤肠络气滞血瘀气滞血瘀脾气亏虚脾气亏虚槐角丸加减槐角丸加减参苓白术散加减参苓白术散加减少府逐瘀汤加减少府逐瘀汤加减36其他疗法灌肠法灌肠法 适用于多发性息肉适用于多发性息肉1）6明矾液明矾液50mL，保留灌肠，每天，保留灌肠，每天1次。次。2）乌梅乌梅12g，五倍子，五倍子68，五味子，五味子6g，牡蛎，牡蛎30g，夏枯草，夏枯草30g，海浮石，海浮石12g，紫草，紫
9、草15g，贯众贯众15g，浓煎为，浓煎为150200mL，每次，每次50mL，保留灌肠，每天，保留灌肠，每天1次。次。37其他疗法注射疗法 适用于小儿无蒂息肉。适用于小儿无蒂息肉。药物药物 68明矾液或明矾液或5鱼肝油酸钠。鱼肝油酸钠。操作方法操作方法 侧卧位，局部消毒麻醉，在肛镜侧卧位，局部消毒麻醉，在肛镜下找到息肉，消毒，将药液注入息肉基底部，下找到息肉，消毒，将药液注入息肉基底部，一般用药一般用药0.30.5mL。术后防止便秘，每。术后防止便秘，每天服麻仁丸天服麻仁丸9g。38其他疗法结扎法适用于低位带蒂息肉。适用于低位带蒂息肉。电烙法 适用于较高位的小息肉适用于较高位的小息肉39v结扎
10、法v适用于低位带蒂息肉。适用于低位带蒂息肉。v电烙法 适用于较高位的小息肉。适用于较高位的小息肉。404142第九讲直肠癌直肠癌Rectal cancer广东省第二中医院肛肠科广东省第二中医院肛肠科 韩宗平韩宗平 主任中医师主任中医师43 定义定义 肛管直肠的恶性肿瘤。中医称之为肛管直肠的恶性肿瘤。中医称之为“锁肛痔锁肛痔”。44 好发部位 好发人群 发病率45464748病因病机忧思抑郁忧思抑郁脾胃失和脾胃失和饮食不洁饮食不洁久痢久泻久痢久泻导致导致息肉虫积息肉虫积损伤脾胃损伤脾胃中医认为火毒内蕴，结而为肿是本病之标；火毒内蕴，结而为肿是本病之标；正气不足，脾肾两亏，乃本病之本正气不足，脾肾
11、两亏，乃本病之本火毒内蕴，结而为肿火毒内蕴，结而为肿蕴毒积鄹，结而为肿蕴毒积鄹，结而为肿49现代认为下列因素1、慢性炎症2、良性肿瘤恶化3、病毒4、性病50早期症状便血便血排便习惯改变排便习惯改变大便变形大便变形51中晚期症状肠梗阻症状肠梗阻症状 ：肿瘤的生长、浸润使肠腔狭：肿瘤的生长、浸润使肠腔狭窄，故出现大便变细、变扁，排便困难，窄，故出现大便变细、变扁，排便困难，腹胀、腹痛、肠鸣音亢进等肠梗阻表现。腹胀、腹痛、肠鸣音亢进等肠梗阻表现。恶病质表现恶病质表现 ：肿瘤引起的出血和胃肠道消化：肿瘤引起的出血和胃肠道消化吸收功能紊乱，肿瘤生长所造成的对营养物吸收功能紊乱，肿瘤生长所造成的对营养物质
12、的掠夺性消耗，可出现食欲不振，疲乏、质的掠夺性消耗，可出现食欲不振，疲乏、贫血和消瘦等恶病质表现贫血和消瘦等恶病质表现52转移途径转移转移血行转移血行转移淋巴转移淋巴转移直接蔓延直接蔓延53辅助检查（1）直肠指检简单易行，通过认真细致的直肠指）直肠指检简单易行，通过认真细致的直肠指检，可使检，可使80%的直肠癌得以诊断，据资料统计，的直肠癌得以诊断，据资料统计，我国直肠癌误诊率高达我国直肠癌误诊率高达5060%，误诊的主要原，误诊的主要原因是在诊治过程中忽略了必要的直肠指检。因是在诊治过程中忽略了必要的直肠指检。（2）结肠镜检查及在镜下对可疑病灶咬取活组织）结肠镜检查及在镜下对可疑病灶咬取活组
13、织作病理检查，是诊断大肠肛门癌最可靠的方法，作病理检查，是诊断大肠肛门癌最可靠的方法，（3）X线结肠气钡双重对比造影检查，将有助于线结肠气钡双重对比造影检查，将有助于诊断诊断54鉴别诊断鉴别诊断肠炎肠炎内痔出血内痔出血55治疗原则（1）本病一经诊断，应早期手术治疗。目前多采）本病一经诊断，应早期手术治疗。目前多采用以手术治疗为主，放疗、化疗、中医药疗法、用以手术治疗为主，放疗、化疗、中医药疗法、免疫、生物治疗等为辅助的综合治疗。免疫、生物治疗等为辅助的综合治疗。（2）放疗与化疗）放疗与化疗：手术前后辅助放疗和化疗可手术前后辅助放疗和化疗可降低局部复发率，提高五年生存率。对晚期病例降低局部复发率
