1、一、护理评估川北医学院川北医学院 附属医院附属医院疾病史体格检查辅助检查诊断治疗病史汇报 患者马文桃，男，患者马文桃，男，76岁，因岁，因“腹胀腹痛腹胀腹痛3+天天”于于2017-03-11入院。入院前入院。入院前3+天，进食中药后出现腹胀腹痛，呈持天，进食中药后出现腹胀腹痛，呈持续性疼痛间歇性加重，加重可自行缓解，无恶心、呕吐续性疼痛间歇性加重，加重可自行缓解，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，于当地医院给予对症等治疗，具体不，无畏寒、发热，于当地医院给予对症等治疗，具体不详。患者症状无明显缓解，遂于我院急诊科就诊，门诊详。患者症状无明显缓解，遂于我院急诊科就诊，门诊以以“腹膜炎原因待查腹膜炎原因
2、待查”收入肝胆外科。收入肝胆外科。（一）疾病史川北医学院川北医学院 附属医院附属医院 T:36.5，P:89次次/分，分，R:20次次/分分，BP:149/76mmHg 胸廓无畸形，双侧呼吸度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音胸廓无畸形，双侧呼吸度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。张口困难，颈阻可疑阳性张口困难，颈阻可疑阳性，无颈静脉怒张。，无颈静脉怒张。全腹散在压痛及腹肌紧张全腹散在压痛及腹肌紧张，无反跳痛，未触及腹部包块，肝，无反跳痛，未触及腹部包块，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛
3、。及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。川北医学院川北医学院 附属医院附属医院（二）体格检查2017-03-11急诊全腹彩超急诊全腹彩超：1.肝囊肿肝囊肿 2.右肾囊肿伴侧壁钙化灶右肾囊肿伴侧壁钙化灶 3.前列腺增大伴钙化灶前列腺增大伴钙化灶腹部腹部CT：1.肝囊肿肝囊肿 2.右肾囊肿伴侧壁钙化灶右肾囊肿伴侧壁钙化灶川北医学院川北医学院 附属医院附属医院（三）辅助检查患者腹部患者腹部CT、彩超、彩超、X片均未见片均未见可以解释患者腹痛的症状及体征可以解释患者腹痛的症状及体征追问患者病史：追问患者病史：10余天前有手指外伤史，自行处理余天前有手指外伤史，自行处理，现，现伤口已愈合，
4、现患者肌张力较前增高，颈阻可疑阳性。结伤口已愈合，现患者肌张力较前增高，颈阻可疑阳性。结合患者板状腹，张口困难以及外伤史，目前考虑其他疾病合患者板状腹，张口困难以及外伤史，目前考虑其他疾病所致，如破伤风。所致，如破伤风。（四）诊断1.破伤风破伤风2.肺部感染肺部感染3.脑萎缩脑萎缩4.外周动脉粥样硬化症外周动脉粥样硬化症5.冠心病，急性心肌梗塞？冠心病，急性心肌梗塞？川北医学院川北医学院 附属医院附属医院 2017-3-13 22:40 患者突发全身肌肉强直，角弓反张，患者突发全身肌肉强直，角弓反张，苦笑面容，口角紧闭。立即肌注安定苦笑面容，口角紧闭。立即肌注安定20mg，后行气管，后行气管切
5、开。切开。2017-3-14 转入我科转入我科 入科后给予：入科后给予：呼吸机辅助呼吸、持续镇痛镇静、气管切呼吸机辅助呼吸、持续镇痛镇静、气管切开护理、抗炎症及破伤风抗毒素治疗、营养支持等对症开护理、抗炎症及破伤风抗毒素治疗、营养支持等对症治疗。治疗。川北医学院川北医学院 附属医院附属医院（五）治疗1、有窒息的危险有窒息的危险 与持续性喉头和呼吸肌痉挛、误吸、痰与持续性喉头和呼吸肌痉挛、误吸、痰 液堵塞气道有关液堵塞气道有关2 2、气体交换受损气体交换受损 与痰多，痰液粘稠有关与痰多，痰液粘稠有关3 3、有体液不足的危险有体液不足的危险 与反复肌痉挛消耗、大量出汗有关与反复肌痉挛消耗、大量出汗
