1、社区卫生服务中心结核病防控工作实施要点（优选）社区卫生服务中心结核病防控工作实施要点一个服务对象l辖区内的肺结核患者辖区内的肺结核患者现住址为辖区内现住址为辖区内确诊的肺结核患者确诊的肺结核患者肺结核可疑症状者和疑似患者肺结核可疑症状者和疑似患者两项工作职责l筛查及推介转诊筛查及推介转诊可疑者症状筛查，初步鉴别诊断可疑者症状筛查，初步鉴别诊断推荐转诊至定点医疗机构，推荐转诊至定点医疗机构，“双向转诊单双向转诊单”1 1周内电话随访，确保患者前往就诊周内电话随访，确保患者前往就诊双双向向转转诊诊单单l几点补充（筛查及推介转诊）几点补充（筛查及推介转诊）有条件的社区卫生中心有条件的社区卫生中心/乡
2、镇卫生院，除推荐可乡镇卫生院，除推荐可疑症状者外，还可拍片后转诊疑似患者疑症状者外，还可拍片后转诊疑似患者目前国家目前国家指南指南规划的转诊单（三联）依然有规划的转诊单（三联）依然有效效继续协助追踪肺结核患者或疑似患者继续协助追踪肺结核患者或疑似患者两项工作职责l治疗管理治疗管理第一次入户随访第一次入户随访督导服药督导服药/随访管理随访管理结案评估结案评估患者每次服药要在家属的面视下进行有条件时，患者家中应放置带盖带消毒液（84液）的痰盂，也可使用带盖的杯子。肺结核可疑症状者和疑似患者接到通知后，要在72小时内访视患者，具体内容如下无条件，尽可能与配偶分床睡（床位应处在下风向）；患者在与其他人
3、同处一个房间时，尽量减少与家人直接面对面无防护接触，尤其是家中有5岁的儿童和老人时。居住环境内是否使用消毒水进行消毒，是否配置带盖痰盂原则上应由医务人员进行督导。咳嗽时，应避免面向他人，用手或纸巾掩住口鼻。继续协助追踪肺结核患者或疑似患者肺结核患者第一次入户随访记录表对于由家庭成员督导的患者，要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次有条件，患者应单独居住在一个卧室志愿者督导管理人员条件具备初中及以上文化程度。5km，或者村级医生无法承担督导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导痰盂或痰杯需进行定期消毒。对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育l第一次入户
4、随访第一次入户随访l接到通知后，要在接到通知后，要在7272小时内访视患者，具体内容小时内访视患者，具体内容如下如下l确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属为患者家属l对患者的居住环境进行评估，做好家庭防护对患者的居住环境进行评估，做好家庭防护l对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育l告诉患者出现病情加重、不良反应等异常情况时，告诉患者出现病情加重、不良反应等异常情况时，要及时就诊要及时就诊l若若7272小时内小时内2 2次访视均未见到患者，则将访视结果次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报
5、告向上级专业机构报告患者居住患者居住环境评估环境评估评估内容评估内容评估后指导评估后指导居室分配情况是否具备患者单独居住在一个卧室的条件l有条件，患者应单独居住在一个卧室l无条件，尽可能与配偶分床睡（床位应处在下风向）；或头脚睡居室通风情况患者家中是否能够保持通风良好居住房间需定期开窗通风l南方地区及北方地区的夏季建议通过经常开窗通风的措施预防传染，每次通风时间应不少于60分钟。l北方地区冬季可增加换气扇，换气扇通风方向应由内向外通风；每日至少早晚通风2次，每次通风时间应不少于60分钟。咳嗽习惯是否了解并按照咳嗽礼仪执行，是否会随地吐痰l咳嗽时，应避免面向他人，用手或纸巾掩住口鼻。l痰液应吐在
6、带盖带消毒液的痰盂中。l也可将痰液吐在纸巾中，深埋或焚烧消毒情况居住环境内是否使用消毒水进行消毒，是否配置带盖痰盂l有条件时，患者家中应放置带盖带消毒液（84液）的痰盂，也可使用带盖的杯子。l痰盂或痰杯需进行定期消毒。l有条件时，患者家中应定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。共同居住的人员是否包括5岁以下的孩子和65岁以上的老人共同居住l患者在与其他人同处一个房间时，尽量减少与家人直接面对面无防护接触，尤其是家中有5岁的儿童和老人时。l必须进行接触时，患者需佩戴外科口罩。患者居住环境评估患者居住环境评估l督导员的选择原则督导员的选择原则l原则上应由医务人员进行督导。原则上应由医务人员进行督导。l
7、耐多药患者必须由医务人员进行督导。耐多药患者必须由医务人员进行督导。l如果患者居住地距督导服药点超过如果患者居住地距督导服药点超过1.5km1.5km，或者村级医生，或者村级医生无法承担督导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者无法承担督导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导督导l家庭成员督导管理人员条件家庭成员督导管理人员条件l年龄在年龄在1515岁以上。岁以上。l具备小学及以上文化程度。具备小学及以上文化程度。l经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。等职责。l志愿者督导管理人员条件志愿者督导管理人员条件l年龄在年龄
8、在1818岁以上。岁以上。l具备初中及以上文化程度。具备初中及以上文化程度。l经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。等职责。肺结核患者第一次入户随访记录表肺结核患者第一次入户随访记录表肺结核患者第一次入户随访记录表（续）肺结核患者第一次入户随访记录表（续）l督导服药督导服药l医务人员督导医务人员督导l患者服药日，医务人员对患者进行直接面患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药；视下督导服药；l服药后，医生按要求在服药后，医生按要求在“肺结核患者治疗肺结核患者治疗记录卡记录卡”/“/“耐多药肺结核患者服药卡耐多药肺结核
9、患者服药卡”上上记录服药情况记录服药情况l家庭成员督导家庭成员督导l患者每次服药要在家属的面视下进行患者每次服药要在家属的面视下进行l服药后，家属按要求在服药后，家属按要求在“肺结核患者治疗肺结核患者治疗记录卡记录卡”/“/“耐多药肺结核患者服药卡耐多药肺结核患者服药卡”上上记录服药情况记录服药情况痰液应吐在带盖带消毒液的痰盂中。志愿者督导管理人员条件痰液应吐在带盖带消毒液的痰盂中。是否具备患者单独居住在一个卧室的条件对其全程服药管理情况进行评估；推荐转诊至定点医疗机构，“双向转诊单”有条件时，患者家中应定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。如果患者居住地距督导服药点超过1.对患者的居住环境进行评
10、估，做好家庭防护具备初中及以上文化程度。对其全程服药管理情况进行评估；志愿者督导管理人员条件患者在与其他人同处一个房间时，尽量减少与家人直接面对面无防护接触，尤其是家中有5岁的儿童和老人时。有条件时，患者家中应定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。可疑者症状筛查，初步鉴别诊断咳嗽时，应避免面向他人，用手或纸巾掩住口鼻。具备小学及以上文化程度。对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告l随访管理随访管理/评估评估随访频次随访频次l对于由医务人员督导的患者，医