14、，提高五年生存率。对晚期病例和术后复发者，应用放疗和化疗有助于减轻症状，和术后复发者，应用放疗和化疗有助于减轻症状，延长生存期延长生存期 56中药作用中医药疗法作为综合治疗的一部分，其作用中医药疗法作为综合治疗的一部分，其作用主要是：主要是：减轻放疗、化疗的毒副反应。减轻放疗、化疗的毒副反应。围手术期应用中医药疗法，可提高免疫功围手术期应用中医药疗法，可提高免疫功能，为手术创造条件，有助于提高手术治能，为手术创造条件，有助于提高手术治疗的效果。疗的效果。有一定的抑癌抗癌作用，对晚期病例能改有一定的抑癌抗癌作用，对晚期病例能改善症状，提高生存质量。善症状，提高生存质量。57辩证论治湿热蕴结湿热蕴
15、结气阴两虚气阴两虚气滞血瘀气滞血瘀槐角地榆丸加味槐角地榆丸加味桃红四物汤合失笑桃红四物汤合失笑散加减散加减四君子汤合增液汤加四君子汤合增液汤加减减锁肛痔锁肛痔活血化瘀活血化瘀清热利湿清热利湿益气养阴益气养阴 清热解毒清热解毒58外治59手术治疗根据肿瘤侵犯的范围及患者身体对手术的耐受性，手根据肿瘤侵犯的范围及患者身体对手术的耐受性，手术治疗分为根治性手术和姑息性手术两种。术治疗分为根治性手术和姑息性手术两种。（1）根治性手术：是指将肿瘤及所在肠管、周围组）根治性手术：是指将肿瘤及所在肠管、周围组织及可能有转移的淋巴分布区域完全切除，达到彻织及可能有转移的淋巴分布区域完全切除，达到彻底治疗的目的
16、。底治疗的目的。（2）姑息性手术：如肿瘤侵犯已超过上述范围，肿）姑息性手术：如肿瘤侵犯已超过上述范围，肿瘤已固定，与邻近组织器官不易分离，或全身情况瘤已固定，与邻近组织器官不易分离，或全身情况不能耐受根治性广泛切除者，可行肿瘤姑息性切除不能耐受根治性广泛切除者，可行肿瘤姑息性切除或乙状结肠造瘘术，以解除梗阻，提高生存质量。或乙状结肠造瘘术，以解除梗阻，提高生存质量。60 第十讲第十讲 课堂分析练习课堂分析练习61 复习思考题 内痔注射疗法不适于下列哪种情况：备选答案：A 一、二、三期内痔 B 内痔并贫血 C 内痔伴腹泻 D 混合痔的内痔部分 E 以上都不是62 内痔好发部位（截石位算）是：A
17、3、7、9点处 B 6、9、12点处 C 3、7、11点处 D 12点或6点处 E 环肛而生63 题干/提问：患者男，20岁，肛门右侧出现半球形肿物，色青紫，具有触痛，并伴肛门剧痛，最可能诊断为：A 肛旁皮下脓肿 B 肛裂 C 肛管癌 D 血栓外痔 E 混合痔64 题干/提问：女，56岁，患者大便时伴脱出物，经检查诊断为三期内痔，下列哪项依据必须具备 A 痔核巨大 B 出血量多 C 脱出物需用手推回 D 脱出物紫 E 肛门松弛65 题干/提问：男，56岁，排便时肛内脱出物能自行回纳，已10年余，经诊断为混合痔并有高血压180/140mmHg，1月前有中风史，治疗应首选 A 注射疗法 B 切扎疗
18、法 C 内服药 D 结扎疗法 E 枯痔疗法66 肛门病的预防有：A 少吃辛辣刺激食物 B 保持大便通畅 C 适当食用蔬菜水果，养成定时排便习惯 D 保持肛门清洁卫生 E 对肛门部有关疾病应及时诊治67v患者男性，28岁，便血1年余，为间歇性，近期大便时有脱出物为颗粒状，便后自行回纳 1、最可能的诊断是 2、与直肠癌鉴别的首选检查是 3、如果诊断明确，首选的治疗方法是 68 1 A 期内痔 B 期内痔 C 期内痔 D 直肠脱垂 E 外痔 2 A 血液中找癌细胞 B 乙状结肠镜检 C 指诊检查 D 取活检证实 E 钡剂灌肠69 3 A 外敷消肿止痛膏 B 外敷止血散 C 静脉丛剥离切除术 D 药物
19、熏洗疗法 E 注射硬化剂70v患者女，50岁，患者便后直肠粘膜反复脱出在外2年余，经诊断为直肠脱垂 1、确诊的主要依据 2、脱出物长约8cm，呈圆柱状，淡红色，便后有时用手回复，分度为 3、患者体弱，神疲乏力，食欲不振，要求综合治疗，内服药应用 4、同时应采用71 1 A 脱出物为颗粒状 B 容易出血 C 脱出物为单发 D 直肠粘膜呈环状皱襞 E 脱出物必须用手脱回 2 A 度脱垂 B 度脱垂 C 度脱垂 D 度脱垂 E 轻度脱垂72 3 A 止血散加减 B 萆藓渗湿汤加减 C 补中益气汤加减 D 槐角丸加减 E 少腹逐瘀汤加减 4 A 中药外敷疗法 B 灌肠疗法 C 直肠周围注射疗法 D 手