6、有关4 4、营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与肌痉挛消耗、摄入障碍与肌痉挛消耗、摄入障碍 有关有关5、疼痛疼痛 与疾病发作肌肉痉挛抽搐有关。与疾病发作肌肉痉挛抽搐有关。二、护理诊断川北医学院川北医学院 附属医院附属医院6 6、有受伤的危险有受伤的危险 与强烈的肌痉挛有关与强烈的肌痉挛有关7、有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、活动受限有关与长期卧床、活动受限有关8、自理能力缺陷自理能力缺陷 与长期卧床，疾病发作有关与长期卧床，疾病发作有关9、知识缺乏知识缺乏 缺乏破伤风疾病知识。缺乏破伤风疾病知识。10、潜在并发症潜在并发症：肺不张、尿储留、心力衰竭等：
7、肺不张、尿储留、心力衰竭等护理诊断川北医学院川北医学院 附属医院附属医院1.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 气管切开病人注意做好呼吸道管理。协助病人定时翻身、叩背，以利排痰。病人进食时注意避免呛咳、误吸，抽搐时，禁止经口进食。2.维持体液平衡维持体液平衡 按医嘱补液，纠正水电解质失衡 加强观察三、护理措施川北医学院川北医学院 附属医院附属医院3.加强营养加强营养 对因病情严重不能经口进食者，予以鼻饲或静脉输液，必要时予以TPN治疗。对能经口饮食者，给予高热量、高蛋白和高维生素的流 质或半流质饮食，进食应少量多餐，避免呛咳和误吸。4.4.保护病人，防止受伤保护病人，防止受伤 病人发生抽搐时，应用合
8、适的牙垫防止舌咬伤。护理措施川北医学院川北医学院 附属医院附属医院 上护栏，必要时加用约束带固定病人，防止痉挛发作时 坠床或自我伤害。关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂或骨折。5.5.一般护理一般护理 安置修养环境：将病人安置于单人隔离病室。避免各类干扰，保持安静，减少探视。治疗、护理等各项操作尽量集中。护理措施川北医学院川北医学院 附属医院附属医院 上护栏，必要时加用约束带固定病人，防止痉挛发作时医院外未经消毒处理的急产或流产；川北医学院 附属医院川北医学院 附属医院5，P:89次/分，R:20次/分，BP:149/76mmHg6、有受伤的危险 与强烈的肌痉挛有关加强自我保护意识，避免皮肤受
9、伤。通常为7-8日，最短24h，最长可达数月。川北医学院 附属医院 按医嘱补液，纠正水电解质失衡川北医学院 附属医院川北医学院 附属医院川北医学院 附属医院咬肌面肌颈项肌背腹肌四肢肌膈肌、肋间肌（咀嚼不便）（苦笑面容）（颈项强直）（角弓反张）（屈曲）（呼吸困难、窒息）川北医学院 附属医院川北医学院 附属医院 上护栏，必要时加用约束带固定病人，防止痉挛发作时 按医嘱补液，纠正水电解质失衡全腹散在压痛及腹肌紧张，无反跳痛，未触及腹部包块，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。无特征性表现，病人感全身乏力、咀嚼肌紧张、烦躁不安、打哈欠等。用药护理：遵医嘱及时、准确适用TAT、镇痛镇静