11、务人员至少每月记录对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1 1次对患者的随次对患者的随访评估结果访评估结果l对于由家庭成员督导的患者，要在患者的强化期或注射期内每对于由家庭成员督导的患者，要在患者的强化期或注射期内每1010天随天随访访1 1次，继续期或非注射期内每次，继续期或非注射期内每1 1个月随访个月随访1 1次次管理管理/评估内容评估内容l是否存在危急情况，如有则紧急转诊。是否存在危急情况，如有则紧急转诊。l对无需紧急转诊的，了解患者服药情况，治疗过程中的症状等对无需紧急转诊的，了解患者服药情况，治疗过程中的症状等l随访管理随访管理/评估评估分类干预分类干预l对于能够按时服药，
12、无不良反应的患者，则继续督导服药。对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药。l患者未按医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若患者未按医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1 1周及周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。以上，要及时向上级专业机构进行报告。l对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2 2周内周内随访。随访。l提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊提醒并督促患者按时到
13、定点医疗机构进行复诊随访管理流程随访管理流程l结案评估结案评估（当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估）（当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估）记录患者停止治疗的时间及原因；记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡肺结核患者治疗记录卡”或或“耐多耐多药肺结核患者服药卡药肺结核患者服药卡”；将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估；将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估；2 2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。肺结核
14、患者随访服务记录表肺结核患者随访服务记录表是否包括5岁以下的孩子和65岁以上的老人共同居住咳嗽时，应避免面向他人，用手或纸巾掩住口鼻。咳嗽时，应避免面向他人，用手或纸巾掩住口鼻。服药后，家属按要求在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”上记录服药情况患者在与其他人同处一个房间时，尽量减少与家人直接面对面无防护接触，尤其是家中有5岁的儿童和老人时。对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育接到通知后，要在72小时内访视患者，具体内容如下北方地区冬季可增加换气扇，换气扇通风方向应由内向外通风；1周内电话随访，确保患者前往就诊对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评
15、估结果有条件，患者应单独居住在一个卧室痰盂或痰杯需进行定期消毒。患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药；具备小学及以上文化程度。南方地区及北方地区的夏季建议通过经常开窗通风的措施预防传染，每次通风时间应不少于60分钟。是否了解并按照咳嗽礼仪执行，是否会随地吐痰5km，或者村级医生无法承担督导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导患者在与其他人同处一个房间时，尽量减少与家人直接面对面无防护接触，尤其是家中有5岁的儿童和老人时。对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果具备初中及以上文化程度。若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告
16、南方地区及北方地区的夏季建议通过经常开窗通风的措施预防传染，每次通风时间应不少于60分钟。有条件的社区卫生中心/乡镇卫生院，除推荐可疑症状者外，还可拍片后转诊疑似患者有条件时，患者家中应放置带盖带消毒液（84液）的痰盂，也可使用带盖的杯子。对无需紧急转诊的，了解患者服药情况，治疗过程中的症状等痰液应吐在带盖带消毒液的痰盂中。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。具备初中及以上文化程度。可疑者症状筛查，初步鉴别诊断北方地区冬季可增加换气扇，换气扇通风方向应由内向外通风；患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药；有条件，患者应单独居住在一个卧室有条件，患者应单独居住
17、在一个卧室具备初中及以上文化程度。肺结核患者第一次入户随访记录表对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药。对于由家庭成员督导的患者，要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次无条件，尽可能与配偶分床睡（床位应处在下风向）；每日至少早晚通风2次，每次通风时间应不少于60分钟。（当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估）对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药。北方地区冬季可增加换气扇，换气扇通风方向应由内
18、向外通风；确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属服药后，家属按要求在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”上记录服药情况若是不良反应引起的，则转诊；可疑者症状筛查，初步鉴别诊断若是不良反应引起的，则转诊；（当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估）是否存在危急情况，如有则紧急转诊。痰液应吐在带盖带消毒液的痰盂中。有条件时，患者家中应定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。具备初中及以上文化程度。对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育有条件时，患者家中应定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育有条件，患者应单独居住在一个卧室肺结核患者随访服务记录表（续）肺结核患者随访服务记录表（续）