20、术切除疗法 E 挂线疗法73v男性，22岁，患者肛门周围突然肿胀疼痛，有结块伴发热，具有全身困倦，大便困难 1、最可能的诊断是 2、引起的病因与哪项无关 3、病变属初期阶段，辨证为火毒蕴结，目前治则宜采用 4、目前最佳的内服处方是 74 1 A 肛裂 B 混合痔 C 直肠脱垂 D 肛门直肠周围脓肿 E 直肠癌 2 A 常期便秘 B 长期腹泻 C 过食辛辣，醇酒 D 肛腺炎 E 体育活动75 3 A 养阴清热解毒 B 养阴润燥 C 活血清热解毒 D 清热解毒透脓 E 清热解毒 4 A 六味地黄汤加减 B 青蒿鳖甲汤加减 C 补中益气汤加减 D 仙方活命饮加减、E 透脓散加减v 76v肛门直肠疾病
21、肛门直肠疾病小结小结v一、概论一、概论 1、肛门直肠解剖、肛门直肠解剖 2、肛门直肠病的辨证肛门直肠病的辨证 3、肛门直肠疾病的治疗、肛门直肠疾病的治疗 二、二、痔痔 1、内、内 痔痔 2、外痔外痔 静脉曲张性外痔静脉曲张性外痔 血栓性外血栓性外痔痔 3、混合痔混合痔 三、肛隐窝炎三、肛隐窝炎 1、定义定义 2、病因病因病机病机 3、诊断、诊断 4、辨证论治、辨证论治 湿热下注湿热下注 止痛如神汤或凉血地黄汤止痛如神汤或凉血地黄汤 外治（外治（熏洗法、塞药法熏洗法、塞药法）切开引流法切开引流法 四、四、肛肛 裂裂 3、诊断、诊断（早期肛裂早期肛裂、陈旧性肛裂陈旧性肛裂）5、辨证论治（、辨证论治
22、（血热肠燥血热肠燥、阴虚津亏阴虚津亏、气滞血瘀）气滞血瘀）外治外治 77v五、肛五、肛 痈痈 3、诊断、诊断:肛门旁皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿肛门旁皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿、骨、骨盆直肠间隙脓肿盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、直肠后间隙脓肿 5、辨证论治、辨证论治（火毒蕴结火毒蕴结仙方活命饮、黄连解毒汤仙方活命饮、黄连解毒汤、热毒炽盛热毒炽盛透脓散、透脓散、阴虚毒恋阴虚毒恋青蒿鳖甲汤合三妙丸青蒿鳖甲汤合三妙丸）外治：（外治：（初起初起、成脓成脓、溃后）溃后）手术手术 六、六、肛肛 漏漏 3、诊断：、诊断：低位单纯性肛漏低位单纯性肛漏、低位复杂性肛漏低位复杂性肛漏、高位高位单纯性肛漏单纯性肛漏、高
23、位复杂性肛漏高位复杂性肛漏 5、辨证论治、辨证论治（湿热下注湿热下注二妙丸合萆薢渗湿汤二妙丸合萆薢渗湿汤、正虚正虚邪恋邪恋托里消毒饮托里消毒饮、阴液亏虚阴液亏虚青蒿鳖甲汤青蒿鳖甲汤）手术：切开疗法手术：切开疗法、切开与挂线、切开与挂线 78v七、七、脱脱 肛肛 3、诊断：直肠脱垂可分为三度、诊断：直肠脱垂可分为三度 5、辩证论治（、辩证论治（脾脾虚气陷虚气陷补中益气汤补中益气汤、湿热下注、湿热下注萆薢萆薢渗湿汤渗湿汤）注射法：粘注射法：粘膜下注射法膜下注射法 直肠周围注射法直肠周围注射法 八、息八、息 肉肉 痔痔 3、息肉痔的诊断：单发、息肉痔的诊断：单发、多发息肉、多发息肉 5、辨证论治、辨证论治（风伤肠络风伤肠络槐角丸槐角丸、气滞血瘀气滞血瘀少府逐少府逐瘀汤瘀汤、脾气脾气 亏虚亏虚参苓白术散参苓白术散）注射疗法注射疗法 结扎法结扎法 九九 锁锁 肛肛 痔痔 3、诊断诊断 4、鉴别诊断、鉴别诊断 5、辨证论治、辨证论治（湿热蕴结湿热蕴结槐角地榆丸加味槐角地榆丸加味、气滞血气滞血瘀瘀桃红四物汤合失笑散桃红四物汤合失笑散、气阴两虚气阴两虚四君子汤合增液汤四君子汤合增液汤）手术手术 7980