10、药等各类药物，并及时观察用药效果。隔离消毒：严格执行接触隔离制度。身体有伤口者不参与护理，所有器械、敷料专用，使用后灭菌处理，敷料用后焚烧。病室定时消毒。护理措施川北医学院川北医学院 附属医院附属医院 加强自我保护意识，避免皮肤受伤加强自我保护意识，避免皮肤受伤。出现下列情况及时就诊，注射破伤风抗毒素出现下列情况及时就诊，注射破伤风抗毒素：任何较深而窄的伤口，如木刺、锈钉刺伤；伤口虽浅，但沾人畜粪便；医院外未经消毒处理的急产或流产；陈旧性异物摘除术前。儿童应定期注射破伤风抗毒素或百白破三联疫苗，以获得儿童应定期注射破伤风抗毒素或百白破三联疫苗，以获得主动免疫。主动免疫。四、健康教育川北医学院川
11、北医学院 附属医院附属医院川北医学院川北医学院 附属医院附属医院五、疾病相关知识破伤风定义破伤风定义流行病学流行病学临床表现临床表现处理原则处理原则预防措施预防措施破伤风：是由破伤风：是由破伤风杆菌破伤风杆菌侵侵入人体所致的特异性感染，入人体所致的特异性感染，由由细菌外毒素细菌外毒素引发的局部、引发的局部、全身肌肉强直、痉挛、抽搐全身肌肉强直、痉挛、抽搐为特征的毒血症。为特征的毒血症。（一）破伤风的定义川北医学院川北医学院 附属医院附属医院破伤风梭菌的主要致病因素为外毒素。破伤风梭菌的主要致病因素为外毒素。包括痉挛毒素和溶血毒素。包括痉挛毒素和溶血毒素。(二)流行病学1传染源：传染源：广泛的广
12、泛的自然界自然界2传播途径：传播途径：各种创伤，各种创伤，伤口感染伤口感染3易感动物：易感动物：马属动物马属动物猪牛、人猪牛、人川北医学院川北医学院 附属医院附属医院潜伏期潜伏期前驱期前驱期发作期发作期川北医学院川北医学院 附属医院附属医院（三）临床表现（1）临床分期）临床分期临床表现无特征性表现，病人感全身乏力、咀嚼肌紧张、无特征性表现，病人感全身乏力、咀嚼肌紧张、烦躁不安、打哈欠等。以烦躁不安、打哈欠等。以张口不便张口不便为特征。为特征。前驱期前驱期潜伏期潜伏期通常为通常为7-8日，最短日，最短24h，最长可达数月。潜，最长可达数月。潜伏期越短，预后越差。伏期越短，预后越差。发作期发作期咬
13、肌咬肌面肌面肌颈项肌颈项肌背腹肌背腹肌四肢肌四肢肌膈肌、膈肌、肋间肌肋间肌（咀嚼不便）（苦笑面容）（颈项强直）（咀嚼不便）（苦笑面容）（颈项强直）（角弓反张）（屈曲）（呼吸困难、窒息）（角弓反张）（屈曲）（呼吸困难、窒息）任何轻微刺激均可诱发全任何轻微刺激均可诱发全身肌群强烈的阵发性痉挛。身肌群强烈的阵发性痉挛。川北医学院川北医学院 附属医院附属医院临床表现口吐白沫口吐白沫牙关紧闭牙关紧闭角弓反张角弓反张四肢强直四肢强直川北医学院川北医学院 附属医院附属医院（2）并发症骨折尿潴留窒息心力衰竭病人死亡的主要原因为窒息、心力衰竭或肺部感染。病人死亡的主要原因为窒息、心力衰竭或肺部感染。川北医学院川
14、北医学院 附属医院附属医院1.消除毒素来源：消除毒素来源：NS+H2O2 彻底清创。彻底清创。2.中和游离毒素：中和游离毒素：早期使用破伤风抗毒素（TAT）2万5万U（im 或iv）早期应用破伤风人体免疫球蛋白（TIG）30006000U（im）3.3.控制并解除肌痉挛：控制并解除肌痉挛：是治疗的重要环节。是治疗的重要环节。目的是使病人镇静，降低其对外界刺激的敏感性，控制或减目的是使病人镇静，降低其对外界刺激的敏感性，控制或减 轻痉挛。轻痉挛。可根据病情交替使用镇静及解痉药，以减少病人的痉挛和痛苦。（四）处理原则川北医学院川北医学院 附属医院附属医院痉挛发作频繁且不易控制者，但需警惕喉头痉挛
15、和呼吸抑制的发生。肌松剂：解痉效果显著。4 4、防治并发症：、防治并发症：防治呼吸道并发症 防治水电解质代谢紊乱和营养不良 防治感染处理原则川北医学院川北医学院 附属医院附属医院儿童应定期注射破伤风抗毒素或百白破三联疫苗，以获得主动免疫。包括痉挛毒素和溶血毒素。立即肌注安定20mg，后行气管切开。追问患者病史：10余天前有手指外伤史，自行处理，现川北医学院 附属医院必要时予以TPN治疗。合患者板状腹，张口困难以及外伤史，目前考虑其他疾病肌松剂：解痉效果显著。川北医学院 附属医院川北医学院 附属医院患者腹部CT、彩超、X片均未见加强自我保护意识，避免皮肤受伤。身体有伤口者不参与护理，所有器械、敷
16、料专用，使用后灭菌处理，敷料用后焚烧。立即肌注安定20mg，后行气管切开。咬肌面肌颈项肌背腹肌四肢肌膈肌、肋间肌（咀嚼不便）（苦笑面容）（颈项强直）（角弓反张）（屈曲）（呼吸困难、窒息）伤口已愈合，现患者肌张力较前增高，颈阻可疑阳性。早期应用破伤风人体免疫球蛋白（TIG）30006000U（im）川北医学院 附属医院入院前3+天，进食中药后出现腹胀腹痛，呈持续性疼痛间歇性加重，加重可自行缓解，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，于当地医院给予对症等治疗，具体不详。川北医学院 附属医院（五）预防措施1.正确处理伤口：正确处理伤口：彻底清创，用3%过氧化氢溶液冲洗 和湿敷伤口，破坏细菌生长的缺氧 环境。主
17、动免疫主动免疫：注射破伤风类毒素抗原，使人体产生抗体，伤后仅需肌内注射类毒素0.5ml即可被动免疫被动免疫：对未接受主动免疫的伤员尽早注射TAT或TIG，TAT注射前需行过敏试验，TIG不需做过敏试验。2.人工免疫人工免疫川北医学院川北医学院 附属医院附属医院Thank You！患者马文桃，男，患者马文桃，男，76岁，因岁，因“腹胀腹痛腹胀腹痛3+天天”于于2017-03-11入院。入院前入院。入院前3+天，进食中药后出现腹胀腹痛，呈持天，进食中药后出现腹胀腹痛，呈持续性疼痛间歇性加重，加重可自行缓解，无恶心、呕吐续性疼痛间歇性加重，加重可自行缓解，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，于当地医院给予对
18、症等治疗，具体不，无畏寒、发热，于当地医院给予对症等治疗，具体不详。患者症状无明显缓解，遂于我院急诊科就诊，门诊详。患者症状无明显缓解，遂于我院急诊科就诊，门诊以以“腹膜炎原因待查腹膜炎原因待查”收入肝胆外科。收入肝胆外科。（一）疾病史川北医学院川北医学院 附属医院附属医院 2017-3-13 22:40 患者突发全身肌肉强直，角弓反张，患者突发全身肌肉强直，角弓反张，苦笑面容，口角紧闭。立即肌注安定苦笑面容，口角紧闭。立即肌注安定20mg，后行气管，后行气管切开。切开。2017-3-14 转入我科转入我科 入科后给予：入科后给予：呼吸机辅助呼吸、持续镇痛镇静、气管切呼吸机辅助呼吸、持续镇痛镇
19、静、气管切开护理、抗炎症及破伤风抗毒素治疗、营养支持等对症开护理、抗炎症及破伤风抗毒素治疗、营养支持等对症治疗。治疗。川北医学院川北医学院 附属医院附属医院（五）治疗 上护栏，必要时加用约束带固定病人，防止痉挛发作时 坠床或自我伤害。关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂或骨折。5.5.一般护理一般护理 安置修养环境：将病人安置于单人隔离病室。避免各类干扰，保持安静，减少探视。治疗、护理等各项操作尽量集中。护理措施川北医学院川北医学院 附属医院附属医院川北医学院川北医学院 附属医院附属医院五、疾病相关知识破伤风定义破伤风定义流行病学流行病学临床表现临床表现处理原则处理原则预防措施预防措施临床表现无
20、特征性表现，病人感全身乏力、咀嚼肌紧张、无特征性表现，病人感全身乏力、咀嚼肌紧张、烦躁不安、打哈欠等。以烦躁不安、打哈欠等。以张口不便张口不便为特征。为特征。前驱期前驱期潜伏期潜伏期通常为通常为7-8日，最短日，最短24h，最长可达数月。潜，最长可达数月。潜伏期越短，预后越差。伏期越短，预后越差。发作期发作期咬肌咬肌面肌面肌颈项肌颈项肌背腹肌背腹肌四肢肌四肢肌膈肌、膈肌、肋间肌肋间肌（咀嚼不便）（苦笑面容）（颈项强直）（咀嚼不便）（苦笑面容）（颈项强直）（角弓反张）（屈曲）（呼吸困难、窒息）（角弓反张）（屈曲）（呼吸困难、窒息）任何轻微刺激均可诱发全任何轻微刺激均可诱发全身肌群强烈的阵发性痉挛
21、。身肌群强烈的阵发性痉挛。川北医学院川北医学院 附属医院附属医院 按医嘱补液，纠正水电解质失衡合患者板状腹，张口困难以及外伤史，目前考虑其他疾病通常为7-8日，最短24h，最长可达数月。川北医学院 附属医院川北医学院 附属医院 安置修养环境：将病人安置于单人隔离病室。2017-3-13 22:40 患者突发全身肌肉强直，角弓反张，苦笑面容，口角紧闭。按医嘱补液，纠正水电解质失衡3、有体液不足的危险 与反复肌痉挛消耗、大量出汗有关避免各类干扰，保持安静，减少探视。川北医学院 附属医院消除毒素来源：NS+H2O2 彻底清创。10、潜在并发症：肺不张、尿储留、心力衰竭等破伤风：是由破伤风杆菌侵消除毒
22、素来源：NS+H2O2 彻底清创。出现下列情况及时就诊，注射破伤风抗毒素：任何较深而窄的伤口，如木刺、锈钉刺伤；正确处理伤口：彻底清创，用3%过氧化氢溶液冲洗加强自我保护意识，避免皮肤受伤。9、知识缺乏 缺乏破伤风疾病知识。10、潜在并发症：肺不张、尿储留、心力衰竭等 对因病情严重不能经口进食者，予以鼻饲或静脉输液，环境。5、疼痛 与疾病发作肌肉痉挛抽搐有关。患者马文桃，男，76岁，因“腹胀腹痛3+天”于2017-03-11入院。早期使用破伤风抗毒素（TAT）2万5万U（im 或iv）川北医学院 附属医院可根据病情交替使用镇静及解痉药，以减少病人的痉挛和痛苦。川北医学院 附属医院身体有伤口者不
23、参与护理，所有器械、敷料专用，使用后灭菌处理，敷料用后焚烧。被动免疫：对未接受主动免疫的伤员尽早注射TAT或TIG，TAT注射前需行过敏试验，TIG不需做过敏试验。川北医学院 附属医院川北医学院 附属医院痉挛发作频繁且不易控制者，但需警惕喉头痉挛 安置修养环境：将病人安置于单人隔离病室。入人体所致的特异性感染，5、疼痛 与疾病发作肌肉痉挛抽搐有关。环境。可根据病情交替使用镇静及解痉药，以减少病人的痉挛和痛苦。2017-3-13 22:40 患者突发全身肌肉强直，角弓反张，苦笑面容，口角紧闭。川北医学院 附属医院加强自我保护意识，避免皮肤受伤。破伤风：是由破伤风杆菌侵必要时予以TPN治疗。消除毒
24、素来源：NS+H2O2 彻底清创。消除毒素来源：NS+H2O2 彻底清创。被动免疫：对未接受主动免疫的伤员尽早注射TAT或TIG，TAT注射前需行过敏试验，TIG不需做过敏试验。按医嘱补液，纠正水电解质失衡川北医学院 附属医院咬肌面肌颈项肌背腹肌四肢肌膈肌、肋间肌（咀嚼不便）（苦笑面容）（颈项强直）（角弓反张）（屈曲）（呼吸困难、窒息）患者腹部CT、彩超、X片均未见追问患者病史：10余天前有手指外伤史，自行处理，现正确处理伤口：彻底清创，用3%过氧化氢溶液冲洗消除毒素来源：NS+H2O2 彻底清创。川北医学院 附属医院出现下列情况及时就诊，注射破伤风抗毒素：任何较深而窄的伤口，如木刺、锈钉刺伤
25、；川北医学院 附属医院 关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂或骨折。追问患者病史：10余天前有手指外伤史，自行处理，现 隔离消毒：严格执行接触隔离制度。安置修养环境：将病人安置于单人隔离病室。1、有窒息的危险 与持续性喉头和呼吸肌痉挛、误吸、痰控制并解除肌痉挛：是治疗的重要环节。川北医学院 附属医院通常为7-8日，最短24h，最长可达数月。追问患者病史：10余天前有手指外伤史，自行处理，现川北医学院 附属医院入科后给予：呼吸机辅助呼吸、持续镇痛镇静、气管切开护理、抗炎症及破伤风抗毒素治疗、营养支持等对症治疗。消除毒素来源：NS+H2O2 彻底清创。川北医学院 附属医院医院外未经消毒处理的急产或流
26、产；无特征性表现，病人感全身乏力、咀嚼肌紧张、烦躁不安、打哈欠等。质或半流质饮食，进食应少量多餐，避免呛咳和误吸。川北医学院 附属医院川北医学院 附属医院和湿敷伤口，破坏细菌生长的缺氧川北医学院 附属医院无特征性表现，病人感全身乏力、咀嚼肌紧张、烦躁不安、打哈欠等。患者腹部CT、彩超、X片均未见坠床或自我伤害。对因病情严重不能经口进食者，予以鼻饲或静脉输液，必要时予以TPN治疗。加强自我保护意识，避免皮肤受伤。川北医学院 附属医院川北医学院 附属医院包括痉挛毒素和溶血毒素。液堵塞气道有关川北医学院 附属医院肌松剂：解痉效果显著。安置修养环境：将病人安置于单人隔离病室。必要时予以TPN治疗。任何
27、轻微刺激均可诱发全正确处理伤口：彻底清创，用3%过氧化氢溶液冲洗目的是使病人镇静，降低其对外界刺激的敏感性，控制或减咬肌面肌颈项肌背腹肌四肢肌膈肌、肋间肌（咀嚼不便）（苦笑面容）（颈项强直）（角弓反张）（屈曲）（呼吸困难、窒息）3、有体液不足的危险 与反复肌痉挛消耗、大量出汗有关川北医学院 附属医院10、潜在并发症：肺不张、尿储留、心力衰竭等可以解释患者腹痛的症状及体征1、有窒息的危险 与持续性喉头和呼吸肌痉挛、误吸、痰2017-3-13 22:40 患者突发全身肌肉强直，角弓反张，苦笑面容，口角紧闭。关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂或骨折。破伤风：是由破伤风杆菌侵痉挛发作频繁且不易控制者，但需警惕喉头痉挛1.消除毒素来源：消除毒素来源：NS+H2O2 彻底清创。彻底清创。2.中和游离毒素：中和游离毒素：早期使用破伤风抗毒素（TAT）2万5万U（im 或iv）早期应用破伤风人体免疫球蛋白（TIG）30006000U（im）3.3.控制并解除肌痉挛：控制并解除肌痉挛：是治疗的重要环节。是治疗的重要环节。目的是使病人镇静，降低其对外界刺激的敏感性，控制或减目的是使病人镇静，降低其对外界刺激的敏感性，控制或减 轻痉挛。轻痉挛。可根据病情交替使用镇静及解痉药，以减少病人的痉挛和痛苦。（四）处理原则川北医学院川北医学院 附属医院附属医院
